LEZIONE “STRUMENTI APPLICATIVI DELLE LINEE GUIDA” PROF.SSA MARIA VICARIO Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Indice DEFINIZIONE E SCOPI DELLE LINEE-GUIDA ---------------------------------------------------------------------------- 4 1 . . . . . ALL’OPERATORE ---------------------- 5 COME VIVERE LA GRAVIDANZA L‟EVOLUZIONE DELLE MODALITÀ DI ASSISTENZA OSTETRICA --------------------------------------------------------- 5 L‟INCONTRO PRECONCEZIONALE ------------------------------------------------------------------------------------------- 6 INCONTRI DURANTE LA GRAVIDANZA -------------------------------------------------------------------------------------- 7 MISURE IGIENICHE PER LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI. ------------------- 10 ESAMI CLINICO-STRUMENTALI IN GRAVIDANZA (ESENTI DALLA PARTECIPAZIONE, D.M. 10/09/1998, E COMUNQUE AL PRIMO CONTROLLO) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11 1.6. IL PARTO ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 1.7. PUNTI CRITICI DELL‟ATTUALE ASSISTENZA OSTETRICA --------------------------------------------------------------- 16 1.8. CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DALLA DIMISSIONE AL DOPO PARTO--------------------------------------------------- 23 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 2 COME VIVERE LA GRAVIDANZA 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 9 . . . ALLA DONNA ------------------------------------------------- 25 LA GRAVIDANZA È UN PERCORSO DI CREATIVITÀ' E DI GIOIA -----------------------------------------------------------LA GRAVIDANZA È UN PERCORSO BIOLOGICO DI CAMBIAMENTO -------------------------------------------------------LA DURATA DELLA GRAVIDANZA VALUTATA IN SETTIMANE DI GESTAZIONE PIUTTOSTO CHE IN MESI. ----------LA GRAVIDANZA È UN PERCORSO BIOLOGICO DA PROTEGGERE: SALUTE E ABITUDINI IN GRAVIDANZA ----------PROTEZIONE DURANTE LA MATERNITÀ -------------------------------------------------------------------------------------I FARMACI E LE SOSTANZE NOCIVE ------------------------------------------------------------------------------------------PRECAUZIONI E IGIENE --------------------------------------------------------------------------------------------------------L'ALIMENTAZIONE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 25 25 25 26 26 26 27 27 L’ INFORMAZIONE ALLA DONNA IN GRAVIDANZA ----------------------------------------------------------- 32 9.1 9.2 INTRODUZIONE ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 32 L‟ OFFERTA DI INFORMAZIONE ALLA DONNA: I TEST DI SCREENING----------------------------------------------------- 33 DESCRIZIONE DEGLI STUDI --------------------------------------------------------------------------------------------------- 33 DESCRIZIONE DEGLI STUDI --------------------------------------------------------------------------------------------------- 35 L‟OPINIONE DELLE DONNE E DEI PROFESSIONISTI SANITARI RISPETTO ALL‟OFFERTA INFORMATIVA SUI TEST DI DIAGNOSI GENETICA PRENATALE. ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 36 9.4 EFFICACIA DELLE INFORMAZIONI MIRATE ALLA PROMOZIONE DELLA CORRETTA ALIMENTAZIONE --------------- 38 9.3 DESCRIZIONE DEGLI STUDI ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 38 LE FONTI DI INFORMAZIONI ALIMENTARI PREFERENZIALMENTE CONSULTATE DALLE DONNE IN GRAVIDANZA SONO TRATTATE NEL PARAGRAFO 8. ----------------------------------------------------------- 39 SINTESI DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 39 9.5 EFFICACIA DELL‟INFORMAZIONI MIRATE A DISSUADERE DALL‟ABITUDINE AL FUMO -------------------------------- 39 DESCRIZIONE DEGLI STUDI ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 39 . --------------------------------------------------------------------------------- ERRORE. IL SEGNALIBRO NON È DEFINITO. SINTESI DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 41 9.6 EFFICACIA DELLE INFORMAZIONI MIRATE SU ALCOL IN GRAVIDANZA ------------------------------------------------ 41 SINTESI DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 41 9.7 EFFICACIA DEGLI INTERVENTI MIRATI A PROMUOVERE L‟USO DEI SEGGIOLINI AUTO -------------------------------- 42 SINTESI DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 42 9.8 EFFICACIA DEI CORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA ---------------------------------------------------------- 43 Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 2 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida DESCRIZIONE DEGLI STUDI ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 43 9.9 ESPERIENZE E OPINIONI DELLE DONNE RIGUARDO AI CORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA ------------- 44 DESCRIZIONE DEGLI STUDI ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 44 SINTESI DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45 L‟ OPINIONE E I BISOGNI DELLE DONNE CIRCA LE MODALITÀ E I CONTENUTI DELL‟OFFERTA INFORMATIVA IN GRAVIDANZA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 46 9.10 DESCRIZIONE DEGLI STUDI ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 46 SINTESI DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 48 9.11 9.12 10 INTERPRETAZIONE DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------- 49 RACCOMANDAZIONI -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 51 L’ASSISTENZA ALLA DONNA IN GRAVIDANZA ----------------------------------------------------------------- 53 CHI DEVE FORNIRE L’ASSISTENZA? --------------------------------------------------------------------------------------- 53 QUALE È L’EFFICACIA DELLA CONTINUITÀ DELL’ASSISTENZA ? -------------------------------------------- 53 LINEA GUIDA------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 53 ANTENATAL CARE ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 53 10.1 10.2 10.3 INTRODUZIONE--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 53 CHI DEVE FORNIRE L‟ASSISTENZA? --------------------------------------------------------------------------------------- 55 CON QUALE MODALITÀ DEVE ESSERE FORNITA L‟ASSISTENZA? ----------------------------------------------------- 57 CON QUALE FREQUENZA DEBBONO AVERE LUOGO LE VISITE PRENATALI? ---------------------------- 59 COSA DEVE AVVENIRE NEL CORSO DELLE VISITE? ---------------------------------------------------------------- 59 LINEA GUIDA------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 59 ANTENATAL CARE ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 59 10.4 10.5 11 CONSIDERAZIONI SUGLI STILI DI VITA --------------------------------------------------------------------------- 65 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10 11.11 12 LA DOCUMENTAZIONE DELL‟ASSISTENZA ------------------------------------------------------------------------------- 60 LA FREQUENZA DEGLI APPUNTAMENTI ---------------------------------------------------------------------------------- 62 INTRODUZIONE--------------------------------------------------------------------------------------------------------------LAVORARE IN GRAVIDANZA ----------------------------------------------------------------------------------------------ALIMENTAZIONE -----------------------------------------------------------------------------------------------------------INFEZIONI ALIMENTARI ----------------------------------------------------------------------------------------------------INTEGRATORI ALIMENTARI -----------------------------------------------------------------------------------------------CONSUMO DI ALCOL -------------------------------------------------------------------------------------------------------ABITUDINE AL FUMO -------------------------------------------------------------------------------------------------------CONSUMO DI CANNABIS ---------------------------------------------------------------------------------------------------ATTIVITÀ FISICA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ATTIVITÀ SESSUALE -------------------------------------------------------------------------------------------------------VIAGGIARE ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 65 66 69 70 73 79 84 85 91 92 93 CONCLUSIONI --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 97 BIBLIOGRAFIA --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 99 13 ------------------------------------------------------------------------------- ERRORE. IL SEGNALIBRO NON È DEFINITO. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 3 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Definizione e scopi delle linee-guida Le linee-guida rappresentano uno strumento che consente un rapido trasferimento delle conoscenze, elaborate dalla ricerca biomedica, nella pratica clinica quotidiana. Si tratta di raccomandazioni di comportamento, messi a punto mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti che possono essere utilizzate come strumento per medici e amministratori sanitari per migliorare la qualità dell‟assistenza e razionalizzare l‟utilizzo delle risorse. Le decisioni cliniche sul singolo paziente richiedono l‟applicazione delle raccomandazioni, fondate sulle migliori prove scientifiche , alla luce dell‟esperienza clinica del singolo medico e di tutte le circostanze di contesto. Le linee-guida rappresentano una sintesi delle migliori conoscenze disponibili e possono essere uno strumento di aggiornamento e formazione per il medico. Spetta dunque alla competenza e alle esperienza del singolo professionista decidere in che misura i comportamenti raccomandati, pur rispondendo a standard qualitativi definiti sulla base delle più aggiornate prove scientifiche, si applichino al caso clinico particolare. Le linee Guida possono costituire un elemento chiave per migliorare il livello delle cure, per orientare le politiche sanitarie, per controllare i costi e per coinvolgere gli utenti nelle decisioni che riguardano la loro salute. Il passaggio da un‟ostetrica basata sulle opinioni(OBO: opinion based obstetrics) a quella basata sull‟evidenza scientifica ( EBO: evidence based obstetrics) comporta difficoltà organizzative e di accettazione da parte di tutti gli autori, operatori, amministratori ed utenti. Pertanto i cambiamenti devono rispondere a criteri di gradualità volti ad evitare rapide inversioni di tendenza che potrebbero associarsi a conseguenze negative sugli esiti perinatali. Si pensi, ad esempio, al rischio che potrebbe derivare da un‟improvvisa diminuzione dei cesarei in un momento in cui gli operatori sono sempre meno addestrati ad assistere i parti naturali e le donne , per vari motivi , sempre più orientate ad evitarli. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 4 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida 1 Come vivere la gravidanza . . . . . All’operatore 1.1. L’evoluzione delle modalità di assistenza ostetrica Il parto da sempre costituisce un evento fondamentale nella vita della donna, sia dal punto di vista biologico, per tutte le modificazioni del corpo che ne derivano, sia, soprattutto, dal punto di vista psicologico, per il nuovo ruolo di mamma, con il quale la donna dovrà confrontarsi per tutta la vita. Pertanto, la sua assistenza esige, anche dal punto di vista sanitario, cultura e abilità specifiche, al fine di adeguare la pratica clinica alle moderne conoscenze mediche e biologiche, senza mai trascurare l‟aspetto umano, che impone di vedere la donna nella sua globalità, tenendo conto della sua cultura, della sua psicologia oltre che della sua condizione fisica. Negli ultimi anni, tuttavia, le modalità di assistenza ostetrica hanno subito una profonda modifica, a seguito della crescente e graduale “medicalizzazione” dell‟evento nascita e allontanando sempre più l‟obiettivo principale dell‟arte ostetrica, ossia il benessere della donna, facendo dimenticare che per una donna l‟espletamento del parto per le vie naturali rappresenta un momento fondamentale della sua esistenza, con una gratificazione insostituibile, che, in alcuni casi, costituisce una vera e propria svolta nella sua vita, con l‟aumentare dell‟ autostima. Il “LIBRETTO REGIONALE DELLA GRAVIDANZA” si propone di informare in modo corretto e completo la donna, al fine di aumentare la propria consapevolezza nei confronti della gravidanza e del parto con l‟obiettivo di riuscire a coniugare il progresso medico con il rispetto della naturalità dell‟evento, guidandola verso delle scelte consapevoli per vivere con serenità questo momento così importante. Un‟assistenza perinatale appropriata, dunque, riesce ad assicurare il benessere della mamma e del bambino con il minor carico di cura compatibile con la sicurezza. Ogni atto assistenziale, soprattutto in campo ostetrico, trattandosi di eventi fisiologici, deve avere sempre un‟ indicazione precisa e chiara. In particolare, sarebbe auspicabile che le prestazioni offerte all‟utenza fossero uniformi sul territorio, ossia capaci di superare quanto più possibile l‟annosa spaccatura tra sanità pubblica e privata, proponendo approcci sufficientemente sovrapponibili nel merito e nel metodo. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 5 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida L’incontro preconcezionale 1.2. E‟auspicabile che la coppia prima di programmare una gravidanza, in particolare la prima, abbia un incontro con il ginecologo o l‟ostetrica prescelta (consultorio familiare, ambulatorio pubblico, privato, ecc ) per: eseguire una preliminare valutazione clinica dell‟apparato genitale femminile (con esame citologico cervico-vaginale se non effettuato negli ultimi 3 anni) in relazione ad un eventuale concepimento, evidenziare l‟esistenza di patologie sistemiche e/o ginecologiche materne, che possono influenzare negativamente gli esiti materno fetali della gravidanza e quindi effettuare un bilancio del rischio gravidico, modificare e modulare eventuali specifiche terapie assunte dalla donna in funzione del concepimento e dell‟evoluzione della gravidanza per curare alcune malattie croniche (farmaci antipertensivi, antiepilettici ecc), valutare eventuale presenza di rischio genetico personale e familiare. attuare gli interventi preventivi opportuni, come la profilassi aasumendo acido folico di alcune malformazioni fetali (difetti del tubo neurale, labiopalatoschisi, ecc.) o con supplemento di vitamina D Esami raccomandati prima della gravidanza esenti dalla partecipazione alle spese (DM 10/09/1998 – prestazioni specialistiche per la tutela della maternità responsabile, escluse dalla partecipazione al costo, in funzione preconcezionale) PER LA DONNA Anticorpi antieritrociti (Test di Coomb indiretto): in caso di rischio di isoimmunizzazione Anticorpi virus Rosolia (Ig G, Ig M) Anticorpi Toxoplasma (Ig G, Ig M) Emocromo: (Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.) Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 6 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Resistenza osmotica eritrocitaria (Test di Simmel): in caso di riduzione del volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti Hb – Emoglobine anomale (HbS, HbD, HbH, ECC.): in caso di riduzione del volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti PER L'UOMO Emocromo: (Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie Resistenza osmotica eritrocitaria (Test di Simmel): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie Hb – Emoglobine anomale (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di donna cpn fenotipo eterozigote per emoglobinopatie PER LA COPPIA Virus immunodeficienti acquisita HIV 1 Gruppo sanguigno ABO e Rh (D) Treponema pallidum anticorpi anti cardiolipina VDRL e TPHA PER QUANTO ATTIENE ALLE INFEZIONI DA PREVENIRE IN GRAVIDANZA ROSOLIA ( RACCOMANDARE LA VACCINAZIONE PRECONCEZIONALE DELLE DONNE SIERONEGATIVE - GRATUITA) TOXOPLASMOSI ( FORNIRE LE INFORMAZIONI IGIENICO ALIMENTARI PER LA PREVENZIONE DEL CONTAGIO) 1.3. Incontri durante la gravidanza L‟assistenza durante la gravidanza deve essere offerta e garantita ad ogni donna sia cittadina italiana che straniera, anche non regolare. Il triage ostetrico, così come previsto anche dal Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 7 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Documento di integrazione ed indirizzo relativo alla raccomandazione n. 6 del Ministero della Salute per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio ed al parto (aprile 2007), ha l‟obiettivo di valutare correttamente il livello di rischio di ciascuna gravidanza per approntare un adeguato piano di assistenza attraverso l‟individuazione di specifici percorsi di cura. A tal fine devono essere sempre considerati e valutati i principali fattori di rischio: Biologici: anamnesi familiare, età, andamento della o delle gravidanze e dei parti precedenti, peso, altezza, complicanze della storia ostetrica (MEF, TC pregressi, ecc.), preeclampsia, gravidanze multiple, emorragie pre e intrapartum, anemie, rischio tromboembolico, stati morbosi preesistenti alla gravidanza ecc. Sociali: fattori socioeconomici, appartenenza a gruppi religiosi che possono condizionare i comportamenti in sala parto, qualità dell‟assistenza in gravidanza, presenza di barriere linguistiche o culturali, ecc. Psicologici: fattori emozionali e di comportamento, precedenti esperienze di parto, ecc. L‟assistenza in gravidanza si basa su incontri periodici della gestante con il personale ostetrico scelto dalla donna (pubblico, privato). Tali incontri devono avvenire secondo uno specifico calendario e il personale ostetrico valuterà l‟andamento della gravidanza attraverso i rilievi clinici relativi alla specifica epoca di gravidanza, volti a valutare le condizioni materne e fetali (crescita, attività motoria, battito cardiaco fetale, ecc) e prescriverà gli esami ed i test strumentali previsti dal decreto ministeriale attualmente vigente (D.M. 10/09/1998 ) Il primo incontro deve avvenire quanto prima possibile, non appena la donna scopre di essere gravida; è il momento in cui si costruisce la relazione empatica con la donna ed ha per obiettivo la presa in carico e l‟individuazione precoce di fattori di rischio materni e/o fetali attraverso: Verifica dell‟avvenuto incontro preconcezionale e dell‟attuazione degli adempimenti consigliati. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 8 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Raccolta accurata dell‟anamnesi personale e familiare, di informazioni sui fattori di rischio sociale ed etnico (livello culturale, condizioni lavorative, regolarmente coniugata, divorziata o single, immigrata regolare o non in regola), e sullo stile di vita (attività fisica, attività sessuale, abitudini alimentari, alcool, fumo di tabacco o cannabis, uso di stupefacenti o altre droghe, utilizzo di farmaci da banco e della medicina non tradizionale). Rilevazione all‟anamnesi di eventuali patologie materne sistemiche in trattamento farmacologico (ipertensione arteriosa, diabete mellito, epilessia, LES, nefropatie, cardiopatie ecc) per le quali è necessario adattare il trattamento farmacologico allo stato gravidico. Rilevazione in anamnesi di fattori di rischio per alterazioni psichiche connesse a gravidanza e parto Verifica dello stato immunitario materno verso le principali malattie infettive ad impatto perinatale. Poiché il principale fattore di rischio della trasmissione e del danno perinatale è l‟età gestazionale; è necessario che ogni donna gravida conosca esattamente e prima possibile il suo stato immunitario verso rosolia, toxoplasma, sifilide, HIV al fine di poter adottare specifiche misure di prevenzione. Verifica del rischio genetico per talassemia, malattia frequente nella popolazione di alcune regioni (Campania, Puglia, Sardegna) e per altre emoglobinopatie frequenti in alcune etnie, attraverso l‟analisi dell‟emocromo e dell‟elettroforesi dell‟emoglobina se non effettuato dalla gestante in fase pre-concezionale e dal partner, nei casi di donna portatrice sana, per programmare un‟eventuale diagnosi prenatale. Visita ginecologica con esplorazione vaginale: è raccomandata la prima volta, includendo l‟eventuale esecuzione dell‟esame colpocitologico (PAP TEST), se sono passati tre anni dall‟ultimo esame effettuato. Rilevamento di esiti di mutilazioni genitali e di condizioni di vaginismo, che possono anche indicare l‟esistenza di problemi psicosessuali o di violenze pregresse. Datazione dell‟epoca gestazionale. Misurazione della pressione arteriosa. Rilevamento dei principali parametri antropometrici (peso, altezza e calcolo dell’ IMC/BMI) e valutazione delle caratteristiche della deambulazione. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 9 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Individuazione di eventuali segni o sintomi di violenza domestica ed accompagnamento ad un percorso di presa in carico. Prescrizione degli esami raccomandati. Offerta di informazioni relative a: Esami di screening prenatali (NT + Duo test), Diagnosi prenatale per anomalie cromosomiche o altre patologie genetiche diagnosticabili ed eventuale consulenza genetica. Misure igienico-alimentari volte alla prevenzione di toxoplasmosi, listeriosi, salmonellosi, epatiti virali. 1.4. Misure igieniche per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili. Counselling per la sospensione dell‟assunzione di alcolici (anche piccole quantità), fumo e droghe. Consigli su attività lavorativa, sessuale, sportiva e viaggi. Supplemento di acido folico: è necessario ricordare che la somministrazione di acido folico per la prevenzione dei difetti del tubo neurale deve iniziare nella fase pre-concezionale fino alla 12°-13° settimana; andrebbe, comunque, incoraggiata l‟assunzione di acido folico nel I° trimestre, anche se la protezione dei difetti del tubo neurale è inficiata dal ritardo nella somministrazione Supplemento di vitamina D (10 µg/die) per le donne appartenenti a gruppi a rischio di deficit (età 19-24 anni, dieta vegetariana, limitata esposizione al sole, IMC > 30Kg/m2, donne migranti provenienti dall’Asia o dall’Africa, ecc.) Dal secondo incontro viene rivalutato il rischio ostetrico per accertare il decorso fisiologico della gravidanza: Colloquio con la donna/la coppia (aggiornamento/approfondimento anamnesi, ascolto attivo) Valutazione dell‟aumento ponderale Rilevazione della pressione arteriosa Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 10 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Palpazione dell‟utero dalla 25a settimana (misurazione sinfisi-fondo dell’utero dalla 16.1 set., manovre di Leopold, ecc.) Valutazione BCF e MAF dalla 25a settimana Controllo degli esami ematochimici ed ecografici precedentemente effettuati Informazione e promozione per la partecipazione ai corsi di accompagnamento alla nascita. Informazione sull‟allattamento al seno. Informazione sugli esercizi di rilassamento del pavimento pelvico. Informazione sulle tecniche di contenimento del dolore in travaglio nonfarmacologiche (immersione in acqua, posizione libera durante il travaglio e/o il parto) o farmacologiche ( parto-analgesia) Anticipazioni sull‟evoluzione attesa nelle fasi successive. 1.5. Esami clinico-strumentali in gravidanza 10/09/1998, e comunque al primo controllo) (esenti dalla partecipazione, D.M. Esami raccomandati entro la 13ª settimana di età gestazionale: Emo-gruppo e fattore Rh (se non già noto) Test di Coombs (se madre Rh negativa ripetere ogni 40-60 giorni) Esame Emocromocitometrico Assetto emoglobinico se non effettuato in epoca pre-concezionale ( esente in caso di riduzione del VCM e di alterazioni morfologiche degli eritrociti ) Glicemia (se il valore risulta uguale o superiore a 65-110mg/dl ripetere il prelievo al controllo successivo) IgG totali anti-Treponema Toxo-test (se recettiva ripetere ogni 40-60 giorni fino all’espletamento del parto ) Rubeo-test Anticorpi anti HIV Esame completo urine + urinocoltura (esente, se specificata la batteriuria) Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 11 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Ecografia del 1° trimestre Test di screening **(se richiesti dalla donna/coppia) e/o di diagnosi prenatale (esenti per la donna > 35 anni compiuti al momento del concepimento e/o in caso di positività dei test di screening ) In presenza di sintomi, e/o fattori di rischio: tampone cervico-vaginale + esame colturale + ricerca chlamydia, gonococco e mycoplasmi Esami raccomandati tra la 14ª e la 18ª settimana di età gestazionale: Esame completo urine + eventuale urinocoltura (esente, se specificata la batteriuria) Rubeo test se recettiva Esami raccomandati tra la 19a e la 23ª settimana di età gestazionale: Esame completo urine ed eventuale.urinocoltura se batteriuria significativa (esente se specificata la batteriuria) Ecografia del II trimestre Esami raccomandati tra la 24ª e la 27ª settimana di età gestazionale: Esame completo urine con eventuale urinocoltura se batteriuria significativa (esente se specificata la batteriuria) Glicemia OGCT (Oral Glucose Challenge Test con 50 gr., esente con indicazione cod. M50 se esistono fattori di rischio). I fattori di rischio sono rappresentati da: familiarità diabetica in parenti di 1° grado, pregresso diabete gestazionale, obesità con IMC > 30 Kg/m2, valore glicemico a digiuno uguale o superiore a 95 mg/dl, pregressa macrosomia (peso ≥ 4500 gr.), donne appartenenti a gruppi etnici a rischio (donne provenienti da: Asia del Sud - India, Pakistan, Bangladesh - Medio Oriente o donne caraibiche di colore) Esami raccomandati tra la 28ª e la 32ª settimana di età gestazionale Esame Emocromocitometrico Ferritinemia Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 12 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Esame completo urine + ev. urinocoltura se batteriuria significativa (esente se specificata la batteriuria) Ecografia del III trimestre Esami raccomandati tra la 33ª e la 37ª settimana di età gestazionale Esame completo urine + ev. urinocoltura se batteriuria significativa (esente se specificata la batteriuria) Esame Emocromocitometrico HbsAg, HCV E HIV Test di Coombs indiretto Tampone vaginale e rettale solo per la ricerca dello streptococco di gruppo B, da effettuarsi dalla 34a settimana di gravidanza** Esami raccomandati tra la 38ª e la 41ª settimana di età gestazionale Esame completo urine ed eventuale urinocoltura se batteriuria significativa (esente se specificata la batteriuria) ** non esenti dalla partecipazione della spesa sanitaria Di norma il numero di ecografie da eseguire in una gravidanza fisiologica è pari a tre, come previsto dal decreto 28/09/1998. L‟amniocentesi è una procedura invasiva ed ha un rischio di aborto di circa lo 0,5%. E‟ raccomandata nelle pazienti con età > 35 anni, in presenza di rischio di cromosomopatie personale e/o familiare, o di alterazione dei test di screening. I test di screening per cromosomopatie ** (Translucenza Nucale, Duo-Test, Tri-Test) non sono raccomandati di routine. Nel corso del primo incontro va eseguito un opportuno counselling al fine di stimolare la scelta consapevole della coppia circa l‟esecuzione o meno dei test prenatali. La cardiotocografia attualmente viene diffusamente e difformemente utilizzata. Non è raccomandabile di routine prima del termine di gravidanza. Potrebbe essere accettata (seppure criticamente e con cadenza settimanale) solo come momento di raccordo tra il territorio e i punti nascita. 1.6. Il parto Nel corso della gravidanza la donna deve essere adeguatamente informata sul più opportuno luogo di parto che sia confacente alle proprie aspettative ed a quella del partner, sia dal punto di Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 13 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida vista della sicurezza e delle opportunità offerte, che dell‟accoglienza e dei modelli assistenziali erogati secondo il livello di cura. A questo fine è necessario tenere sempre in mente quanto indicato dal D.M 24.4.2000, che ha definito gli standard organizzativi dei punti nascita in 3 livelli: 1° livello: unita‟ funzionali ostetriche che in assenza di patologie accertate, controllano la gravidanza e assistono la gravida al parto in eta‟ gestazionale > 34 settimane 2° livello: unità funzionali ostetriche che assistono gravidanze e parti a rischio, in età gestazionale > 32 settimane , in situazioni che non richiedono possibilmente interventi di livello tecnologico ed assistenziale elevato,tipiche del 3° livello, per la madre e per il feto. 3° livello: unità funzionali ostetriche che assistono gravidanze e parti a rischio elevato. Quindi, è necessario che il ginecologo o l‟ostetrica al momento del travaglio di parto, informi la gestante sulla necessità di scegliere il luogo del parto secondo il livello di rischio, favorendo il trasporto in utero verso il 2° o 3° livello, in presenza di fattori di rischio materni, fetali e/o materno-fetali Il bilancio di salute alla 36°/37° settimana viene realizzato dai professionisti che hanno seguito la gravidanza in collaborazione con il punto nascita prescelto dalla gestante o individuato come il più adatto per la situazione clinica, tiene conto delle caratteristiche e delle necessità individuali e comporta la compilazione del foglio di accompagnamento al parto, utile per la definizione del piano assistenziale. In previsione di un taglio cesareo programmato vengono prenotati gli esami pre-operatori e la visita anestesiologica, secondo l‟organizzazione prevista in ciascun punto nascita. Per quanto riguarda la gravidanza fisiologica o a basso rischio, è necessario ricordare che è definita tale la gravidanza di una donna in buone condizioni di salute fisica, psichica e sociale, che non presenti alcun fattore di rischio preesistente né insorto nel corso della gestazione. In queste condizioni si definisce fisiologico il parto di una gestante con feto singolo in presentazione di vertice, normale accrescimento intrauterino del feto, placenta normalmente inserita, borsa amniocoriale integra o rotta da meno di 24 ore con liquido amniotico chiaro ed età gestazionale oltre le 37 settimane complete. Va, inoltre, sottolineato che la gravidanza viene considerata “a termine” tra la 38a e la 42a settimana di gestazione e, pertanto, in assenza di altre indicazioni, non è raccomandabile il ricovero presso il “punto nascita” di riferimento prima di 41 settimane e 3 giorni. A tutte le donne deve essere garantita un‟assistenza adeguata e proporzionale al livello di fisiologia nel più totale rispetto del loro vissuto, favorendo tutti gli interventi di accoglienza sin dall‟accettazione e dal primo contatto con il personale del punto nascita in servizio al pronto soccorso. È necessario garantire il rispetto della dignità, della personalità della donna anche in relazione alle diverse etnie.A questo proposito è opportuno che il personale medico ed Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 14 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida ostetrico in servizio nella sala parto sia chiaramente identificabile e abbia anche una particolare cura nell‟abbigliamento ed in generale nel modo di presentarsi per favorire una buona interazione con la paziente. Deve inoltre essere raccomandata a tutti i punti nascita la presenza del partner o di altra persona scelta dalla donna nei luoghi del travaglio e del parto, per garantire un adeguato supporto psicologico, ma anche la totale partecipazione del partner stesso alla nascita. (Legge Regionale Campania n.2 del 2/3/06) È opportuno limitare al massimo le procedure di assistenza (visite ginecologiche, monitoraggio cardiotocografo continuo, ecc.), favorendo il più possibile un‟evoluzione fisiologica del travaglio e del parto. La gestante in travaglio, in assenza di controindicazioni, deve essere assolutamente libera di adottare la posizione che più gradisce. I controlli clinici (rilievo dei parametri biologici: T.C., PA, FC, funzioni escretorie) devono essere notevolmente limitati e devono soprattutto servire ad avvicinare l‟ostetrica e/o il medico alla gestante. La valutazione della progressione della dilatazione cervicale deve essere effettuata ad intervalli variabili, in relazione alle condizioni clinico-strumentali della paziente. In una gravidanza fisiologica, con tracciato cardiotocografico di accettazione normale, la valutazione clinica andrebbe effettuata non prima di 2 ore e deve essere rigorosamente riportata sul partogramma in tempo reale. Per quanto riguarda il controllo del benessere fetale in travaglio di parto, nella gravidanza fisiologica deve essere attuato attraverso la metodica dell‟auscultazione intermittente, ascoltando il BCF per un minuto tra una contrazione e l‟altra ogni 15 min in periodo dilatante ed ogni 5 minuti in periodo espulsivo e riportando il referto in cartella. Il controllo dell‟attività contrattile uterina deve avvenire contestualmente all‟ascoltazione del battito cardiaco, attraverso il rilievo palpatorio delle modificazioni fisiche della parete uterina (sofficità a riposo e maggiore consistenza durante la contrazione). L‟attività contrattile uterina si considera normale quando è presente una contrazione della durata di 30-60 sec ogni 3-4 min in periodo dilatante ed ogni 2 minuti in periodo espulsivo. È opportuno favorire l‟evoluzione spontanea del periodo espulsivo e pertanto la gestante deve essere preparata per il parto solo al momento delle ultime spinte e non posizionata sul letto da parto troppo precocemente. Infatti, questa procedura costringe la donna a rimanere a lungo in posizione supina, favorendo la comparsa di anomalie della FCF che possono indurre ad inopportuni interventi operatori vaginali (ventosa, episiotomia, ecc.). Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 15 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida È auspicabile che in sala travaglio-parto il rapporto ostetrico/partoriente sia di 1/1, che venga favorita l‟assunzione di posizioni libere ed il rispetto rigoroso dei tempi naturali dell‟evento nascita. Infine, si raccomanda il contatto pelle-pelle e l‟eventuale taglio tardivo (non prima dei 60 secondi in quanto se la donna vuole donare il sangue cordonale si puo’alterare la qualità del prelievo )del cordone ombelicale, favorendo l‟allattamento precoce sulla sedia e/o in vasca. Punti critici dell’attuale assistenza ostetrica 1.7. 1 Indicazioni al taglio cesareo 2 Parto vaginale dopo TC 3 Presentazione podalica e versione cefalica esterna 4 Induzione del travaglio di parto Indicazioni al taglio cesareo L‟incremento del taglio cesareo è un fenomeno che varia in misura crescente in tutto il mondo (negli USA è intorno al 30%) e, purtroppo, nella nostra regione ha raggiunto livelli superiori al 60%, francamente inaccettabili, perché obiettivamente in contrasto con il principio etico-sociale dell‟appropriatezza delle cure mediche. Infatti, sono sempre più numerosi i dati scientifici che indicano una maggiore incidenza di mortalità e morbilità materna nelle donne sottoposte a taglio cesareo, rispetto a quelle che partoriscono spontaneamente. In particolare, dopo taglio cesareo risulta aumentato il rischio di: emorragia post partum e trasfusioni (emotrasfusioni) isterectomia post partum complicanze tromboemboliche Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 16 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida infezioni puerperali ed endometrite post partum complicanze respiratorie aumento dei giorni di degenza Né va dimenticato che esistono rischi a lungo termine connessi al taglio cesareo, che possono influire sull‟esito delle gravidanze successive, quali la maggiore incidenza di anomalie placentari, rottura d‟utero, gravidanze ectopiche ecc. Le cause dell‟eccessivo ricorso al taglio cesareo sono estremamente complesse ed investono aspetti più propriamente di ordine medico (sanitario\clinico), organizzativo, medico-legale e bioetico, ma anche relativi alla sfera personale della gestante ed al suo vissuto, la sua ansia e certamente la diffusa falsa idea della maggiore sicurezza del parto mediante taglio cesareo. In particolare è proprio l‟eccessivo ampliamento delle indicazioni ad aver determinato questo sproporzionato incremento. Accanto ad indicazioni indiscutibili ed assolute (distacco di placenta, placenta previa, anomalie di situazione, presentazioni anomale, viziature pelviche, sofferenza fetale acuta, minaccia di rottura d’utero, condizioni materne critiche ecc), la maggioranza delle indicazioni sono relative. Esistono, poi, una serie di situazioni cliniche di medio o basso rischio, per le quali è possibile promuovere il parto vaginale, magari intensificando la sorveglianza maternofetale in travaglio, come in caso di preeclampsia o di FGR (fetal growth restriction) con normale PBFM e normale flussimetria. Spesso anche la coesistenza di alcune patologie materne cardiache, oculistiche, ortopediche, psichiatriche, infettive finisce per costituire indicazione al taglio cesareo; in realtà, in molti casi, con un adeguato supporto multispecialistico, il parto vaginale non è affatto controindicato, ma, in alcuni casi, come ad esempio alcune cardiopatie, può essere addirittura più vantaggioso rispetto al taglio cesareo. Ed, infine, esistono alcune condizioni infettive, come per esempio le infezioni da HBV ed HCV, per le quali non è dimostrato alcun vantaggio del taglio cesareo rispetto al rischio di trasmissione verticale. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 17 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida talora, paradossalmente, anche la positività del tampone vagino-rettale per lo streptococco agalactiae viene erroneamente ritenuta un‟indicazione al taglio cesareo. Indicazioni a parte sono rappresentate dalle anomalie del travaglio di parto e della progressione della parte presentata, per le quali in alcune circostanze si pone il problema del parto operativo vaginale; è ovvio che in questi casi è di non poco conto l‟esperienza dell‟equipe ostetrica, che in ogni Punto-Nascita dovrebbe essere oggetto di specifici audit volti al miglioramento delle capacità dei singoli professionisti e, soprattutto, dovrebbero essere adottati e discussi protocolli di comportamento clinico. Parto vaginale dopo TC Una problematica a parte è quella del parto vaginale dopo T.C. che sulla base del falso asserito una volta cesareo sempre cesareo alimenta in misura eccessiva il grande fenomeno del T.C. Le linee guida del RCOG del 2007 hanno ben puntualizzato che la decisione del parto vaginale dopo taglio cesareo pregresso deve scaturire da un obiettivo counseling della gestante sul travaglio di parto. La paziente deve essere adeguatamente informata dei rischi e dei benefici, in particolare: Il taglio cesareo iterativo dopo un precedente taglio cesareo comporta un aumento del rischio di serie complicanze per le future gravidanze, che aumentano in maniera significativa con il numero di tagli cesarei eseguiti. In particolare: placenta accreta, lesioni dei visceri addominali (vescica, intestino, ureteri, ileo, ecc.), isterectomia post cesarea, necessità di trasfusione di sangue, maggiore rischio di cure intensive, maggiore degenza. Il travaglio di prova dopo un singolo taglio cesareo pregresso ha una probabilità di successo del 72 – 76% Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 18 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Il rischio di rottura d‟utero a termine durante il travaglio di prova dopo un singolo taglio cesareo pregresso è basso (22-74/10.000 circa, pari a 0,220,74%). Il travaglio di prova dopo un singolo taglio cesareo pregresso deve essere effettuato disponendo del continuo supporto di personale dedicato ostetrico in rapporto one to one e specializzato ( ginecologo, anestesista, neonatologo), della continua disponibilità di una sala operatoria e di adeguata disponibilità di sangue ed emoderivati; Durante il travaglio di prova deve essere continuamente monitorata l‟attività cardiaca FETALE ed uterina, poiché è stato dimostrato che le anomalie del tracciato CTG sono un segno premonitore di imminente rottura d‟utero nel 55-87% dei casi; Il taglio cesareo elettivo, quando non sia eseguito per indicazioni mediche materne o per condizioni critiche fetali (FGR, sofferenza fetale acuta, ecc), non deve essere eseguito prima della 39° settimana di gestazione completa. Infatti, il parto in epoca precedente (37-38 settimane) si associa ad un significativo rischio di complicanze respiratorie ed altri outcome neonatali sfavorevoli (TITA ATN, NEJM, 2009). Presentazione podalica e versione cefalica esterna La presentazione podalica interessa il 3-4% delle gravidanze a termine. La possibilità di una versione spontanea nelle nullipare è di circa l‟8% dopo la 36a settimana. La versione cefalica esterna consente di ridurre significativamente il tasso di tagli cesarei. L‟ECV dovrebbe essere praticata alla 36° settimana nelle nullipare e alla 37° settimana nelle multipare e deve essere effettuata disponendo di un ecografo, un cardiotocografo e di una sala operatoria libera. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 19 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida L‟ECV è raramente associata a complicanze; può determinare solo variazioni transitorie dei parametri fetali (bradicardia fetale, tracciati CTG non reattivi, anomalie flussimetriche). È, tuttavia, riferito un rischio dello 0.5% di taglio cesareo di emergenza. I fattori che sembrano influenzare il successo di questa manovra sono: la parità, il volume di liquido amniotico ed, in minore misura, il peso materno, la posizione placentare, le dimensioni e la posizione delle piccole parti fetali. Si ritiene in generale che le possibilità di successo dell‟ECV siano del 40% nelle nullipare e del 60% nelle multipare (RCOG, 2006). Induzione del travaglio di parto La maggior parte delle donne sperimenta un travaglio ed un parto spontaneo entro le 42 settimane; tuttavia, in alcune occasioni, può rendersi necessaria l‟induzione del travaglio di parto per i seguenti motivi: evitare che la gravidanza vada oltre le 42w (condizione nota come gravidanza protratta) in caso di rottura delle membrane (>34w) senza inizio del travaglio spontaneo dopo 24h dalla PROM morte endouterina del feto Un aspetto importante è la preparazione psicologica della donna. Il colloquio con il medico o con l‟ostetrica, circa la possibilità dell‟induzione, dovrebbe essere iniziato a 38 settimane e dovrebbe comprendere indicazioni circa la possibilità di praticare “lo scollamento delle membrane” a partire dalle 40 settimane, oppure l‟attesa fino a circa 41+0 settimane - 42+0 settimane o addirittura l‟ulteriore attesa. Durante il colloquio con la donna il medico o l‟ostetrica deve sviluppare i seguenti punti garantendo un linguaggio semplice ed assicurandosi la completa comprensione di quanto esposto: Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 20 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida 1. il motivo per cui l‟induzione del parto è offerta alla gestante 2. quando, in termini temporali, si potrà procedere all‟induzione ed in che cosa consiste la procedura 3. il management alternativo qualora la paziente decidesse di non sottoporsi ad induzione del travaglio 4. quando l‟induzione si considera fallita e le opzioni di management da applicare in caso di fallimento della stessa. Le condizioni per cui è indicata e consigliabile l‟induzione del travaglio di parto sono: La prevenzione della gravidanza post-termine: rientrano in questo gruppo le donne con epoca gestazionale compresa tra 41+0 settimane e 42+0 , accertata ecograficamente in corso di ecografia del I trimestre, o, in mancanza di essa, in corso di ecografia standard del II trimestre. Le donne che declinano questa possibilità saranno sottoposte a ravvicinati controlli del benessere fetale, con incontri bisettimanali per la valutazione cardiotocografica e la stima ecografica della tasca massima di liquido amniotico Rottura pretermine prematura delle membrane: in caso di rottura franca delle membrane per epoca gestazionale >34settimane, dopo aver esposto alla donna i rischi materni (sepsi, necessità di taglio cesareo) e feto/neonatali (sepsi, problemi connessi alla prematurità). Se l‟epoca gestazionale è <34 settimane l‟induzione non dovrebbe essere proposta, a meno di segni di complicanze ostetriche aggiuntive come infezione materna o compromissione fetale. Rottura prematura delle membrane: nelle gravide a termine (epoca gestazionale pari o superiore a 37 settimane) l‟induzione può essere procrastinata di 24 ore, qualora si voglia attendere l‟inizio spontaneo del travaglio. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 21 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Morte intrauterina del feto: in caso di paziente in condizioni cliniche stabili, senza segni d‟infezione ed a borsa integra l‟induzione può essere posticipata in attesa di travaglio spontaneo. In caso contrario, ovvero segni clinici d‟infezione materna, altre complicanze ostetriche oppure rottura delle membrane, l‟induzione deve essere suggerita subito. Modalità d‟induzione del travaglio di parto. Scollamento delle membrane. È il metodo non-formale d‟induzione del travaglio di parto che può essere attuato in corso di visita ambulatoriale. Questa procedura deve essere offerta nel corso dei controlli ambulatoriali standard durante l‟esame ginecologico a partire dalle 40 settimane e ripetuta ad ogni controllo in attesa dell‟inizio del travaglio spontaneo o fino a che siano raggiunti i tempi per l‟induzione farmacologia. Lo scollamento delle membrane consiste nell‟introdurre il dito esaminatore nel canale cervicale e nel ruotarlo contro le pareti uterine al fine di separare le membrane amniocoriali dalla decidua. Se, al contrario, il canale cervicale non fosse percorribile un effetto simile sarà ottenuto con il massaggio del collo uterino lungo i fornici vaginali. Induzione farmacologica. Prevede l‟uso di prostaglandine vaginali E2 (PGE2) a meno che non ci siano specifiche controindicazioni cliniche, come ad esempio il rischio di iperstimolazione uterina. Le prostaglandine possono essere somministrate sottoforma di gel vaginale, come il dinoprostone gel (0,5 mg di PGE2) o come una formula a rilascio controllato (10 mg di PGE2) ad una velocità di circa 0,3 mg/ora per 12 ore Il protocollo terapeutico prevede: L‟applicazione di una dose di gel vaginale PGE2, seguita da una seconda dose a distanza di 6 ore se il travaglio di parto non è iniziato (massimo due dosi) ‟applicazione di un dispositivo vaginale a lento rilascio e rivalutazione dopo 24 ore. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 22 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Prima dell‟applicazione delle PGE2, il medico deve informare la paziente circa il rischio dI iperstimolazione uterina associata a tale procedura. Monitoraggio durante l‟induzione del travaglio. Prima di procedere all‟induzione è raccomandabile la valutazione dell‟indice di Bishop e il monitoraggio cardiotocografico per confermare il benessere fetale. Dopo l‟applicazione di PGE2 vaginali, quando iniziano le contrazioni, si deve attuare il monitoraggio continuo del benessere fetale con cardiotocografia; se questa è normale e non ci sono indicazioni che richiedano il monitoraggio cardiotocografico continuo, si procederà con l‟auscultazione intermittente del battito fetale secondo le linee guida standard. Quando ha inizio la fase attiva del travaglio di parto, il monitoraggio del benessere materno fetale deve seguire le regole standard del travaglio di parto fisiologico, a meno di condizioni patologiche specifiche. In caso di iperstimolazione uterina si può somministrare ritodrina endovenosa (100 mg in 50 ml di soluzione fisiologica ad una velocità di infusione di 20-30 gocce/minuto). In caso di fallimento della prima induzione si proporrà un ulteriore tentativo, il cui timing dipende dalle condizioni cliniche e dalle aspettative 1.8. Continuità assistenziale dalla dimissione al dopo parto Alla dimissione il “Punto Nascita” dovrà fornire alla donna la documentazione relativa al parto e alla degenza in ospedale e raccomandarle di contattare gli operatori che l‟hanno seguita in gravidanza per pianificare l‟assistenza al dopo parto. L‟assistenza al dopo parto prevede: Controllo ostetrico in puerperio Valutazione del perineo Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 23 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Consulenza a sostegno dell‟allattamento al seno Consulenza per la vaccinazione rubeolica delle puerpere suscettibili Consulenza per l‟eventuale contraccezione Informazioni su eventuali gruppi di massaggio infantile Rieducazione del perineo, sostegno all‟allattamento al seno o altre cure neonatali. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 24 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida 2 Come vivere la gravidanza 2.1 . . . Alla donna La gravidanza è un percorso di creatività' e di gioia La gravidanza è un evento che comporta un grande cambiamento nella vita della donna e della coppia.l‟evento biologico della maternità genera, infatti, delle modifiche (trasformazioni) nel corpo e nella mente. Si costruiscono nuovi sentimenti, si elaborano regole e abitudini nuove, ci si prepara psicologicamente e fisicamente ad affrontare il momento della nascita e a costruire una relazione d'amore. Questo processo può essere arricchito da migliore benessere quando la futura mamma e il suo compagno conoscono bene quanto sta loro accadendo. 2.2 La gravidanza è un percorso biologico di cambiamento Le modificazioni che si verificano nell'organismo materno permettono alla madre di nutrire il bambino, di preparare il proprio corpo per il travaglio e il parto, di sviluppare le mammelle e di accumulare riserve per fornire le calorie necessarie alla produzione del latte durante il puerperio. 2.3 La durata della gravidanza valutata in settimane di gestazione piuttosto che in mesi. La gravidanza ha una durata di circa 40 settimane. La data presunta del parto, per ciascuna gravidanza, si ottiene aggiungendo 7 giorni e sottraendo 3 mesi alla data dell‟ultima mestruazione regolare. per esempio: se l‟ultima mestruazione e‟ iniziata il 15 ottobre la data presunta del parto e‟ calcolata per il 22 luglio dell‟anno successivo. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 25 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida La donna può controllare la crescita del suo utero (l’organo in cui si forma e cresce il bambino) che aumenta proporzionalmente alle settimane di gravidanza. per esempio: nei primi 3 mesi la pancia si vede appena, alla 16a settimana l‟utero si può palpare sopra il pube; a 20/22 settimane raggiunge l‟ombelico, a 38 lo sterno per poi scendere un po' in prossimità del parto. I movimenti del bambino di solito vengono ben percepiti attorno alla 18 a /20 a settimana, anche se dalla 13 a / 14 a e‟ possibile avvertire piccoli guizzi o sensazioni di bolle nel basso ventre. 2.4 La gravidanza è un percorso biologico da proteggere: salute e abitudini in gravidanza La donna puo‟ continuare a fare molte delle cose che faceva prima di rimanere incinta: fare il bagno, condurre una vita sessuale normale, così come si sente in grado di fare una sana e regolare attività fisica (nuoto, camminate o una leggera ginnastica) può contribuire al tuo benessere, calmando eventuali disturbi come dolori alla schiena, costipazione, stanchezza o ritenzione idrica. inoltre, contribuisce a prevenire il diabete da gravidanza. 2.5 Protezione durante la maternità La donna deve evitare di stancarsi troppo: fermarsi immediatamente se avverte dei dolori, una fatica intensa o se ha le vertigini evitando di portare carichi pesanti, e respirare prodotti tossici. A casa deve farsi aiutare nei lavori domestici dagli altri membri della famiglia. Se lavora anche fuori di casa: la legge italiana prevede delle misure di protezione per le donne incinte e per le donne che allattano In auto deve ricordare sempre di utilizzare la cintura di sicurezza. 2.6 I farmaci e le sostanze nocive Il bambino deve ricevere il nutrimento tramite il sangue materno attraverso la placenta.; pertanto, deve fare attenzione a tutto ciò che il suo corpo assorbe. Per cui deve: Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 26 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Evitare l'assunzione di quantità eccessive di caffeina e dolcificanti. Non fumare e non frequentare locali pieni di fumo. Non consumare alcool o altre sostanze che generano dipendenza. Nei primi sei mesi non usare le tinture per capelli e le creme depilatorie. Prima di assumere dei farmaci, chiedi sempre il parere del medico. 2.7 Precauzioni e igiene Evitare i prodotti crudi di derivazione animale e assumere solo latte pastorizzato, evitare gli insaccati, cuoci i latticini, le uova e la carne. Lavare con cura le mani prima dei pasti e dopo aver manipolato carne non cotta. Lavare con cura le mani dopo essere stata a contatto con animali. Lavare accuratamente frutta e verdura. Usare i guanti se deve lavorare a contatto con la terra, in giardino, con la lettiera dei gatti e con i loro escrementi e dopo aver lavato con cura le mani. 2.8 L'alimentazione In gravidanza i bisogni nutritivi aumentano, ma l'alimentazione non deve essere troppo diversa da quella che segui normalmente, tranner che nel fare maggiore attenzione alla qualità di alcuni cibi. La convinzione secondo cui “la donna incinta deve mangiare per due” è SBAGLIATA Fin dall'inizio della gravidanza farà molto bene a lui e al suo bambino seguire una dieta corretta, equilibrata e variata, cercando di evitare aumenti di peso eccessivi. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 27 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida LLL’’’ A A U M E N T O D E A E D E E S O N G R A V D A N Z A V A R A A S E O N D A D E AU UM ME EN NT TO O IIID DE EA ALLLE ED DE ELLL PPPE ES SO O IIIN NG GR RA AV VIIID DA AN NZ ZA AV VA AR RIIIA AA AS SE ECCCO ON ND DA AD DE ELLL PPPE E S O N Z A E E D E A O S T T U Z O N E F S A ES SO O IIIN NIIIZ ZIIIA ALLLE EE ED DE ELLLLLLA A CCCO OS ST TIIIT TU UZ ZIIIO ON NE EF FIIIS SIIICCCA A UNISCI CON UN RIGHELLO IL AUMENTO IDEALE VALORE PESO DELLA TUA STATURA CON ILNELLE PRIME 20 SETTIMANE VALORE DEL TUO PESO E OTTERRAIPER SETTIMANA FINO A TERMINE UNA LINEA CHE INCONTRERA‟ LA RIGAIN TOTALE NERA CENTRALE IN UN PUNTO INDICATIVO DEL TUO INDICE DI MASSA CORPOREA DI DONNA SOTTOPESO DONNA NORMOPESO DONNA SOVRAPPESO 3 -4 KG 2 -3 KG 1 KG 400/500 GR x SETT.NA 12 -18 KG CIRCA 300/400 GR x SETT.NA 150/200 GR x SETT.NA 9-11 KG CIRCA 7 -9 KG CIRCA 6° GRUP PO 5° GRUP PO 4° GRUP PO 3° GRUP PO 2° GRUP PO Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 28 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida 1° GRUP PO IN GRAVIDANZA IL FABBISOGNO DI ACIDO FOLICO RADDOPPIA. QUESTA VITAMINA, ESSENZIALE PER LA CRESCITA CELLULARE DEL SISTEMA NERVOSO, RIDUCE IL RISCHIO DI MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO DEL BAMBINO, IL RISCHIO DI ABORTO E DI PARTO PREMATURO. L'ACIDO FOLICO È CONTENUTO NELLA VERDURA VERDE, NELLA VERDURA A FOGLIE, NEI GERMOGLI DI FRUMENTO, NEI PRODOTTI INTEGRALI,NELLE LEGUMINOSE, NELLA CARNE E NEI TUORLI D„UOVO, MA LA COTTURA PUO‟ INATTIVARLO. È CONSIGLIATA L'ASSUNZIONE QUOTIDIANA DI 400 mcgr DI ACIDO FOLICO DAL PERIODO PRECONCEZIONALE ( tre mesi prima ) FINO ALLA 16ª SETTIMANA. ALIMENTAZIONE VEGETARIANA L‟ALIMENTAZIONE VEGETARIANA NON EQUILIBRATA PUÒ ESSERE INSUFFICIENTE PER IL BAMBINO. PER CHI NON MANGIA PROTEINE ANIMALI SONO OPPORTUNI GLI INTEGRATORI ALIMENTARI DI VITAMINE B12, D, NONCHÉ DI CALCIO 1° GRUPPO - bevi abbondantemente: 2 litri di liquidi e bevande per es. acqua, acqua minerale o tè, succhi di frutta o tisane. 2° GRUPPO - ortaggi, verdura e frutta (di stagione): fonti importanti di vitamine e sali minerali. - mangia 5 porzioni al giorno di cui: - 2 di verdura (almeno 1 cruda) e - 3 di frutta. (una porzione corrisponde a una mano piena o ad almeno 120 gr.). 3° GRUPPO – cereali e tuberi: fonti importanti di: amidi, alcune vitamine del gruppo b, sali minerali e fibre Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 29 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida scegli prodotti integrali (riso integrale, orzo, farro ecc.) tutti i giorni: alla prima colazione e al pranzo consuma 1 porzione, a cena ½ PORZIONE 1 PORZIONE = 80 gr. di pane, oppure = 200 gr. di patate, oppure = 45 – 75 gr. di fiocchi/pasta/mais/riso/altri cereali 4° GRUPPO - legumi, carne, pesce, uova, latte e latticini come fonti importanti di proteine nonché di ferro, zinco, vitamina b12, acidi grassi omega 3 (pesce) e calcio. nella settimana: ogni giorno, alterna, a pranzo e a cena, 1 porzione di pesce o di carne o di uova o di formaggio o di altre fonti di proteine di origine vegetale 1 PORZIONE = 120 – 150 gr. di carne/pesce (peso a crudo) , oppure = 60 – 100 gr. di legumi come lenticchie/ceci/fagioli/fave/chichierchie (preferibilmente a pranzo ), oppure = 2 – 3 uova, oppure = 60 gr di formaggio a pasta di grano duro. 3 3 volte alla settimana: legumi 4 3 volte alla settimana: pesce 5 2 / 3 volte alla settimana: carne 6 1 / 2 volte alla settimana: uova 7 2 volte alla settimana: formaggio fresco 8 2 volte alla settimana: formaggio stagionato. consuma quotidianamente 1 porzione di latte e derivati, meglio se parzialmente sgrassati Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 30 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida 1 PORZIONE = 2 dl di latte, oppure = 150 – 180 g di yogurt. 5° GRUPPO -olio e grassi da condimento quali fonti di vitamine e di acidi grassi insaturi quotidianamente, ma con moderazione a) 2 – 3 cucchiaini da tè (10 – 15 gr.) di olio extra vergine di oliva per condimento a crudo b) 2 – 3 cucchiaini da tè (10 – 15 gr.) di olio extra vergine di oliva per le preparazioni calde (stufati, arrosti) c) all„occorrenza, puoi utilizzare quotidianamente 2 cucchiaini da caffe' (10 g) di burro spalmati sul pane nella prima colazione d) mandorle o noci o nocciole (1 porzione = 20 – 30 gr.): sono ricche di potassio. 6° GRUPPO - dolciumi e bevande dolcificate alimenti non indispensabili, altamente calorici, da usare saltuariamente Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 31 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida 9 L’ informazione alla donna in gravidanza Con quali contenuti e modalità e in quali tempi l’informazione deve essere offerta Quesito alla donna, per consentirle una scelta consapevole sulla assistenza fornita durante la gravidanza, il parto e il puerperio? LG Antenatal Care, 1 RS, 1 studio osservazionale Studi inclusi 9.1 Introduzione Il consenso informato è ”espressione della volontà della persona interessata al trattamento e non semplice adesione alla decisione del sanitario. È quindi contestuale a un‟informazione adeguata fornita dall‟operatore sanitario che espone la proposta diagnostico-terapeutica in modo chiaro e comprensibile ed è in primis un imperativo etico e deontologico, ancor prima che giuridico1”. Il ruolo del professionista della salute, quindi, non è semplicemente quello di trasferire informazioni, ma di instaurare un buon livello di comunicazione con la donna che assiste, offrendole un‟informazione chiara e comprensibile, basata su prove di efficacia aggiornate e modellata sulle sue capacità di comprensione. Obiettivo di questo capitolo è definire l‟appropriatezza dei contenuti, delle modalità e dei tempi di questo processo comunicativo. È stata perciò valutata l‟efficacia di: o 1 modalità alternative di offerta informativa alla donna sui test di screening Alessandra De Palma Consenso delle donne incapaci (vedi appendice). Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 32 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida o informazioni mirate alla promozione dell‟allattamento o informazioni mirate alla promozione corretta alimentazione o informazioni mirate a dissuadere da abitudini quali fumo e consumo di alcol. o informazioni per la promozione all‟uso delle cinture di sicurezza o corsi di preparazione alla nascita Nel capitolo sono stati inclusi studi descrittivi e studi qualitativi mirati ad indagare l‟opinione e le preferenze delle donne circa l‟offerta informativa. In assenza di studi disponibili, la tempistica dell‟informazione è stata decisa sulla base del consenso tra i membri del panel. 9.2 L’ offerta di informazione alla donna: i test di screening Tutti i test di screening Descrizione degli studi Nella linea guida Antenatal Care sono inclusi due RCT rispettivamente) e un cluster RCT 13 12, 660 (n=1691 e n=1050, di buona qualità (n=4835), condotti con l‟obiettivo di valutare l‟efficacia di diverse modalità di fornire informazioni alla donna sui test di screening. L‟informazione offerta di routine nel corso delle visite da medici e ostetriche è stata confrontata con quella offerta in incontri supplementari dedicati, individuali o a gruppi12. Sono stati anche eseguiti confronti tra un‟informazione veicolata tramite opuscoli più touch screen e quella offerta tramite pieghevoli. 660 Il cluster RCT13 ha valutato 10 diversi opuscoli distribuiti da 12 servizi locali di maternità. Gli opuscoli hanno affrontato lo screening ecografico e il percorso diagnostico della sindrome di Down e della spina bifida. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 33 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Gli esiti considerati negli studi sono stati: la percentuale di donne che hanno frequentato gli incontri supplementari12, il tasso di accettazione dei test di screening o diagnosi di anomalie fetali (indagine ecografica, screening per la sindrome di Down, screening per la fibrosi cistica, emoglobinopatie, amniocentesi, analisi villi corali)12,660, il livello di ansia12,660, la soddisfazione per la decisioni presa,12 il livello di comprensione dell‟informazione ricevuta,12,13,660 il livello di soddisfazione per l‟informazione ricevuta. 13 Uno studio ha rilevato una bassa frequenza (52%) agli incontri supplementari dedicati all‟informazione e una frequenza ancora inferiore agli incontri di gruppo rispetto agli incontri individuali (OR 0,45; IC 95%: 0,35- 0,58). L‟adesione all‟indagine ecografica è stata quasi totale (99%), senza differenze nei due gruppi. Il tasso di esecuzione dello screening per la fibrosi cistica è stato inferiore nel gruppo degli incontri individuali (OR 0,44, IC 95%: 0,200,97) rispetto al gruppo degli incontri supplementari (OR 0,39; IC 95%: 0,18-0,86). L‟ansia risulta notevolmente ridotta nelle donne che partecipano ad incontri supplementari individuali o in piccoli gruppi (p =0,02). Fra queste donne è stato rilevato anche un maggior livello di comprensione e di soddisfazione per la qualità delle informazione ricevute12. Differenze non significative nel livello di comprensione delle informazioni ricevute tramite opuscoli vs opuscoli più modalità touch screen sono state rilevate nel secondo trial. 660 Il touch screen come strumento di informazione sembra essere più efficace nel ridurre l‟ansia nelle donne nullipare (p <0,001). 660 Un cluster RCT di limitata qualità non ha rilevato efficacia degli opuscoli inviati alle donne dai servizi di maternità per promuovere l‟esercizio del consenso informato13. Un RCT666 (n =3024) ha verificato l‟impatto di diverse modalità di offerta dell‟informazione (solo verbale vs informazione scritta e colloqui con diverso livello di approfondimento con una ostetrica) del test per l‟HIV su esiti quali l‟accettazione del test, la soddisfazione della donna riguardo alle informazioni ottenute, le aumentate conoscenze circa l‟HIV, l‟ansia della donna. Nello studio l‟offerta formale del test per l‟HIV, accompagnata da spiegazioni circa il test e l‟infezione stessa, è risultata efficace nell‟incrementare l‟accettazione del test, senza che ciò sia accompagnato da un aumento del livello di ansia. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 34 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Diagnosi prenatale della Sindrome di Down Descrizione degli studi L‟efficacia di diversi mezzi di informazione ai fini della promozione dell‟esercizio del consenso informato nell‟ambito specifico della diagnosi prenatale della sindrome di Down è stata valutata in 4 RCT661,662,663,664. Tre degli RTC 661,663,664 hanno preso in esame l‟efficacia di mezzi di informazione quali opuscoli661, Interactive Multimedia Decision Aid (IMDA)663 e video.664 Gli esiti misurati sono stati: incremento delle conoscenze circa il triplo test661 - valutato tramite The Maternal Serum Screening Knowledge Questionnaire -, l‟accettazione dei test sierici e integrati, la comprensione e la soddisfazione delle informazioni ricevute e il livello di ansia della donna. 663,664 Tutti i mezzi di informazione esaminati si sono dimostrati utili nell‟aumentare la comprensione e la soddisfazione della donna rispetto alla informazione ricevuta, ma non nell‟aumentare l‟accettazione dei test. Uno studio condotto nel Regno Unito662 nel 2004 ha valutato l‟efficacia delle tecniche di analisi decisionale in un piccolo campione di donne in gravidanza (n =117) con risposta positiva allo screening sierologico. Gli esiti misurati sono stati la percezione del rischio, la decisione di intraprendere i test diagnostici successivi, la conflittualità nella scelta, l‟esercizio del consenso informato, la percezione di utilità del colloquio. Nello studio il gruppo di controllo è stato esposto alle informazioni usualmente fornite dal professionista; alle donne del gruppo di intervento sono stati addizionati sei minuti di consultazione, durante i quali le domande e le risposte erano stimolate attraverso l‟utilizzo di un albero decisionale che indicava le possibilità di scelta e ne illustrava le conseguenze. Le tecniche di analisi decisionale si sono rivelate efficaci nel ridurre l‟aspetto della conflittualità nella decisione e nell‟incrementare la corretta percezione del rischio (p =0,05). 662 Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 35 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Sintesi delle prove Trial di buona qualità metodologica indicano che il livello di comprensione migliora se le informazioni sugli screening sono fornite durante incontri supplementari condotti individualmente o in piccoli gruppi. Cresce anche la soddisfazione della donna per le informazione ricevute e diminuisce il suo livello di ansia. Rispetto alla informazione specifica sui test di screening per la sindrome di Down, strumenti come opuscoli, video e Interactive Multimedia Decision Aid si sono rivelati un utile supporto nell‟aumentare la comprensione e la soddisfazione della donna. L‟impiego di tecniche di analisi decisionale si è rivelato efficace nel ridurre l‟aspetto della conflittualità nella decisione e nell‟incrementare la corretta percezione del rischio nelle donne con esito positivo agli screening sierologici per la Sindrome di Down. L‟offerta formale del test per l‟HIV, accompagnata da un‟informazione sia verbale che scritta, conduce ad un aumento di accettazione del test non associato a un aumento del livello di ansia. 9.3 L’opinione delle donne e dei professionisti sanitari rispetto all’offerta informativa sui test di diagnosi genetica prenatale. Descrizione degli studi Nella linea guida Antenatal Care sono inclusi una revisione Cochrane,637 un rapporto di Health Technology Assessment (HTA),638 1 cluster RCT,639 2 controllati 642,643 644 , uno studio di coorte e due studi descrittivi. RCT 640,641 , 2 trial 645,646 Cinque dei sette RCT considerati nella revisione Cochrane637 (n =582, popolazione a basso reddito) hanno dimostrato l‟efficacia di interventi di promozione dell‟allattamento al Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 36 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida seno, rivolti a donne in gravidanza, nell‟incrementarne il tasso di inizio (RR 1,53; IC 95%: 1,25-1,88). Si tratta di trial da interpretare con cautela per diversi limiti metodologici. Il rapporto HTA638 ha incluso 14 RCT, 16 trial controllati e 29 studi prima-dopo. Scopo del rapporto HTA è stato valutare diversi programmi di intervento di promozione all‟allattamento al seno, confrontandoli con metodi alternativi e/o con l‟assistenza usualmente impartita. I corsi rivolti a piccoli gruppi di donne in gravidanza e condotti in maniera informale sono risultati efficaci nell‟incrementare il tasso di inizio e la durata dell‟allattamento al seno. L‟impatto su inizio e durata dell‟allattamento al seno è invece risultato limitato se l‟offerta formativa consiste nel distribuire materiale scritto, da solo o combinato con corsi condotti senza modalità interattiva. Altri interventi descritti nella revisione e che hanno mostrato una correlazione positiva sono gli incontri singoli di promozione alla salute nel periodo prenatale, combinati o non combinati con counselling mirato, nel periodo sia prenatale che postnatale. Studi pubblicati successivamente al rapporto HTA638 (2 RCT,640,641 2 trial controllati642,643 e altri 2 studi non sperimentali,644,645 ) confermano la validità di interventi di promozione dell‟allattamento al seno nel periodo prenatale (workshop, materiale informativo a corredo di incontri singoli con un consulente per l‟allattamento) Sintesi delle prove Gli interventi educativi specifici per la promozione dell‟allattamento al seno si sono dimostrati efficaci nell‟incrementarne il tasso di inizio e in alcuni studi anche la durata, in particolare se le sessioni educative sono condotte con modalità interattiva e coinvolgono piccoli gruppi di donne. Sono risultati anche efficaci il counselling offerto singolarmente alla donna e le tecniche di peer support. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 37 di 116 Università Telematica Pegaso 9.4 Strumenti applicativi delle Linee Guida Efficacia delle informazioni mirate alla promozione della corretta alimentazione Descrizione degli studi La linea guida Antenatal Care ha incluso una revisione sistematica Cochrane,65 1 RCT,647 uno studio di coorte648 e uno studio cross-sectional.650 La revisione sistematica Cochrane 65 ha verificato l‟efficacia dell‟offerta di consigli nutrizionali a donne in gravidanza (4 RCT, n =1108) in incontri svolti singolarmente (gruppo di intervento) o a piccoli gruppi (gruppo di controllo), in cui si suggerisce come incrementare l‟apporto calorico e proteico in gravidanza. Nel gruppo di intervento si è registrato un incremento dell‟apporto calorico e proteico, ma non si sono osservate ricadute su esiti rilevanti materni o feto-neonatali. L‟informazione veicolata tramite CD-Rom interattivi647 si è rivelata utile nell‟incrementare il consumo di frutta e verdura, nell‟aumentare le conoscenza sugli alimenti a basso contenuto di grassi e la fiducia della donna nelle scelte alimentari per sè e per il proprio bambino (self-efficacy). Non si è tuttavia osservato un effetto su cambiamenti nelle abitudini nutrizionali nel campione in studio (n =30, 96% donne di cui 20% in gravidanza). Uno studio di coorte statunitense648 ha valutato interventi formativi (suggerimenti dei professionisti in congiunzione a opuscoli informativi) diretti a prevenire l‟eccessivo aumento di peso in gravidanza. L‟intervento aveva lo scopo di ottenere un incremento ponderale gravidico non superiore al limite allora raccomandato dall‟Institute of Medicine (IOM). La popolazione del gruppo degli esposti (n =179, con BMI normale o superiore a quanto indicato da IOM) è stata monitorata e consigliata dai professionisti nel corso della gravidanza. Il gruppo dei non esposti era costituito da un campione storico di donne in gravidanza, arruolate in uno studio precedente, con BMI normale o superiore al range raccomandato (n =381). La popolazione degli esposti è stata monitorata fino a un anno dopo il parto. Nel gruppo di intervento è stata osservata una riduzione del rischio di un aumento eccessivo di peso in gravidanza (gruppo donne a basso reddito, OR 0,41; 95% IC: 0,20-0,81) e una riduzione del rischio di conservare un aumento di peso >2,27 kg a un anno dal parto (OR 0,24; 95% IC: 0,07 – 0,89). Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 38 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida In uno studio cross-sectional650 che ha valutato l‟efficacia di un programma educativo alimentare intensivo (video, opuscolo informativo, invito a incontri supplementari con il dietologo) non sono state osservate differenze statisticamente significative negli esiti considerati, a eccezione dell‟aumento di peso materno in gravidanza, risultato inferiore nel gruppo di intervento (7.0 kg ± 0,6 vs 9.5 kg ± 0,5 nel gruppo di controllo, p <0,001). Le fonti di informazioni alimentari preferenzialmente consultate dalle donne in gravidanza sono trattate nel paragrafo 8. Sintesi delle prove Gli studi considerati mostrano che modalità diverse di informazione sono in grado di incrementare le conoscenze relative a una corretta alimentazione in gravidanza, ma rimane da dimostrare la loro capacità di modificare i comportamenti. Non ci sono prove di ricadute su esiti materni o feto-neonatali rilevanti. 9.5 Efficacia dell’informazioni mirate a dissuadere dall’abitudine al fumo Descrizione degli studi Le informazioni relative agli interventi mirati a dissuadere dall‟abitudine al fumo sono derivate da uno studio prospettico652 incluso nella linea guida Antenatal Care e da una revisione Cochrane [2009*] pubblicata successivamente. La revisione sistematica[*] ha valutato l‟efficacia di programmi mirati a dissuadere le donne dal fumare in gravidanza e gli effetti degli interventi su modalità di parto e su esiti neonatali come peso alla nascita, nato morto, ammissione a unità di terapia intensiva neonatale, mortalità neonatale. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 39 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida I trial inclusi (56 RCT, n =20 000; 9 cluster RCT, n =6000) hanno valutato vari interventi: offerta di consigli, counselling (via telefono o attraverso materiale scritto), terapia cognitivo-comportamentale, utilizzo di farmaci (nicotine replacement teraphy, NRT e bupropione); supporto sociale, incentivi per smettere di fumare, ipnosi, feedback sullo stato di salute del feto. La metanalisi di 65 dei 72 trial inclusi rileva una riduzione statisticamente significativa delle donne che continuano a fumare nel gruppo di intervento (n= 21.258, RR: 0,94; IC 95%: 0,93-0,96). Il risultato deve essere interpretato con cautela per la elevata eterogeneità della metanalisi, che include RCT con bias di tipo diverso. L‟analisi diversificata per gruppi di strategie ha individuato negli incentivi per smettere di fumare l‟intervento più efficace (4 RCT, n =1285, RR: 0,76; IC 95%: 0,71-0,81). La terapia cognitivo- comportamentale ha mostrato un effetto più contenuto (30 RCT, n =9570, RR: 0,95, CI 95%: 0,93-0.97). Il trattamento con farmaci (NRT e bupropione) è risultato efficace (5 RCT, n =11.047, RR: 0,95, 95% CI: 0,92-0,98), ma non è stata determinata la sua sicurezza in termini di esiti perinatali. Relativamente agli esiti perinatali, la metanalisi di 21 trial inclusi nella revisione mostra una correlazione statisticamente significativa fra interventi diversi e peso alla nascita <2500 g (16 RCT, n =9916, RR: 0,83; IC 95%: 0,73-0,95), ma non su peso alla nascita <1500 g (4 RCT, n =5496, RR: 1,16, IC 95%: 0,69-1,96), parto a età gestazionale <37 o <36 settimane (14 RCT, n =11.930, RR: 0,86, 95% IC: 0,74-0,98). È stato anche osservato un aumento del peso medio alla nascita, ma privo di rilevanza clinica (21 RCT, n =15.119, incremento medio di 39.26 grammi, IC 95%: 15.77 g - 62.74 g). Un piccolo studio prospettico652 (n =63) ha valutato l‟efficacia di opuscoli e counselling offerti a donne in gravidanza fumatrici e non ha osservato cambiamenti rilevanti nel comportamento: 84% delle donne non ha nè smesso di fumare nè ridotto il numero delle sigarette, 11% ha ridotto dalle 3 alle 5 sigarette il numero delle sigarette fumate al giorno, 4% ha smesso di fumare. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 40 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida * Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, Oliver S, Oakley L, Watson L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001055. DOI: 10.1002/14651858.CD001055.pub3 Sintesi delle prove Studi di buona qualità attestano che alcuni interventi specifici (incentivi, terapia cognitivo- comportamentale e terapia farmacologica) sono efficaci nel ridurre il numero di donne che continuano a fumare e nel diminuire alcuni esiti neonatali avversi comunemente associati all‟abitudine al fumo in gravidanza come peso alla nascita <2500 g (ma non <1500 g) e parto prima della <37 o <36 settimana. 9.6 Efficacia delle informazioni mirate su alcol in gravidanza Descrizione degli studi Nella linea guida Antenatal Care sono inclusi due studi di coorte prospettici658 che hanno valutato tre diverse modalità di fornire informazioni e consigli circa “le quantità considerate come sicure” di consumo di alcol in gravidanza. La sola informazione scritta è stata confrontata con l‟informazione scritta accompagnata da consigli personalizzati nel primo studio (n =611) e con l‟informazione scritta accompagnata da consigli personalizzati e da un video sull‟argomento nel secondo studio (n =532). Tre questionari sono stati somministrati alle donne alla prima visita, a 28 settimane e a una settimana prima del parto per verificare i livelli di consumo di alcol. Si è osservato un incremento delle conoscenze circa la soglia oltre la quale l‟alcol è sconsigliato, senza differenze di comportamento nell‟assunzione. Sintesi delle prove Mancano informazioni sull‟efficacia di interventi mirati a ridurre l‟assunzione di alcol in gravidanza. Gli unici studi disponibili indicano che fornire informazioni e consigli sul corretto consumo di alcol in gravidanza migliora le conoscenze delle donne sull‟argomento, ma non ne modifica il comportamento. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 41 di 116 Università Telematica Pegaso 9.7 Strumenti applicativi delle Linee Guida Efficacia degli interventi mirati a promuovere l’uso dei seggiolini auto Descrizione degli studi Due studi di coorte (n =136, n =75)656, 657 inclusi nella linea guida Antenatal Care valutano interventi formativi, effettuati in entrambi i casi durante i corsi di accompagnamento alla nascita, atti a incrementare l‟uso dei seggiolini auto. Le strategie di intervento sono composite e comprendono strumenti di comunicazione diversi come lezioni specifiche sull‟argomento, video, opuscoli e istruzioni fornite da professionisti sanitari. Nel primo studio656 è stata offerta una lezione di mezz‟ora sull‟utilizzo dei seggiolini auto per neonati, supportata da un video e da un opuscolo sull‟argomento. L‟utilizzo del seggiolino auto è stato verificato dopo 4-6 mesi dalla nascita tramite intervista. Ha riferito di utilizzare il seggiolino auto 99% delle donne del gruppo di intervento vs 90% delle donne del gruppo di controllo. Nel secondo studio657 (n =75 coppie), di qualità metodologica inferiore al precedente, l‟intervento è consistito in una dimostrazione pratica dell‟impiego del seggiolino auto, seguita da una lezione di 5 minuti su morbosità e mortalità del neonato associate a incidenti automobilistici. E‟ stato misurato l‟impiego del seggiolino auto nel viaggio del neonato dall‟ospedale a casa dopo la nascita, riferito da 35 delle 75 coppie esposte all‟intervento. Sintesi delle prove Sulla base degli studi disponibili, pochi e di modesta qualità, l‟informazione sul corretto utilizzo dei seggiolini auto ne promuove l‟impiego. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 42 di 116 Università Telematica Pegaso 9.8 Strumenti applicativi delle Linee Guida Efficacia dei corsi di accompagnamento alla nascita Descrizione degli studi Nella linea guida Antenatal Care sono inclusi una revisione sistematica27 (di cui sono stati considerati 5 RCT), due studi cross-sectional680,685 e quattro studi descrittivi (primadopo)681, 682, 683,684. Gli interventi considerati in 5 RCT27 poco numerosi (n =168) sono stati programmi educativi di preparazione alla nascita e alle cure del neonato, offerti in forma individuale o a gruppi, confrontati con programmi routinari. L‟impatto è stato valutato su una varietà di esiti: acquisizione delle conoscenze, livello di ansia, sensazione di controllo, partecipazione al processo decisionale (active decision making), dolore e sollievo dal dolore, interventi ostetrici durante il travaglio, allattamento, adeguamento al ruolo di genitore (psychological adjustment to parenthood) e attaccamento materno. Una correlazione positiva è stata osservata per quest‟ultimo esito (1 RCT, n =10, WMD: 52,600, IC 95%: 21,818-83,382), per la preparazione al ruolo materno (1 RCT, n =16, WMD: 21,590, IC 95%: 11,234-31,946) e per l‟acquisizione di conoscenze (1 RCT, n =48, WMD: 1,620; IC 95%: 0,492-2,748). Uno studio australiano cross-sectional685 (n =59, 21 coppie più due donne single) ha confrontato corsi di preparazione alla nascita standard vs corsi con modalità più articolate di interazione. Sono stati indagati, fra diversi esiti, la “capacità di gestire il parto come si desidera” e l‟esperienza del dolore e della gestione del dolore durante il parto. Differenze tra i gruppi a confronto si sono registrate esclusivamente per l‟aspetto “capacità di gestire il parto come si desidera” (84% vs 43%, p <0,05). Altri studi descrittivi inclusi nella linea guida Antenatal Care hanno valutato l‟efficacia dei corsi di preparazione alla nascita nell‟aumentare la capacità di far fronte alle Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 43 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida difficoltà del travaglio (coping),680 di partecipare attivamente al parto e di contenere la paura del parto.681 E‟ stato anche indagato l‟incremento della self care agency,682 un concetto multidimensionale definito come la capacità di un individuo di svolgere indipendentemente le attività di promozione e mantenimento del proprio benessere.2 È stata osservata una diminuzione della paura del parto dopo aver partecipato a un set di 10 incontri di preparazione alla nascita (n =37, punteggio 9,68 prima degli incontri vs 8,32 rilevato dopo gli incontri, p <0,05),681 mentre alla frequenza dei corsi non è risultato associato un incremento della self care agency682. Uno studio descrittivo australiano683 (n =70 coppie) ha confrontato l‟efficacia dei corsi di accompagnamento alla nascita condotti con modalità interattiva vs corsi tradizionali nell‟aumentare il livello delle conoscenze di diversi argomenti riguardanti la maternità. L‟indagine ha rilevato nelle partecipanti ai corsi interattivi livelli maggiori di conoscenza di alcuni dei temi trattati, come nascita, puerperio e cure neonatali, senza che queste informazioni si siano tradote in maggiore sicurezza in travaglio, durante il parto, rispetto ai cambiamenti nell‟umore e nello stile di vita dopo la nascita e nell‟accudimento del neonato. Donne e uomini nel gruppo di intervento erano più soddisfatti delle modalità di conduzione dei corsi e dei temi trattati. Una indagine prima-dopo condotta in Australia 684 ha rilevato nei partecipanti ai corsi di preparazione alla nascita un aumento delle conoscenze di tutti gli argomenti trattati. 9.9 Esperienze e opinioni delle donne riguardo ai corsi di accompagnamento alla nascita Descrizione degli studi Un‟indagine condotta nel Regno Unito672 (n =111) e un piccolo studio qualitativo condotto in Australia686,689 (n =13) hanno rilevato che le donne in gravidanza sono insoddisfatte della quantità di informazioni sull‟allattamento al seno e sulle cure del neonato ricevute nei corsi. 2 OREM Dorothea E., Nursing: concetti di pratica professionale. Padova, Edizioni Summa, 1992 Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 44 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida In una indagine australiana (n =143)687 non è solo la ricerca di informazioni a motivare le donne a frequentare i corsi di preparazione alla nascita, ma anche il desiderio di ridurre l‟ansia e incrementare la fiducia nelle proprie capacità (97%), di coinvolgere il partner (85%), di fare della nascita un‟esperienza emotivamente positiva (76%). In questo studio le donne lamentano una insufficiente informazione relativamente a dieta, esercizi di respirazione per favorire il rilassamento e cure del neonato. Uno studio qualitativo canadese688 (n =437) indica che le donne non frequentano i corsi di preparazione alla nascita perché non ne sono a conoscenza (69%), perché non li considerano utili (29%) e perché non li considerano pratici (18%). Gli argomenti che desidererebbero fossero affrontati in un corso sono i segni e sintomi dell‟aborto, l‟alimentazione e l‟esercizio fisico. Uno studio osservazionale condotto in Italia nel biennio 1995-96 (n =9004) ha osservato fra le donne che avevano frequentato i corsi di preparazione alla nascita una frequenza superiore di donne con titolo di istruzione scuola media superiore o università (75,1%), insegnanti o impiegate (76,6%) e primipare (37,3%). Un minor rischio di taglio cesareo è stato registrato fra le donne che avevano frequentato un corso di preparazione al parto in un consultorio familiare (OR: 0,60, IC 95%: 0,50-0,72) o in un‟altra struttura pubblica (OR: 0,78, IC 95%: 0,64-0,96) rispetto alle donne che non avevano frequentato corsi. È stato rilevato anche un minor rischio di allattamento artificiale durante il ricovero in ospedale fra le donne che avevano frequentato un corso di preparazione al parto in un consultorio familiare (OR aggiustato: 0,45, IC 95%: 0,30-0,67) o in una istituzione privata (OR aggiustato: 0,46, IC 95%: 0,23-0,92) rispetto alle donne che non avevano frequentato corsi. Sintesi delle prove Le prove disponibili indicano che i corsi di accompagnamento alla nascita aumentano le conoscenze su gravidanza, nascita e genitorialità. Un‟indagine qualitativa indica che Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 45 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida l‟esperienza del parto risulta migliore dopo aver frequentato corsi di preparazione condotti con modalità interattiva (client-led classes) rispetto a quelli tradizionali. Il motivo principale che spinge le donne a frequentare i corsi di preparazione alla nascita è il desiderio di acquisire informazioni su argomenti relativi alla gravidanza, alla nascita e alla genitorialità, ma anche il desiderio di ridurre l‟ansia e di incrementare la fiducia nelle proprie capacità. Le donne hanno un opinione generale positiva dei corsi, considerano adeguate le informazioni ricevute su travaglio e nascita, ma riferiscono come insufficienti le informazioni relative all‟allattamento al seno e alla cura del bambino. In Italia, i corsi di preparazione alla nascita sono frequentati prevalentemente da primipare e con livello di istruzione medio-alto. 9.10 L’ opinione e i bisogni delle donne circa le modalità e i contenuti dell’offerta informativa in gravidanza Descrizione degli studi La linea guida Antenatal Care ha incluso nove studi descrittivi, fortemente contestospecifici, ma che offrono comunque il vantaggio di rilevare i bisogni informativi delle donne in gravidanza. Cinque di questi studi, 670,673, 674,675, 672t(condotti in UK, due in USA), hanno verificato tramite questionario, intervista faccia a faccia, web-survey - le modalità con cui le donne gradirebbero ricevere informazioni, le fonti informative preferite, gli argomenti che dovrebbero essere oggetto di discussione durante le visite, l‟utilità percepita e il livello di comprensione dell‟informazione ricevuta. L‟indagine svolta in Inghilterra670 (n =700, 47% di adesione) ha rilevato che le donne preferiscono ricevere informazioni durante incontri individuali, ma anche informazione scritta, veicolata tramite opuscoli. Il grado di comprensione dell‟informazione scritta sembra essere correlato al tipo di attività lavorativa svolta: 72% delle donne appartenenti a categorie Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 46 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida lavorative professionali dichiara di aver compreso la totalità del materiale scritto, contro 45% delle donne non professioniste/non lavoratrici. Sebbene circa tre-quarti delle donne inglesi intervistate (n =1508) abbiano dichiarato di aver frequentato i corsi di accompagnamento alla nascita, 43% ha giudicato molto utili le informazioni ricevute da fonti non professionali, come la madre, il compagno, gli amici, i parenti.673 In Nuova Zelanda le donne (n =50) hanno riferito di riferirsi alle ostetriche (37%,) agli amici (23%) e al medico di famiglia (13%). Tra gli argomenti preferiti: come prepararsi alla nascita, come affrontare il travaglio e il parto, come avere cura del nascituro, l‟impegno economico previsto e le opzioni di supporto finanziario disponibili. 676 In uno studio statunitense sono state intervistate donne (n =159) ispaniche e afroamericane di basso livello socioeconomico. Il corretto utilizzo delle cinture di sicurezza, la pianificazione familiare, come affrontare stress e situazioni conflittuali e come prendersi cura del nascituro sono stati gli argomenti che le intervistate avrebbero desiderato discutere, ma che sono stati invece trascurati nel corso delle visite. Non hanno considerato invece importante discutere di alcuni degli argomenti affrontati, come supplementazione con vitamine e/o minerali e corretta alimentazione675. Tre ulteriori indagini sono state condotte negli Stati Uniti e nel Regno Unito (n =443; n =63; n =92) sull‟opinione delle donne circa interventi informativi specifici, quali corsi mirati a smettere di fumare, consigli dietetici, informazioni ricevute sulla sicurezza alimentare e in particolare sulla listeriosi. 677,678, 679 Le donne si sono mostrate poco interessate ai corsi per smettere di fumare.677 Riguardo i consigli dietetici, solo 50% delle donne intervistate ha ritenuto di aver bisogno di consigli sull‟alimentazione e un terzo ha riferito di aver avuto difficoltà nel seguire una dieta, specie se restrittiva.679 La maggior parte non ricordava di avere ricevuto informazioni circa le infezioni alimentari e sulla listeriosi in particolare, ma ha dichiarato di essersi documentata su libri e riviste rispetto alla sicurezza alimentare.678 Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 47 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Sintesi delle prove Gli studi inclusi indicano una preferenza delle donne per l‟informazione fornita in incontri individuali. Le donne gradiscono anche l‟informazione scritta, ma il grado di comprensione di questa informazione scritta è correlato al livello di attività lavorativa svolta. I bisogni informativi delle donne sono relativi a molteplici argomenti che includono: come affrontare il travaglio e il parto e come prendersi cura del nascituro. Sono anche considerati utili le informazioni circa la pianificazioni familiare, le necessità economiche da affrontare e le eventuali opzioni di supporto finanziario. I temi più richiesti riguardano test di screening, consigli sul luogo del parto e allattamento al seno. I consigli circa la dieta e fumo non sembrano essere argomenti di interesse. In tema di sicurezza alimentare le donne sembrano orientate a documentarsi utilizzando libri e riviste e in tema di listeriosi ritengono che la comunicazione circa la prevenzione e i rischi dovrebbe essere migliorata. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 48 di 116 Università Telematica Pegaso 9.11 Strumenti applicativi delle Linee Guida Interpretazione delle prove Colloqui supplementari finalizzati all‟informazione sui test di screening, condotti individualmente o in piccoli gruppi, sono efficaci nel migliorare la comprensione delle informazioni ricevute, nell‟aumentare la soddisfazione dei bisogni informativi e nel diminuire le ansie della donna. Con specifico riguardo al percorso di diagnosi prenatale per la sindrome di Down, ci sono prove dell‟efficacia di mezzi di comunicazione come opuscoli, video e Interactive Multimedia Decision Aid nel migliorare la comprensione delle informazioni ricevute e la soddisfazione dei bisogni informativi della donna. Anche l‟impiego di tecniche di analisi decisionale si è rivelato utile nel ridurre l‟aspetto della conflittualità del processo decisionale e nell‟incrementare la corretta percezione del rischio. Diversi studi (descrittivi e di coorte) rilevano che le donne hanno difficoltà ad esprimere le proprie opinioni e a chiedere ulteriori informazioni sul tema dei test genetici. Mostrano di adeguarsi alle informazioni del professionista, che spesso influenza la scelta enfatizzando i rischi di non eseguire il test e fornendo un‟informazione standardizzata. L‟esercizio del consenso informato potrebbe essere favorito da un‟informazione modellata sui valori e preferenze della donna. Ci sono prove che ricevere informazioni in forma verbale o scritta aumenta l‟accettazione dello screening per HIV senza aumentare l‟ansia della donna. Ci sono prove che il tasso di inizio e la durata dell‟allattamento al seno possono essere promossi da sessioni educazionali interattive. Il counselling offerto singolarmente e tecniche di peer-support sono anche efficaci. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 49 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Ci sono prove che diverse modalità di informazione relative alla dieta in gravidanza (interventi di counselling, opuscoli, video) sono efficaci nel migliorare le conoscenze della donna. Meno chiara è l‟efficacia nello modificare i comportamenti alimentari. Non ci sono prove circa migliori esiti della gravidanza. Prove di buona qualità sono a supporto dell‟efficacia di interventi mirati a far smettere di fumare le donne in gravidanza, con ricadute positive su esiti neonatali avversi quali basso peso alla nascita e parto pre-termine. I corsi di preparazione alla nascita sono efficaci nel migliorare le conoscenze riguardo argomenti come la gravidanza, il parto e la genitorialità. Tali esiti migliorano se i corsi vengono condotti con modalità interattiva. Secondo alcune indagini le donne hanno una esperienza positiva dei corsi, ma considerano scarse le informazioni su allattamento al seno e cure del bambino. Studi descrittivi indicano che le donne preferiscono ricevere informazioni in incontri individuali con il professionista che le assiste. È gradita anche l‟informazione scritta. I bisogni informativi delle donne riguardano principalmente i test di screening, come affrontare il travaglio e il parto, l‟allattamento al seno, la cura del nascituro. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 50 di 116 Università Telematica Pegaso 9.12 Strumenti applicativi delle Linee Guida Raccomandazioni Alle donne devono essere fornite informazioni basate su prove di efficacia aggiornate per compiere una scelta consapevole circa l’assistenza in gravidanza. Le donne devono ricevere informazioni dettagliate sulle strutture e sulle figure professionali responsabili della assistenza. L’informazione deve essere offerta in forma divulgativa. La modalità più efficace di offrire informazioni alla donna consiste in colloqui individuali. Altre modalità efficaci includono opuscoli, audiovisivi e strumenti interattivi offerti a supporto e successivamente al colloquio individuale. Deve essere garantita l’accessibilità delle informazioni alle donne con disabilità fisiche, sensoriali o dell’apprendimento e a quelle che non conoscono la lingua italiana. Ad ogni appuntamento i professionisti devono offrire alla donna in gravidanza informazioni coerenti e chiare. Inoltre devono dare alla donna la possibilità di discutere gli argomenti e formulare domande. Le decisioni della donna devono essere rispettate, anche se contrarie alle opinioni del professionista. La donna in gravidanza deve essere informata circa gli obiettivi di un test prima di eseguirlo. Il professionista deve assicurarsi che la donna abbia compreso questa informazione e che abbia tempo sufficiente a disposizione per decidere. Il diritto della donna di accettare o meno di eseguire il test deve essere esplicito. L’informazione circa i test di screening deve essere offerta alla donna al primo contatto con il professionista che l’assiste e in un luogo dove ci sia la possibilità di avviare una discussione; la modalità può essere quella di incontri individuali o in gruppo. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 51 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida L’informazione circa i test di screening deve includere le caratteristiche del test (affidabilità), le modalità di esecuzione e una descrizione esaustiva della condizione indagata. Alle donne in gravidanza deve essere offerta la possibilità di seguire corsi di accompagnamento e corsi di preparazione all’allattamento al seno. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 52 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida 10 L’assistenza alla donna in gravidanza Chi deve fornire l’assistenza? Quesiti Quale è l’efficacia della continuità dell’assistenza ? Studi Linea Guida inclusi Antenatal Care 10.1 Introduzione L‟offerta dell‟assistenza alla donna durante la gravidanza, il parto e il puerperio si basa su una varietà di schemi assistenziali, che includono: l‟assistenza offerta in esclusiva dal ginecologo o dal medico di famiglia (medical led-model) l‟assistenza dell‟ostetrica o di un team di ostetriche (midwifery led-model), integrata quando necessario dal ricorso al medico specialista, e l‟assistenza condivisa da diverse figure professionali (shared-led model). I modelli sono applicati con variazioni sul tema che dipendono dalla struttura organizzativa del servizio sanitario nazionale e riguardano le condizioni di rischio delle Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 53 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida donne, il contesto di cura (ospedale, consultorio, centro nascita) e le modalità di consultazione con altre figure professionali (ginecologi e medici di famiglia). Il modello di assistenza dell‟ostetrica (midwifery led-model) trova il suo fondamento nel concetto che la gravidanza e la nascita sono eventi “normali” basati sulla naturale capacità della donna di vivere l‟esperienza della nascita, accompagnata dalla quantità minima di interventi necessari. Spesso a questo modello è associato anche l‟obiettivo di assicurare la continuità dell‟assistenza attraverso la presa in carico del “caso” da parte dell‟ostetrica (case-load midwifery), o di un team di ostetriche (team-midwifery), per tutto il percorso nascita. Questo capitolo riassume le prove disponibili per stabilire l‟efficacia dei diversi modelli assistenziali e della continuità dell‟assistenza. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 54 di 116 Università Telematica Pegaso 10.2 Strumenti applicativi delle Linee Guida Chi deve fornire l’assistenza? Descrizione degli studi L‟efficacia di diversi modelli di assistenza alla donna in gravidanza è stata esplorata in una revisione sistematica Hatem M., 2008)(11 RCT, n=12.276). Obiettivo primario della revisione è stato il confronto - in termini di morbidità, mortalità e esiti psicosociali - tra l‟assistenza offerta dalle ostetriche (midwife led-model), l‟assistenza offerta da medici di diverse specialità ((medical-led model) e quella condivisa da più figure professionali (shared model). Il modello basato sull‟assistenza dell‟ostetrica valutato nella revisione sistematica consiste nell‟assicurare alla donna una continuità delle cure (vedi paragrafo 4.2), cioè un‟assistenza garantita per tutto il percorso nascita da una sola ostetrica (case load midwifery) o da un team di ostetriche che condivide il “caso” (team midwifery). In entrambi gli schemi l‟assistenza è integrata da una rete multidisciplinare di esperti da consultare quando appropriato. Nella revisione a questo modello risultano associati diversi benefici per la madre e il bambino, quali la riduzione dell‟ incidenza di ospedalizzazioni prenatali (5 RCT, 4.337donne, RR 0,90; IC 95%: 0,81 – 0,99) e di perdite fetali/morti neonatali prime delle 24 settimane (8 RCT, 9890 donne, RR 0,79 IC 95%: 0,65-0,97). Il modello è anche correlato con una minore frequenza di ricorso a anestesia/analgesia locale (11 RCT, 11.892 donne, RR 0,81; IC 95%: 0,73 – 0,91), all‟uso di forcipe e ventosa, (10 RCT, 11.724 donne, RR 0,86; IC 95%: 0,78 – 0,96) e a episiotomia (11 RCT, 11 882 donne, RR 0,82; IC 95%: 0,77-0,88). Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 55 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Si includono tra i benefici, una maggiore probabilità per le donne di sperimentare il parto vaginale spontaneo (9 RCT, 10.926 donne, RR 1,04; IC 95%: 1,02 -1,06), la maggiore percezione di controllo durante il travaglio (1 trial, 471 donne, RR 1,74; IC 95% 1,32 -2.,30) e un incremento del tasso di inizio all‟allattamento al seno (1 trial, 405 donne, RR 1,35, IC 95%: 1,03 – 1,76). Non ci sono invece differenze significative per altri esiti tra i quali: emorragia antepartum (4 RCT , n=3655 donne, RR 0,86; IC 95%: 0.63 - 1.17), induzione al parto (10 RCT, n=11.711, RR 0.94; IC 95% 0,83 -1,06), tasso di tagli cesarei (11 RCT, n=11897, RR 0,96; IC 95% : 0,87 – 1,06), emorragia post-partum (7 RCT, n=8454 RR 1,02; IC 95% 0,84 – 1,23). Tra gli esiti di natura psicosociale le prove disponibili suggeriscono una maggiore soddisfazione delle donne per l‟assistenza ricevuta dalle ostetriche. Un‟altra revisione sistematica 32 ha confrontato l‟assistenza offerta dall‟ostetrica e dal medico di famiglia con quella offerta dai ginecologi ostetrici (obst. gynaecologist led share care). L‟assistenza offerta dall‟ostetrica e dal medico di famiglia è risultata associata a un più basso tasso di casi di ipertensione gravidica (3 RCT, n=3041, OR 0,56; IC 95% 0,45 – 0,70) e pre-eclampsia (2 RCT, n=2952, OR 0,37; IC 95% 0,22 – 0,64) e ad un mancato riconoscimento delle malpresentazioni fetali (2 trial, n=2914, OR 1,30; IC 95%: 0,90 -1,89). Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 56 di 116 Università Telematica Pegaso 10.3 Strumenti applicativi delle Linee Guida Con quale modalità deve essere fornita l’assistenza? Descrizione degli studi Due revisioni sistematiche indicano che i modelli che assicurano la continuità assistenziale offrono benefici su esiti rilevanti della gravidanza. Hatem M., 34 I risultati di una RSHatem M.che ha valutato il modello dell‟assistenza garantita per tutto il percorso nascita da una sola ostetrica o da un team di ostetriche sono descritti nel paragrafo precedente. Una precedente RS34 (7 RCT, n=9148) ha confrontato la continuità assistenziale offerta dalle ostetriche (da sole o in team) con quella standard offerta dai servizi di maternità (caregivers multipli). Sono state osservate differenze su esiti intra-partum quali una minore frequenza di ricorso a interventi ostetrici (induzione al parto: OR 0,76; IC 95%: 0,66-0,86; parto pilotato: OR: 0,78; IC 95%: 0,70-0,87), monitoraggio elettronico fetale: OR 0,19; IC 95%: 0,17- 0,21; ricorso a narcotici in travaglio: OR 0,69; IC 95%:0,63-0,77; episiotomia: OR 0,69; IC 95%: 0,61-0,77; parto vaginale operativo: OR 0,82; IC 95%: 0,70-0,95. Non sono state rilevate differenze significative nel tasso di taglio cesareo, ammissione ad unità di terapia intensiva neonatale, durata del travaglio, complicazioni post-natali, emorragia postpartum. E‟ stata osservata una maggiore probabilità del verificarsi di lacerazioni perineali (OR 1,15; IC 95%:1,05-1,25). Sei dei sette trial inclusi nella revisione sistematica riportano dati relativi alla soddisfazione della donna per l‟assistenza ricevuta. I dati (non inclusi in metanalisi per la disparità tra le misurazioni) indicano che le donne appartenenti al gruppo di intervento dichiarano un livello di soddisfazione maggiore per l‟assistenza ricevuta, soprattutto per Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 57 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida un migliore rapporto di comunicazione con il professionista che le ha assistite per tutta la gravidanza e un maggior coinvolgimento nel processo di decision- making. Sintesi delle prove Le prove disponibili (due revisioni sistematiche di RCT) sono a supporto di un modello assistenziale basato sulla presa in carico della donna in gravidanza da parte dell‟ostetrica o di un team di ostetriche, poiché ad esso si associano benefici relativi a esiti rilevanti per la salute materna e neonatale, compresa la maggiore soddisfazione della donna per l‟assistenza ricevuta. Il modello è integrato da una rete multidisciplinare di professionisti da consultare quando opportuno. Le prove disponbili (due revisioni sistematiche di RCT) indicano che alla continuità dell‟assistenza garantita dalle ostetriche (da sole o in team) si associano benefici quali minori ricoveri in gravidanza, minori interventi ostetrici durante il parto, una maggiore frequenza di inizio di allattamento al seno, una minore durata dell‟eventuale ricovero del neonato. Non sono state rilevate differenze significative relative al taglio cesareo e a morbosità e mortalità materna e neonatale. Gli studi disponibili (revisioni sistematiche di RCT) rilevano che le donne a cui è garantita una continuità dell‟assistenza da parte delle ostetriche (solo in gravidanza o per tutto il percorso nascita) sono più soddisfatte per le cure ricevute. Raccomandazioni Alle donne con gravidanza fisiologica deve essere offerto il modello assistenziale basato sulla presa in carico da parte dell’ostetrica/o. In collaborazione con l’ostetrica/o, il medico di medicina generale, i consultori e le altre strutture territoriali costituiscono la rete di assistenza integrata alla donna in gravidanza. In presenza di eventuali complicazioni è previsto il coinvolgimento di ostetriciginecologi e di altri specialisti. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 58 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida I professionisti di riferimento, con i quali la donna ha stabilito un rapporto di fiducia, le devono garantire la continuità dell’ assistenza durante tutta la gravidanza e, in presenza di eventuali complicazioni, devono definire per la donna un percorso di consulenza specialistica. Raccomandazione di ricerca C’e la necessità di intraprendere studi qualitativi mirati ad indagare le preferenze delle donne per le figure professionali che le assistono in gravidanza. Quesiti Come raccogliere e conservare la documentazione dell’assistenza? Con quale frequenza debbono avere luogo le visite prenatali? Cosa deve avvenire nel corso delle visite? Linea Guida Antenatal Care Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 59 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida La documentazione dell’assistenza 10.4 La documentazione dell‟assistenza alla donna in gravidanza ha tre funzioni principali: - la definizione ed l‟identificazione di condizioni di rischio materno e fetale e/o di situazioni che richiedono la pianificazione di interventi specifici - la comunicazione tra i professionisti che assistono la donna, la progettazione di audit e di indagini epidemiologiche -- la raccolta di dati amministrativi. Descrizione degli studi Un RCT41 ha valutato la relazione esistente fra modalità di raccolta dati della donna in gravidanza e qualità dell‟assistenza offerta. Sono state confrontate tre diverse modalità di registrazione dei dati nel corso del primo appuntamento: metodo manuale con inserimento di un minimum data set su carta (29 items raccolti), inserimento strutturato tramite questionario sviluppato ad hoc dal gruppo di lavoro (116 items), inserimento al computer tramite un programma specifico. Per ogni modalità di registrazione, dopo il parto è stata condotta una revisione delle “azioni” intraprese da medici e ostetriche in risposta alle informazioni raccolte (per esempio test di tolleranza al glucosio dopo una precedente macrosomia). Il questionario strutturato ha fornito informazioni più precise e ha consentito di offrire una assistenza più puntuale nelle situazione a rischio, mentre la raccolta dei dati computerizzata, con programma specifico, non offerto ulteriori vantaggi. Affidare alla donna la cartella della documentazione raccolta nel corso della gravidanza ha un effetto positivo su esiti quali: percezione di avere il controllo della propria gravidanza (1 RCT, n=290, rate ratio 1,45, 95% IC: 1,08 – 1,95), percezione di una migliore relazione interpersonale con il professionista (rate ratio 1,73; 95% IC: 1,16 – 2,59). 42 Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 60 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Un RCT australiano (n=150) rileva che l‟89% delle donne in gravidanza dichiara di apprezzare il fatto di custodire la propria documentazione, opportunità che oltre a farle sentire più informate le mette in condizione di poter condividere le informazioni con il proprio partner e i familiari. 43 Sintesi delle prove Un trial è a supporto di una modalità strutturata di raccolta dei dati della donna in gravidanza, poiché consente ai professionisti della salute di offrire una migliore assistenza. Ci sono prove di buona qualità che indicano che affidare la cartella della documentazione alla donna le fa percepire di essere più informata, di avere un miglior rapporto di comunicazione con il professionista che l‟assiste e di poter condividere le informazioni con il partner e i famigliari. Raccomandazioni La documentazione prenatale deve essere raccolta tramite un questionario sviluppato ad hoc che consenta di identificare le condizioni di rischio. I servizi di maternità devono affidare la cartella con la documentazione prenatale alla donna. Un minimum data set dovrebbe essere concordato in modo da avviare un registro nazionale di maternità. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 61 di 116 Università Telematica Pegaso 10.5 Strumenti applicativi delle Linee Guida La frequenza degli appuntamenti Descrizione degli studi Sono stati inclusi nella linea guida uno studio cross-sectional,45 due revisioni sistematiche di RCT,32,46 un RCT47 e una survey. 48 Lo studio cross-sectional,45 condotto nel Regno Unito (n= 7.225 nullipare, n=10.510 multipare), non ha riscontrato una correlazione tra numero di visite in gravidanza e ricovero in unità intensiva neonatale e mortalità perinatale. Emerge invece, nelle nullipare, una correlazione positiva tra numero di visite in gravidanza, taglio cesareo (OR 1,04; 95% IC: 1,02-1,06) e peso alla nascita (<2.500 gr). Anche le due revisioni sistematiche 32,46 (gli stessi 7 RCT, n=57 418 donne, quattro condotti in paesi avanzati e tre in paesi in via di sviluppo) non hanno evidenziato differenze significative tra gruppo di controllo (numero standard di visite) e gruppo di intervento (numero di visite inferiore) per gli esiti clinici prenatali, perinatali o neonatali revisionati. Inoltre ad una riduzione del numero delle visite si correla una diminuzione della soddisfazione delle donne rispetto all‟assistenza ricevuta (paesi più avanzati 3 RCT n= 3393, OR 0,61, 95% IC 0,52-0,72 ). Tuttavia un‟analisi secondaria di un RCT condotto nel Regno Unito, 47 rileva che le donne si dichiarano soddisfatte anche di un minor numero di appuntamenti se nel corso di questi il professionista è in grado di dare spazio allo scambio informativo e ad assicurare un buon livello di comunicazione. Secondo un‟indagine condotta in Svezia (studio cross-sectional n=3061), 48 dove l‟assistenza alla donna in gravidanza non complicata è impostata su un numero di complessivo di nove visite (otto volte l‟ostetrica e una volta il medico) la preferenza per Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 62 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida un numero maggiore o minore di incontri è correlata alla parità, all‟età, al livello di istruzione, alla presenza assenza del compagno, alla storia della donna in ambito ostetrico (precedenti aborti, nato morto, procreazione assistita). Le donne di oltre 35 anni, le pare e quelle con livello di istruzione inferiore e con più di due bambini, preferiscono meno visite, mentre le donne single con una storia di gravidanza difficile preferiscono incrementare il numero delle visite. Sintesi delle prove Gli studi disponibili non consentono di definire il numero ottimale di visite in gravidanza nei paesi sviluppati. Ad una riduzione del numero delle visite si associa una diminuzione della soddisfazione della donna per l‟assistenza ricevuta. L‟affidabilità di questo risultato è limitata dal fatto che le donne erano a conoscenza che l‟altro gruppo in studio sarebbe stato sottoposto a più visite. Se nel corso degli appuntamenti il professionista che le assiste è in grado di instaurare un buon livello di comunicazione, le donne sono soddisfatte anche se il numero delle visite è ridotto. Raccomandazioni Per le donne nullipare è adeguato programmare dieci visite. Per le donne che hanno avuto già gravidanze non complicate è adeguato programmare sette visite. Le donne devono ricevere informazione scritta circa il programma di visite nella fase precoce della gravidanza (a riguardo del numero, della tempistica degli obiettivi e dei contenuti). Le donne deve avere l’opportunità di discutere il programma delle visite con il professionista che l’assiste. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 63 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Ogni appuntamento deve essere condotto in maniera strutturata, focalizzandosi su obiettivi e contenuti. Nella fase precoce della gravidanza le visite necessitano anche del tempo necessario alla iniziale valutazione complessiva e alla discussione. Ove possibile gli appuntamenti dovrebbero includere i test raccomandati e gli altri accertamenti raccomandati allo scopo di minimizzare il disturbo alla donna. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 64 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida 11 Considerazioni sugli stili di vita 11.1 Introduzione Obiettivo di questo capitolo è quello di fornire alle donne, alle professioniste e ai professionisti che le assistono informazioni basate su prove di efficacia relative all‟appropriatezza di comportamenti e interventi che possono influenzare la salute materna e fetale in gravidanza. Sono stati considerati: il lavoro e il suo impatto sulla salute della madre e del bambino, includendo informazioni circa gli aspetti legislativi di tutela l‟alimentazione le infezioni alimentari gli integratori alimentari, quali acido folico, ferro, vitamina D, vitamina A il fumo (inclusa la cannabis) l‟alcol i farmaci l‟attività fisica l‟attività sessuale la sicurezza del viaggiare in auto e in aereo Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 65 di 116 Università Telematica Pegaso 11.2 Strumenti applicativi delle Linee Guida Lavorare in gravidanza 11.2.1 Legislazione La tutela della gravidanza rappresenta un diritto della donna lavoratrice e un obbligo del datore di lavoro. La donna in gravidanza che lavora ha quindi diritto a essere correttamente e adeguatamente informata rispetto alle tutele normative previste. Le varie disposizioni legislative specifiche in materia sono state organizzate nel D.Lgs. 151/2001 “Testo unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e della paternità a norma dell‟art. 15 della legge 8/3/2000, n. 53”. Il testo, almeno nella parte riguardante la tutela della salute, ha mantenuto inalterato il quadro previsto dalla precedente normativa (L. 1204/71) e confermato l‟atteggiamento di tutela assoluta nei confronti dei lavori pericolosi, faticosi e insalubri. In questa cornice normativa sono da inserire i raccordi con le norme generali poste a tutela della sicurezza nei luoghi di lavoro (D.Lgs. 81/2008), che indicano anche le figure tecniche che devono valutare la sussistenza delle condizioni di tutela: in breve esse sono rappresentate dal responsabile del servizio di prevenzione e protezione aziendale (RSPPA), che valuta l‟esistenza del rischio e suggerisce al datore di lavoro le soluzioni per controllarlo; dal medico competente, che valuta lo stato di salute della lavoratrice e la compatibilità con il lavoro svolto, effettuando la sorveglianza sanitaria e valutando caso per caso, rispetto alla peculiare tipologia delle mansioni effettuate, se sono necessarie variazioni delle stesse o l‟astensione anticipata dal lavoro. Infine è il datore di lavoro il responsabile finale della tutela della salute dei lavoratori tutti. La verifica della osservanza della norma (attività di vigilanza) è effettuata sia dai Sevizi di prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro (c.d. Medicine del lavoro) delle Aziende sanitarie locali di competenza territoriale, sia dall‟Ispettorato del lavoro provinciale che, inoltre, è deputato a rilasciare il nulla osta alla richiesta di astensione anticipata dal lavoro chiesta dall‟azienda. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 66 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida La lavoratrice presenta il certificato di gravidanza Se gravidanza FISIOLOGICA e lavoro con mansioni a rischio Se gravidanza a rischio (PATOLOGICA) D. L. mette in atto le procedure previste e ricollocazione della lavoratrice a mansioni non a rischio individuate dal R.S.P.P.A. e dal medico competente Certificazione del ginecologo Astensione anticipata dal lavoro autorizzata dall‟Ispettorato del LllaLavoro. Impossibilità di spostamento Richiesta da parte del D. L. di astensione anticipata Possibilità di verifica da parte dello S.P.S.A.L. (Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti Lavoro) Ispettorato del Lavoro Fig. 1. Percorso di tutela della lavoratrice in gravidanza Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 67 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida 11.2.2 Salute Oltre alla esposizione ambientale ad agenti tossici o teratogeni, rigidamente regolamentata come abbiamo visto - da precise disposizioni legislative, altri aspetti dell‟attività lavorativa possono condizionare l‟esito della gravidanza. In una meta-analisi di 29 studi osservazionali di qualità variabile (n =160.988)63 il lavoro “fisicamente impegnativo” (definito come lavoro pesante e/o che richiede di sollevare e portare pesi ripetutamente, lavoro manuale, o lavoro che richiede un significativo sforzo fisico) è risultato associato a parto pretermine (21 studi, n =146.457, OR: 1,22; IC 95%: 1,16-1,29), a small for gestational age (SGA) o peso alla nascita <2500 g, (10 studi, n =125.535; OR: 1,37; IC 95%: 1,301,44), ipertensione o pre-eclampsia (4 studi, n =5837; OR: 1,60; IC 95%: 1,30-1,96). Il parto pretermine è risultato anche più frequente nelle lavoratrici impegnate in lavori che richiedono di stare a lungo erette (14 studi, n =24.859; OR: 1,26; 95% IC: 1,13-1,40), di alternare turni giorno/notte (6 studi, n =9922; OR: 1,24; IC 95%: 1,06-1,46) o che sono classificati con un punteggio di fatica (high cumulative work fatigue score) ≥3 (6 studi, n =7719; OR: 1,63; IC 95%: 1,33-1,98). Le informazioni relative alla lunghezza dell‟orario di lavoro non sono invece conclusive (10 studi, n= 22.211; OR: 1,03; IC 95%: 0,92-1,16). Una associazione significativa tra lavoro definito soggettivamente dalle donne come “pesante” e SGA (small for gestational age) è stata registrata in uno studio di coorte64 condotto in Polonia (n =1106). Nessuna differenza significativa è stata invece rilevata misurando obiettivamente il livello di energia consumato. Informazioni aggiuntive possono essere reperite nel documento Quando arriva un bambino (terza edizione) disponibile nel sito dell‟Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL) all‟indirizzo: (http://www.inail.it:80/Portale/appmanager/portale/desktop?_nfpb=true&_pageLabel=PAGE_PUB BLICAZIONI&nextPage=PUBBLICAZIONI/Tutti_i_titoli/Pari_opportunita/Quando_arriva_un_ba mbino_(terza_edizione)/Quando_arriva_un_bambino_(terza_edizione)/info-752606768.jsp) Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 68 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Raccomandazione Le donne in gravidanza devono essere adeguatamente e correttamente informate delle tutele normative previste per gravidanza e maternità. 11.3 Alimentazione La LG Antenatal care, sulla base delle informazioni disponibili, indica di fornire alla donna in gravidanza informazioni circa i benefici di un alimentazione variata, che dovrebbe includere: abbondanza di frutta e verdura farinacei come pane, pasta, riso, patate proteine derivate da pesce, carne, legumi abbondanza di fibre derivate da pane integrale, frutta e verdura prodotti caseari come latte, formaggi, yoghurt Per un principio di precauzione, le donne in gravidanza devono anche essere informate che alcuni tipi di alimenti possono rappresentare un rischio per madre e feto: formaggi a pasta molle derivati da latte crudo e muffe, come Camembert, Brie e formaggi con venature blu pâté, inclusi quelli di verdure fegato e prodotti derivati cibi pronti crudi o semicrudi carne cruda o conservata, come il salame e il prosciutto frutti di mare crudi, come le ostriche pesce in cui si può reperire una alta concentrazione di metil-mercurio, come pesce spada, squalo, marlin. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 69 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida In gravidanza, si dovrebbe a limitare il consumo di: - tonno (non più di due scatoletta di media grandezza o una bistecca di tonno a settimana) caffeina (non più di 300 mg/die; la caffeina è presente in caffè, te, coca cola e cioccolato) Informazioni aggiuntive possono essere reperite nel documento dell‟Istituto nazionale di ricerca per gli alimenti e la nutrizione “Linee guida per una sana alimentazione” disponibile on line all‟indirizzo http://www.inran.it/servizi_cittadino/stare_bene/guida_corretta_alimentazione Raccomandazione Le donne in gravidanza devono essere adeguatamente e correttamente informate sia dei benefici di un alimentazione variata che dei tipi di alimenti che possono rappresentare un rischio per madre e feto. 11.4 Infezioni alimentari 11.4.1 Listeriosi La listeriosi, causata dal batterio Listeria monocytogenes, può dare luogo a una sintomatologia lieve simil-influenzale. È associata a aborto spontaneo, nato morto e gravi patologie del neonato. Non disponiamo di informazioni sulla frequenza della infezione in Italia. Nel 2006, in 27 paesi dell‟Unione Europea sono stati notificati 1628 casi confermati di listeriosi umana, con un tasso complessivo di notificazione pari a 0.35 per 100.000. I casi registrati in bambini di età inferiore ai 4 anni hanno costituito il 7%, con un tasso di 0.47 per 100 000.European Prevention and Control Centre for Disease In letteratura viene riportata una maggiore incidenza di listeriosi fra le donne in gravidanza (12/100.000) che nel resto della popolazione (0,7/100,000).83 Il cibo contaminato (latte Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 70 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida non pastorizzato, formaggio soffice stagionato e pâté) è l‟usuale fonte di infezione. Listeria monocytogenes si trova anche nel terreno e nelle feci di animali domestici e non. Ulteriori informazioni sono disponibili nel Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, all‟indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/problemi/listeria/listeria.asp Raccomandazione Le donne devono essere informate su come ridurre i rischi di listeriosi: bere solo latte pastorizzato o UHT evitare di mangiare panini contenenti carni o altri prodotti elaborati da gastronomia senza che questi vengano nuovamente scaldati ad alte temperature evitare di contaminare i cibi in preparazione con cibi crudi e/o provenienti dai banconi di supermercati, gastronomie e rosticcerie. non mangiare formaggi molli se non si ha la certezza che siano prodotti con latte pastorizzato non mangiare paté di carne freschi e non inscatolati non mangiare pesce affumicato, a meno che non sia inscatolato in forme che non deperiscono a breve scadenza 11.4.2 Salmonellosi La salmonellosi è una tossinfezione a trasmissione oro-fecale causata dalle cosiddette Salmonelle minori (come S. typhimurium e S. enteritidis). E‟ veicolata da alimenti, acqua e piccoli animali domestici contaminati. Non disponiamo di dati sulla frequenza dell‟infezione in Italia. Nel 2006, nei paesi dell‟Unione Europea sono stati registrati 168.639 casi confermati di salmonellosi, con un tasso complessivo di notificazione di 34 per 100.000. Il tasso di notificazione per le donne in età fertile è risultato <25 casi per 100.000. European Centre for Disease Prevention and Control Non avviene trasmissione verticale, ma la salmonellosi può provocare nella gravida un quadro sintomatologico variabile, che Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 71 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida comprende una forma gastroenterica (con febbre, nausea, vomito, dolori intestinali, diarrea anche grave) e una forma infettiva a carico di ossa e meningi, che si verifica soprattutto in anziani, bambini e soggetti immunodepressi. Le donne in gravidanza devono essere informate circa le misure di prevenzione primaria da intraprendere: evitare uova crude e poco cotte e gli alimenti che le contengono (tipo maionese, creme, preparati per dolci, gelati artigianali e dolci tipo tiramisu); evitare di consumare carne cruda o poco cotta e lavare bene gli utensili utilizzati per carni e uova crude; lavare bene le mani prima e dopo aver manipolato carne e uova crude. Ulteriori informazioni sono disponibili nel Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, all‟indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/problemi/salmonella/salmonella.asp Raccomandazione Le donne devono essere informate su come ridurre i rischi di salmonellosi Per diminuire il rischio di salmonellosi, si consiglia di: lavare frutta e verdura prima della manipolazione e del consumo lavare le mani prima, durante e dopo la preparazione degli alimenti refrigerare gli alimenti preparati in piccoli contenitori, per garantire un rapido abbattimento della temperatura cuocere tutti gli alimenti derivati da animali, soprattutto pollame, maiale e uova proteggere i cibi preparati dalla contaminazione di insetti e roditori evitare (o perlomeno ridurre) il consumo di uova crude o poco cotte (per esempio, all’occhio di bue), di gelati e zabaioni fatti in casa, o altri alimenti preparati con uova sporche o rotte consumare solo latte pastorizzato evitare le contaminazioni tra cibi, avendo cura di tenere separati i prodotti crudi da quelli cotti evitare che persone con diarrea preparino alimenti Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 72 di 116 Università Telematica Pegaso 11.5 Strumenti applicativi delle Linee Guida Integratori alimentari 11.5.1 Acido folico Il valore protettivo dell‟acido folico rispetto al rischio di difetti congeniti, in particolare quelli a carico del tubo neurale - come spina bifida, anencefalia e encefalocele (DTN) - è ampiamente documentato. Una revisione sistematica di trial clinici randomizzati67 indica che l‟assunzione di acido folico, prima del concepimento e fino a 6-12 settimane di gestazione, riduce l‟incidenza di difetti del tubo neurale in donne che avevano o che non avevano precedente feto affetto da DNT (RR 0,28; IC 95%: 0,13 – 0,58). In seguito alla supplementazione, non sono stati rilevati eventi avversi statisticamente significativi come aborto spontaneo e gravidanza ectopica67. Una associazione fra assunzione di acido folico e incremento di gravidanze gemellari non è documentata (RR 0,91; IC 95%: 0,82 -1,0).68 L‟acido folico entra come coenzima nella sintesi delle basi azotate degli acidi nucleici e degli aminoacidi. Il suo ruolo preventivo nei confronti dei DTN è attribuibile all‟aumentato fabbisogno di sintesi di questi composti nelle fasi precoci di formazione embrionale a rapida divisione cellulare. Poiché la chiusura del tubo neurale (neurulazione primaria) avviene nel primo mese di gestazione, iniziando dal 17esimo giorno, la donna dovrebbe assumere acido folico a partire almeno da un mese prima del concepimento e continuare per tutto il primo trimestre di gravidanza. La dose raccomandata è di 0,4 mg/ al giorno per le donne che non hanno avuto un precedente bambino affetto da DTN.72 Poiché è stato stimato che solo un terzo delle donne assume acido folico prima del concepimento, è stata proposta l‟introduzione della fortificazione obbligatoria degli alimenti, con estensione della supplementazione alla popolazione generale69. In paesi in cui la fortificazione degli Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 73 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida alimenti è già in atto, come Stati Uniti, Nova Scotia e Ontario in Canada, Cile, si è registrata riduzione dell‟incidenza dei DTN fino a 35%.SaPeRiDoc 2005 Sebbene la strategia di fortificazione obbligatoria rappresenti un successo ai fini della prevenzione dei DTN, il profilo beneficio/rischio nella popolazione generale è ancora oggetto di studio.68 Ulteriori informazioni sono disponibili nel Network italiano promozione acido folico per la prevenzione primaria di difetti congeniti, all‟indirizzo: http://www.iss.it/cnmr/acid/index.php Raccomandazione Si raccomanda che le donne che programmano una gravidanza, o che non ne escludono attivamente la possibilità, assumano regolarmente almeno 0,4 mg al giorno di acido folico per ridurre il rischio di difetti congeniti. E’ fondamentale che l’assunzione inizi almeno un mese prima del concepimento e continui per tutto il primo trimestre di gravidanza. Questa raccomandazione è stata adottata dal Network italiano promozione acido folico per la prevenzione primaria di difetti congeniti (http://www.iss.it/binary/acid/cont/raccomandazione.1154944407.pdf) 11.5.2 Ferro Una revisione sistematica (49 trials, n =23.200)Peña-Rosas 2009, pubblicata successivamente alla linea guida Antental care, combina e aggiorna I risultati di tre precedenti revisioni sistematicheMahomed 2000; Mahomed 1998; Peña-Rosas 2006 sulla supplementazione routinaria con ferro o ferro e folato in gravidanza. L‟assunzione quotidiana in gravidanza di ferro o di ferro e folato in donne non anemiche previene l‟anemia, definita come emoglobina a termine <110 g/L (14 trials, n = 4390; RR: 0.27; IC Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 74 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida 95%: 0.17-0.42) e anemia da deficienza di ferro a termine, definita come emoglobina <110 g/L e almeno un ulteriore indicatore di laboratorio (6 trials, n =1667; RR: 0.33; IC 95%: 0.16-0.69) e riduce il rischio di emotrasfusione dopo il parto (3 trials, n =3453; RR: 0.61; IC 95%: 0.38-0.96) Non vi sono prove su altri esiti neonatali o infantili, come peso alla nascita <2500 g, peso alla nascita, concentrazione di ferritina a tre e sei mesi di età, nascite pretermine, o altri esiti materni. L‟assunzione quotidiana di ferro risulta associata a effetti collaterali, in particolare emoconcentrazione, definita come emoglobina >130 g/L nel secondo o terzo trimestre (10 trials, n =4841: RR: 2.27; IC 95%: 1.40-3.70) e effetti collaterali di ogni tipo (8 trials, n = 3667; RR: 3.92; IC 95%: 1.21-12.64). L‟assunzione quotidiana di ferro e folato è risultata associata a una minore frequenza di nati piccoli per l‟età gestazionale (1 trial, n =1318; RR: 0.88; IC 95%: 0.80-0.97) e di anemia a termine, definita come emoglobina <110 g/L (3 trials, n =346; RR: 0.27; IC 95%: 0.12 -0.56). L‟assunzione quotidiana di ferro e folato è risultata associata a una maggior frequenza di effetti collaterali di ogni tipo (1 trial, n =456; RR: 44.32; IC 95%: 2.77-709.09), senza risultati clinicamente rilevanti per altri esiti. I dati disponibili non mostrano differenze negli esiti quando il ferro o la combinazione di ferro e folato vengono assunti in modo intermittente (ad esempio, settimanalmente) invece che quotidianamente. Interpretazione delle prove La somministrazione routinaria in gravidanza, quotidiana o intermittente, di ferro o di ferro e folato è associata a una riduzione della prevalenza di anemia materna a termine. Le prove disponibili non dimostrano, per le donne senza anemia, altri sostanziali benefici della somministrazione di ferro o di ferro e folato sulla salute materna, la salute del feto o l‟esito della gravidanza. I dati disponibili indicano inoltre che la supplementazione quotidiana non offre vantaggi rispetto alla somministrazione settimanale e che le dosi e le formulazioni in grado di ridurre gli effetti collaterali dovrebbero essere incoraggiate Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 75 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Raccomandazione La supplementazione con ferro non deve essere offerta di routine a tutte le donne in gravidanza dal momento che non esita in benefici di salute per la madre e il feto e può avere effetti collaterali indesiderati. 11.5.3 Vitamina A I potenziali benefici derivanti da una supplementazione di vitamina A sono limitati alle popolazioni delle aree in cui si registra una carenza di vitamina A,79 una condizione che non risulta essere preminente fra le donne in gravidanza in Italia. Elevati livelli di vitamina A sono considerati teratogeni.79-81 Dagli studi disponibili non è possibile determinare una curva dose-risposta o un valore soglia oltre il quale la vitamina A può essere dannosa nel primo trimestre di gravidanza; per un principio precauzionale, dosi di vitamina A comprese tra 10.000 e 25.000 IU sono considerate a rischio teratogeno.Hathcock 1990 L‟assunzione di vitamina A con la dieta dovrebbe essere limitata ad un consumo giornaliero di 2310 IU (700 microgrammi). Devono pertanto essere evitati alimenti come fegato e prodotti derivati, poiché contengono concentrazioni variabili, ma a volte elevate (10.000–38.000 mg per una porzione di 100 g) di vitamina A. Il consumo in gravidanza di fegato e prodotti derivati (e quindi un apporto di vitamina A maggiore di 700 microgrammi) è stato anche associato a un aumentato rischio di malformazioni congenite.81 Raccomandazioni Le donne in gravidanza devono essere informate che la supplementazione con vitamina A (assunzioni maggiori di 700 microgrammi al giorno) deve essere evitata perché potenzialmente teratogena. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 76 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Le donne in gravidanza devono essere informate che conviene evitare il consumo di fegato e di alimenti prodotti a partire dal fegato, in quanto contengono elevati livelli di vitamina A. 11.5.4 Vitamina D La vitamina D è essenziale per l‟accrescimento scheletrico e la salute delle ossa. Una grave carenza di vitamina D è associata a rachitismo nei bambini e a osteomalacia in bambini e adulti. Una più alta prevalenza di carenza di vitamina D è stata registrata in alcuni gruppi etnici (popolazioni sud-est asiatiche e caucasiche) e in donne con abitudini comportamentali che impediscono l‟esposizione della cute ai raggi solari. La dieta vegetariana o una dieta a basso consumo di carne è stata associata ad aumentato rischio di rachitismo e osteomalacia. La concentrazione sierologica di 25-(OH)D è considerata un indicatore dello status di vitamina D e riflette il contributo combinato della sintesi cutanea e dell‟apporto dietetico. 90% di vitamina D è sintetizzato attraverso la cute con l‟esposizione solare e 10% attraverso la dieta. La linea guida Antenatal Care definisce la carenza di vitamina D come un valore di 25-(OH)D serica <25 nm/l. La vitamina D è essenziale per l‟omeostasi del calcio, incluso il suo assorbimento attraverso la placenta per sopperire ai bisogni del feto, specie nell‟ultimo trimestre di gravidanza.107Durante la gravidanza aumentano sia l‟assorbimento del calcio che l‟attività della vitamina D. Attraverso meccanismi regolativi che determinano cambiamenti fisiologici aumenta l‟assorbimento intestinale di calcio. Meno chiaro se i meccanismi che determinano un aumento dell‟attività della vitamina D siano attribuibili a sintesi placentare, sintesi mediata da ormoni della gravidanza o entrambi. Cranney 2008 Descrizione degli studi Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 77 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Gli studi inclusi nella LG Antenatal Care, condotti in etnie sud-asiatiche e caucasiche (RCT, studi osservazionali, studi prima-dopo), hanno rilevato nelle donne in gravidanza l‟associazione tra supplementazione con vitamina D e aumentati livelli plasmatici di 25-(OH)D. 971-977,981 Un unico trial971-973 (n =126 donne asiatiche), ha rilevato, oltre a una associazione positiva tra supplementazione con vitamina D (calciferolo 1000 IU/die) al terzo trimestre di gravidanza e aumentati livelli plasmatici di 25-(OH)D nelle madri (WMD: 151,80; IC 95%: 126,74-176,86), un aumento di peso in grammi al giorno nelle madri (WMD: 16,9; IC 95%: 8,08-25,72), ma non nei loro bambini alla nascita (WMD: 123,00; IC 95%: -50,29 - 296,39). Questi studi non considerano esiti intermedi come il Bone Mineral Density (BMD) e il Bone Mineral Content (BMC) o esiti clinici, come l‟osteomalacia e il rachitismo; risultano inoltre gravati da considerevoli limiti metodologici: non tengono conto dell‟ineguale concentrazione dei livelli di base di 25-(OH)D, dell‟apporto di vitamina D da altre fonti (variazioni stagionali, dieta) e di modificatori di effetto (etnie e BMI). Anche l‟accuratezza della misurazione delle concentrazioni di 25(OH)D è variabile nei diversi studi. Sintesi delle prove Mentre studi metodologicamente deboli rilevano una associazione fra supplementazione con vitamina D in donne sud-asiatiche e caucasiche e aumento dei livelli plasmatici di 25(OH)D, non disponiamo di prove di un effetto della supplementazione su esiti intermedi come Bone Mineral Density (BMD) o Bone Mineral Content (BMC) o esiti clinici (osteomalacia, rachitismo). Interpretazione delle prove Non disponiamo di prove che la supplementazione in gravidanza con vitamina D abbia ricadute su esiti rilevanti per la salute materna e del bambino. Prove di limitata qualità indicano che, in gruppi etnici vulnerabili per carenza di vitamina D (donne sud-asiatiche e caucasiche, comportamenti che impediscono l‟esposizione della cute ai raggi solari), la supplementazione aumenta la concentrazione ematica del precursore della vitamina D e migliora marginalmente la crescita del neonato. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 78 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Raccomandazione La supplementazione routinaria con vitamina D in gravidanza non è raccomandata. La supplementazione è consigliata, valutata caso per caso, nelle donne appartenenti ai seguenti gruppi a rischio: - donne del Sud Asiatico, Africane, Caraibiche e di origini medio orientali - donne che si espongono raramente al sole - donne che seguono una alimentazione povera di vitamina D 11.6 Consumo di alcol Sebbene gli effetti teratogeni dell‟esposizione a elevati consumi di alcol siano ben descritti per quanto riguarda i danni strutturali e cognitivo-comportamentali,Mancinelli 2008 non è chiaro se vi sia una soglia sotto la quale i livelli di alcol possono essere considerati non dannosi per la salute materna e del bambino. Gli effetti tossici correlati al consumo di alcol in gravidanza possono essere infatti combinati con lo stato di fumatrice, l‟età, l‟alimentazione, la suscettibilità genetica del feto e l‟epoca gestazionale, una complessa rete causale che rende difficile investigare gli effetti dell‟alcol in epoca prenatale. Un ulteriore problema è rappresentato dalla difficoltà di rilevare con accuratezza i livelli di consumo di alcol prima e dopo la nascita. Non esistono infatti esami di laboratorio attendibili nel quantificare l‟assunzione di alcol in gravidanza e le rilevazioni su quantità e modalità si affidano a questionari di auto-dichiarazione e a misurazioni approssimative che possono non riflettere la reale quantità e la differenza in gradi alcolici delle bevande assunte. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 79 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Descrizione degli studi La linea guida Antenatal care descrive i risultati di una revisione sistematica707 (2005) che ha esaminato l‟effetto del consumo di alcol in epoca prenatale su esiti rilevanti di gravidanza, di salute neonatale e sullo sviluppo cognitivo-comportamentale del bambino. Gli studi inclusi nella revisione hanno indagato gli effetti di un consumo di alcol basso-moderato e dell‟ubriacatura (binge drinking), definiti quantitativamente come segue: - esposizione prenatale a livello di alcol basso-moderato: meno di un drink al giorno equivalente a 12 gr di alcol al giorno, quantità confrontata con quantità molto piccole o con nessun consumo di alcol - ubriacatura o modalità binge: definizione che varia tra gli studi, spesso si tratta di 5 o più drink in una sola occasione. In alcuni studi inclusi nella revisione è stata anche definita come quantità ≥10 drinkPlant 1988 o 40-45 g di alcol, equivalenti a circa 3,5 drink.Passaro 1996 La revisione sistematica707 include studi di disegno e qualità metodologica diversi e considera separatamente gli esiti aborto, parto pretermine, basso peso alla nascita, nato piccolo per epoca gestazionale (SGA), limitata crescita intrauterina (IUGR), nato morto, malformazioni congenite, sviluppo cognitivo comportamentale associati a consumo basso-moderato di alcol e a episodio o episodi di ubriacatura (binge drinking). La linea guida Antenatal care descrive due studi caso-controllo pubblicati successivamente alla revisione sistematica: uno condotto in Spagna708 (2006) e uno condotto in ItaliaChiaffarino 2006 (2006). Una revisione sistematicaSwedish National Institute 2009 (2009) ha incluso studi primari prospettici, randomizzati o quasi randomizzati e controllati, pubblicati in riviste peer-reviewed, aggiustati per stato socio-economico (educazione, occupazione, reddito), che valutano l‟associazione fra Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 80 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida assunzione di quantità basso-moderate di alcol (1-4 bicchieri alla settimana o 12-48 g alla settimana) e sviluppo cognitivo e socio-emotivo della prole, con un follow-up tra 3 e 16 anni di età. Sei studi hanno incontrato i criteri di inclusione in questa revisione sistematica. La dimensione del campione nei sei studi è compresa fra 128 e 9086 donne, con attrition rate compreso fra 18% e 48%. Sintesi delle prove Consumo basso-moderato di alcool Ci sono prove che supportano una associazione tra consumo di alcol basso-moderato nel primo trimestre di gravidanza e aumentato rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre di gravidanza per soglie diverse, corrispondenti a consumi di alcol/settimana <1-6 gr, compresi tra 124 gr e ≤80 gr/settimana. Uno studio di coorte, segnala una associazione positiva tra consumo di alcol basso-moderato e aumentato rischio di parto pretermine (prima di 37 settimane) per consumi ≤2,83 g/die al settimo mese di gravidanza. Un altro studio di coorte rileva un aumentato rischio associato a consumi pari a 10-14 drink/settimanali a 16 e 30 settimane di gestazione. Un solo studio di coorte indica una associazione positiva tra bere moderato (<2,83 g/die) al settimo mese di gravidanza e basso peso alla nascita (<2500 g). Gli altri studi disponibili indicano invece un effetto protettivo del bere basso-moderato, oltre che per il basso peso alla nascita, anche per esiti come IUGR e SGA. L‟effetto sembra invertirsi quando l‟associazione è indagata in diverse epoche gestazionali e per consumi più elevati di alcol. Uno studio di coorte rileva una associazione tra consumi di alcol ≥60 gr settimanali e natimortalità. L‟ associazione non è statisticamente significativa per consumi inferiori. Gli altri studi (di scarsa qualità metodologica) non confermano l‟associazione. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 81 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Gli studi che hanno indagato l‟associazione del bere basso moderato con la presenza di malformazioni congenite sono di scarsa qualità. Un solo studio tra questi indica una associazione tra bere basso moderato (≥10 ml/die) e malformazioni maggiori. Dei sei studi che hanno indagato lo sviluppi neuro-comportamentale nel neonato e nel bambino, un solo studio di scarsa qualità metodologica ha rilevato prestazioni lievemente inferiori nel neonato esaminato con la scala di valutazione di Brazelton. Episodi di ubriacatura Uno studio di coorte di scarsa qualità e uno di buona qualità sostengono una correlazione tra comportamento binge e peso alla nascita. Gli studi che rilevano una associazione tra comportamento binge e malformazioni fetali sono di bassa qualità metodologica e non consentono di trarre conclusioni definitive . Sono da considerare con cautela i risultati che suggeriscono che il comportamento binge nella gestante sia associato a comportamento disinibito (nella prima infanzia), riduzione dell‟IQ verbale, incremento di comportamenti delinquenziali, difficoltà nell‟apprendimento nel bambino. Gli studi inclusi nella revisione sistematica svedeseSwedish National Institute 2009 contengono otto analisi, quattro delle quali mostrano una associazione statisticamente significativa fra esposizione prenatale all‟alcol e esiti infantili, quattro invece che non mostrano alcuna associazione. L‟associazione è presente in 2 delle 3 analisi condotte in bambini in età prescolare e solo in 2 delle 5 analisi condotte in bambini in età scolare. Fra i bambini in età prescolare sono stati riscontrati problemi comportamentali e mentali significativi, che comprendono iperattività / disattenzione, e problemi di relazioni con i coetanei. Gli effetti riscontrati sono di relativamente piccola dimensione. Gli effetti dell'esposizione prenatale all‟alcol sono meno evidenti quando i bambini diventano più grandi. Una spiegazione potrebbe essere che l'esposizione avviene in età precoce e che gli effetti in genere diminuiscono con il tempo. Le informazioni contenute negli studi non consentono di stabilire una relazione dose-effetto. La linea guida Ridurre i rischi per la salute del consumo di alcol (2009) della agenzia di salute australiana National Health and Medical Research Council (NRHMRC)NRHMRC 2009 Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 82 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida raccomanda - sulla base dei risultati di revisioni sistematicheGray 2006; Henderson 2007a; Henderson 2007b - alle donne in gravidanza e alle donne che pianificano una gravidanza di astenersi dal consumo di alcol. La raccomandazione è elaborata sulla base di un criterio di precauzione, dal momento che le prove disponibili non consentono di stabilire un livello “sicuro” o “non di rischio” di assunzione di alcol, sebbene il rischio per il feto sia probabilmente molto basso per livelli moderati di alcol (come 1-2 drink a settimana, pari a 12-24g di alcol). Interpretazione degli studi Gli studi disponibili non consentono di definire un valore soglia entro il quale il consumo di alcol in gravidanza possa essere considerato non dannoso per il feto. Ci sono prove di moderata qualità di un aumentato rischio di aborto spontaneo in gravidanza in seguito ad assunzioni di alcol comprese tra 1 g e 24 g a settimana nel primo trimestre. Ci sono prove di moderata qualità di un aumentato rischio di parto pretermine e basso peso alla nascita in seguito ad assunzioni di 2,8 g/die di alcol al settimo mese di gravidanza. Prove di scarsa qualità associano un comportamento binge in gravidanza a un aumentato rischio di problemi cognitivo-comportamentali nel bambino. Raccomandazioni Per le donne in gravidanza e per le donne che stanno pianificando una gravidanza non assumere alcol è la scelta più sicura. Nei primi tre mesi di gestazione si deve consigliare alle donne in gravidanza o a quelle che decidono pianificare una gravidanza di evitare l’assunzione di alcol, perché tale comportamento è associato a un aumentato rischio di aborto spontaneo. Raccomandazioni di ricerca Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 83 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Servono studi prospettici per esplorare gli effetti dell’alcol in gravidanza. 11.7 Abitudine al fumo In metanalisi di studi di coorte il fumo materno risulta in un aumentato rischio di mortalità perinatale114, morte improvvisa del lattante114, distacco placentare115,116, rottura prematura delle membrane116, gravidanza ectopica116, placenta praevia116, parto pretermine,117 aborto spontaneo,114 basso peso alla nascita,114 sviluppo di labio-palatoschisi nel bambino.118 Studi coorte hanno mostrato una significativa associazione tra esposizione al fumo in gravidanza e aumentato rischio di nato piccolo per l‟epoca gestazionale120, nato morto,121 mortalità infantile e fetale,122 ridotto peso alla nascita123. Rimangono invece ancora controversi gli effetti a lungo termine nel bambino.124-126 Al fumo materno è stato anche associato l‟effetto protettivo di una ridotta incidenza di preeclampsia.116,119 L‟Osservatorio Fumo, Alcol e Droga dell'Istituto Superiore di Sanità dispone di un numero verde (800.554088) al quale le gravide che fumano possono rivolgersi. Ulteriori informazioni, fra le quali le Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell'abitudine al fumo - edizione 2008, sono disponibili nel sito dell‟Osservatorio, all‟indirizzo: http://www.iss.it/ofad/fumo/index.php?lang=1&tipo=3 Raccomandazioni Al primo contatto con la donna è necessario accertare se fuma e, in caso positivo, discutere la sua condizione di fumatrice e offrirle informazioni circa i rischi per il nascituro associati al fumo (come la maggiore probabilità di partorire un bambino di basso peso alla nascita e di parto Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 84 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida pretermine), compreso quello passivo, enfatizzando i benefici che derivano dalla scelta di smettere di fumare. Il professionista della salute deve saper far fronte alle domande della donna e del partner circa la possibilità di smettere di fumare. Si devono offrire informazioni personalizzate, consigli e supporto su come smettere di fumare per tutta la gravidanza e oltre. Le donne che non ritengono di essere in grado di cessare completamente l’abitudine al fumo devono essere incoraggiate a ridurre il numero di sigarette. 11.8 Consumo di cannabis Gli studi relativi all‟impatto del consumo di cannabis in gravidanza sono scarsi. In più quelli a disposizione vanno interpretati con cautela, considerando la difficoltà di misurare con accuratezza la quantità di cannabis consumata e di controllare i possibili confondenti (status socio-economico, concomitante consumo di alcol, tabacco, caffeina e uso di altre droghe). Una metanalisi di studi osservazionali136 (5 studi, n =32.483 nati vivi), condotta aggiustando per il confondente “fumo di sigaretta”, ha rilevato scarsa rilevanza clinica: - qualsiasi modalità di consumo di cannabis nel primo trimestre è associata a riduzione del peso medio alla nascita di 48 g (IC 95%: −83 g, −14g) - qualsiasi modalità di consumo di cannabis nel secondo trimestre è associata a riduzione del peso medio alla nascita di 39 g (95% IC: −75 g , −3 g) - qualsiasi modalità di consumo di cannabis nel terzo trimestre è associata a riduzione del peso medio alla nascita di 35 g (IC 95%: −71 g, 1 g) Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 85 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida - il consumo non frequente di cannabis (non più di una volta a settimana) è associato a un incremento del peso medio alla nascita di 62 g (IC 95%: 8 g, 132 g) - il consumo frequente di cannabis (più di quattro volte a settimana) è associato a riduzione del peso medio alla nascita di 131 g (IC 95%: −209 g ,−52 g). Nella metanalisi, qualsiasi modalità di consumo non risulta associata a basso peso alla nascita (OR: 1,09, IC 95%: 0,94, 1,27). Uno studio (n =12.000) condotto in Regno Unito non ha rilevato associazione fra consumo di cannabis e mortalità perinatale, parto pretermine e ammissione in unità di terapia intensiva neonatale.135 Dopo aggiustamento per fattori confondenti (età, parità, caffeina, te, alcol, fumo e droghe illecite, istruzione, altezza e peso prima della gravidanza, sesso del bambino), il consumo di cannabis non è risultato associato a basso peso alla nascita. Una revisione sistematicaHuizink 2009 ha rilevato come la scarsa disponibilità di informazioni di buona qualità e la loro contraddittorietà derivino dal fatto che solo pochi studi hanno utilizzato modalità adeguate per testare come una moderata assunzione prenatale di cannabis possa influenzare la prole. Solo studi prospettici di grandi dimensioni e di disegno adeguato consentiranno di determinare la potenziale nocività dell‟esposizione prenatale a cannabis. La mancanza di informazioni implica che interventi volti a ridurre l‟assunzione di questa sostanza, come di alcol, nicotina e altre sostanze di abuso, sono probabilmente destinati a non avere un forte impatto e a non produrre effetti diretti sulla prole. L'attenzione andrebbe quindi diretta verso i fattori correlati, quali altri comportamenti nocivi per la salute, che frequentemente si accompagnano all‟uso prenatale della cannabis. Raccomandazione Le donne in gravidanza devono essere informate del fatto che gli effetti dannosi diretti della cannabis sul feto sono incerti, ma non possono essere esclusi. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 86 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Farmaci Modalità di prescrizione I farmaci possono avere effetti dannosi sul feto in qualsiasi periodo della gestazione. Possono causare malformazioni congenite se somministrati nel corso del primo trimestre: particolarmente a rischio è il periodo compreso tra la terza e l‟undicesima settimana di gestazione per il verificarsi della fase di differenziazione e proliferazione embrionale ad alta suscettibilità ad agenti esterni. Nel corso del secondo e del terzo trimestre possono alterare la crescita e lo sviluppo funzionale del feto o avere effetti tossici sui tessuti fetali. Nel periodo immediatamente precedente al parto o durante il travaglio possono avere effetti indesiderati sul parto o sul neonato immediatamente dopo la nascita. Agenzia Italiana del Farmaco 2008 Considerando che solo di un piccolo numero di farmaci è stata provata la sicurezza in gravidanza, prima di effettuare la prescrizione in una donna in età fertile o in gravidanza, è importante procedere ad una attenta valutazione del rapporto fra i benefici per la madre e i potenziali danni al feto. Nella patologia acuta è indicazione assoluta la scelta, a parità di efficacia terapeutica, di farmaci introdotti sul mercato da più tempo, per i quali sono altamente meno probabili effetti avversi sconosciuti, utilizzando la posologia minima efficace del trattamento. Si può confermare la scelta interpellando un centro di informazione teratologica. Mastroiacovo 2005 Per le donne in età fertile con malattie croniche - quando programmano una gravidanza, ma anche quando non utilizzano metodi di contraccezione sicuri - vanno individuati, dove disponibili e in accordo con lo specialista di riferimento, i farmaci a minor rischio teratogeno, riducendo per quanto possibile la posologia alle minime dosi efficaci prima dell'inizio della gravidanza. Anche in questo caso, la consulenza di un centro di informazione teratologia può supportare nella scelta.Mastroiacovo 2005 Le stesse considerazioni valgono per i prodotti da banco Buhimschi 2009 e 2009 vanGelder 2010 , e per l‟utilizzo delle terapie non convenzionali. In particolare una revisione sistematica (21 studi, 14 dei Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 87 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida quali con N >200) ha rilevato quattro profonde lacune nelle informazioni disponibili sulle terapie non convenzionali in gravidanza: mancanza di studi con campione sufficientemente rappresentativo; insufficiente descrizione della esperienza delle utilizzatrici e della loro percezione del rischio; assenza di confronti nelle modalità di ricorso alle terapie complementari tra culture e nel corso del tempo?; carente descrizione della relazione terapeutica tra professionisti e donne in questo settore.Adams 2009 Si aggiunge che -, l‟assenza di un sistema di sorveglianza degli esiti avversi comporta il mancato riconoscimento e la sottovalutazione di effetti non desiderati e non consente di raccogliere le stesse informazioni disponibili per le terapie farmacologiche convenzionali. -Sono anche sono tuttora pochi i dati disponibili per quanto riguarda le interazioni con i farmaci o procedure terapeutiche convenzionali.Regione Emilia-Romagna 2009 Le fonti per una informazione di qualità Esistono diverse fonti di informazione cui i professionisti possono rivolgersi per essere aggiornati rispetto alla sicurezza della prescrizione in gravidanza. Per molto tempo alcune agenzie di salute, come ad esempio la nord-americana US Food and Drug Administration (FDA), hanno ritenuto di sistematizzare la valutazione del rischio/beneficio dei farmaci elaborando classificazioni in cui le sostanze fossero raggruppate in sicure (ad esempio: farmaci delle classi A o B) e meno sicure (ad esempio: farmaci delle classi C, D, X). In queste classificazioni, il rischio viene categorizzato sulla base di prove di efficaciaprove, attribuendo alle prime due categorie(A o B)sostanze la cui sicurezza in gravidanza è documentata da studi controllati condotti sull‟uomo o su modelli animali- -. Le rimanenti categorie sono invece associate a studi sull'uomo che riportano fetotossicità (classe C) o documentata teratogenicità (classi D e X). Addis 2000 L‟FDA sta valutando di abbandonare questa classificazione, sostituendola con un apparato di informazioni più completo, comprendente una sintesi del rischio per lo sviluppo fetale e neonatale e quello durante l'allattamento integrata da una discussione dei dati da cui - la sintesi è stata ricavata. FDA 2009 Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 88 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Un criterio simile è stato adottato in Farmaci e gravidanza (2005), pubblicato dall'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) del Ministero della salute. Il volume fornisce la valutazione del rischio teratogeno da farmaci basandosi su prove di efficacia, riporta la scheda tecnica di ogni farmaco e, in conclusione, formula un commento sul potenziale rischio feto-neonatale del composto considerato. Mastroiacovo 2005 I testi sono disponibili anche in versione on line, all‟indirizzo http://www.farmaciegravidanza.org/ La Guida all‟uso dei farmaci 5 (2008), prodotta dall‟AIFA sulla base del British National Formulary, contiene una appendice con informazioni sui farmaci da evitare o da usare con cautela in gravidanza.AIFA 2008 È opportuno ricordare che il British National Formulary fornisce informazioni indipendenti, non sempre in accordo con le note fornite dal produttore del composto. La Guida è disponibile anche in versione on line, all‟indirizzo: http://www.guidausofarmaci.it/appendice.asp?titolo=Gravidanza&livello=4&id=4 Breastfeeding and maternal medication (2002) è il testo integrale gratuito della guida sulla compatibilità con l'allattamento dei farmaci ritenuti essenziali, prodotta congiuntamente da Organizzazione mondiale della sanità (WHO) e da UNICEF.WHO 2003 Il testo è disponibile in versione integrale all‟indirizzo: http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf. Altre informazioni sul farmaci è allattamento sono disponibili nell‟Appendice 5: Allattamento della Guida all‟uso dei farmaci 5 (2008),AIFA disponibile on line 2008 all‟indirizzo http://www.guidausofarmaci.it/appendice.asp?titolo=Allattamento&livello=5&id=5 Per una consultazione delle fonti primarie, MEDLINE/PubMed -, banca dati bibliografica gratuita dell'agenzia governativa degli Stati Uniti National Library of Medicine, permette di recuperare una grande quantità di studi pubblicati. Può essere interrogata con ricerca libera o attraverso parole chiave utilizzando i termini MeSH. È possibile accedere a MEDLINE/PubMed con una strategia di ricerca predefinita attraverso il sito Perinatology.com, all‟indirizzo http://www.perinatology.com/. Il pulsante <Drugs in pregnancy>, nel menu sottostante il titolo nella Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 89 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida home page, fornisce accesso alla sezione <Drugs in pregnancy and breastfeeding>, in testa alla quale il motore di ricerca permette di lanciare la ricerca in MEDLINE/PubMed. La banca dati bibliografica governativa degli Stati Uniti DART/ETIC - Developmental and Reproductive Toxicology/Environmental Teratology Information Center Database copre i settori della teratologia e altri aspetti legati alla tossicologia riproduttiva e dello sviluppo. Contiene più di 100.000 citazioni pubblicate dal 1965. È consultabile gratuitamente, nel sito Toxicology Data Network (TOXNET), all‟indirizzo: http://toxnet.nlm.nih.gov/. Vi si può accedere attraverso il pulsante <DART> nel menu di sinistra. Può essere interrogata tramite il nome commerciale del farmaco o il principio attivo e consente di recuperare pubblicazioni selezionate di teratologia e tossicologia. I Servizi di informazione teratologica (TIS) sono centri di consulenza, sorti in diversi paesi per rispondere alla richiesta di informazioni, in cui operano équipes multidisciplinari in grado di accedere a tutte le fonti rilevanti di dati. A questi servizi, che operano prevalentemente sul modello domanda/risposta e possono essere interpellati per telefono, possono in genere rivolgersi sia i professionisti che le donne. Addis 2001 Esiste una rete europea di TIS;Clementi 2002 in Italia, i servizi ai quali è possibile rivolgersi sono: Centro antiveleni degli Ospedali Riuniti di Bergamo, tel. 800883300; attivo 24 ore Tossicologia Perinatale della Azienda Ospedaliera Careggi di Firenze, tel. 055.7947731; attivo lunedì ore 14.00-16.00, mercoledì e venerdì ore 10.00-12.00 DA VERIFICARE Telefono Rosso del Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma, tel. 06.3050077; attivo da lunedì a venerdì ore 09.00-13.00 Servizio di Informazione Teratologica CePIG (Centro per l'informazione genetica) dell'Università degli Studi - Azienda Ospedaliera di Padova, tel. 049.8213530; attivo da lunedì a venerdì, ore 11.00-13.00 Raccomandazioni Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 90 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Il ricorso ai farmaci in gravidanza, compresi quelli da banco e quelli non convenzionali, deve avvenire in caso di effettiva necessità, poiché solo di un numero esiguo di essi è stata provata la sicurezza in gravidanza. La scelta di un farmaco per il trattamento di una patologia acuta o cronica della donna in gravidanza può essere supportata consultando un centro di informazione teratologica e/o lo specialista di riferimento. Le donne in gravidanza e le donne che stanno pianificando una gravidanza devono essere informate che sono pochi i farmaci, compresi quelli da banco e quelli non convenzionali, di cui è stata provata la sicurezza in gravidanza. Le donne in gravidanza e le donne che stanno pianificando una gravidanza devono essere informate che anche l’assunzione di farmaci da banco e non convenzionali va valutata con il professionista che le assiste. 11.9 Attività fisica È il buon senso a indicare che i cambiamenti fisici e morfologici che si verificano in gravidanza possono interferire con la capacità della donna di impegnarsi in alcune forme di attività fisica, e che sia da evitare un‟attività fisica che comporti un eccessivo impegno, il rischio di traumi addominali e cadute o impatto fisico. Gli studi tesi a definire e a valutare sotto il profilo beneficio/danno un‟attività fisica moderata sono pochi e di scarsa qualità. Una revisione sistematica101 (11 trial di bassa qualità metodologica, n =472) ha verificato l‟efficacia di consigli mirati a persuadere le donne ad impegnarsi regolarmente in esercizi di aerobica (2/3 volte a settimana). In cinque degli 11 trial inclusi (n =195) è stato osservato un miglioramento dell‟efficienza fisica nel gruppo di donne sedentarie che si dedicano ad esercizi di Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 91 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida aerobica 1 ora 3-4 volte la settimana. Gli studi inclusi non consentono di definire i danni e benefici per esiti rilevanti di salute materna o neonatale. Un RCT non ha rilevato differenze nello sviluppo neuro-comportamentale in bambini di un anno di età di madri che avevano praticato attività fisica in gravidanza.100 Una review di 3 studi cross-sectional (n=100, n=72, n=142) rileva una associazione fra immersione subacquea praticata in gravidanza, difetti congeniti e malattia fetale da decompressione .102 Raccomandazioni Le donne in gravidanza devono essere informate che cominciare o continuare una attività fisica moderata in gravidanza non è associato a eventi avversi. Le donne in gravidanza devono essere informate dei potenziali pericoli di una attività sportiva che prevede impatto fisico, che può comportare il rischio di cadute e traumi addominali e notevole sforzo fisico. Le donne devono essere informate che le immersioni subacquee in gravidanza sono risultate associate a difetti congeniti e malattia fetale da decompressione . 11.10 Attività sessuale In uno studio di coorte (n =13,285) avere rapporti sessuali 1 o 2 volte a settimana, tra 23 e 24 settimane di gestazione, è risultato associato a una minore incidenza di parto pretermine (OR: 0,79, IC 95%: 0,70 – 0,90). L‟incidenza diminuisce ulteriormente se i rapporti sessuale sono 3 o 4 a settimana (OR: 0,76, IC 95%: 0,64 – 0,90).103 Una associazione inversa fra frequenza dei rapporti sessuali e parto pretermine è stata osservata in uno studio di coorte (n =39.217) anche tra le 28 e 29 settimane e tra le 32-33 settimane di gestazione.104 Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 92 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida In una analisi secondaria di dati di due RCT condotti su donne con vaginosi batterica e con Trichomonas vaginalis, nelle donne randomizzate a metronidazolo si è osservata una riduzione del rischio di parto pre-termine nel gruppo di donne con vaginosi batterica a maggiore frequenza di rapporti sessuali.105 Raccomandazioni Le donne devono essere informate che avere rapporti sessuali nel corso della gravidanza non è associato a eventi avversi. 11.11 Viaggiare 11.11.1 Viaggiare in aereo Un documento di consenso (2008) rileva che, benché non vi siano rischi specifici per la gravidanza associati ai viaggi aerei commerciali, è comunque necessario essere consapevoli di quelle complicazioni mediche della gravidanza che possono rappresentare una controindicazione per i viaggi aerei.137 In queste condizioni il documento include: anemia grave con emoglobina inferiore a 7,5 g/dl una frattura instabile, quando possa verificarsi un consistente gonfiore degli arti inferiori recente emorragia otite media e sinusite gravi malattie respiratorie crisi emolitiche recenti in presenza di falcemia recente chirurgia gastrointestinale, ammettendo che la riduzione pressoria e la espansione gassosa possano produrre una distensione delle linee di sutura Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 93 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida I viaggi aerei a lungo raggio aumentano il rischio di tromboembolia venosa, ma una linea guida del Regno Unito (2009) considera tutti i viaggi di durata superiore alle 4 ore (e non solo quelli aerei) come un fattore di rischio per tromboembolia venosa.RCOG 2009 Si stima che l‟incidenza di trombosi venosa profonda sintomatica nella popolazione generale dopo un volo a lungo raggio sia compreso tra 1/400 e 1/10 000, con valori 10 volte superiori per l‟incidenza della trombosi venosa asintomatica.137 Le gravidanze complicate da eventi di trombosi venosa hanno un incidenza compresa tra 0,13/1000 e 1/1000.137-140 E‟ probabile un aumento del rischio nel corso di viaggi aerei attribuibile all‟immobilità137. Non ci sono studi in donne gravide; un trial di 231 passeggeri ha rilevato una diminuzione di casi di trombosi nel gruppo randomizzato a vestire calze elastiche (OR: 0,07; IC 95%: 0-0,46)141. Nella popolazione generale, altre utili misure precauzionali nel diminuire il rischio di tale complicanza sono: compiere esercizi di stretching dei polpacci, camminare nella cabina del velivolo, evitare la disidratazione bevendo molta acqua, minimizzando al contempo il consumo di alcol e caffeina.137 Raccomandazioni Le donne in gravidanza devono essere informate che i viaggi aerei di lunga percorrenza sono associati a un aumentato rischio di trombosi venosa nella popolazione generale. Non è chiaro se ci sia ulteriore incremento di questo rischio in gravidanza. Nella popolazione generale è efficace l’utilizzo di calze elastiche in viaggi aerei a lunga percorrenza. Raccomandazione di ricerca Sono necessari studi per una quantificazione del rischio di trombosi venosa quando si viaggia in aereo e per verificare gli interventi efficaci nel prevenire il rischio in gravidanza. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 94 di 116 Università Telematica Pegaso 11.11.2 Strumenti applicativi delle Linee Guida Viaggiare in auto: uso delle cinture di sicurezza Gli studi disponibili documentano l‟importanza di utilizzare la cintura di sicurezza in gravidanza e di indossarla in modo corretto. Non si dispone invece di conoscenze circa particolari condizioni di rischio che consentirebbero alla gestante di essere esentata dall‟impiego della cintura di sicurezza come è previsto dalla normativa vigente*. Uno studio osservazionale ha rilevato che in caso di grave incidente stradale, la mortalità materna raddoppia nelle donne senza cintura rispetto a quelle con cintura addominale (lap-belt, due punti d‟ancoraggio). Inoltre, la percentuale delle donne con lesioni (compresa la morte) passa da 16,6% a 21% e la mortalità fetale da14% a 16,6%.147 Uno studio condotto in una corte retrospettiva di 2592 donne coinvolte in incidenti stradali ha rilevato che le gestanti senza cintura hanno una probabilità di partorire entro 48 ore dopo un incidente 2,3 volte più elevata delle gestanti con cintura, e una probabilità 1,9 volte superiore di partorire un neonato di basso peso. La mortalità fetale è di 0,5 % nelle donne senza cintura rispetto a 0,2% nelle donne con cintura.149 In caso di incidente, l‟uso scorretto delle cintura di sicurezza in gravidanza può non solo mancare di proteggere la madre, ma anche di provocare danni al feto. Uno studio retrospettivo, condotto su 43 donne in gravidanza coinvolte in incidenti stradali, riporta un aumento degli esiti avversi nel feto (inclusa la perdita) in donne con uso scorretto della cintura di sicurezza, confrontate con donne con uso corretto della cintura. Le percentuali sono state: incidenti di gravità minore 3% (2/6) vs 11% (2/18); negli incidenti di gravità moderata 100% (1/1) vs 30% (3/10); negli incidenti di gravità elevata 100% (5/5) vs 100% (3/3).146 Un confronto condotto in babbuini in gravidanza tra impiego di cintura a tre punti e cintura addominale, indica che in seguito all‟impatto, il tasso di mortalità fetale è rispettivamente del 8,3% e del 50%.148 Un‟ indagine condotta nel 1998 rileva che circa 98% delle gestanti utilizza la cintura nei sedili anteriori, ma la percentuale scende a 68% nei sedili posteriori. Inoltre solo 48% è al corrente * 1. Legge 4 agosto 1989, n. 284. Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 24 giugno 1989, n. 238, recante disposizioni urgenti in materia di esonero dall'obbligo di utilizzare sistemi di ritenuta, nonché modifiche ed integrazioni alle leggi 18 marzo 1988, n. 111, e 22 aprile 1989, n. 143. Pubblicato su: Gazzetta Ufficiale n. 185 del 9 agosto 1989 Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 95 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida dell‟uso corretto della cintura, mentre 37% dichiarano di non avere ricevuto informazioni sull‟argomento; le donne che avevano ricevuto informazioni in merito avevano una maggiore probabilità di posizionare la cintura in modo corretto (OR: 0,35, IC 95%: 0,17- 0,70).144 Gli interventi formativi mirati si sono mostrati efficaci nella promozione dell‟uso della cintura di sicurezza.145 Il Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE), organizzazione indipendente del Regno Unito che si occupa della tutela della maternità e dell‟infanzia, nel rapporto sulle cause evitabili di mortalità materna legata a gravidanza e puerperio143 ha incluso le raccomandazione seguenti sull‟uso corretto della cintura di sicurezza: -utilizzare una cintura di sicurezza a tre punti -porre la cintura ben al disopra e al disotto dell‟addome gravido e non sopra -tenere il nastro addominale il più possibile sotto l‟addome gravido steso sopra le cosce -passare il nastro diagonale al disopra dell‟addome facendolo passare fra i seni -regolare la cintura secondo il proprio confort e in modo che non scatti senza motivo Ulteriori informazioni sono disponibili nel sito SaPeRiDoc, all‟indirizzo: http://www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/24 Raccomandazione Le donne in gravidanza devono essere informate che in gravidanza l’uso della cintura di sicurezza non presenta dei rischi e risulta efficace nel ridurre le conseguenze di un incidente; le donne devono essere informate del corretto uso della cintura di sicurezza. Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 96 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida 12 Conclusioni Da questo lavoro si può evincere l‟influenza e l‟utilità che le linee guida hanno sul lavoro e sulle tecniche ostetriche. E‟ stato riscontrato, con ricerche sul campo, che le linee guida sono un momento importante di conoscenza reciproca tra la donna e l‟operatore; quest‟ultimo prende in icarico ed accompagna la futura mamma nel percorso di nascita. Durante questo percorso è stato possibile effettuare un vero e proprio bilancio della salute della mamma e del suo futuro bambino. Le L.G. hanno consentito di valutare se il decorso della gravidanza è fisiologico o se sono intervenute situazioni che necessitano di interventi diagnostici e\o terapeutici specifici. Inoltre sono stati analizzati i contenuti e le modalità e i tempi di informazione alla donna , alla quale viene suggerito una scelta consapevole sull‟assistenza fornita durante la gravidanza, il parto e il perpuerio. Ancora si è valutato l‟offerta dell‟assistenza alla donna durante tutto il percorso nascita, che si basa su una varietà di schemi assistenziali , che includono: l‟assistenza offerta in esclusiva dal ginecologo o dal medico di famiglia (medical led-model) l‟assistenza dell‟ostetrica o di un team di ostetriche (midwifery led-model), integrata quando necessario dal ricorso al medico specialista, e l‟assistenza condivisa da diverse figure professionali (shared-led model). Sono state fornite informazioni basate su prove di efficacia relative all‟appropriatezza di comportamenti e interventi che possono influenzare la salute materna e fetale in gravidanza. Sul versante assistenziale, nonostante gli indubbi progressi registrati negli ultimi decenni, si registrano ancora distorsioni e ritardi nell‟ambito dell‟organizzazione delle cure pre e perinatali, con uno spreco di risorse , che potrebbe essere in gran parte ridotto anche solo razionalizzando l‟esistenza. Sono stati messi in evidenza punti che tuttavia persistono nell‟ostacolare il valore e l‟utilità delle linee guida come: il fenomeno della sotto e/o sovraesposizione alle cure prenatali; l‟assenza di accreditamento dei centri nascita per il livello di cure che possono erogare, con la centralizzazione del rischio perinatale affidato tuttora all‟iniziativa personale dei singoli operatori; il persistente utilizzo di procedure assistenziali inutili, non appropriate, quando non dannose, ivi compreso l‟uso estensivo del parto cesareo, che ha raggiunto in Campania la quota del 52% ; la variabilità dell‟uso delle procedure assistenziali che evidenzia la propensione dei sanitari ad agire secondo la propria opinione (OBO) piuttosto che secondo i suggerimenti dell‟ostetricia basata sulle prove di efficacia (EBO) ; il sottoutilizzo delle strutture e degli operatori territoriali, che dovrebbero istituzionalmente garantire interventi semplice e diffusi a tutte le gravide ed operare un opportuno filtro tra fisiologia e patologia, rimandando a strutture specializzate le gravidanze “gravidanze complicate”. La difficoltà Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 97 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida di integrazione tra strutture territoriali, pubbliche o private, ed i centri nascita, che priva le donne del diritto alla continuità delle cure; la mortificazione del ruolo delle ostetriche utilizzate più come assistenti dei medici dei centri di parto, che come le operatrici specificamente formate per assistere le gravidanze e i parti fisiologici. Le ostetriche sono qualificate per garantire una buona assistenza durante l‟andamento naturale del parto: il recupero della dignità della loro professionalità e riconoscimento della loro funzione da parte delle stesse donne è considerato elemento favorevole al contenimento dei parti operativi. In conclusione alte percentuali di gravide hanno scarso potere decisionale durante il percorso nascita e sono sottoposte a procedure inutili e /o dannose( tricotomia totale, clistere, episiotomia, monitoraggio elettronico fetale di routine, posizione supina in travaglio, assenza del partner al momento del parto, scarsa applicazione del rooming-in etc) , tra le quali emerge drammaticamente l‟alta percentuale di parti cesari… Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633) 98 di 116 Università Telematica Pegaso Strumenti applicativi delle Linee Guida Bibliografia Thornton JG, Hewison J, Lilford RJ, Vail A. A randomised trial of three methods of giving information about prenatal testing. British Medical Journal 1995;311:1127–30. Graham W, Smith P, Kamal A, et al. 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