Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 PROTOCOLLI OPERATIVI DI SENOLOGIA BREAST UNIT Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata ROMA Versione 4.1 -­‐ 2012 Estensori dei Protocolli Dr. Renato Andrich Dr.ssa Adriana Antonaci Dr Francesco Cavaliere Dr. Leopoldo Costarelli Dr. Tiziano Danilo Prof. Ugo De Paula Dr. Lucio Fortunato Dr. Andrea Loreti Dr.ssa Maria Mauri Dr.ssa Elena Santini Dr.ssa Paola Scavina CPSE Carla Forneris Data approvazione Protocolli Data prossima Revisione 29.10.2012 29.04.2013 1 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 PROTOCOLLI OPERATIVI DI SENOLOGIA BREAST UNIT Indice 1)
Esami citologici e micro-­‐bioptici 2)
Risonanza Magnetico-­‐Nucleare 3) Margini di escissione chirurgica 4)
Management dei linfonodi ascellari 5)
Mastectomia Nipple Sparing 6)
Ricostruzione mammaria 7)
Criteri di Refertazione citologica, istologica e molecolare 8)
Chemioterapia Neo-­‐adiuvante 9)
Radioterapia parziale ed accelerata (APBI) 10)
Consultazione genetica e valutazione alto rischio 11)
Follow-­‐up 12)
Riabilitazione 13)
Consensi 14) Brochure informativa pag 4 pag 10 pag 16 pag 19 pag 22 pag 26 pag 30 pag 38 pag 42 pag 48 pag 51 pag 57 pag 61 pag 77 2 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Premessa L’Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata ha da oltre 15 anni rivolto estrema attenzione alla diagnosi ed al trattamento delle donne con cancro della mammella. Il cancro della mammella risulta oggi essere uno dei tumori più guaribili, con tassi di sopravvivenza a 5 anni intorno all’85%. Nessun altro tumore solido ha testimoniato negli ultimi 30 anni un simile progresso, con un profondo mutamento negli approcci terapeutici. Oggi, la maggior parte delle donne con cancro della mammella può essere trattata con terapie conservative, ovvero senza gravi mutilazioni, e con farmaci sempre più mirati. Uno degli elementi che ha favorito questa profonda trasformazione è stato l’approccio multidisciplinare: i requisiti europei richiedono che entro il 2016 le donne con diagnosi di cancro della mammella debbano essere trattate in centri specializzati (Breast Unit) e i loro casi discussi da una equipe integrata. Da ormai 2 anni questo approccio è stato incorporato nella realtà dell’Ospedale San Giovani-­‐Addolorata, e il trattamento delle singole pazienti viene discusso nella Conferenza settimanale Multidisciplinare, che offre le raccomandazioni strategiche giudicate più idonee alla cura del caso. Proprio in quest’ottica, e anticipando la prossima normativa, abbiamo sentito la necessità di formalizzare i Protocolli di Senologia; un contributo alla qualità del trattamento presso la nostra Istituzione che vuole essere la garanzia, ma anche la testimonianza, che presso il nostro Centro le donne possono trovare un’accoglienza e una qualità pari a tanti altri centri di eccellenza, in Italia e nel mondo. Questo è il nostro impegno, e quello che facciamo tutti i giorni. 3 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 ESAMI CITOLOGICI E MICROISTOLOGICI 1. Introduzione In questi ultimi anni la diagnostica per immagini ha consentito, in campo senologico, di apprezzare reperti di dimensioni sempre più piccole e con caratteri talora molto sfumati che necessitano di essere tipizzati mediante biopsia per un corretto inquadramento diagnostico. Per i reperti suddetti e per tutte le lesioni mammarie che prevedono una soluzione chirurgica o oncologica pre-­‐chirurgica è necessaria una valutazione citologica/istologica preliminare che consenta di definire la migliore strategia di approccio. Nell’esecuzione degli esami citologici e micro-­‐istologici della mammella la struttura diagnostica dedicata dell’Azienda San Giovanni Addolorata segue le direttive indicate dall’American College of Radiology (1) che periodicamente definisce nuove linee guida e standards tecnici al fine di accrescere la qualità del servizio offerto all’utenza . La scelta della guida alla biopsia percutanea è in relazione alla visualizzazione e possibilità di accesso alla lesione, alla disponibilità della modalità di imaging di guida, alla efficacia, alle condizioni di sicurezza ed alla esperienza dell’operatore. Nella nostra Azienda la tipizzazione delle lesioni mammarie può essere attuata sotto guida: -­‐ stereotassica ( mammografica) -­‐ ecografica 2. Esami sotto guida ecografica Quando la lesione mammaria è ecograficamente identificabile l’ecografia rappresenta, rispetto alle altre metodiche di imaging in campo senologico, la migliore guida per confort al paziente, efficacia, economicità, assenza di radiazioni ionizzanti ed accuratezza del campionamento ( visualizzazione in tempo reale dell’ago all’interno della lesione). Dal momento della diagnosi di lesione mammaria il prelievo percutaneo sotto guida ecografica viene eseguito, nella struttura diagnostica dedicata, in un arco di tempo non superiore a dieci giorni. 4 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Le procedure di interventistica mammaria sotto guida ecografica possono essere diagnostiche o diagnostiche e terapeutiche. Tali procedure comprendono: 2.1 tipizzazione sotto guida ecografica di lesioni mammarie ecograficamente apprezzabili mediante: a) aspirazione con ago sottile:fine needle aspiration citology (FNAC) b) aspirazione con ago di calibro maggiore: core needle biopsy (CNB) 2.2 localizzazione pre-­‐chirurgica di lesioni eco graficamente apprezzabili mediante posizionamento di repere metallico sotto guida ecografica 2.3 aspirazione di cisti a scopo diagnostico in presenza di lesione con caratteri ecografici di sospetto sostenuti da materiale ematico o siero ematico o da proliferazioni di parete 2.4 aspirazione di cisti a scopo terapeutico in presenza di lesioni responsabili di sintomatologia dolorosa 2.5 drenaggio di ascessi (2) Prima di qualsiasi procedura percutanea sotto guida ecografica la lesione deve essere valutata completamente dal punto di vista ecografico, e correlata al reperto clinico ed ai risultati emergenti dalle altre metodiche di imaging ( mammografia ed RM). 3. Principali indicazioni alla biopsia percutanea sotto guida ecografica 3.1 masse con caratteri altamente suggestivi per malignità: categoria 5 del BI-­‐RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (3) 3.2 masse con caratteri sospetti per malignità: categoria 4 del BI-­‐RADS 3.3 masse classificate come probabilmente benigne (categoria 3 del BI-­‐RADS) ma con indicazioni cliniche alla tipizzazione 3.4 reperti identificati ecograficamente in corrispondenza di aree di impregnazione contrastografica nell’esame di Risonanza Magnetica, di non univoca interpretazione 3.5 tipizzazione di linfonodi ascellari sospetti. E’ riportato in letteratura che in circa la metà dei casi con metastasi linfonodali ascellari la tipizzazione linfonodale sotto guida ecografica consente di evitare pratiche ad alto impegno di tempo e costi rappresentate dalla scintigrafia con biopsia del linfonodo sentinella. La biopsia preoperatoria del linfonodo sentinella rappresenta pertanto una pratica ad alta specificità e costi molto contenuti che consente, in caso di positività del linfonodo, di procedere direttamente alla dissezione ascellare. (8). 5 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 4. Controindicazione alla biopsia percutanea sotto guida ecografica 4.1 impossibilità di visualizzare la lesione sotto guida ecografica. 5. Preliminari alle procedure bioptiche percutanee sotto guida ecografica Prima di eseguire ogni procedura bioptica percutanea della mammella sotto guida ecografica il personale medico e di comparto della “Senologia per immagini” si accerta di alcune condizioni: 5.1 corrette indicazioni alla esecuzione della procedura 5.2 eventuali allergie, una storia clinica di diatesi emorragica e che l’uso di terapie, quali aspirina o anticoagulanti, siano stati sospesi da alcuni giorni come preventivamente indicato 5.3 che vengano ben compresi dall’utente i benefici, limiti e rischi della procedura e l’esistenza di eventuali alternative diagnostiche 5.4 che l’utente adeguatamente informato, firmi il proprio consenso alla procedura. 6. Biopsia percutanea della mammella sotto guida ecografica Prima di eseguire la biopsia percutanea della mammella sotto guida ecografica la mammella sede di lesione ecograficamente apprezzabile, la sonda ecografica ed il campo nel quale avviene la procedura sono preparati in conformità con i principi igienici così da ridurre il rischio di infezioni. Durante la procedura di biopsia percutanea l’ago ed in particolare la sua punta, sono costantemente monitorizzati con la guida ecografica così da documentare l’appropriato posizionamento dell’ago per il campionamento della lesione. Il prelievo sotto guida ecografica è eseguito con ago sottile (FNAC) per la valutazione citologica della lesione mammaria. Per una valutazione microistologica della lesione ( CNB) si utilizza un ago di grosso calibro ( 14 gauge) previa anestesia cutanea e si procede alla esecuzione di un numero di prelievi a lesione ( almeno 3-­‐4) che garantisca un quantitativo di tessuto sufficiente alla valutazione istologica. 6.1 Vantaggi della FNAC 6.1.1 procedura poco invasiva semplice e veloce 6.1.2 complicanze irrilevanti 6.1.3 possibilità di avere una valutazione citologica estemporanea 6.2 Svantaggi della FNAC 6.2.1 elevata percentuale di inadeguati (2-­‐30%) 6.2.2 elevata percentuale di falsi negativi (5-­‐20%) 6 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 6.2.3 non consente di valutare parametri biologici 6.2.4 non consente di differenziare le forme in situ da quelle invasive Nonostante gli inadeguati la specificità della citologia nei casi di positività è del 99%, il tasso di falsi positivi è solo dell’1%. La falsa negatività intorno al 10% può dipendere da molti fattori tra cui i più significativi sono: l’inesatto centraggio del prelievo, le piccole dimensioni del nodulo ,la disomogeneità della massa tumorale che può contenere aree di fibrosi, di buona differenziazione, di necrosi di grasso ed in alcuni casi. L’esame citologico non consente una caratterizzazione della lesione ma solo una diagnosi di benignità o malignità. . Per tale motivo è nostra cura cercare di ridurre il numero di esami citologici a favore degli esami microistologici (CNB) che mostrano indubbi vantaggi. 6.3 Vantaggi della CNB A fronte di un modesto maggior costo e disagio per l’utente la core biopsy, rispetto alla Fnac, consente grandi vantaggi: 6.3.1 possibilità di valutazione istologica della lesione 6.3.2 conoscenza di invasività o meno della lesione 6.3.3 determinazione dei marcatori prognostici e predittivi di risposta terapeutica nelle donne candidate al trattamento chemioterapico neoadiuvante 6.3.4 basso numero di esami inadeguati 6.3.5 tipizzazione di aree con micro calcificazioni apprezzabili all’esame ecografico 6.3.6 tipizzazione di aree di asimmetria apprezzabili all’esame ecografico 6.3.7 tipizzazione di distorsioni architetturali apprezzabili all’esame ecografico. 7. Possibili complicanze della CNB ( 3, 4, 5) 7.1 ematomi/emorragie (generalmente assorbiti in pochi giorni) 7.2 infezioni 7.3 pneumotorace (raro: un caso ogni 10.000 agobiopsie) 7.5 malattia di Mondor post traumatica (molto rara). Per ridurre la formazione dell’ematoma, conseguente alla procedura percutanea, la sede di entrata dell’ago nella mammella e la zona percorsa al suo interno, vengono adeguatamente compressi fino ad ottenere una completa emostasi. Segue l’effettuazione di un bendaggio compressivo e posizionamento di ghiaccio secco, che l’utente, informato a tale proposito, acquista e porta con se. 7 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 I campioni istologici ed i vetrini citologici, opportunamente strisciati e fissati, vengono immediatamente inviati in Anatomia Patologica ognuno dei quali con una scheda compilata dal medico radiologo che riporta: -­‐dati anamnestici essenziali dell’utente -­‐sede del prelievo -­‐caratteristiche della lesione all’imaging radiologico ( mammografico, ecografico ed RM) -­‐sospetto all’imaging radiologico -­‐eventuale richiesta determinazione marcatori prognostici e predittivi di risposta terapeutica. 8. Comunicazione dei risultati 8.1 Al termine della procedura percutanea sotto guida ecografica l’utente verrà invitata a tornare nell’ambulatorio della “Senologia per immagini” dopo il tempo necessario per l’adeguato studio del materiale inviato. In caso di positività del reperto, durante il colloquio, svolto in ambiente confortevole ed in presenza di una infermiera di senologia, il medico radiologo riporterà e chiarirà all’utente i risultati emersi dalla biopsia attraverso forme di comunicazione improntate ad una partecipazione rassicurante. 8.2 L’utente verrà informata che il suo caso sarà valutato collegialmente con i vari specialisti della Breast Unit in un arco di tempo molto contenuto, e nel contempo sarà indirizzata per un videat specialistico effettuabile entro 2 giorni lavorativi. 8 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Bibliografia Selezionata 1) ACR practice guideline for the performance of ultrasound-­‐guided percutaneous breast interventional procedures. Jürg Hodler, Gustav K. von Schulthess, Christoph L. Zollikofer -­‐ 2011 -­‐ 280 pagine American College of Radiology (ACR) (2009) 2) Treatment of Breast Abscesses with US-­‐guided Percutaneous Needle Drainage without Indwelling Catheter Placement. Hook et al. Radiology 1999. 3) American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system, breast imaging atlas. 4th ed. Reston, Va: American College of Radiology, 2003. 4) US-­‐guided core needle biopsy of the breast: technique and pitfalls. Harvey et al. Radiographics 1998. 5) Are malignant cells displaced by large-­‐gauge needle core biopsy of the breast? Diaz et al. AJR 1999. 6) Litigation for pneumothorax as a complication of fine-­‐needle aspiration of the breast. Bates et al. Br J Surg 2002. 7) Mondor’s disease of breast. Shetty et al. AJR 2001. 8) Efficiency of Ultrasound and Ultrasound-­‐Guided Fine Needle Aspiration Cytology in Preoperative Assessment of Axillary Lymph Node Metastases in Breast Cancer. J Breast Cancer. 2012 June; 15(2): 211–217. 9 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 LA RISONANZA MAGNETICA 1. Introduzione La Risonanza Magnetica (R.M.) mammaria è una metodica che integra le tradizionali tecniche di diagnostica senologica (Mammografia ed Ecografia) e va eseguita secondo precise indicazioni al fine di ottimizzarne l’utilizzo e sfruttarne le indubbie potenzialità. Nel 2007 a Firenze, nel corso del Congresso “Attualità in Senologia”, è stato redatto un documento di consenso sulle indicazioni all’utilizzo della Risonanza Magnetica mammaria. Tale documento ha proposto una codificazione sintetica delle indicazioni alla R.M. mammaria accettabili con potenziale vantaggio per le donne, secondo la valutazione delle evidenze presenti in letteratura e l’opinione del gruppo di esperti estensori del documento (1). Dal 2007 ad oggi si sono aggiunte molteplici evidenze scientifiche a sostegno del documento di consenso che hanno confermato ed in parte ampliato le indicazioni all’utilizzo della metodica (2, 3, 4, 5). 2. Requisiti Tecnici L’Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata risponde ai requisiti per l’ottimale utilizzo della RM in quanto si avvale di: 2.1 personale medico dedicato alla diagnostica per immagini della mammella in grado di combinare l’esperienza relativa all’imaging convenzionale (mammografia ed ecografia) e ai prelievi agobioptici (sotto guida stereotassica ed ecografica) con quella specifica in RM mammaria. Lo stesso personale medico garantisce, in tempi molto brevi, l’esecuzione del second look ecografico per i reperti non rilevati all’imaging convenzionale pre-­‐RM e, in caso di positività dell’esame ecografico, la tipizzazione cito-­‐istologica del reperto. Il risultato delle indagini suddette è illustrato e discusso con il chirurgo relativamente alla impostazione della strategie operatoria. 2.2 personale dedicato rappresentato da tecnici particolarmente esperti nell’utilizzo dei mammografi e della apparecchiatura R.M. in campo senologico e da personale infermieristico con esperienza di preparazione del Paziente all’esame di R.M. 2.3 apparecchiatura R.M. altamente performante rappresentata da un sistema denominato Achieva 1,5T della Philips Medical Systems con le seguenti dotazioni: 2.3.1 un magnete superconduttivo da 1,5 Tesla di dimensioni estremamente contenute ed un gantry a tunnel corto con aperture ampiamente svasate che consente al paziente una buona visibilità esterna, eliminando la sensazione di claustrofobia, e al medico un più facile accesso al paziente in caso di assistenza anestesiologica o di procedure interventistiche. 10 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 2.3.2 una specifica bobina a 7 canali, per lo studio ad alta risoluzione della mammella secondo le più recenti tecniche di imaging dinamico multivolume. 2.3.3 tecniche di acquisizione ultraveloci e tecniche di imaging parallelo che, riducendo drasticamente i tempi di acquisizione, consentono un netto miglioramento della qualità dell’immagine particolarmente utile per le sequenze in diffusione e per l’imaging dinamico del parenchima mammario. 3. Timing della Esecusione dell’Esame RM Preliminare alla esecuzione della RM mammaria è la scelta del giusto timing; infatti al fine di ridurre il più possibile il rischio di falsi positivi in donne in età fertile la RM mammaria con m.d.c. va eseguita: 3.1 nella seconda settimana del ciclo ( 7-­‐14 giorno) dall’inizio delle mestruazioni 3.2 dopo 2-­‐3 mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva ormonale post-­‐menopausale 3.3 dopo almeno 6 mesi dall’intervento chirurgico e 12 mesi dalla radioterapia ad eccezione dei casi in cui si sospetti che la lesione mammaria non sia stata totalmente rimossa. 4. Indicazioni 4.1 Stadiazione locale pre trattamento chirurgico La RM mammaria ha maggiore sensibilità rispetto all’imaging convenzionale (mammografia ed ecografia), nella stadiazione locale del carcinoma mammario (dimensioni della lesione indice, multifocalità, multicentricità, lesioni maligne contro-­‐laterali). I risultati dell’indagine RM pre-­‐chirurgica devono sempre essere considerati in funzione degli esami clinico, mammografico ed ecografico ed adeguatamente verificati (mediante second look ecografico, eventuale agobiopsia RM-­‐guidata in caso di lesioni visibili alla sola RM) presso lo stesso Centro in cui e stata eseguita la RM diagnostica o presso Centro connesso al primo sulla base di accordi predefiniti. Eventuali modificazioni dell’approccio chirurgico secondarie all’esecuzione della RM vengano decise dopo valutazione da parte del team multidisciplinare. 4.2 Valutazione dell’effetto di chemioterapia neo-­‐adiuvante La RM rappresenta la tecnica più accurata nella valutazione dell’effetto della C.T. neoadiuvante nelle Pazienti con carcinoma mammario localmente avanzato in quanto è in grado di offrire, rispetto alla mammografia ed ecografia, una migliore definizione delle dimensioni della lesione residua, differenziandola dalle componenti necrotica e fibrotica. Il protocollo utilizzato stabilisce la seguente tempistica di esecuzione dell’esame RM mammario: 4.2.1 esecuzione della prima RM non oltre due settimane prima dell’inizio della C.T.; 4.2.2 esecuzione di una eventuale RM intermedia circa due settimane dopo la fine del ciclo intermedio 4.2.3 esecuzione dell’ultima RM circa due settimane dopo l’ultimo ciclo di C.T. e precedente di non oltre due settimane l’intervento chirurgico. 11 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 4.3 Follow-­‐up in caso di sospetto di recidiva locale La RM presenta elevati livelli di sensibilità e specificità nella differenziazione tra recidiva locale (o residuo tumorale) e cicatrice chirurgica. La sua esecuzione è indicata nelle Pazienti con esame clinico e/o imaging convenzionale sospetti in una o più delle seguenti condizioni: 4.3.1 l’esame bioptico percutaneo non è tecnicamente eseguibile; 4.3.2 si ritiene che l’esame bioptico percutaneo abbia scarse probabilità di essere risolutivo; 4.3.3 il risultato dell’esame bioptico percutaneo non è conclusivo; 4.3.4 il quadro clinico e l’imaging convenzionale non sono risolutivi per l’identificazione dell’estensione della recidiva, se l’informazione ottenibile con RM è ritenuta utile a definire l’approccio terapeutico (ad esempio, scelta tra re-­‐ intervento parziale e mastectomia). 4.4 Carcinoma Occulto (Carcinoma from Unknown Primary -­‐C.U.P.-­‐ Syndrome) In caso di diagnosi bioptica di metastasi (linfonodale o in altra sede) da probabile neoplasia primitiva mammaria con clinica e imaging convenzionale negativi (CUP syndrome), la RM ha mostrato livelli elevati di sensibilità, visualizzando la lesione primitiva nel 50 % circa dei casi, consentendo di procedere al trattamento più adeguato. Nel caso in cui la RMN evidenzierà una lesione sospetta si procederà ad un second look ecografico e ad una eventuale ago-­‐biopsia eco-­‐guidata se la lesione risulta essere ecograficamente visibile. 4.5 Sorveglianza delle donne ad alto rischio Innumerevoli studi hanno dimostrato l’utilità della RM con mezzo di contrasto ( m.d.c.) nella sorveglianza delle donne ad alto rischio, indicando livelli di sensibilità superiori a quelli dell’imaging convenzionale e accettabili livelli di specificità e valore predittivo positivo. Sulla base delle evidenze pubblicate e dell’analisi delle linee guida disponibili, si esegue l’esame R.M. con m.d.c. a cadenza annuale (nel contesto di programmi di sorveglianza che includano altresì visita clinica, mammografia ed ecografia) nelle donne classificate ad alto rischio genetico-­‐familiare di tumore mammario sulla base di almeno uno dei seguenti criteri: A) test genetico positivo per mutazion dei geni BRCA1, BRCA2 o TP53 (sindrome di Li-­‐Fraumeni) nel soggetto; B) test genetico positivo per mutazione dei geni BRCA1, BRCA2 o TP53 (sindrome di Li-­‐
Fraumeni) in un parente di primo grado del soggetto in assenza di test sul soggetto stesso); C) storia familiare corrispondente ad una probabilità di presenza di mutazione patogenica nel soggetto ≥30% sulla base della valutazione di un genetista oncologo mediante modelli che includano la storia familiare; D) storia familiare corrispondente a lifetime risk di carcinoma mammario ≥25% sulla base della valutazione di un genetista oncologo mediante modelli che includano la storia familiare. 12 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 4.6 Mammelle di difficile interpretazione alle tecniche tradizionali in pazienti a rischio di tumore mammario Le donne con mammelle a maggiore densità mammografica hanno un rischio aumentato di sviluppare un carcinoma rispetto alle coetanee con mammelle di tipo adiposo (6) e le indagini ( mammografiche ed ecografiche) risultano di difficile interpretazione nelle mammelle dense e spesso gravate da discrepanza tra differenti approcci diagnostici. La RMN è indicata nello studio delle mammelle dense difficilmente interpretabili mediante i mezzi di diagnostica tradizionale soprattutto nelle donne a rischio per tumore mammario. La RMN può inoltre indicata nello studio delle mammelle dense nelle donne portatrici di istotipi tumorali, quali il carcinoma lobulare, gravati, rispetto ad altri istotipi, da alta incidenza di multifocalità, multicentricità e bilateralità; caratteri questi molto meglio documentabili mediante esame RMN rispetto alle metodiche di imaging tradizionale. 4.7 Pazienti portatrici di protesi mammarie La RM è notevolmente più accurata, rispetto all’esame clinico e all’imaging convenzionale, nella valutazione dello stato dell’impianto (contrattura capsulare fibrosa, dislocazione, rottura intracapsulare, rottura extracapsulare) e delle complicanze periprotesiche (migrazione di silicone) sia per le protesi a scopo cosmetico sia per le ricostruzioni dopo interventi oncologici. La RM consente inoltre di studiare anche quelle porzioni mammarie “nascoste”, all’imaging convenzionale, dagli elementi protesici. In presenza di protesi mammarie l’esame RM può essere eseguito senza o con m.d.c.. Costituiscono indicazione alla RM senza m.d.c.: A) il sospetto clinico di rottura protesica con imaging convenzionale negativo o non conclusivo; B) l’approfondimento diagnostico dopo imaging convenzionale positivo o dubbio per rottura. L’effettuazione della RM con m.d.c. a complemento dello studio RM delle protesi senza m.d.c. trova indicazione in caso di: A) positività clinica peri-­‐protesica con mammografica ed ecografia non conclusiva; B) programmato re-­‐intervento di rimozione della/delle protesi, con o senza impianto di nuove protesi. 5. Controindicazioni all’esame RM Le controindicazioni alla R.M. mammaria sono le stesse che valgono per ogni esame di R.M. e si distinguono in: 5.1 Assolute 5.1.1 Clip ferromagnetiche vascolari 5.1.2 Pace-­‐maker cardiaco 5.1.3 Elettrodi endo-­‐corporei 5.1.4 Impianti cocleari in cui siano presenti elettrodi o piccoli magneti ad alto campo o bobine RF 5.1.5 Protesi stapediali metalliche 5.1.6 Connettori metallici di shunt ventricolo-­‐peritoneale 13 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 5.1.7 Filtri vascolari, stent vascolari metallici entro 6 settimane dall'impianto e spirali metalliche 5.1.8 Dispositivi endocorporei ad attivazione magnetica o elettrica (neurostimolatori, stimolatori di crescita ossea, pompe per infusione continua di farmaci, sfinteri ed impianti oculari magnetici) 5.1.9 Protesi del cristallino con anse di titanio o platino 5.1.10 Corpi estranei ferromagnetici in sede nobile (intracranica, endoculare o vascolare). 5.2 Relative (la paziente può fare l’esame solo se a conoscenza degli eventuali rischi) 5.2.1 Protesi valvolari cardiache 5.2.2 Corpi estranei ferromagnetici in sede non nobile 5.2.3 Peso superiore a 135 Kg 5.2.4 Gravidanza 5.3 Condizioni Limitanti (la paziente può fare l’esame ma il risultato può essere non ottimale) 5.3.1 Protesi o dispositivi metallici non suscettibili di significativi effetti magneto-­‐meccanici o termici, ma che creino artefatti sulle immagini o che impediscano una perfetta immobilità del paziente. 5.3.2 Piccole particelle metalliche provenienti da strumenti chirurgici 5.3.3 Fili metallici di sutura post-­‐craniotomia o post-­‐sternotomia 5.3.4 Dispositivi intra-­‐uterini ferromagnetici 5.3.5 Prodotti cosmetici per ciglia 5.3.6 Movimenti involontari patologici 5.3.7 Problemi di natura psichica (ansia, claustrofobia, psicosi) 5.3.8 Impossibilità di mantenere la prolungata posizione clinostatica (es. per problemi cardio-­‐respiratorio a deformità rachidee) 5.3.9 Pazienti non collaboranti. 6. Referto Esame RM Nel referto dell’esame di RM mammaria verranno riportate le seguenti informazioni: 6.1 Tecnica di esame 6.2 Descrizione tipologia dei corpi mammari 6.3 Presenza e numero delle lesioni se presenti 6.4 Localizzazione della lesione/i nei vari quadranti e in relazione al piano anteriore e posteriore della mammella 6.5 Caratteristiche morfologiche e dinamiche della lesione/i dopo infusione e.v. di m.d.c. 6.6 Tipo di vascolarizzazione della mammella/e nelle ricostruzioni MIP 6.7 Confronto con precedenti esami RM 6.8 Conclusioni 6.9 Indicazione di eventuale completamento d’indagine (second look ecografico, biopsia sotto guida RM) 6.10 Indicazione di eventuale controllo a distanza mediante le varie metodiche di imaging radiologico. 7. Consegna del Referto 14 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 7.1 Il Referto dell’esame RM mammario sarà consegnato secondo le procedure normali dell’Azienda Ospedaliera a partire dal sesto giorno lavorativo dopo l’esecuzione dell’indagine. 7.2 In caso di positività o sospetto di neoplasia la paziente verrà informata con un colloquio ad hoc da parte del radiologo senologo o dal direttore dell’Unità diagnostica in presenza di una infermiera di Reparto le verrà offerta una consulenza diretta presso la l’Unità di Chirurgia da effettuarsi entro 2 giorni lavorativi. 8. Consenso informato La paziente che dovrà effettuare l’esame RMN con mdc dovrà essere informata dettagliatamente dei rischi e benefici dell’esame, avere l’opportunità di effettuare domande conoscitive o di ottenere materiale informativo aggiuntivo, e dovrà firmare un apposito consenso informato (Allegato-­‐ Sezione Consensi). Bibiografia Selezionata 1) Indicazioni alla risonanza magnetica mammaria. Documento di Consenso dal Congresso Attualità in Senologia -­‐ Firenze 2007. Coordinamento: F. Sardanelli, G. Giuseppetti, G. Canavese 2) ACR practice guideline for the performance of contrast-­‐enhanced magnetic resonance imaging (mri) of the breast . American College of Radiology (ACR) (2009) 3) Overview of the role of pre-­‐operative breast MRI in the absence of evidence on patient outcomes. Sardanelli F. Breast. 2010 Feb;19(1):3-­‐6. 4) The role of breast MRI in planning the surgical treatment of breast cancer. Duygulu G, Oktay A, Bilgen IG, Kapkac M, Zekioglu O. Diagn Interv Radiol. 2012 May 11 5) Multifocal, multicentric and contralateral breast cancers: breast MR imaging in the preoperative evaluation of patients with newly diagnosed breast cancer. Girardi V, Carbognin G, Camera L, Baglio I, Bucci A, Bonetti F, Mucelli RP. Radiol Med. 2011 Dec;116(8):1226-­‐38. 6) Does breast density have an impact on the indications for MRI? Taourel P, Hoquet-­‐Devaux M, Curros-­‐Doyon F, Merigeaud S, Prat X. Radiol. 2008 Sep;89(9 Pt 2):1187-­‐95. 15 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA 1. Premessa La conservazione mammaria si basa sulla possibilità di asportare il tumore primitivo della mammella con margini di resezione istologici negativi. Pazienti il cui margine di resezione viene definito positivo sono candidate ad effettuare una ulteriore resezione ghiandolare per raggiungere uno stato negativo dei margini, ovvero dovrebbero effettuare una mastectomia. Pazienti con un margine di resezione inizialmente positivo saranno informate che una seconda resezione potrebbe dare un esito di multifocalità estesa ovvero di nuovo margine positivo, ed in questi casi si renderà necessario un terzo intervento di mastectomia. Questo si verifica in letteratura in circa il 5% dei casi. 2. Background Una meta-­‐analisi di 21 studi retrospettivi ha esaminato gli effetti dei margini di escissione su 14.751 pazienti con carcinoma infiltrante, ed ha evidenziato una aumento statisticamente significativo delle recidive locali nei casi con margini positivi (RR 2.42, p<0.001) (Houssami et al., 2010). Tuttavia, non sono emerse differenze statisticamente significative quado le pazienti sono state stratificate in accordo all’ampiezza del margine stesso (1mm vs. 2mm vs. 5mm). Nel carcinoma in situ, malattia residua è presente in circa il 60% dei casi quando una seconda chirurgia (ri-­‐escissione o mastectomia) viene effettuta in caso di margini di resezione <1mm. Persino nei casi con margini di escissione 1-­‐2 mm, circa il 31-­‐64% dei casi presenta malattia residua alla ri-­‐escissione, mentre margini di escissione >2mm garantiscono un controllo locale di 89-­‐98% (NICE, UK, 2009). 3. Orientamento del pezzo chirurgico Dopo chirurgia conservativa del seno, per la valutazione intraoperatoria dei margini di resezione, il pezzo operatorio verrà orientato dal chirurgo con due punti di sutura secondo il protocollo CC/LL craniale-­‐corto, laterale-­‐lungo). Il pezzo verrà quindi inchiostrato ed esaminato macroscopicamente dal patologo per esprimere una valutazione sulla eventuale vicinanza di uno dei margini dal tumore. In questo caso, il chirurgo effettuerà un allargamento direzionato di sicurezza indicando il nuovo margine di resezione con un filo di sutura (filo sul nuovo margine). Sarà cura del chirurgo apporre due o tre clip metalliche amagnetiche sul letto di asportazione della lesione per direzionare l’eventuale boost radioterapico. 16 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Lo stesso orientamento del pezzo verrà effettuato dal chirurgo plastico in tutti i casi di resezione mammaria per procedure oncoplastiche, ovvero per procedure di simmetrizzazione controlaterale. 4. Considerazioni sugli istotipi. Margini di escissione tra i carcinomi duttali e lobulari infiltranti verranno considerati nella stessa maniera, in quanto una recente analisi retrospettiva comparativa su 1182 pazienti non ha evidenziato una differenza statisticamente significativa nel controllo loco-­‐regionale tra i due istotipi (Fortunato et al, 2012) 5. LIN (lobular in-­‐situ neoplasia) La presenza di neoplasia lobulare in situ (LIN), grado 1 e 2, anche se multifocale estesa o con interessamento dei margini di escissione non verrà considerata nel processo decisionale sulla possibilità di ri-­‐escissione. In caso di LIN 1-­‐2 isolata alla biopsia chirurgica le pazienti verranno inviate per consultazione sulla possibilità di terapia per la diminuzione del rischio. 6. Definizione dei margini: 6.1 POSITIVI, se il tumore tocca il margine inchiostrato 6.2 CLOSE, se il tumore è < di 2mm dal margine inchiostrato 6.3 NEGATIVI, se il tumore è > 2mm dal margine inchiostrato 7. Management chirurgico dei margini 7.1 Margini positivi, raccomandazione: ri-­‐escissione 7.2 Margini negativi, raccomandazione: terapie adiuvanti 7.3Margini CLOSE, valutazione obbligatoria in Conferenza Multidisciplinare con maggiore propensione alla ri-­‐escissione in caso di 7.3.1 tumori di alto grado, 7.3.2 ER-­‐, 7.3.2 neu+ 7.3.4 triplo negativi, 7.3.5 nei casi con DIN e LIN concomitanti , 7.3.6 nelle donne di età inferiore a 40 anni. 17 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Bibliografia Selezionata -­‐ Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, et al. Meta-­‐analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early-­‐stage invasive breast cancer treated with breast-­‐conserving therapy. Eur J Cancer 2010;46:3219-­‐32. -­‐ NICE, National Collaborating Centre for cancer: Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment. Full Guideline, February 2009 ,Cardiff, Wales -­‐ Fortunato L, Mascaro A, Poccia I, Andrich R,, Amini M, Costarelli L, Cortese G, Farina M, Vitelli C: Lobular Breast Cancer: Same Survival and Local Control Compared with Ductal Cancer, but Should Both Be Treated the Same Way? Analysis of an Institutional Database over a 10-­‐Year Period. Ann Surg Oncol 2012; 19: 1107-­‐1114 18 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 MANAGEMENT DEI LINFONODI ASCELLARI Studi clinici e trials randomizzati hanno dimostrato una sostanziale equivalenza tra svuotamento ascellare e biopsia del linfonodo sentinella poichè quest’ultima rappresenta un’accurato metodo di stadiazione dello stato ascellare dei linfonodi (NSABP B32, ACOSOG Z 10). 1. Tecnica La tecnica della biopsia del LS è stata ottimizzata e largamente diffusa tra I centri che si occupano di terapia dei tumori mammari, ed è ormai universalmente riconosciuta. 1.1 Tecnica di Iniezione. Il Gruppo senologico all’Ospedale San Giovanni-­‐Addolorata preferisce una iniezione intradermica peri-­‐areolare per la sua facilità di esecuzione e per il fatto che la identificazione del LS in tali casi è pressochè universale. Molteplici studi hanno confermato che la localizzazione del LS non dipende dal sito tumorale. 1.2 Dose: le pazienti verranno iniettate con una dose di 37/74 MBq di Tecnezio-­‐99 nanocolloide mediante siringa di insulina con ago 25G in volume di 0.3 ml entro 24 ore dall’intervento chirurgico programmato. Le pazienti verranno inviate presso un Centro convenzionato idoneo alla metodica. 1.3 Precauzioni: Le pazienti saranno invitate a non intrattenere rapporti di vicinanza con donne incinta o con bambini al di sotto dei 10 anni. 1.4 Consenso Informato (vedi allegato nella sezione Consensi) 2. Management Clinico Fino a poco tempo fa, tutte le donne con linfonodo sentinella positivo venivano trattate con lo svuotamento ascellare, concomitante o differito. Il trial ACOSOG Z011 ha randomizzato donne con cancro della mammella, T1 e T2, candidate ad interventi di conservzaione mammaria a svuoyamento ascellare o osservazione (Giuliano). Tutte le pazienti hanno ricevuto radioterapia e trattamento adiuvante sistemico. Ad una mediana di 6.3 anni, l’incidenza nei due gruppi di recidiva reginale è stata dello 0.9% e dello 0.4%, a dispetto del fatto che il 27.4% delle pazienti trattate con svuotamento ascellare avevano linfonodi addizionali positivi nel gruppo trattato con lo svuotamento ascellare. Non sono state identificate differenze nelle recidive mammarie o nella sopravvivenza. Questa osservazione è stata replicata in una indagine retrospettiva su 276 donne condotta presso la Washington University School of Medicine (Cyr). Ad un follow-­‐up mediano > 5 anni l recidive regionali non erano statisticamente aumentate in caso di osservazione ascellare, se le pazienti sono trattate con radioterapia e terapie adiuvanti sistemiche. 19 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Una recente review dell’esperienza del MD Anderson Cancer Center ha evidenziato come il trial ACOSOG Z11 ha cambiato la pratica in questo Istituto (24% di svuotamenti ascellari vs. 85% di svuotamenti ascellari in era pre Z011 in caso di linfonodo sentinella positivo) (Caudle). Parimenti, nella stessa istituzione l’uso dell’esame intra-­‐operatorio è diminuito dal 69 al 26%. Pertanto, riteniamo che al momento ci sia evidenza clinica tale da incorporare il seguente protocollo clinico: 2.1 In caso di linfonodo sentinella negativo all’esame definitivo: osservazione 2.2 In caso di linfonodo sentinella positivo all’esame intra-­‐operatorio citologico: Linfectomia ascellare 2.3 Per pazienti con tumori < 2 cm, senza linfonodi palpabili o senza evidenza di linfoadenopatia clinica o all’esame ecografico intra-­‐operatoria è permessa l’omissione dell’esame intraoperatorio citologico 2.4 Per tumori con cellule tumorali isolate nel LS (ITC, pN0i+) è prevista l’osservazione clinica. 2.5 Per tumori con micrometastasi o macro-­‐metastasi all’esame definitivo seriato del LS è obbligatoria la valutazione congiunta in Conferenza Multidisciplinare con possibilità di omissione della linfectomia nelle donne che rientrano nei criteri di ammissione al protocollo ACOSOG Z011. Tale eventuale raccomandazione verrà discussa a cura dell’equipe curante con la paziente, verranno valutati congiuntamente i rischi e benefici sulla base degli studi clinici e di comune accordo decisa una strategia comune. 2.6 Le donne che opteranno per l’osservazione clinica in caso di positività del linfonodo sentinella verranno osservate ogni 3 mesi con ecografia ascellare almeno bi-­‐annuale per 5 anni. 3. Assessment Pre-­‐operatorio Le donne afferenti al Centro di senologia dell’Ospedale San Giovanni-­‐Addolorata saranno valutate pre-­‐operatoriamente con una ecografia ascellare in quanto l’ecografia, e l’eventuale ago-­‐aspirato, permettono l’identificazione di circa il 25-­‐50% dei casi positivi e semplificano pertanto il management clinico di queste pazienti 4. Carcinoma in-­‐situ e Micro-­‐invasivo 4.1 I dati della letteratura permettono di dire con sicurezza che l’uso della biopsia del LS non è necessaria di routine in caso di carcinoma in situ, ma è riservata in tali casi solo per le donne che necessitano o optano per il trattamento di mastectomia. 20 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 4.2 In caso di carcinoma micro-­‐invasivo, la percentuale di positività del LS è variabile dal 2 al 29%, ma la maggior parte delle 15 serie cliniche pubblicate descrivono un rischio variabile dal 7 al 12% (Lyons -­‐ Fortunato). Pertanto, nei casi in cui vi sia diagnosi istologica pre-­‐operatoria di carcinoma micro-­‐invasivo, ovvero nei casi in cui il sospetto di una possibile diagnosi nel post-­‐
operatorio sia reale (carcinoma intraduttale ad alto grado, ovvero carcinoma intraduttale > 2cm di diametro), è permessa la biopsia del LS al momento della escissione chirurgica del tumore primitivo previa discussione dei rischi e benefici con la paziente e firma del relativo consenso informato. Blibliografia Selezionata Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs. no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastastasis: A randomized clinical trila. JAMA 2011; 305: 569-­‐575 Cyr A, Gao F, Gillanders W, et al. Disease recurrence in sentinel node-­‐positive breast cancer patients forgoing lymph node dissection. Ann Surg Oncol 2012; 19: 3185-­‐3191 AS. Caudle, KK. Hunt, SL. Tucker, K Hoffman, SM. Gainer, A Lucci, HM. Kuerer, F Meric-­‐
Bernstam, R Shah, GV. Babiera, AA. Sahin, and EA. Mittendorf. American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011: Impact on Surgeon Practice Patterns Ann Surg Oncol (2012) 19:3144–3151 Lyons JM, Stempel M, Van Zee KJ, Cody HS. Axillary node staging for microinvasive breast cancer: Is it justified? Ann Surg Oncol 2012; 19: 3416-­‐3421 Fortunato L, Santoni M, Drago S, et al: Sentinel lymph node biopsy in women with pT1a or “microinvasive” breast cancer. The Breast 2008; 17: 395-­‐400 21 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 INDICAZIONI E TECNICHE PER LA MASTECTOMIA “NIPPLE SPARING” 1. Premessa La Mastectomia Nipple Sparing (NSM) rappresenta la più recente tappa dell’evoluzione del trattamento chirurgico non conservativo del carcinoma della mammella, in un continuum che parte dalla mastectomia secondp Halsted e passa attraverso la mastectomia radicale modificata e la skin-­‐sparing mastectomy della quale rappresenta la diretta evoluzione. Di fatto, la “mastectomia sottocutanea” era in uso già dagli anni ’60 prevalentemente a scopo profilattico con indicazioni piuttosto ampie 1. Nel 1991 Toth e Lappert 2 hanno descritto la skin-­‐sparing mastectomy, nello sforzo di preservare quanta più cute possibile per migliorare il risultato estetico e facilitare la ricostruzione; una recente metanalisi ha dimostrato l’equivalenza della skin-­‐sparing con la mastectomia tradizionale in termini di controllo locale di malattia3. A fare da ponte tra skin-­‐
sparing e nipple-­‐sparing mastectomy è stato, tra i primi, uno studio retrospettivo condotto alla Mayo Clinic su 639 donne sottoposte a mastectomia bilaterale profilattica. I risultati, pubblicati da Hartmann nel 19994, dimostravano una riduzione di incidenza del carcinoma mammario superiore al 90% indipendentemente dalla conservazione del complesso areola-­‐
capezzolo. La mastectomia nipple-­‐sparing è quindi sembrata una ragionevole alternativa nella profilassi e poi nel trattamento del carcinoma mammario in pazienti selezionate e sebbene l’appropriatezza oncologica non sia ancora stata dimostrata in studi controllati, il miglioramento dei risultati cosmetici e la soddisfazione delle pazienti5 è tale da stimolare la ricerca clinica in questa direzione. Superate le obiezioni basate sull’antica teoria di Sappey del drenaggio linfatico centripeto e sulla presenza di tumore nelle unità lobulari nei dotti terminali che non sono più considerate attuali6, il dibattito rimane tuttavia aperto per il frequente coinvolgimento occulto del complesso areolare che, in letteratura, viene dimostrato nei limiti di un range che oscilla dallo 0% al 58% (mediana 22%)7. La mancanza di uniformità nei vari studi tra criteri di selezione delle pazienti, caratteristiche del tumore e protocolli istologici rende conto della estrema variabilità dei risultati, anche se sembra verosimile che esista una relazione tra coinvolgimento del capezzolo, diametro della neoplasia e distanza dal complesso areolare8. La letteratura dunque è divisa: ad un estremo c’è chi ritiene che manchi una sicura evidenza dell’adeguatezza oncologica della mastectomia nipple-­‐sparing nella profilassi ed anche nel trattamento di tumori con diametro superiore ai 2,5cm e distanti meno di 4,96cm dal capezzolo (determinazione mammografica)9, specie in presenza di multifocalità, coinvolgimento linfonodale ed invasione linfo-­‐vascolare, condizioni cioè, che soddisfano facilmente anche i criteri per una chirurgia conservativa. All’estremo opposto, uno studio prospettico condotto su 216 pazienti sottoposte a mastectomia nipple-­‐sparing per tumori di 22 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 diametro superiore ai 3cm o multifocali ha dimostrato un’incidenza di ripresa locale di malattia del 20.8% su tutta la serie, ma pari all’8.5% quando seguita da radioterapia adiuvante, con una sopravvivenza libera da malattia del 51.3% (follow-­‐up mediano di 13anni); in nessun caso il complesso areola-­‐capezzolo è stato sede di recidiva e la sopravvivenza overall dei pazienti dopo recidiva locale è stata dell’82% a 5aa10. Peraltro neanche il diametro della neoplasia e la distanza dal capezzolo sono universalmente accettati come parametri predittivi di coinvolgimento areolare ed anzi sono da taluni Autori ritenuti poco sensibili se non inutili11. In definitiva, l’unica sicura controindicazione alla tecnica rimane la compromissione neoplastica del complesso areola-­‐capezzolo e quindi, ad oggi, riveste una fondamentale importanza l’esame istologico estemporaneo del tessuto retroareolare. Sebbene anch’esso possa variare nei risultati a seconda dello spessore del disco ghiandolare inviato ad esame e della distanza delle sezioni seriate, è ragionevole ritenere che possa attualmente rappresentare il momento decisionale cruciale per la conservazione dell’areola12. 2. Indicazioni e Controindicazioni 2.1 Indicazioni: 2.1.1 Carcinoma mammario senza segni di coinvolgimento del CAC. 2.1.2 Distanza della neoplasia dal CAC ≥ 1cm in base alla valutazione clinico-­‐
radiologica. 2.2 Controindicazioni Assolute 2.2.1 Evidenza clinica e strumentale di infiltrazione del CAC 2.2.2 Malattia di Paget, secrezione ematica del capezzolo, carcinoma infiammatorio 2.3 Controindicazioni relative 2.3.1 Donne anziane, forti fumatrici, diabetiche o con mammelle voluminose e ptosiche. 2.3.2 Patologie autoimmuni con compromissione del microcircolo. 2.3.3 Pregressa recente chirurgia peri-­‐retroareolare 2.3.4 Pregressa radioterapia o previsione di radioterapia adiuvante 3. Consenso Informato La paziente verrà adeguatamente informata dei rischi e delle complicanze relativi al trattamento, come pure della probabile, transitoria o definitiva, perdita di sensibilità del capezzolo e dei rischi relativi alla ricostruzione mammaria. Un apposito consenso informato sarà firmato dalla paziente prima dell’intervento 23 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 4. Tecnica 4.1 La NSM prevede la conservazione della cute e del complesso areola-­‐capezzolo, preservando perciò la forma della mammella e migliorando l’aspetto estetico della ricostruzione. 4.2 L’incisione cutanea deve essere scelta caso per caso in modo da garantire la radicalità oncologica e l’irrorazione vascolare del complesso areolare. L’incisione radiale ad “S italica” estesa dal margine esterno ghiandolare sino ad 1cm dal margine areolare, può rappresentare un buon compromesso nella maggior parte dei casi. 4.3 La dissezione dei lembi deve essere condotta a livello della fascia superficiale, limitando l’uso del bisturi elettrico ad elevata potenza, ed estesa al di sotto del capezzolo; uno spessore residuo di 2-­‐3mm consente in un’elevatissima percentuale di casi l’asportazione completa dei dotti, pur garantendo un buon apporto ematico13. 4.4 Si potrà considerare la tecnica della idro-­‐dissezione del complesso areola capezzolo descritta in letteratura. 4.5 Il margine retro-­‐areolare dovrà essere indicato dal chirurgo con un punto in corrispondenza del capezzolo ed inviato a parte per l’esame istologico estemporaneo ed in caso di positività va valutata l’asportazione dell’intero complesso; in alternativa può essere presa in considerazione la radioterapia. 5. Esame Istologico 5.1 Il margine retro-­‐areolare verrà inchiostrato e diviso in 3 porzioni sagittali che saranno esaminate convenzionalmente dal margine mediale a quello laterale. Il primo esame verrà eseguito in estemporanea su pezzo congelato e la risposta includerà: 5.1.1 negativo per neoplasia 5.1.2 presenza di neoplasia intraduttale (se possibile distinguere tra LIN/CLIS e DIN/CDIS) 5.1.3 presenza di neoplasia infiltrante. 5.1.4 distanza dalla eventuale neoplasia dal margine inchiostrato Nel referto istopatologico va riportata la distanza minima della lesione in situ e/o invasiva dalla cute, dal piano profondo e dai margini circonferenziali della mammella precisando l’eventuale estensione al margine/in prossimità del margine o specificando la distanza microscopica quando inferiore al centimetro. Oltre il centimetro è sufficiente l’indicazione nella descrizione macroscopica. L’eventuale interessamento dei margini potrà essere indicato come focale o esteso. 24 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Bibliografia Essenziale 1. Freeman BS. Subcutaneous mastectomy for benign breast lesions with immediate or delayed prosthetic replacement. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1962;30:676-­‐82. 2. Toth BA, Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning. Plast Reconstr Surg. 1991;87(6):1048-­‐53. 3. Lanitis S, Tekkis PP, Sgourakis G, et Al. Comparison of skin-­‐sparing mastectomy versus non-­‐skin-­‐sparing mastectomy for breast cancer: a meta-­‐analysis of observational studies. Ann Surg. 2010;251(4):632-­‐9. 4. Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et Al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med. 1999;340(2):77-­‐84. 5. Djohan R, Gage E, Gatherwright J, et AL. Patient satisfaction following nipple-­‐sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: an 8-­‐year outcome study. Plast Reconstr Surg. 2010;125(3):818-­‐29. 6. Stolier AJ, Wang J. Terminal duct lobular units are scarce in the nipple: implications for prophylactic nipple-­‐sparing mastectomy: terminal duct lobular units in the nipple. Ann Surg Oncol. 2008;15(2):438-­‐42. 7. Serie collettiva citata in: Murthy V, Chamberlain RS. Defining a Place for Nipple Sparing Mastectomy in Modern Breast Care: An Evidence Based Review. Breast J. 2012 Jan 29. doi: 10.1111/j.1524-­‐4741.2011.01220.x. 8. Tokin C, Weiss A, Wang-­‐Rodriguez J, Blair SL. Oncologic safety of skin-­‐sparing and nipple-­‐
sparing mastectomy: a discussion and review of the literature. Int J Surg Oncol. 2012;2012:921821. 9. Loewen MJ, Jennings J, Shermann SR, et Al. Mammographic distance as a predictor of nipple-­‐areola complex involvement in breast cancer. Am J Surg 2008; 195: 391-­‐4. 10. Benediktsson KP, Perbeck L. Survival in breast cancer after nipple-­‐sparing subcutaneous mastectomy and immediate reconstruction with implants: a prospective trial with 13 years median follow-­‐up in 216 patients. Eur J Surg Oncol. 2008 Feb;34(2):143-­‐8. 11. Andersen JA, Pallesen RM. Spread to the nipple and areola in carcinoma of the breast. Ann Surg. 1979;189(3):367-­‐72. 12. Voltura AM, Tsangaris TN, Rosson GD, et Al. Nipple-­‐sparing mastectomy: critical assessment of 51 procedures and implications for selection criteria. Ann Surg Oncol. 2008 Dec;15(12):3396-­‐401. 13. Rusby JE, Kirstein LJ, Brachtel EF, et Al. Nipple-­‐sparing mastectomy: lessons from ex vivo procedures. Breast J. 25 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 RICOSTRUZIONE MAMMARIA DOPO INTERVENTO CHIRURGICO 1. Premessa La ricostruzione dell'unita estetica mammaria per le pazienti che effettuano interventi chirurgici che ne abbiano alterato la morfologia costituisce una componente integrante e fondamentale nella terapia multidisciplinare del carcinoma della mammella. Nell’Unità di senologia dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata la ricostruzione mammaria dopo intervento conservativo allargato o demolitivo viene garantita ed offerta ad ogni donna nello stesso tempo chirurgico, senza discriminazione e senza pregiudizio per l’età e lo stadio clinico di malattia nei casi in cui non si identifichi un possibile danno oncologico o terapeutico che verrà comunque discusso pre-­‐operatoriamente con la paziente. 2. Fase preoperatoria: 2.1 Tutte le pazienti candidate a ricostruzione mammaria dopo chirurgia conservativa o mastectomia devono accedere ad un consulto preoperatorio con il Chirurgo Plastico preferibilmente in forma congiunta con il chirurgo senologo, ovvero dopo discussione del caso clinico. 2.2 Durante la visita preoperatoria in chirurgo plastico dovà informare la paziente dettagliatamente delle opzioni ricostruttive, dei rischi e complicanze e dovrà iniziare un processo decisionale che tenga presente: 2.2.1 il tipo di intervento demolitivo, 2.2.2 le eventuali terapie adiuvati postoperatorie, 2.2.3 le comorbidità, 2.2.4 i fattori di rischio per un insuccesso della procedura o per un aumentato rischio di complicanze, 2.2.5 la situazione psicologica e socio/colturale della paziente, 2.2.6 la sua età e compliance rispetto all'intervento ricostruttivo. 2.3 Al termini di tale processo decisionale il Chirurgo Plastico pone la sua indicazione alla ricostruzione sia alla paziente che al chirurgo Senologo che costituisce il team leader chirurgico e la paziente deve firmare il consenso informato 2.4 Indicazioni della consulenza del chirurgo plastico 2.4.1 Nessuna ricostruzione 26 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 2.4.2 Ricostruzione mammaria ritardata 2.4.3 Intervento di oncoplastica conservativo con, se necessario, simmetrizzazione controllata le immediata 2.4.4 Ricostruzione mammaria immediata con espansore mammario / protesi mammaria / patch 2.4.5
Ricostruzione mammaria con tessuto autologo 2.5 Sarà cura del chirurgo plastico documentare in forma ufficiale la consultazione pre-­‐
operatoria che rimarrà parte integrante della cartella clinica o informatica della paziente 2.6 Il Chirurgo Plastico insieme al Chirurgo Senologo effettuerà durante il ricovero prima dell'inizio dell'intervento chirurgico, le foto e i disegni preoperatori sulla paziente che evidenziano le incisioni chirurgiche e i lembi di scollamento. Tale documentazione dovrà essere mantenuta nella cartella clinica o informatica della paziente 3. Fase operatoria: 3.1 Il personale di sala operatoria su indicazione dei chirurghi allestisce la posizione della paziente sul letto operatorio in base all'intervento demolitivo e ricostruttivo programmato 3.2 Il Chirurgo Plastico in sala operatoria al termine del tempo demolitivo valuta le condizioni locali mammarie della paziente per confermare e decidere la tecnica ricostruttiva. 3.3 Il materiale protesico impiantato e la tasca protesica devono essere deterse per almeno 3 minuti da una soluzione composta da: 3.3.1 soluzione fisiologica 500 cc 3.3.2 betadine 50cc 3.3.3 Gentamicina 1g. 3.3.4 Ceftizoxima 1g. 3.4 Medicazione postoperatoria non compressiva. 4. Fase peri-­‐operatoria: 4.1 Terapia antibiotica: 4.1.1 Un’ora prima dell'incisione 1gr. di Amoxicillina e Acido Clavulanico per via endovenosa 4.1.2 Stesso antibiotico 1g x 2 volte al dí per via orale dal giorno successivo all'intervento chirurgico per 6 giorni, ovvero fino alla rimozione dei drenaggi 4.1.3 In caso di allergia si sostituirà il regime con antibiotici appropriati e tollerati dalla paziente 4.2 Durata della degenza minima post-­‐operatoria: due giorni 27 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 4.3 Dal 1° giorno post-­‐operatorio la paziente deve indossare un reggiseno moderatamente contenitivo con allaccio anteriore, si rimuovono tutte le medicazioni con cerotto mantenendo un isolamento delle ferite con garze sterili tenute in sede dal suddetto reggiseno 4.4 I drenaggi verranno rimossi al raggiungimento di un drenaggio giornaliero inferiore ai 50cc 5. Fase postoperatoria: Controlli postoperatori ambulatoriali del Chirurgo Plastico: 5.1 Pazienti con ricostruzione con protesi mammaria immediata o procedure di oncoplastica: 5.1.1 Primo controllo entro 7 giorni dalla dimissione 5.1.2 Successivamente, controlli settimanali per il primo mese post-­‐operatorio 5.1.3 Successivamente, controlli a 6 mesi post-­‐operatori e ad 1 anno 5.2 pazienti con espansore mammario: 5.2.1 Primo controllo entro 7 giorni dalla dimissione 5.2.2 Poi controlli settimanali per il primo mese post-­‐operatorio. 5.2.3 Inizio espansione almeno dopo tre settimane postoperatorie con espansioni intervallate da almeno 10 giorni 5.3 L'espansione si effettuerà con soluzione fisiologica e gentamicina (1g di gentamicina in 250cc di Soluzione Fisiologica) tramite ago butterfly da 25G 6. Secondo tempo chirurgico: 6.1 Sostituzione dell'espansore mammario. Si effettuerà una volta raggiunto il volume cutaneo idoneo all'inserimento della protesi mammaria e comunque almeno due mesi dal termine di chemioterapie adiuvanti. 6.2 Se la paziente dovesse effettuare radioterapia postoperatoria la sostituzione dell'espansore andrà necessariamente effettuata tra la fine della chemioterapia e l'inizio della radioterapia considerando che la radioterapia puó essere effettuata dopo due settimane dall'intervento chirurgico di sostituzione dell'espansore con la protesi mammaria. Si procederà quindi ad una espansione rapida e si effettuerà l'intervento dopo 15/20 giorni dalla fine della chemioterapia. 6.3 Simmetrizzazione della mammella controlaterale: 6.3.1 nelle pazienti con ricostruzione immediata con protesi mammaria l'intervento di simmetrizzazione della mammella controlaterale si effettuerà dopo almeno 6 mesi dal primo intervento e comunque almeno due mesi dopo la fine di eventuali chemioterapie. nelle pazienti portatrici di espansore mammario la simmetrizzazione della 6.3.2
mammella controlaterale avverrà nello stesso intervento di sostituzione dell'espansore mammario. 6.4 Lipofilling: 6.4.1 Il Lipofilling prevede il prelievo di tessuto adiposo tramite lipoaspirazione dal sottocute dell'addome, fianchi o delle ginocchia che dopo un processo di 28 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 centrifugazione a 3000 rpm per 3 minuti viene iniettato a livello periprotesico o a livello degli esiti di QUART. Tale procedura va ripetuta per almeno tre volte a distanza di almeno due mesi una dall'altra. 6.4.2 Il lipofilling verrà effettuato in regime di Day Hospital in anestesia locale. 6.5 Ricostruzione del complesso areola capezzolo: 6.5.1 La ricostruzione del capezzolo si effettuerà dopo almeno due mesi dal completamento della ricostruzione mammaria dopo la simmetrizzazione della mammella controlaterale. 6.5.2 La procedura si effettuerà in regime di day hospital in anestesia locale, 6.5.3 dopo almeno 6 mesi dalla ricostruzione del capezzolo la paziente verrà consigliata di recarsi presso un centro specializzato per effettuare il tatuaggio dell'areola. 29 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 CRITERI DI REFERTAZIONE CITOLOGICA, ISTOLOGICA E MOLECOLARE 1. Premessa. La diagnostica anatomo-­‐patologica del carcinoma mammario si effettua su materiale di tipo citologico (secrezione mammaria, ago aspirato di lesioni palpabili o evidenziabili con diagnostica per immagini) o istologico (agobiopsie, prelievi VABB, resezioni mammarie). Il materiale citologico è strisciato su vetrino oppure cito-­‐centrifugato e quindi fissato immediatamente con fissativi alcolici (cytofix). Il cito-­‐centrifugato può essere anche incluso in paraffina (cell block) e trattato come un prelievo istologico. Il materiale istologico (ago-­‐biopsie o prelievi su resezioni) viene immediatamente fissato in formalina tamponata e incluso in paraffina. Sulle sezioni ottenute dai blocchetti in paraffina è possibile ottenere sezioni per colorazioni e indagini morfologiche (ematossilina-­‐Eosina ed altre colorazioni), per reazioni immunoistochimiche (uso di anticorpi mono-­‐ e policlonali ancillare a alla diagnosi morfologica o per ricerca di fattori prognostico/predittivi) o molecolari (FISH, Pcr, ecc). In corso di intervento operatorio è possibile effettuare esami estemporanei con metodica citologica (per “scraping” o apposizione) o istologica (mediante congelamento di un prelievo e sezione al criostato). Gli esami intraoperatori vengono richiesti e sono effettuati allo scopo di orientare o modificare la strategia chirurgica. 2. Analisi minima per Tipologia di materiale 2.1 Tipi di materiale -­‐
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Secrezione mammaria Agoaspirato (FNAC) Agobiopsia VABB Resezione parziale (QUART – Lumpectomy) Mastectomia : radicale (MR), Nipple Sparing Mastectomy (NSM), Skin Sparing Mastectomy (SSM) -­‐ Linfonodo sentinella -­‐ Linfoadenectomia ascellare -­‐ Porzioni addizionali e controlaterali di ghiandola mammaria in corso di oncoplastica 2.2 Secrezione mammaria -­‐ N.° di preparati in esame -­‐ Descrizione della cellularità (quantità, tipologia) 30 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 -­‐ Descrizione del fondo (emazie, materiale amorfo, calcificazioni) -­‐ Presenza di aggregati papillari -­‐ Presenza di cellule francamente neoplastiche 2.3 Agoaspirato -­‐
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N.° di preparati Eventuale allestimento di cell block (inclusione in paraffina) Descrizione della cellularità (quantità, tipologia) Descrizione del fondo (emazie, materiale amorfo, calcificazioni) Presenza di aggregati papillari Presenza di cellule francamente neoplastiche Categoria diagnostica C (C1 = inadeguato, C2 = benigno, C3 = sospetto, C4 = altamente sospetto, C5 = maligno) 2.4 AGO-­‐BIOPSIA/VABB -­‐ Numero di frustoli -­‐ Diagnosi: istotipo, grading sec. Elston Ellis (se il materiale è sufficiente), componente in situ -­‐ Percentuale di coinvolgimento dei frustoli -­‐ Presenza di microcalcificazioni (intraluminali, stromali, su necrosi) -­‐ Invasione linfovascolare (LVI) -­‐ Categoria diagnostica B (B1 = inadeguato, B2 = benigno, B3 = sospetto, B4 = altamente sospetto, B5 = maligno) A richiesta dell’oncologo (o del radiologo al momento dell’esecuzione dell’esame se la paziente è candidata a terapia neo-­‐adiuvante): -­‐ Determinazione immunoistochimica dei recettori ormonali (estrogenici e progestinici): -­‐ valutazione della percentuale di cellule neoplastiche positive. -­‐ Indicazione del clone utilizzato. -­‐ Determinazione immunoistochimica dell’indice di proliferazione: valutazione della percentuale di cellule neoplastiche positive. Indicazione del clone utilizzato. -­‐ Determinazione immunoistochimica dell’espressione dell’oncogene c-­‐erbB2 (neu): valutazione della percentuale di cellule positive e del tipo di positività (discontinuo o circonferenziale, di lieve, media o forte intensità). Score immunoistochimico in base a tale valutazione (0, 1+, 2+, 3+). -­‐ Determinazione mediante metodica molecolare (FISH) dell’amplificazione dell’oncogene c-­‐erbB2 (neu) nei casi con score 2+ all’immunoistochimica. Indicazione del tipo di amplificazione (numero di copie del gene) e della metodica usata. 2.5 Resezione parziale -­‐ Dimensioni del campione e peso -­‐ Dimensioni e alterazioni macroscopicamente evidenti dell’eventuale rivestimento cutaneo -­‐ Possibilità di orientamento del campione (reperi chirurgici sui margini) -­‐ Presenza di repere indicante la lesione (microcalcificazioni o piccolo nodulo) -­‐ Caratteristiche dei margini di crescita della lesione nodulare -­‐ Diametro massimo del nodulo 31 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 -­‐ Diagnosi: istotipo, grading sec. Elston Ellis, componente in situ (tipo, grado ed estensione percentuale), misura istologica del diametro della componente infiltrante della neoplasia. Indicare le eventuali indagini immunoistochimiche eseguite per la conferma dell’istotipo (E-­‐Caderina) -­‐ Presenza di altre lesioni neoplastiche distinte dal nodulo principale -­‐ Presenza di alterazioni non neoplastiche associate -­‐ Invasione linfovascolare (LVI). Indicare le eventuali indagini immunoistochimiche effettuate per le immagini di sospetta LVI (CD31, CD34). -­‐ Presenza di microcalcificazioni (intraluminali, stromali, su necrosi) -­‐ Presenza di necrosi -­‐ Presenza di desmoplasia e reazione infiammatoria -­‐ Margini di exeresi. Valutazione macroscopica della distanza dai margini in corso di esame intraoperatorio. Protocollo comprendente: inking di tutti i margini, prelievi in senso radiale su tutte le facce della resezione (almeno un prelievo per faccia), con inclusioni in paraffina contrassegnate (se esenti da neoplasia indicare la distanza dal fronte di invasione neoplastica del margine più vicino). -­‐ A-­‐ margine superiore B-­‐ margine laterale C-­‐ margine inferiore D-­‐ margine mediale E-­‐ margine anteriore o cute F-­‐ margine profondo -­‐ Margini di exeresi addizionali, inviati separatamente dalla resezione principale. 32 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 -­‐ Contrassegno con punto di sutura del nuovo margine: inking e prelievi in senso radiale. Coinvolgimento del rivestimento cutaneo se presente Stadiazione sec. UICC/AJCC (pTNM) Determinazione immunoistochimica dei recettori ormonali (estrogenici e progestinici): valutazione della percentuale di cellule neoplastiche positive. Indicazione del clone utilizzato. -­‐ Determinazione immunoistochimica dell’indice di proliferazione: valutazione della percentuale di cellule neoplastiche positive. Indicazione del clone utilizzato. -­‐ Determinazione immunoistochimica dell’espressione dell’oncogene c-­‐erbB2 (neu): valutazione della percentuale di cellule positive e del tipo di positività (discontinuo o circonferenziale, di lieve, media o forte intensità). Score immunoistochimico in base a tale valutazione (0, 1+, 2+, 3+). -­‐ Determinazione mediante metodica molecolare (FISH) dell’amplificazione dell’oncogene c-­‐erbB2 (neu) nei casi con score 2+ all’immunoistochimica. Indicazione del tipo di amplificazione (numero di copie del gene) e della metodica usata. 2.6 Mastectomia -­‐ Dimensioni del campione e peso -­‐ Dimensioni dell’eventuale rivestimento cutaneo (indicare se MR, SSM o NSM) -­‐ Alterazioni macroscopicamente evidenti dell’eventuale rivestimento cutaneo o del complesso areola/capezzolo -­‐ Localizzazione della lesione neplastica -­‐ Presenza di repere indicante la lesione (microcalcificazioni o piccolo nodulo) -­‐ Caratteristiche dei margini di crescita della lesione nodulare -­‐ Diametro massimo del nodulo -­‐ Diagnosi: istotipo, grading sec. Elston Ellis, componente in situ (tipo, grado ed estensione percentuale), misura istologica del diametro della componente infiltrante della neoplasia. Indicare le eventuali indagini immunoistochimiche eseguite per la conferma dell’istotipo (E-­‐Caderina) -­‐
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33 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 -­‐ Presenza di altre lesioni neoplastiche distinte dal nodulo principale. -­‐ Presenza di alterazioni non neoplastiche associate -­‐ Invasione linfo-­‐vascolare (LVI). Indicare le eventuali indagini immunoistochimiche effettuate per le immagini di sospetta LVI (CD31, CD34). -­‐ Presenza di microcalcificazioni (intraluminali, stromali, su necrosi) -­‐ Presenza di necrosi -­‐ Presenza di desmoplasia e reazione infiammatoria -­‐ Margini di exeresi (se esenti da neoplasia indicare la distanza dal fronte di invasione neoplastica del margine più vicino) -­‐ Nella NSM indicare se il margine retro-­‐areolare è indenne. Se il fronte di invasione neoplastico è prossimo, indicare la distanza da tale margine. Indicare l’eventuale coinvolgimento pagetoide dei grossi dotti. Tali valutazioni si effettuano durante l’intervento chirurgico, con inking di un’area circolare di cm 1 di raggio circostante il punto di sutura indicante il margine chirurgico sottostante il capezzolo e con prelievi radiali. -­‐ Coinvolgimento del rivestimento cutaneo se presente (MR) -­‐ Coinvolgimento del complesso areola/capezzolo nelle MR e SSM (se presente, indicare il tipo: invasione del derma, coinvolgimento dei grossi dotti, coinvolgimento pagetoide della cute) -­‐ Stadiazione sec.UICC/AJCC (pTNM) -­‐ Determinazione immunoistochimica dei recettori ormonali (estrogenici e progestinici): valutazione della percentuale di cellule neoplastiche positive. Indicazione del clone utilizzato. -­‐ Determinazione immunoistochimica dell’indice di proliferazione: valutazione della percentuale di cellule neoplastiche positive. Indicazione del clone utilizzato. 34 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 -­‐ Determinazione immunoistochimica dell’espressione dell’oncogene c-­‐erbB2 (neu): valutazione della percentuale di cellule positive e del tipo di positività (discontinuo o circonferenziale, di lieve, media o forte intensità). Score immunoistochimico in base a tale valutazione (0, 1+, 2+, 3+). -­‐ Determinazione mediante metodica molecolare (FISH) dell’amplificazione dell’oncogene c-­‐erbB2 (neu) nei casi con score 2+ all’immunoistochimica. Indicazione del tipo di amplificazione (numero di copie del gene) e della metodica usata. 2.7 Linfonodo sentinella -­‐ Indicare il numero ed il diametro massimo dei linfonodi sentinella in esame -­‐ Esame intraoperatorio citologico mediante touch prep. -­‐ Indicare il tipo di coinvolgimento metastatico del linfonodo sentinella (ITC, micrometastasi, macrometastasi) ed il numero di linfonodi coinvolti. In caso di ITC, è opportuno esplicitare il tipo (se microclusters o cellule singole) -­‐ In caso di macrometastasi, diametro massimo della metastasi ed eventuale coinvolgimento dei tessuti extralinfonodali Protocollo di studio utilizzato dopo inclusione in paraffina: se la prima Ematossilina-­‐Eosina (Liv. 0) è negativa, si effettuano ulteriori 3 livelli (1, 2, 3) con Ematossilina-­‐Eosina a 200 μm di distanza di uno dall’altro. Sul livello B si effettua reazione immunoistochimica per Citocheratina 8 o pan-­‐citocheratina. 200 µm sezionamento Inclusione in paraffina delle due metà HE HE LIV. 0 LIV. 1 200 µm IHC HE LIV. 2 HE LIV. 3 -­‐ Stadiazione sec.UICC/AJCC 2010(pTNM) 2.8 Linfoadenectomia -­‐ Dimensioni del materiale asportato -­‐ Numero di linfonodi reperiti -­‐ Numero di linfonodi sede di metastasi -­‐ Eventuale coinvolgimento dei tessuti extralinfonodali -­‐ Stadiazione sec.UICC/AJCC (pTNM) 2.9 Interventi chirurgici dopo terapia neo-­‐adiuvante -­‐ Tipo di materiale (QUART, Lumpectomy, MR, SSM, NSM, linfonodo sentinella, linfoadenectomia ascellare) -­‐ Quantificazione del residuo neoplastico: diametro massimo, valutazione della cellularità neoplastica (Score di Miller e Payne), quantificazione della componente in situ 35 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 -­‐ Stadiazione sec.UICC/AJCC (pTNM) -­‐ Valutazione dei margini di exeresi, del coinvolgimento cutaneo o del complesso areola/ capezzolo dell’istotipo, del grading, dei recettori ormonali, dell’indice di proliferazione, dell’espressione dell’oncogene c-­‐erbB2 (neu). Ricerca delle metastasi linfonodali. V. Par. 4-­‐5-­‐6-­‐7 3. Tempi massimi di esecuzione del Referto I tempi di esecuzione degli esami variano a seconda del tipo di materiale e delle indagini da effettuare (*): Esame istologico intra-­‐operatorio 10 min Esame citologico su ago-­‐aspirato 3 giorni Esame istologico su ago-­‐biopsia 3 giorni Esame istologico su resezione mammaria o linfonodi 6 giorni Esami immunoistochimici per fattori prognostico/predittivi o linfonodi sentinella 7 giorni diagnostica molecolare 15 giorni (*) si intendono giorni lavorativi Tali tempi di refertazione si riducono per i casi segnalati come urgenti o in caso di terapie neo-­‐adiuvanti. 4. Controllo di qualità La diagnostica anatomopatologica è sottoposta a controlli di qualità interni ed esterni. 4.1 Tutti i casi vengono esaminati autonomamente da due osservatori (il patologo che referta il caso ed il patologo revisore) , con discussione collettiva in caso di disaccordo tra i due osservatori. 4.2 L’unità operativa partecipa inoltre: -­‐ al controllo di qualità per la refertazione della c-­‐erbB2 della regione Lazio; -­‐ come centro esterno al controllo di qualità per lo screening della patologia mammaria della Regione Emilia Romagna; -­‐ alla fase sperimentale del progetto di Biobanca Inter-­‐istituzionale Multidisciplinare (BioBIM) dell’IRCCS S. Raffaele Pisana. 36 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Bibliografia Selezionata 1-­‐ Regione Emilia Romagna. Protocollo diagnostico terapeutico dello screening per la diagnosi precoce dei tumori della mammella. Citoistopatologia. 4a Ed. 2012. 2-­‐ WHO – Pathology and genetics. Tumours of the breast and female genital organs. 3rd Ed. IARC press, 2003. 3-­‐ Tavassoli FA, Eusebi V – Tumors of the American Registry of Pathology/AFIP. Breast. 4rd Ed., 2009. 37 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Il ruolo emergente della chemioterapia neo-­‐adiuvante nel trattamento del carcinoma mammario operabile ha reso necessaria la creazione di linee guida interne condivise che permettano una standardizzazione delle cure e una migliore definizione dei percorsi diagnostici e terapeutici. La presenza di un team multidisciplinare, costituito da chirurghi senologi, chirurghi plastici, oncologi, radioterapisti, anatomo-­‐patologi e radiologi dedicati, è infatti una “conditio sine qua non” per l’applicazione di un protocollo di trattamento chemioterapico neo-­‐adiuvante. I singoli casi saranno valutati e ridiscussi dal team al momento della decisione terapeutica e durante tutte le fasi del trattamento, con necessità di una integrazione continua e coordinata delle diverse specialità coinvolte. 1. Obiettivi Gli obiettivi della chemioterapia neoadiuvante sono: 1.1
1.2
permettere una chirurgia conservativa vs mastectomia; 1.3
trattare precocemente le micrometastasi. testare in vivo la sensibilità ai farmaci antitumorali (chemioterapia e terapia biologica); 2. Indicazioni Sono valutabili per il protocollo neo-­‐adiuvante tutte le pazienti affette da carcinoma mammario che siano candidate al trattamento chemioterapico adiuvante e/o per le quali è richiesta una riduzione di volume del T con l’intento di consentire la chirurgia conservativa in casi candidati alla mastectomia. Pertanto, viste le principali linee guida nazionali e internazionali, il trattamento neo-­‐
adiuvante può essere proposto: 2.1
alle pazienti in pre-­‐menopausa con linfonodi positivi e/o alto grading e/o alta frazione di crescita e/o HER2 positivo e/o bassa o nulla espressione recettoriale (luminal like B, HER2, triplo negativo); 2.2
in casi selezionati di pazienti affette da neoplasia luminal like A e con tumore primitivo voluminoso, desiderose di una chirurgia conservativa, per cui sarebbe indicata una mastectomia; 2.3
alle pazienti in post-­‐menopausa con le stesse indicazione valide in pre-­‐menopausa; una più attenta valutazione dell’indicazione verrà posta in caso di malattia luminal like B che può giovarsi anche del solo trattamento ormonale (età avanzata, co-­‐morbidità, altro). 38 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 3. Valutazione basale La valutazione basale consente di porre la corretta indicazione al trattamento neo-­‐adiuvante e ai trattamenti loco-­‐regionali da effettuarsi al termine della chemioterapia, e prevede: 3.1 ecografia, mammografia, RMN mammaria: estensione e localizzazione del T, eventuale multifocalità/multicentricità (la successiva decisione chirurgica e l’indicazione al trattamento radiante dipendono in gran parte dall’estensione della malattia alla diagnosi) 3.2
biopsia del tumore primitivo con studio dei fattori prognostici 3.3
accertamenti citologici su adenopatie clinicamente sospette ascellari e/o sopraclaveari o biopsia linfonodo sentinella se non presenti adenopatie clinicamente sospette 3.4
stadiazione completa per le metastasi a distanza (TAC T.B., Scintigrafia ossea) 3.5
valutazione chirurgica per localizzazione del T e documentazione iconografia della lesione; eventuale tatuaggio cutaneo 3.6 valutazione multidisciplinare per programmazione del tipo di chirurgia demolitiva ed eventualmente ricostruttiva, del trattamento radioterapico adiuvante 3.7
considerazioni sulla preservazione della fertilità con LHRH analoghi o crioconservazione (pazienti giovani desiderose di prole). 3.8
studio della funzionalità cardiaca (ECO-­‐CG, ECG, visita cardiologica) 3.9
studio della funzionalità epatica e renale 3.10
La valutazione basale non durerà più di 2 settimane con percorsi assistiti e garantiti da parte dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata 4. Scelta del trattamento 4.1 Timing Una volta completata la valutazione basale l’inizio del trattamento verrà effettuato entro massimo 7 giorni. Gli schemi di chemioterapia utilizzabili sono stati mutuati da quelli considerati standard in fase adiuvante e scelti tra quelli contenenti i taxani, farmaci che permettono di ottenere una maggiore percentuale di risposte. Tra i molteplici schemi terapeutici proponibili, sono stati selezionati alcuni protocolli che dalla revisione degli studi clinici e della letteratura hanno dimostrato efficacia e tollerabilità. La scelta della terapia dipende dall’assetto biologico della malattia: 4.2
pazienti HER 2 negative: Quattro cicli di EC epirubicina 100 mg/m² ev e ciclofosfamide 600 mg/m² ev giorno 1 ogni 3 settimane, seguiti da 4 cicli di taxotere 100 mg/m² ev giorno 1 ogni 3 settimane; 4.3
pazienti HER 2 positive: Trastuzumab 4 mg la prima somministrazione e 2 mg le successive mg/kg/sett + Paclitaxel 80 mg/m²/sett ev. per 12 settimane, seguite da 4 cicli di FEC 39 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 (fluorouracile 500 mg/m² ev, epirubicina 90 mg/m² ev e ciclofosfamide 500 mg/m²) giorno 1 ogni 3 settimane + trastuzumab 2 mg/kg/settimanale In caso di necessità si possono utilizzare schemi terapeutici diversi che tengano conto della situazione clinica del singolo caso (es. in presenza di rischio di cardiotossicità non accetabile sono previsti schemi che escludano le antracicline). 5. Rivalutazioni in corso di chemioterapia 5.1 Mensilmente durante l’intero trattamento le pazienti effettueranno un accurato esame obiettivo e al controllo degli esami ematochimici e la valutazione della funzionalità cardiaca secondo i protocolli standard per i trattamenti chemioterapici. 5.2 almeno ogni due mesi le pazienti effettueranno un videat chirurgico con il chirurgo di riferimento per documentare la risposta ed eventualmente coordinare l’aaplicazione di una clip amagnetica sotto guida ecografica o stereotassica in caso di risposta maggiore 5.3 Dopo 4 cicli di EC nelle pazienti HER2 negative e dopo 12 cicli di paclitaxel/trastuzumab settimanali nelle pazienti HER2 positive, verrà effettuata una rivalutazione con ecografia (RMN opzionale) 5.4 Al termine del trattamento medico le pazienti effettueranno una ri-­‐stadiazione completa per la definizione della risposta clinica al trattamento (risposta completa (cCR) o parziale (cPR), stabilità (cSD), progressione (cP)) e la ridefinizione delle strategie terapeutiche 6. Valutazione post-­‐chirurgica La rivalutazione post-­‐chirurgica permetterà di prendere visione dell’esame istologico con definizione della risposta patologica al trattamento (pCR, pPR, pSD, pP) con conseguente inquadramento prognostico. Verà inoltre programmata l’eventuale prosecuzione dei trattamenti sistemici adiuvanti (trastuzumab fino a completamento di un anno di terapia, nelle pazienti HER2 positive; verifica della prescrizione della ormonoterapia nelle pazienti con recettori positivi) ed eventualmente definita l’indicazione al trattamento radioterapico complementare. In tale contesto verrà anche impostato il follow-­‐up ambulatoriale. 40 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Bibliografia Selezionata 1. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocols B-­‐18 and B-­‐27. J Clin Oncol 2008;26:778–785. 2. Bonadonna G, Valagussa P, Brambilla C, et al. Primary chemotherapy in operable breast cancer: 8-­‐year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998;16: 93–100. 3. Fisher B, Bryant J, Wolmark N, Mamounas E, Brown A, Fisher ER, Wickerham DL, Begovic M, DeCillis A, Robidoux A, Margolese RG, Cruz AB Jr, Hoehn JL, Lees AW, Dimitrov NV, Bear HD. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol. 1998 Aug;16(8):2672-­‐85. 4. Buzdar AU, Valero V, Ibrahim NK, Francis D, Broglio KR, Theriault RL, Pusztai L, Green MC, Singletary SE, Hunt KK, Sahin AA, Esteva F, Symmans WF, Ewer MS, Buchholz TA, Hortobagyi GN. Neoadjuvant therapy with paclitaxel followed by 5-­‐fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide chemotherapy and concurrent trastuzumab in human epidermal growth factor receptor 2-­‐positive operable breast cancer: an update of the initial randomized study population and data of additional patients treated with the same regimen. Clin Cancer Res. 2007 Jan 1;13(1):228-­‐33. 5. S. Dawood, A. M. Gonzalez-­‐Angulo, F. Peintinger, K. Broglio, W. F. Symmans, S. Kau, R. Islam, G. N. Hortobagyi, A. U. Buzdar. Efficacy and Safety of Neoadjuvant Trastuzumab Combined With Paclitaxel and Epirubicin. A Retrospective Review of the M. D. Anderson Experience. CANCER September 15, 2007 / Volume 110 / Number 6. 6. Chang HR, Glaspy J, Allison MA, Kass FC, Elashoff R, Chung DU, Gornbein J Differential response of triple-­‐negative breast cancer to a docetaxel and carboplatin-­‐based neoadjuvant treatment. Cancer. 2010 Sep 15;116(18):4227-­‐37. 7. Coudert BP, Largillier R, Arnould L, Chollet P, Campone M, Coeffic D, Priou F, Gligorov J, Martin X, Trillet-­‐Lenoir V, Weber B, Bleuse JP, Vasseur B, Serin D, Namer M. Multicenter phase II trial of neoadjuvant therapy with trastuzumab, docetaxel, and carboplatin for human epidermal growth factor receptor-­‐2-­‐overexpressing stage II or III breast cancer: results of the GETN(A)-­‐1 trial. J Clin Oncol. 2007 Jul 1;25(19):2678-­‐84. Epub 2007 May 21. 8. Zhang L, Liu C, Wang W, Xu X, Chen B. Is optimal timing of sentinel lymph node biopsy before neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer? A literature review. Surg Oncol. 2012 Jul 20. [Epub ahead of print] 9. Buchholz TA, Lehman CD, Harris JR, Pockaj BA, Khouri N, Hylton NF, Miller MJ, Whelan T, Pierce LJ, Esserman LJ, Newman LA, Smith BL, Bear HD, Mamounas EP. Statement of the science concerning locoregional treatments after preoperative chemotherapy for breast cancer: a National Cancer Institute conference. J Clin Oncol. 2008 Feb 10;26(5):791-­‐7. Review 41 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 RADIOTERAPIA PARZIALE ED ACCELERATA DOPO INTERVENTO CONSERVATIVO (APBI) 1. Introduzione La radioterapia sull’intera mammella è utilizzata per ridurre il rischio di recidiva locale da cancro della mammella dopo chirurgia conservativa. Diversi studi randomizzati hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di tale approccio, in quanto è stato documentato, anche con risultati a lungo termine, che tale strategia terapeutica è associata ad una sostanziale riduzione delle recidive loco-­‐regionali ed una metanalisi ha anche mostrato un miglioramento della sopravvivenza.
1,2,3,4,5
E’ stato anche osservato che la maggior parte delle recidive dopo l’intervento conservativo, compare sulla mammella residua, nelle immediate vicinanze della cavità chirurgica e le recidive lontane dal letto tumorale sarebbero meno correlate all’utilizzo o meno della 6,7,8 radioterapia post-­‐operatoria.
Pertanto, poiché il maggiore beneficio della radioterapia adiuvante l’intervento chirurgico conservativo sarebbe dovuto principalmente all’irradiazione dei tessuti immediatamente adiacenti al letto operatorio, in questi ultimi anni vi è stato un crescente interesse nell’uso della radioterapia parziale della mammella 9
associato ad un frazionamento accelerato (APBI) in alternativa all’approccio convenzionale . Con questa metodica vi sono vari vantaggi teorici, inclusa la riduzione della durata della terapia radiante e la limitazione del campo di trattamento sulla mammella ed altri organi limitrofi. Con la APBI si eliminano inoltre gli inconvenienti di un lungo ciclo di radioterapia con scarsa compliance soprattutto delle pazienti anziane, delle donne in attività lavorativa o che risiedono lontano dai Centri di radioterapia. In Europa, USA e Canada sono attualmente in corso almeno sette studi randomizzati per confrontare la sicurezza e l’efficacia della APBI rispetto al trattamento standard, ma i risultati definitivi non saranno disponibili prima di 5-­‐
10 anni. Contemporaneamente anche al di fuori degli studi clinici controllati, l’uso di APBI nel mondo è in costante aumento e si calcola che ad oggi più di 30.000 donne sono state già trattate con tale metodo. Tale diffusione ha spinto le società scientifiche a formulare alcune raccomandazioni sulla selezione delle pazienti per l’impiego della APBI nella pratica clinica e al di fuori degli studi clinici controllati. Così nel 2009 il Consensus Statement dell’American Society for Radiation Oncology (ASTRO) ha tracciato i criteri per identificare le pazienti che 10 possono essere candidate alla APBI e nel 2010 le società Europee GEC-­‐ ESTRO (Groupe Europeen de Curietherapie -­‐ European Society for Therapeutic Radiology and Oncology), condividendo in parte alcune indicazioni ed ampliandone altre, hanno espresso le proprie 11
raccomandazioni sull’utilizzo della APBI nella pratica clinica. Tali raccomandazioni, al momento attuale, costituiscono la base dei criteri di selezione delle pazienti candidate all’indicazione della APBI nella Nostra Istituzione. Per quanto riguarda la tossicità, i dati in letteratura riportano un risultato estetico buono-­‐
eccellente nel 80-­‐95% dei casi ed un modesto incremento del rischio di fibrosi, liponecrosi o teleangectasie rispetto al trattamento convenzionale 12,13,14,15,16
Alcuni studi di fase III che confrontano la APBI con il trattamento convenzionale dell’intera 42 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 17,18,19 mammella sono stati pubblicati in letteratura, ed una recente metanalisi, condotta su un totale di 1140 pazienti, ha concluso che la radioterapia parziale non ha un effetto deleterio sulla sopravvivenza e può essere utilizzata in alternativa alla radioterapia convenzionale, sebbene possa essere associata ad una lieve riduzione del controllo loco-­‐
regionale in alcune pazienti in cui siano presenti determinati sfavorevoli elementi prognostici.20 L’età ad esempio, è uno dei fattori più importanti per il rischio di recidiva locale in donne con cancro della mammella, ed i dati indicano che in quelle al di sotto del 50 anni il rischio è 21
almeno raddoppiato. Questi elementi insieme alle raccomandazioni delle società internazionali ASTRO e GEC-­‐ESTRO già citate, indirizzano i nostri criteri per l’indicazione alla APBI. 2. Indagini di Diagnostica per Immagini Per l’indicazione alla APBI è importante escludere la multifocalità, multicentricità e bilateralità della malattia. Per tale motivo in fase pre-­‐operatoria saranno sempre effettuati gli esami rx/US delle mammelle integrati eventualmente con un esame RM. Quest'ultimo esame, soprattutto nelle mammelle ad elevata componente fibroghiandolare, in quanto, comparata con altre metodiche di imaging radiologico, ha superiorità: -­‐ nella valutazione delle dimensioni della neoplasia (comprensive dell’eventuale componente intraduttale) -­‐ nella rilievo di eventuali lesioni multifocali e multicentriche omolaterali e di lesioni controlaterali. Anche nel follow-­‐up di donne sottoposte a APBI oltre alle indagini rx/US, a giudizio dei medici della Breast Unit, potrà essere utilizzata la RM, soprattutto nei casi di mammelle ad elevata componente fibroghiandolare ed in tutti i casi in cui l’imaging tradizionale (mammografia ed ecografica) non risulti sufficientemente conclusivo. 3. Criteri di Selezione delle Pazienti Candidate ad APBI 3.1 – Indicazione alla APBI 3.1.1 Carcinoma mammario invasivo sottoposto ad intervento chirurgico conservativo, con diametro tumorale ≤ 3 cm come indicato dall’esame istologico definitivo 3.1.2 Età ≥ 50 anni 3.1.3 Margini chirurgici negativi ( ≥ 2 mm) 3.1.4 Tumori unicentrici e unifocali come evidenziato dagli esami di diagnostica per immagini confermati dall'esame istopatologico definitivo. 3.1.5 Assenza di estensiva componente intraduttale (deve essere inferiore al 25% della componente invasiva) 3.1.6 Assenza di LIN estesa grado II/III 3.1.7 Assenza di invasione linfo-­‐vascolare 3.1.8 pN0 o pN1 con 1-­‐3 linfonodi positivi (biopsia del linfonodo sentinella o 43 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 dissezione ascellare di prima istanza) 3.1.9 Assenza di linfonodi palpabili e/o positivi sopraclaveari 3.1.10 Assenza di invasione extracapsulare 3.1.11 Qualsiasi stato ormonale o grado istologico o stato HER-­‐2 3 3 3.1.12 Granulociti ≥1500 mm e piastrine ≥100.000 mm post-­‐chemioterapia 3.1.13 Consenso informato scritto e firmato (le pazienti candidate all’APBI saranno invitate a leggere il foglio informativo per la paziente e per il medico curante e, dopo approfondita discussione dei potenziali rischi e benefici a sottoscrivere uno specifico consenso informato) 3.2 Controindicazioni alla APBI 3.2.1 Malattia multicentrica o multifocale o bilaterale o metastatica 3.2.2 Microcalcificazioni sospette in altri quadranti e non accertate istopatologicamente 3.2.3 Linfonodi palpabili o radiologicamente sospetti in sede ascellare, sopraclaveare o mammaria interna 3.2.4 Pregresso trattamento con chemioterapia neoadiuvante 3.2.5 Pregresso trattamento per carcinoma mammario 3.2.6 Pregressi trattamenti cosmetici sulla mammella 3.2.7 Precedenti diagnosi di neoplasie maligne (esclusi epiteliomi cutanei radicalmente escissi) 3.2.8 Malattie del collagene 3.2.9 Malattie psichiatriche o di altra natura che possano impedire di fornire un consenso informato 3.2.10 Gravidanza o allattamento 4. Schedula di trattamento radioterapico Sebbene vi siano pochi dati in letteratura sulla radioterapia parziale esterna della mammella (APBI), modelli radiobiologici noti suggeriscono che una schedula di trattamento di 38.5 Gy in 10 frazioni da 3,85 Gy ciascuna dovrebbe corrispondere ad una dose biologica equivalente (BED) di 45 Gy in frazioni da 1,8 Gy, assumendo per il tumore mammario un rapporto α/β pari a 10. In base a tali calcoli la schedula di trattamento ipofrazionato proposta, dovrebbe risultare in un controllo locale di malattia accettabile e in effetti secondari tardivi sovrapponibili a quelli pubblicati dopo brachiterapia ed è in sintonia con lo studio del NSABP 22
B-­‐39/RTOG 0413 o altri studi di fase III in corso . Le pazienti saranno avviate al trattamento almeno 4 settimane dopo l’intervento chirurgico ed entro 12 settimane dallo stesso. Per le pazienti sottoposte a chemioterapia adiuvante, la radioterapia dovrà iniziare almeno 2 settimane dopo ed entro 6 settimane dall’ultima somministrazione dei chemioterapici. Tutte le eventuali terapie ormonali prescritte possono essere somministrate durante il 44 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 trattamento radiante. Al momento dell’intervento chirurgico l’equipe operatoria lascerà almeno tre clips amagnetiche sul letto tumorale in modo da permettere una migliore individuazione spaziale del target. Le pazienti pertanto saranno trattate con la seguente schedula: 38,5 Gy in 10 frazioni da 3,85 Gy, una volta al giorno per cinque giorni a settimana, da Lunedì a Venerdì e una durata complessiva di due settimane. 5. Follow-­‐up Le pazienti saranno seguite dall’equipe multispecialistica composta da chirurgichi, oncologi medici, radioterapisti e dallo staff della senologia per immagini, con visite programmate a 3-­‐ 6-­‐12 mesi dopo la radioterapia nel primo anno e ogni 6 mesi negli anni successivi. Le pazienti effettueranno annualmente 5.1 Radiografia del torace 5.2 Ecografia epatica 5.3 Ecografia della mammella presso la Senologia per immagini (da prevedersi a cadenza semestrale per i primi 3 anni nelle mammelle ad elevata componente fibroghiandolare) 5.4 Rx mammografia presso la Senologia per immagini 5.5 Esami di laboratorio Altri esami, compresa la RMN mammaria verranno eseguiti dopo valutazione collegiale di tutta l'equipe. 23 La tossicita’ acuta e cronica sarà misurata con la scala soma-­‐lent EORT/RTOG alla fine del trattamento ed in occasione dei controlli di follow-­‐up programmati. La valutazione del risultato cosmetico sarà effettuato secondo criteri soggettivi ed obiettivi con l’uso di un questionario compilato rispettivamente dalla paziente e da una componente dello staff di radioterapia e un chirurgo plastico non coinvolto nel trattamento della paziente. 45 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Bibliografia Essenziale 1-­‐ Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-­‐year survival: An overview of the randomised trials. Lancet 366:2087–2106, 2005. 2-­‐ Vinh-­‐Hung V, Verschraegen C. Breast-­‐conserving surgery with or without radiotherapy: pooled-­‐analysis for risks of ipsilateral breast tumor recurrence and mortality. J Natl Cancer Inst 96:115–121, 2004. 3-­‐ Veronesi U et al. Twenty-­‐year follow-­‐up of randomized study comparing breast-­‐ conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 16:1227-­‐
32, 2002 4-­‐ Fisher B et al. Twenty-­‐year follow-­‐up of a randomized trial compraring total mastectomy, lunpectomy, and lumpectpmy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer N Engl Med J Med 347:1233-­‐41, 2002 5-­‐ Van Dongen JE et al. Randomized clinical trial to assess the value of breast-­‐conserving therapy in stage I and II breast cancer, EORTC 10801 Trial. J Natl Cancer Inst Monogr 11:15-­‐8, 1992 6-­‐ Boyages J et al. Early breast cancer: predictors of breast recurrence for patients treated with conservative surgery and radiation therapy. Radiother Oncol 19:29-­‐41, 1990 7-­‐ Veronesi U et al. Radiotherapy after breast-­‐coserving surgery in small breast carcinoma: long-­‐term results of a randomized trial. Ann Oncol 12:997-­‐1003, 2001 8-­‐ Fowble B et al. Breast recurrence following conservative surgery and radiation: patterns of failure, prognosis, and pathologic findings from mastectomy specimens with implications for treatment. IJROBP 19:833-­‐42, 1990 9-­‐ Arthur DW et al. Accelerated partial breast irradiation as a part of breast conservation therapy. JCO 23:1726-­‐35, 2005. 10-­‐ Smith DB et al. Accelerated Partial Breast Irradiation consensus statement from the AmericanSocietyforRadiationOncology(ASTRO). IJROBP74:987-­‐1001,2009 11-­‐ GEC-­‐ESTRO Recommendations: Patient selection for acelerated partial breast irradiation (APBI) after breast-­‐conserving surgery: Recommendations of the Groupe Europeen de Curietherapie-­‐European Society for Therapeutic Radiology and Oncology breast cancer working group based on clinical evidence (2009). Radiot Oncol 94:264-­‐273, 2010. 12-­‐ Artur DW et al. A phase II trial of brachytherapy alone following lumpectomy for selected breast cancer: tumor control and survival outcomes of RTOG 95/17 Trial. IJROBP 66 Suppl:S29-­‐30, 2006. 13-­‐ Benitez PR et al. Five-­‐year results: the initial clinical trial of MammoSite ballon brachytherapy for partial breast irradiation in early stage breast cancer. Am J Surg 194:4556-­‐
62, 2007 14-­‐ Polgar C et al. High-­‐dose-­‐rate brachytherapy alone versus whole breast radiotherapy with or without tumor bed boost after breast-­‐conserving surgery: seven-­‐year results. IJROBP 46 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 60:1173-­‐81, 2004 15 -­‐ Vicini F et al. Five-­‐year analysis of treatment efficacy and cosmesis by the American Society of Breast Surgeons mammosite breast brachytherapy registry trial in patients treated with accelerated partial breast irradiation. IJROBP 79:808-­‐817, 2011 16 -­‐ Kimple RJ et al. Cosmetic outcomes for accelerated partial breast irradiation before surgical excision of early-­‐stage breast cancer using single-­‐dose intraoperative radiotherapy. IJROBP 79:400-­‐4007, 2011 17-­‐ Ribeiro GG et al. The Christie Hospital Breast Conservation Trial: an update at 8 years from inception. Clin Oncol 5:278-­‐83, 1993 18-­‐ Dodwell DJ et al. A randomized study of whole breast vs. tumor-­‐bed irradiation after local excision and axillary dissection for early breast cancer. Clin Oncol 17:618-­‐22, 2005 19-­‐ Polgar C et al. Breast-­‐conserving treatment with partial breast or whole breast irradiation for low-­‐risk invasive breast carcinoma 5-­‐year results of a randomized trial. IJROBP 69:694-­‐702, 2007 20-­‐ Valachis A et al. Partial breast irradiation or whole breast radiotherapy for early breast cancer: a meta-­‐analysis of randomized controlled trials. The Breast Journal 16:245-­‐51, 2010 21-­‐ Bartelink H et al. Impact of higher radiation dose on local control and survival in breast-­‐ conserving therapy of early breast cancer: 10-­‐year results of the randomized boost versus no boost EORTC 22881-­‐10882 trial. JCO 25:3259-­‐65, 2007. 22-­‐ NSABP B-­‐39/RTOG 0413. A randomized phase III study of conventional whole breast irradiation (WBI) versus partial breast irradiation (PBI) for women with stage 0, I or II breast cancer. www.rtog.org. 23-­‐ LENT/SOMA tables by EORTC/RTOG. Radiot. Oncol. 35 (1), 1995 47 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 CONSULENZA GENETICA PER PAZIENTI AD ALTO RISCHIO FAMILIARE Il tumore mammario è la neoplasia più frequente nella donna. La presenza di un parente di primo grado affetto dalla condizione aumenta il rischio di tumore mammario in maniera considerevole. Tuttavia, solo una piccola parte dei casi di tumori mammari con ricorrenza familiare appartengono alle vere e proprie forme familiari di tumore, all’incirca il 25%. Ad oggi, sono state identificate mutazioni in due geni (BRCA1 e BRCA2), predisponenti al tumore mammario, che spiegano all’incirca il 20% delle forme familiari di tumore. La scarsa sensibilità dei test genetici oggi disponibili, la complessità tecnica dell’analisi molecolare, i tempi di attesa necessari all’effettuazione dell’analisi molecolare ed i costi dell’analisi stessa, hanno reso necessaria l’identificazione di criteri clinici di selezione dei pazienti da sottoporre al test genetico. 1. Consulenza genetica 1.1 Le consulenze genetiche per pazienti ad alto rischio si svolgeranno presso gli Ambulatori del Poliambulatorio Santa Maria tutti i giovedì a partire dalle 11.30 presso l’Ambulatorio di genetica con impegnativa per visita per “VISITA GENETICA”, previa prenotazione telefonica al numero 06/7705.5419 1.2 Gli obiettivi della consulenza genetica, svolta da un medico genetista, sono molteplici: 1.2.1 identificare i pazienti elegibili per il test genetico; 1.2.2 fornire indicazioni ai pazienti sui limiti e le possibilità del test stesso; 1.2.3 fornire indicazioni e spiegazioni ai pazienti non elegibili per il test genetico sul follow up e sul rischio neoplastico, stabiliti sulla base dell’anamnesi familiare; 1.2.4 dare indicazioni ai familiari dei pazienti affetti da tumore circa il loro rischio neoplastico e prospettare eventuali possibilità di test predittivi; 1.2.5 fornire indicazioni conclusive post-­‐risultato del test genetico circa il significato sia positivo che negativo dell’esame genetico stesso 1.3 Potenziali pazienti ad alto rischio con indicazione alla consulenza genetica (Cusack et al) 1.3.1 pazienti con famiglie affette da donne con cancro della mammella in età giovanile (sotto i 45 anni) 1.3.2 cancri primari multipli in una stessa paziente (cancro della mammella bilaterale, o cancro della mammella ed ovaio) 1.3.3 Cancro della mammella diagnosticato sotto i 50 anni 1.3.4 Storia familare di cancro della mammella maschile 48 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 2. Criteri clinici di selezione per il test genetico I criteri clinici di accesso al test genetico per BRCA1/BRCA2 sono ormai convalidati ed accettati dalla stragrande maggioranza della comunità scientifica. In particolare, secondo le indicazioni della European Society of Medical Oncology (Balmaña et al.)essi sono: 2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Tre o più casi di tumore mammario/ovarico nella stessa famiglia Due casi di tumore mammario ad età inferiore a 40 anni Tumore mammario maschile Tumore ovarico o mammario ad esordio precoce Ebrei Ashkenaziti con tumore mammario ad età inferiore a 60 anni Tumore mammario bilaterale ad esordio giovanile Tumore mammario ed ovarico nella stessa paziente In tutti questi casi viene avviato il test genetico, previo consenso informato scritto, dopo estensiva discussione con il medico genetista, chiara informazione circa i limiti e le possibilità dell’esame, manifesto desiderio della paziente (o del paziente) di informazione precisa circa il proprio rischio neoplastico. Il test genetico è indicato anche in soggetti a rischio appartenenti a famiglie in cui siano state identificate mutazioni di BRCA1/BRCA2; inoltre, può essere indicato anche in caso di tumore mammario “basal-­‐like” o di tipi istologici particolari. Va comunque precisato che anche attenendosi a criteri clinici stringenti, vengono identificate mutazioni in BRCA1/BRCA2 nel 20% circa dei casi di tumori mammari familiari. In assenza di tali criteri, si riscontrano raramente mutazioni di BRCA1 o BRCA2, rispettivamente nell’1-­‐7% e nell’1-­‐3% dei pazienti con tumore mammario/ovarico, anche in relazione con l’origine etnica della paziente. 3. Tempi di effettuazione del test Il prelievo ematico del paziente verrà effettuato previo consenso informato scritto, raccolto dal medico genetista in sede di consulenza genetica. Il campione di DNA genomico , estratto presso l’Istituto di Genetica Medica dell’Università Cattolica, verrà inviato al Laboratorio di Biologia Molecolare del Policlinico Agostino Gemelli per l’effettuazione del test genetico. Le pazienti saranno informate che i tempi di risposta sono variabili, ma in genere non inferiori a diversi mesi/un anno. 4. Normative sulla privacy e tutela genetica I dati genetici della paziente verranno trattati in ottemperanza alla "Autorizzazione generale al trattamento dei dati genetici", Deliberazione n. 258 del 24 giugno 2011 del Garante per la protezione dei dati personali. 49 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 5. Consenso informato Le pazienti firmeranno un consenso informato ad hoc prima di procedere al prelievo di materiale biologico ed all’inizio della procedura del test. Bibliografia -­‐ Balmaña J, Díez O, Rubio IT, Cardoso F; ESMO Guidelines Working Group. BRCA in breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2011, Suppl 6:vi31-­‐4. -­‐ Cusack J, Hughes K. Managing Patients at High Risk for Hereditary Breast Cancer: A Guide for the Practicing Physician Ann Surg Oncol (2012) 19:1721–1722 50 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 SORVEGLIANZA POST-­‐OPERATORIA E FOLLOW-­‐UP Il follow-­‐up nei pazienti oncologici ha la finalità di diagnosticare e trattare precocemente la recidiva della malattia (“early detection”), di corrispondere ai bisogni delle pazienti contribuendo a fornire sicurezza psicologica e soddisfazione, e di gestire le possibili complicanze a breve e lungo termine dei trattamenti; permette inoltre di organizzare banche dati e controllare la qualità della assistenza. In particolare la sorveglianza ed il follow-­‐up per le pazienti operate per cancro della mammella riveste una importanza speciale per considerazioni di ordine oncologico, psicologico, organizzativo ed economico: infatti il rischio di recidiva dopo trattamento per cancro della mammella continua fino a 15 anni dalla diagnosi, ed in alcuni casi persino oltre, e le pazienti lungo sopravviventi sono numericamente in crescita per la maggiore efficacia delle cure e l’efficacia dello screening. Tuttavia, una Cochrane Collaboration Review di 4 studi clinici controllati, randomizzati, su 3.055 donne con cancro della mammella non ha evidenziato un vantaggio in termini di sopravvivenza o di sopravvivenza libera da malattia in donne osservate sotto sorveglianza intensive (1). Inoltre, le raccomandazione di NCCN, ASCO, NICE e del Canada, tutte concordano nel ritenere un follow-­‐up minimale non svantaggioso rispetto ad uno intensivo (2-­‐5). Quindi il programma di follow-­‐up proposto all’interno della Breast Unit dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata si uniforma all’indirizzo delle principali linee guida internazionali, tenendo presente che una particolare attenzione meritano sottogruppi di pazienti ad alto rischio di recidiva e con opzioni terapeutiche per la malattia metastatica efficaci e di recente introduzione: pazienti con malattia triplo negativa, in cui la chemioterapia è più attiva, e un prolungamento della sopravvivenza è associata all’ottenimento della risposta completa, che è più facile da ottenere in caso di malattia oligometastatica; nelle pazienti HER2 positive, in cui il trastuzumab o altre target therapy aumentano significativamente la sopravvivenza, con un declino di efficacia alla progressione della malattia; nelle pazienti al III stadio, in cui è alto il rischio di recidiva precoce della malattia. Le pazienti con diagnosi di carcinoma in situ verranno seguite con le stesse raccomandazioni indicate in Allegato 1, ma con omissione dei controlli sistemici . 1. Esame clinico 51 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 E’ raccomandato che tutte le donne con cancro della mammella effettuino un accurato controllo clinico almeno ogni 6 mesi per i primi 5 anni, e successivamente ogni anno. Le donne ad alto rischio familiare dovrebbero essere inviate per una consulenza genetica in accordo con le linee guida. Tutte le donne dovranno ricevere la raccomandazione di un auto-­‐
esame mensile. 2. Mammografia ed ecografia mammaria L’esame mammografico ed ecografico bilaterale dovranno essere ripetute annualmente; e comunque non dovranno essere effettuate prima di 6 mesi dal completamento del trattamento radiante, ad eccezione del controllo mammografico unilaterale per la conferma della rimozione completa del cluster di microcalcificazioni sede di carcinoma in situ. 3. RMN La RM non è raccomandata di routine dopo trattamento loco regionale in donne con cancro della mammella.. Tuttavia, vi sono alcune situazioni cliniche (donne ad alto rischio familiare, elevata densità mammografica, sospetto di recidiva loco regionale) per le quali la RM può essere prescritta a giudizio dell’equipe curante, dopo attenta valutazione dei rischi-­‐benefici. 4. Esami ematochimici e marker tumorali. Non vi sono dati che possono raccomandare l’uso di routine degli esami di laboratorio e dei marker tumorali in donne con cancro della mammella. Tuttavia alcuni esami ematochimici sono utili per la diagnosi e la gestione di alcuni possibili effetti collaterali dei trattamenti. Nella Breast Unit la prescrizione dei marker tumorali è opzionale nelle pazienti ad alto rischio. 5. TAC Non vi sono dati che possono raccomandare l’uso della TAC torace o addome tra gli esami di routine in pazienti con cancro della mammella. Nella Breast Unit la prescrizione della TAC è opzionale nelle pazienti ad alto rischio. 6. Scintigrafia Ossea Non vi sono dati che possono raccomandare l’uso della scintigrafia ossea tra gli esami di routine in pazienti con cancro della mammella, ma questo esame è raccomandato solo in presenza di sintomi ossei. 6. Altre indagini radiologiche Non vi sono dati che possono raccomandare l’uso della Rx del Torace o dell’ecografia epatica tra gli esami di routine in pazienti con cancro della mammella. Tuttavia abbiamo inserito entrambe le prime due indagini tra gli esami di routine al momento della diagnosi e successivamente solo in casi selezionati. 52 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 E’ raccomandato che il follow-­‐up sia effettuato da personale con esperienza nella sorveglianza oncologica e nell’esame clinico della mammella e che possa garantire una continuità nell’assistenza e una uniformità di gestione. 53 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 ALLEGATO I SORVEGLIANZA E FOLLOW-­‐UP PER PAZIENTI OPERATE PER CANCRO DELLA MAMMELLA MESE 0 3 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Visita chirurgica * Visita Oncologica Medica Visita Radioterapica ** Mammografia Ecografia mammaria RX Torace Eco addome Ematochimici e marker Eco trans-­‐vaginale (se TAM) MOC (se IA o menopausa precoce da terapie) Scintigrafia ossea (opzionale nell’alto rischio) TC torace -­‐ addome (opzionale nell’alto rischio) RMN mammella (opzionale) Eco epatica (opzionale nell’alto rischio) Annuale X X *eccetto che per le pazienti N+ trattate secondo il protocollo ACSOG Z11 e per le pazienti sottoposte a mastectomia “nipple sparing” il cui follow-­‐up prevede visite ogni 3-­‐4 mesi a discrezione dell’Equipe chirurgica ** valido per le pazienti trattate presso la nostra UOC di Radioterapia
54 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 ALLEGATO II SORVEGLIANZA DELLE POSSIBILI COMPLICANZE A BREVE E LUNGO TERMINE DEI TRATTAMENTI Sintomi o problemi Fattori associati Screening raccomandato con un rischio più alto Artralgie e sintomi muscoloscheletrici Osteopenia e osteoporosi TAM o IA Anamnesi Menopausa indotta dalla CT o MOC all’inizio degli IA poi ogni dall’OT, IA anno durante il trattamento e dopo 2 anni dalla fine Malattie cardiovascolri Irradiazione parete toracica Anamnesi, monitoraggio della sinistra, antracicline, funzione ventricolare in corso di trastuzumab, menopausa trastuzumab indotta, IA Disfunzioni cognitive Diagnosi di carcinoma, CT, TAM, IA Anamnesi Depressione Diagnosi di carcinoma, CT, TAM, IA Anamnesi TAM Anamnesi Trombosi (venosa profonda e cerebrovascolare) Legenda:TAM= Tamoxifene; IA= Inibitori dell’aromatasi; OT=Ormonoterapia 55 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Bibliografia Essenziale 1) Rojas MP, Telaro E, Russo A, et al: Follow-­‐up strategies for women treated for early breast cancer. Oxford, United Kingdom, Cochrane Library, CD001768, 1, 2005 2) JL. Khatcheressian, A C. Wolff, T J. Smith, E Grunfeld, H B. Muss, V G. Vogel, F Halberg, M R. Somerfield, and N E. Davidson American Society of Clinical Oncology 2006 Update of the Breast Cancer Follow-­‐Up and Management Guidelines in the Adjuvant Setting. J Clin Oncol 2006; 24: 5091-­‐5097 3) NCCN Guidelines Version 2.2012 4) NICE Guidelines (National Collaborating Centre for Cancer): Early and Locally advanced breast cancer: Diagnosis and treatment. Full Guideline, February 2009 5) The GIVIO investigators: impact of follow-­‐up testing on survival and health-­‐related quality of life in breast cancer patients: a multicenter randomized controlled trial. JAMA 271:1587-­‐1592 1994 6) Rosselli Del Turco M et al. Intensive diagnostic follow-­‐up of primary breast cancer: a randomized trial-­‐National Research council Project on Breast Cancer Follow-­‐up JAMA 271:1593-­‐
1597 1994 56 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 RIABILITAZIONE 1. Premessa “La Riabilitazione Oncologica ha lo scopo di ottimizzare la qualità di vita del malato, aiutando il soggetto e la sua famiglia a riprendere a vivere normalmente con l’obiettivo di limitare al minimo la disabilità fisica, il deficit funzionale, cognitivo e psicologico conseguente al tumore e/o alle terapie con esso correlate“ Libro bianco “Riabilitazione Oncologica in Italia”, Maggio 2007 2. Intervento in fase di ospedalizzazione 2.1 Il programma di riabilitazione prevede in 1° giornata post-­‐operatoria un immediato intervento chinesico, addestrativo ed informativo. 2.2 Sarà cura dell’Unità di Chirurgia l’invio preventivo delle liste operatoria al Direttore UOC Medicina Fisica e Riabilitazione ed alla Coordinatrice FT, onde permettere la programmazione dell’assegnazione delle pazienti operate alle FT dedicate. 2.3 Il programma riabilitativo della 1° giornata post-­‐operatoria prevede: 2.3.1. mobilizzazioni della spalla e rieducazione respiratoria; 2.3.2 addestramento agli esercizi da eseguire a domicilio; 2.3.3 consegna di un opuscolo con esercizi per la spalla e gli arti superiori,accompagnati da indicazioni ergonomiche per le AVQ. 2.4 Ogni paziente riceverà un apposito opuscolo informativo (in Allegato), preparato dalle Fisioterapisti, che è suddiviso in: 2.4.1
I parte: consigli di vita quotidiana; 2.4.2
II parte: semplici esercizi, da proseguire a casa come auto-­‐trattamento; 2.4.3 informazioni sui percorsi dedicati alle donne operate al seno, con le modalità di accesso. 3. Controlli post-­‐operatori Dopo la dimissione dai Reparti Chirurgici le pazienti potranno accedere all’AMBULATORIO FISIATRICO ONCOLOGICO dedicato alla diagnosi e trattamento delle complicanze precoci e degli esiti, con richiesta di VISITA FISIATRICA ONCOLOGICA. 3.1 Le complicanze precoci comprendono: 3.1.1 Cicatrizzazione 3.1.2 Algie e deficit ROM spalla 3.1.3 Alterazioni posturali (rachialgie/DIM) 3.1.4 Plessopatie brachiali 57 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 3.1.5 Deficit n. intercostobrachiale 3.1.6 Deficit n. toracico lungo 3.1.7 Deficit respiratori 3.1.8 Edema / linfedema A.S. 3.1.9 Complicanze infettive del linfedema 3.1.10 Linfangite / linfosclerosi 3.1.11 Fibrosi e retrazioni muscolari 3.1.12 Complicanze chirurgia ricostruttiva 3.1.13 Mialgie n.b. 3.2 Ogni seduta ambulatoriale prevede: 3.2.1 5 visite CAP 3.2.2 5 controlli e/o urgenze NO CAP (prenotabili telefonicamente presso l’accettazione Ambulatorio MFR). La visita comporterà una valutazione riabilitativa e avvierà le pazienti, come illustrato nel flow-­‐chart, ai diversi trattamenti secondo le necessità rilevate. 3.3 La valutazione riabilitativa contempla: 3.3.1 Analisi mobilità passiva 3.3.2 Valutazione motilità attiva (ROM) 3.3.3 Comparazione mobilità e motilità dell’arto controlaterale 3.3.4 Valutazione sensibilità 3.3.5 Misurazione circonferenza arti superiori 3.3.6 Esame posturale 3.3.7 Valutazione dolore con VAS (scala analogico-­‐visiva) 58 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 SI
Visita
Rieducazione motoria collettiva
+
Linfodrenaggio manuale
+
Bendaggio e pressoterapia
(se linfedema grave o cronico)
Linfedema?
NO
Rieducazione posturale
globale collettiva
+
Rieducazione analitica
del cingolo scapolare
(collettiva o individuale)
3.4 La riabilitazione posturale e articolare si articola in 3.4.1. Recupero posturale e psico-­‐corporeo di gruppo (5 donne x 10 sedute x 2 volte l’anno) 3.4.2
Trattamenti individuali (riservati a pazienti con importanti limitazioni articolari di spalla) 4. Linfedema secondario La European Consensus Conference 2009 dell’International Society of Limphology ha stabilito le linee guida per la riabilitazione delle donne operate al seno 4.1 Nell’immediato post-­‐operatorio: 4.1.1 mobilizzazione della spalla senza resistenza per recupero ROM 4.1.2 indicazioni preventive 4.2 pazienti con linfedema moderato nel follow-­‐up: 4.2.1 linfodrenaggio manuale 2/3 volte la settimana 4.3 pazienti con linfedema moderato o grave nl follow-­‐up: 4.3.1 linfodrenaggio manuale tutti i giorni 4.3.2 bendaggio multistrato anelastico in pazienti attive 4.3.3 pressoterapia multisequenziale 4.3.4 a fine ciclo, manicotto compressivo obbligatorio 59 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 4.4 pazienti con linfedema di vecchia data: 4.4.1 linfodrenaggio manuale a cadenza settimanale A tutte le pazienti, durante la visita MFR, viene consegnata una scheda con consigli igienico-­‐
sanitari, atti ad evitare comportamenti che possano favorire l’insorgenza di linfangiti. Percorso territoriale Al termine del trattamento, le pazienti proseguono un follow-­‐up semestrale. Nei casi ove si rilevi la necessità di un ciclo di mantenimento, stiamo stabilendo collaborazioni con Centri Territoriali per il trattamento delle disabilità complesse ex art. 26. 60 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Ospedale San Giovanni-Addolorata
Unità Operativa Dipartimentale di Senologia
Patologia della Mammella
Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione
del consenso all’atto medico
Io
sottoscritta/o________________________________________________
dichiaro di essere stata/o informata/o sia durante la prima visita che durante il
ricovero, in modo chiaro ed a me comprensibile dal
Dott_____________________________________________che mi è stata
riscontrato un TUMORE della MAMMELLA ________________ per il quale è
previsto l’intervento chirurgico (che verrà eseguito in anestesia generale) e
che consisterà in una
MASTECTOMIA “NIPPLE SPARING”_____________________________
(ovvero nella completa asportazione della ghiandola mammaria, con risparmio
della cute e del complesso areola capezzolo).
Sono stata informata che questa procedura è stata introdotta nella pratica
chirurgica solo di recente, e che quindi il follow-up per la valutazione dei
risultati a distanza sono limitati. Sono stata informata che in circa il 5-10% dei
casi è possibile riscontrare tumore nella zona della ghiandola sotto
l’areola/capezzolo, e che in questi casi il mio chirurgo potrà decidere di
asportare lo stesso. A volte, la presenza di positività tumorale può essere
diagnosticata solo all’esame istologico definitivo. Inoltre, sono a conoscenza che
la necrosi del complesso areola capezzolo si può verificare in circa il 10-15% dei
casi e che potrò quindi in tutti questi casi eseguire un secondo intervento per la
rimozione dell’area.
61 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 In caso di linfonodi non palpabili si potrà ricorrere alla biopsia del
LINFONODO SENTINELLA, il quale, se reperito e risultato negativo per
infiltrazione neoplastica all’esame istologico/citologico intra-operatorio, può
evitare lo svuotamento dei linfonodi ascellari. Questa è una moderna tecnica
che prevede la ricerca del primo linfonodo di drenaggio dell’ascella, mediante
iniezione locale di una sostanza radioattiva e/o di un colorante vitale.
Sono stata/o anche informata/o che la positività istologica o il mancato
reperimento del linfonodo sentinella indicano la necessità di procedere allo
SVUOTAMENTO ASCELLARE O LINFADENECTOMIA, cioè l’asportazione
dei linfonodi ascellari, perché in circa la metà di questi casi ve ne è almeno un
altro malato.
Sono a conoscenza che in una piccolissima percentuale di casi il “linfonodo
sentinella” può risultare negativo anche in presenza di metastasi in altri
linfonodi del cavo ascellare, e che dovrò pertanto eseguire controlli clinici
adeguati nei prossimi anni. Mi è stato anche spiegato che, in caso di linfonodi
ascellari clinicamente palpabili, si potrà eseguire una LINFADENECTOMIA di
sicurezza (ovvero l’asportazione dei linfonodi ascellari).
Infine, sono a conoscenza che la positività del linfonodo sentinella a volte si
riscopra solo all’esame istologico seriato definitivo, e che in questi casi potrò
effettuare un secondo intervento di LINFADENECTOMIA.
Mi è stato chiaramente spiegato che dopo l’asportazione della ghiandola
mammaria, e per ovviare all’assenza della stessa, si può procedere, nel corso
dello stesso intervento o in un tempo successivo ed in assenza di
controindicazioni, al posizionamento di un ESPANSORE TEMPORANEO ( che
verrà sostituito a distanza di qualche mese con una protesi definitiva
eseguendo
un’altro
intervento
chirurgico)
o
di
una
PROTESI
SOTTOMUSCOLARE DEFINITIVA.
62 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i rischi ed
i benefici. Sono stata/o informata/o che questo intervento, come molti altri,
può comportare in una piccola percentuale di casi complicanze immediate e/o
tardive, di tipo medico e chirurgico, incluso ma non limitato ad emorragia,
infezione con possibile rigetto della protesi e/o espansore, dolore, linfedema,
sieroma, contrattura capsulare, risultato estetico inadeguato.
Ho avuto durante gi incontri avvenuti pre-operatoriamente l’opportunità di
rivolgere adeguate domande all’equipe chirurgica circa l’intervento, e mi
dichiaro soddisfatta delle risposte ricevute.
Pertanto,
Acconsento
Non acconsento
□
□
al trattamento chirurgico propostomi che mi verrà praticato dall’equipe di
questa Unità
Data___________________
Firma del Medico
Firma del/la Paziente
_______________________
_______________________
63 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Ospedale San Giovanni-Addolorata
Unità Operativa Dipartimentale di Senologia
Patologia della Mammella
Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione
del consenso all’atto medico
Io
sottoscritta/o________________________________________________
dichiaro di essere stata/o informata/o sia durante la prima visita che durante il
ricovero, in modo chiaro ed a me comprensibile dal
Dott_____________________________________________che mi è stato
riscontrato un TUMORE della
MAMMELLA ________________________
per il quale è previsto l’intervento chirurgico (che verrà eseguito in anestesia
generale) e che consisterà in una
MASTECTOMIA “SKIN SPARING ________________________________
(ovvero nella completa asportazione della ghiandola mammaria e del complesso
areola capezzolo, con risparmio della cute).
In caso di linfonodi non palpabili si potrà ricorrere alla biopsia del
LINFONODO SENTINELLA, il quale, se reperito e risultato negativo per
infiltrazione neoplastica all’esame istologico/citologico intraoperatorio, può
evitare lo svuotamento dei linfonodi ascellari. Questa è una moderna tecnica
che prevede la ricerca del primo linfonodo di drenaggio dell’ascella, mediante
iniezione locale di un colorante vitale o con tecnica radioguidata, per mezzo
dell’iniezione di una sostanza radioattiva e/o di un colorante vitale. Mi è stato
riferito che la sostanza usata è debolmente radioattiva (l’assorbimento di una
dose di radiazioni in seguito a ricerca del “linfonodo sentinella” è pari a quello
che si verifica nel corso di 1-2 mammografie).
64 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Sono stata/o anche informata/o che la positività istologica o il mancato
reperimento del linfonodo sentinella indicano la necessità di procedere allo
SVUOTAMENTO ASCELLARE O LINFADENECTOMIA, cioè l’asportazione
dei linfonodi ascellari, perché in circa la metà di questi casi ve ne è almeno un
altro malato.
Sono a conoscenza che in una piccolissima percentuale di casi il “linfonodo
sentinella” può risultare negativo anche in presenza di metastasi in altri
linfonodi del cavo ascellare, e che dovrò pertanto eseguire controlli clinici
adeguati nei prossimi anni.
Mi è stato anche spiegato che, in caso di linfonodi ascellari clinicamente
palpabili, si potrà
eseguire una LINFADENECTOMIA di sicurezza (ovvero
l’asportazione dei linfonodi ascellari).
Infine, sono a conoscenza che la positività del linfonodo sentinella a volte si
identifica solo all’esame istologico o immunoistochimico seriato definitivo, e che
in questi casi potrò effettuare un secondo intervento di LINFADENECTOMIA.
Mi è stato chiaramente spiegato che dopo l’intervento di mastectomia, per
ovviare all’assenza della ghiandola mammaria, si può procedere, nel corso dello
stesso intervento o in un tempo successivo ed in assenza di controindicazioni, al
posizionamento di un ESPANSORE TEMPORANEO ( che verrà sostituito a
distanza di qualche mese con una protesi definitiva eseguendo un’altro
intervento chirurgico) o di una PROTESI SOTTOMUSCOLARE DEFINITIVA.
Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i rischi ed
i benefici.
Sono stata/o informata/o
che questo intervento, come molti altri, può
comportare in una piccola percentuale di casi complicanze immediate e/o
tardive, di tipo medico e chirurgico, incluso ma non limitato ad emorragia,
infezione con possibile rigetto della protesi e/o espansore, dolore, linfedema,
sieroma, contrattura capsulare.
65 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Ho avuto l’opportunità, durante gli incontri avvenuti pre-operatoriamente, di
rivolgere adeguate domande all’equipe chirurgica circa l’intervento, e sono
soddisfatta/o delle risposte ricevute.
Pertanto,
Acconsento
Non acconsento
□
□
al trattamento chirurgico propostomi che mi verrà praticato dall’equipe di
questa Unità
Data___________________
Firma del Medico
Firma del/la Paziente
_______________________
_______________________
66 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Ospedale San Giovanni-Addolorata
Unità Operativa Dipartimentale di Senologia
Patologia della Mammella
Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione
del consenso all’atto medico
Io
sottoscritta/o________________________________________________
dichiaro di essere stata/o informata/o sia durante la prima visita che durante il
ricovero, in modo chiaro ed a me comprensibile dal
Dott_____________________________________________che mi è stato
riscontrato un TUMORE della MAMMELLA ________________ per il quale è
previsto l’intervento chirurgico (che verrà eseguito in anestesia generale) e
che consisterà in una
QUADRANTECTOMIA_________________________________________
(ovvero nell’asportazione di una porzione di ghiandola mammaria).
In caso di linfonodi non palpabili si potrà ricorrere alla biopsia del
LINFONODO SENTINELLA. Questa è una moderna tecnica che prevede la
ricerca del primo linfonodo di drenaggio dell’ascella, mediante iniezione locale di
un colorante vitale o con tecnica radioguidata, per mezzo dell’iniezione di una
sostanza radioattiva e/o di un colorante vitale. Se il linfonodo sentinella risulta
negativo per tumore all’esame istologico/citologico intraoperatorio, si può
evitare lo svuotamento dei linfonodi ascellari. Mi è stato riferito che la
sostanza usata è debolmente radioattiva (l’assorbimento di una dose di
radiazioni in seguito a ricerca del “linfonodo sentinella” è pari a quello che si
verifica nel corso di 1-2 mammografie).
Sono stata/o anche informata/o che la positività per tumore del linfonodo
sentinella richiede al momento la necessità di procedere allo SVUOTAMENTO
67 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 ASCELLARE
O
LINFADENECTOMIA,
cioè l’asportazione dei linfonodi
ascellari, perché in circa la metà di questi casi ve ne è almeno un altro malato.
Sono a conoscenza che in una piccolissima percentuale di casi il “linfonodo
sentinella” può risultare negativo anche in presenza di metastasi in altri
linfonodi del cavo ascellare, e che dovrò pertanto eseguire controlli clinici
adeguati nei prossimi anni.
Mi è stato anche spiegato che, in caso di linfonodi ascellari clinicamente
palpabili, ovvero in caso di impossibilità ad identificare il linfonodo sentinella, si
potrà eseguire una LINFADENECTOMIA di sicurezza (ovvero l’asportazione
dei linfonodi ascellari).
Infine, sono a conoscenza che la positività del linfonodo sentinella a volte si
identifica solo all’esame istologico seriato definitivo, e che in questi casi potrò
effettuare un secondo intervento di LINFADENECTOMIA.
Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i rischi ed
i benefici.
Sono stata/o informata/o
che questo intervento, come molti altri, può
comportare in una piccola percentuale di casi complicanze immediate e/o
tardive, di tipo medico e chirurgico, incluso ma non limitato ad emorragia,
infezione, dolore, linfedema, sieroma, retrazione cicatriziale con esiti a volte
insoddisfacenti da un punto di vista estetico.
Ho avuto durante gli incontri avvenuti pre-operatoriamente l’opportunità di
rivolgere adeguate domande all’equipe chirurgica circa l’intervento, e sono
soddisfatta/o delle risposte ricevute.
Pertanto,
Acconsento
Non acconsento
□
□
al trattamento
Data___________________
Firma del Medico
Firma del/la Paziente
_______________________
_______________________
68 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 CONSENSO INFORMATO ALL’INTERVENTO CHIRURGICO Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni-­‐Addolorata Roma Io sottoscritto/a_________________________________________________________________ dichiaro di essere stato/a dettagliatamente ed esaurientemente informata dal Prof./Dott. _______________________________________________________________ riguardo all’intervento chirurgico cui desidero sottopormi di RICOSTRUZIONE MAMMARIA CONTEMPORANEA ALL’INTERVENTO DI MASTECTOMIA TRAMITE INSERIMENTO DI PROTESI MAMMARIA DEFINITIVA O ESPANSORE MAMMARIO, dichiaro, inoltre, che il Prof./Dott________________________________, mi ha ben chiarito, durante i colloqui che hanno preceduto l’intervento, i seguenti punti di cui ho totalmente compreso il significato e approvato: • La ricostruzione mammaria concordata con il Dott___________________________ prevede due interventi chirurgici, il primo intervento consiste nell’inserire la protesi mammaria definitiva o (se intraoperatoriamente si verifica l’impossibilità di inserire la protesi definitiva) un espansore tissutale mammario dall’incisione della mastectomia sotto il muscolo pettorale (in caso sia inserito l’espansore mammario, questo sarà espanso nelle settimane successive all’intervento chirurgico fino a ottenere il volume di cute sufficiente all’esecuzione del secondo intervento chirurgico che prevede la sostituzione dell’espansore mammario con la protesi mammaria definitiva), nell’eventuale secondo intervento prevede la simmetrizzazione della mammella controlaterale tramite intervento di mastopessi o mastoplastica riduttiva o inserimento di protesi mammaria per adeguare il volume e la posizione del complesso areola capezzolo della mammella controlaterale alla mammella ricostruita. • Sono stata informata che i chirurghi durante l’intervento potrebbero prendere la decisione di non effettuare la ricostruzione mammaria immediata perché i tessuti residui dopo la mastectomia non consentono di inserire sia l’espansore che la protesi, quindi acconsento a che mi venga eseguita la sola mastectomia senza la ricostruzione • I rischi connessi con il suddetto intervento sono: l’infezione con la fuoriuscita spontanea (decubito) della protesi mammaria o dell’espansore mammario dalla cute e riapertura delle ferite chirurgiche con la necessità di un nuovo intervento chirurgico per rimuovere la protesi o l’espansore e di dover rimanere senza la ricostruzione per diversi 69 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 mesi (tale rischio è notevolmente aumentato se la paziente è stato sottoposta a chemioterapia prima dell’intervento, in pazienti fumatrici, obese, diabetiche o in terapia cronica con farmaci cortisonici, tale rischio di esposizione della protesi con conseguente necessità di rimuovere la protesi arriva fino al 20% nelle pazienti a rischio), le cicatrici interne (capsula periprotesica) che in genere si formano intorno all'impianto possono subire una contrazione e comprimere l'impianto stesso. Ciò potrebbe causare indurimento, dolore ed in casi gravi, una modificazione anti-­‐estetica della forma del seno (contrattura capsulare) indipendentemente dalla tecnica chirurgica utilizzata e che può rendere necessario un ulteriore intervento chirurgico di rottura chirurgica della cicatrice periprotesica e/o sostituzione della protesi mammaria. Per la guarigione di tali problemi possono essere necessarie numerose medicazioni ambulatoriali, nuovi interventi chirurgici con difficoltà e seri problemi nella vita quotidiana, lavorativa e nelle relazioni sociali anche per alcuni mesi. • Le mammelle potrebbero risultare asimmetriche con necessità di ulteriori interventi chirurgici per migliorare la simmetria. • Sono cosciente che l’aumento o la diminuzione di peso corporeo rispetto al peso del giorno in cui completerò la ricostruzione mammaria causerà una diminuzione o un aumento del volume della mammella normale che squilibrerà e cambierà la simmetria di volume e forma delle mammelle con conseguente necessità di sostituire la protesi della mammella ricostruita per ripristinare una simmetria accettabile. • I rischi specifici conosciuti relativi alle protesi mammarie al gel di silicone sono: o la protesi mammaria può rompersi a causa di danni provocati da strumenti chirurgici, traumi esterni, oppure a causa di normale usura nel tempo, la rottura può causare appiattimento del seno, iperestesia e massa palpabile. La rottura provoca la diffusione del silicone contenuto. E' possibile che il gel rimanga all'interno della capsula tissutale vicino all'impianto, oppure migri all'interno del seno, nei linfonodi ascellari ed in altre parti del corpo. In caso di rottura è necessario ricorrere a un intervento chirurgico per la rimozione dell'impianto e della massa di gel, sebbene la rimozione completa del gel non sia sempre possibile. Gli effetti biologici a vita del silicone sono oggetto di costante studio da parte degli scienziati. Il radiologo dovrebbe inoltre avere esperienza delle tecniche e delle attrezzature radiologiche specifiche per l'immagine dei seni con impianti. In alcuni casi rari, è possibile che si formino dei depositi di calcio nei tessuti adiacenti alla protesi mammaria. Ciò può causare indurimento e dolore. Sulla superficie dell’impianto possono formarsi pliche che potrebbero a loro volta diventare visibili sulla superficie della pelle a seconda di come l'impianto è posizionato e del punto in cui si sono formate pliche sulla superficie dell'impianto. Pliche di grandi dimensioni o pieghe possono irritare. o L'impianto può influire sulla sensibilità. Il livello di sensibilità può aumentare o diminuire, temporaneamente o permanentemente. In casi rari, l'impianto può comprimere i tessuti sovrastanti e rimanere esposto. Nelle protesi a base di gel di silicone delle minutissime quantità di silicone potrebbero diffondersi, o "trasudare", attraverso la parete dell'impianto. Le protesi mammarie possono causare un’atrofia (assottigliamento) dei tessuti sovrastanti la protesi con una maggiore visibilità nel tempo della protesi. Gli effetti biologici a vita del silicone sono oggetto di constante studio da parte degli scienziati. Gli impianti mammari 70 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 non devono essere considerati dei dispositivi a vita; interventi chirurgici correttivi, espianto e sostituzione possono essere necessari in qualsiasi momento. Il trattamento chirurgico di qualunque delle sopraccitate complicanze potrebbe includere la rimozione della protesi mammaria. • Oltre ai suddetti rischi della protesi mammarie al gel di silicone di cui si conosce l'esistenza, molti interrogativi sono emersi sulla possibilità che gli impianti mammari a base di silicone possano causare il carcinoma mammario, malattie autoimmunitarie, e particolari patologie del tessuto connettivo. Studi recenti (American Medical Association, Food and Drug Administration USA, National Science Panel su incarico della Federal Breast Implant Multi-­‐District Litigation) su casistiche relative a pazienti portatrici di protesi mammarie al gel di silicone non hanno evidenziato un aumentato rischio per le suddette pazienti di contrarre malattie autoimmunitarie, patologie dei tessuti connettivi o il cancro della mammella. Comunque sono in corso studi più approfonditi che chiariranno ulteriormente i rischi connessi agli impianti mammari. Ulteriori interrogativi sono sorti in merito alla possibilità che figli di madri con impianti mammari in silicone sviluppino patologie del sistema immunitario. Gli studi attuali hanno non evidenziato un aumento dei suddetti rischi, anche se si attendono i risultati di studi più approfonditi. • Accetto di sottopormi alle terapie mediche e fisiche che mi saranno prescritte nel post-­‐
operatorio, essendo informato che, in caso contrario, potrei compromettere l’esito dell’intervento. Poiché la chirurgia non è una scienza esatta, non può messere garantita un’obbligazione dei risultati: non può essere precisamente programmato a priori l’esatto risultato. La percentuale del miglioramento del difetto da correggere, l’entità, la qualità delle cicatrici residue (formazione di cicatrici evidenti, dolenti, deturpanti), la simmetria del risultato, la formazione d’irregolarità cutanee dipende non soltanto dalle tecniche impiegate, ma ancor più dalle risposte dell’organismo. La procedura, come per altri interventi chirurgici è soggetta al rischio di complicanze quali infezioni, emorragie, dolori, costituzione di raccolte di sangue o di siero, riapertura delle ferite, necrosi (perdita di tessuto cutaneo-­‐sottocutaneo) da insufficiente irrorazione sanguigna che possono richiedere ulteriori interventi chirurgici. Ho ben presente che i due lati del corpo umano non sono uguali e non potranno mai essere resi identici. La sensibilità locale della pelle potrà rimanere alterata per un periodo variabile e, raramente, in forma stabile. Le eventuali complicanze possono essere trattate e a tal fine acconsento a sottopormi alle cure del caso, eventualmente anche chirurgiche. Per le pazienti di sesso femminile: dichiaro di non essere in gravidanza. 71 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 L’intervento sarà eseguito in anestesia locale, generale o con altre forme di anestesia, dei cui rischi sono stata dettagliatamente informata. Autorizzo, anche ai sensi della legge sulla privacy, al trattamento dei miei dati personali e a effettuare fotografie preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie sulla mia persona ai fini divulgativo/scientifici. Pertanto, Acconsento □ Non acconsento □ all’intervento chirurgico propostomi che mi verrà effettuato dall’equipe di questa ’Unità Data_______________________________ Il medico che esegue l’intervento chirurgico La paziente _______________________________ _________________________________ 72 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 CONSENSO INFORMATO ALL’INTERVENTO CHIRURGICO Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni-­‐Addolorata Roma Io sottoscritta___________________________________________dichiaro di essere stata dettagliatamente ed esaurientemente informata dal Dott________________________________________________in relazione all’intervento chirurgico a cui desidero sottopormi di ASPORTAZIONE DELLA NEOFORMAZIONE DELLA MAMMELLA CON TECNICA DI MASTOPLASTICA RIDUTTIVA BILATERALE (DI ENTRAMBE LE MAMMELLE) dichiaro, inoltre, che il Dott________________________________ mi ha ben chiarito, durante i colloqui che hanno preceduto l’intervento, i seguenti punti di cui ho totalmente compreso il significato e approvato: • l’intervento chirurgico consiste nella asportazione della neoformazione dalla mammella con una parte del tessuto mammario intorno con una incisione cutanea simile ad una mastoplastica riduttiva che prevede incisioni cutanee e relative cicatrici intorno all’areola, dall’areola al solco sottomammario, sul solco sottomammario, inoltre si eseguirà anche un intervento di mastoplastica riduttiva della mammella contro laterale che prevede sempre incisioni cutanee e relative cicatrici intorno all’areola, dall’areola al solco sottomammario, sul solco sottomammario • Il fine di tale intervento è la rimozione della neoformazione sospetta della mammella con una tecnica che prevede una mastoplastica riduttiva bilaterale con sollevamento e riduzione del volume delle mammelle in maniera da renderle simili • I rischi connessi con il suddetto intervento sono: sofferenza o perdita (totale o parziale) definitiva della pelle, dell’areola e del capezzolo della mammella con riapertura della ferita chirurgica per infezioni, ematomi (versamenti di sangue sotto la pelle), tale rischio è notevolmente aumentato nelle pazienti fumatrici, obese e diabetiche e in presenza di mammella di grande volume e ptosi (gigantomastia). Per la guarigione di tali problemi possono essere necessarie numerose medicazioni ambulatoriali, nuovi interventi chirurgici con difficoltà nella vita quotidiana, lavorativa e nelle relazioni sociali anche per alcuni mesi. Inoltre possono verificarsi alterazioni della sensibilità del capezzolo, dell’areola e della pelle del seno e asimmetria dei volumi e delle forme delle 73 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 mammelle tale da dover essere indispensabile un nuovo intervento chirurgico di simmetrizzazione. • Sono stata dettagliatamente informata che se dovrò eseguire radioterapia dopo l’intervento questa potrebbe causare una differente consistenza al tatto tra le mammelle, un arrossamento e/o alterazione della forma della mammella trattata. Accetto di sottopormi alle terapie mediche e fisiche che mi saranno prescritte nel post-­‐
operatorio, essendo informato che, in caso contrario, potrei compromettere l’esito dell’intervento. Poiché la chirurgia non è una scienza esatta, non può essere garantita un’obbligazione dei risultati: non può essere precisamente programmato a priori l’esatto risultato. La percentuale del miglioramento del difetto da correggere, l’entità, la qualità delle cicatrici residue (formazione di cicatrici evidenti, dolenti, deturpanti), la simmetria del risultato, la formazione d’irregolarità cutanee dipende non soltanto dalle tecniche impiegate, ma ancor più dalle risposte dell’organismo. La procedura, come per altri interventi chirurgici è soggetta al rischio di complicanze quali infezioni, emorragie, dolori, costituzione di raccolte di sangue o di siero, riapertura delle ferite, necrosi (perdita di tessuto cutaneo-­‐sottocutaneo) da insufficiente irrorazione sanguigna che possono richiedere ulteriori interventi chirurgici. Ho ben presente che i due lati del corpo umano non sono uguali e non potranno mai essere resi identici. La sensibilità locale della pelle potrà rimanere alterata per un periodo variabile e, raramente, in forma stabile. Le eventuali complicanze possono essere trattate e a tal fine acconsento a sottopormi alle cure del caso, eventualmente anche chirurgiche. Per le pazienti di sesso femminile: dichiaro di non essere in gravidanza. L’intervento sarà eseguito in anestesia locale, tronculare e generale o con altre forme di anestesia, dei cui rischi sono stato/a dettagliatamente informato/a. Autorizzo, anche ai sensi della legge sulla privacy, al trattamento dei miei dati personali e a eseguire fotografie preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie sulla mia persona ai fini divulgativo/scientifici. Pertanto, Acconsento □ Non acconsento □ all’intervento chirurgico propostomi che verrà eseguito dall’equipe di questa Unità Data________________________________ Il medico che esegue l’intervento chirurgico La paziente _____________________________ ______________________________ 74 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 AZIENDA OSPEDALIERA
SAN GIOVANNI ADDOLORATA
Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione
Via dell’Amba Aradam, 9 - 00184 Roma - Tel. 0677051
Io sottoscritta ……………………………………………………, informata dal dott. …………………………………… in modo esplicito ed esauriente sullo scopo del trattamento chemioterapico con EPIRUBICINA e CICLOFOSFAMIDE, consapevole della possibilità che si verifichino effetti collaterali che possono consistere in: Disturbi gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea con risultante disidratazione, inappetenza, dolore addominale, esofagite e stomatite con zone di erosione dolenti, ulcerazioni e sanguinamento, soprattutto sul bordo della lingua e della mucosa sottolinguale talvolta con iperpigmentazione . Disordini del sistema ematico e linfatico: leucopenia, neutropenia, neutropenia febbrile, trombocitopenia, anemia; come conseguenza della mielosoppressione possono manifestarsi febbre, infezioni, emorragie e ipossia tissutale. Alterazioni cardiache (da epirubicina): alterazioni dell'ECG, tachicardia, aritmia, cardiomiopatia, scompenso cardiaco congestizio (dispnea, edema, ingrossamento del fegato, ascite, edema polmonare, effusioni pleuriche, ritmo di galoppo), tachicardia ventricolare, bradicardia, blocco A V, blocco di branca. Alterazioni della pelle e del tessuto sottocutaneo: alopecia, di solito reversibile, accompagnata da arresto della crescita della barba nel maschio; vampate, iperpigmentazione cutanea e delle unghie, arrossamento cutaneo; raramente orticaria; fotosensibilita' o ipersensibilita' in caso di radioterapia (fenomeno del richiamo). Disturbi del sito di somministrazione:; arrossamento della vena impiegata per l'infusione; flebite locale, flebosclerosi, dolore locale e necrosi tissutale (dopo accidentale iniezione paravenosa di epirubicina). Disturbi del sistema genito-­‐urinario (da ciclofosfamide): cistiti emorragiche, microematuria e macroematuria; raramente: edema della parete della vescica, emorragie suburoteliali, infiammazioni interstiziali con fibrosi e potenziale sclerosi della parete della vescica; lesioni renali (in particolare con un'anamnesi di funzioni renali alterate) a seguito di dosi elevate; disturbi parzialmente irreversibili della spermatogenesi, con risultante azoospermia oppure oligospermia persistente; piu' raramente disturbi dell'ovulazione, con esito talvolta irreversibile, con risultante amenorrea e riduzione dei livelli di ormoni sessuali femminili. 75 Breast Unit -­‐ Azienda Ospedaliera San Giovanni-­‐Addolorata – ROMA-­‐ Vers. 4.1_Ottobre 2012 Disturbi generali: malessere, debolezza, alterazione della funzione epatica (aumento di SGOT, SGPT, gamma GT, fosfatasi alcalina, bilirubina); SIADH (sindrome di secrezione insufficiente di ADH, sindrome di Schwarz-­‐Bartter) con iponatremia e ritenzione idrica; reazioni di ipersensibilita', accompagnate da febbre, che in casi isolati possono degenerare in shock; offuscamenti temporanei della vista e capogiri; in casi isolati di pancreatite acuta e polmonite interstiziale degenerante in fibrosi polmonare interstiziale cronica; in casi estremamente limitati: reazioni avverse gravi (quali ad esempio la sindrome di Stevens Johnson e necrolisi epidermica tossica), tromboembolia, DIC (coagulazione intravascolare disseminata) o sindrome uremica emolitica (HUS). Neoplasmi benigni, maligni e non classificati: aumentato rischio di sviluppo di carcinoma del tratto urinario nonche' di alterazioni mielodisplastiche che in parte progrediscono verso leucemie acute. Pertanto, Acconsento □ Non acconsento □ ad assumere i farmaci secondo le modalità e le dosi prescritte che mi verrano somministrate dai medici di questa Unità. ………………………………………………….. data ……………………………………………………………….. ………………………………………………………… firma del medico firma della paziente 76