MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
SCUOLA MEDIA STATALE “A. Giorgi – A. N. Fracco”
(CON SEZ. ASSOC. IN: FUMONE)
(SPERIMENTALE A NORMA DELL’ART. 3 COMMA3 DEL D.P.R. 419/74)
Via A. BARTOLI, 53 - 03013 FERENTINO (FR) - 0775.244804 fax 0775.241247
[email protected] - Posta Certificata: [email protected]
web: www.smsferentino.it
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
Al Dirigente Scolastico della Scuola Media Statale “A. Giorgi – A.N. Fracco” – Ferentino (Fr) con sede
associata in Fumone.
_l_ sottoscritt_ _____________________________ in qualità di
padre
madre
tutore
(cognome e nome)
CHIEDE
l’iscrizione dell’alunno/a _______________________________________________________
(cognome e nome)
alla classe prima di codesta scuola ___________________________ per l’a.s. 2011-12
esprime la seguente opzione:
orario ordinario di 30 ore (dal lunedì al venerdì dalle ore 8,00 – 14,00)
tempo prolungato a 36 ore (preferenza subordinata alla disponibilità di organico e alla
presenza di servizi e strutture e alla maggioranza delle preferenze espresse dai genitori. Solo
per la Sede di Fumone dal lunedì al sabato dalle ore 8,20 alle ore 13,20 con 2 rientri settimanali
fino alle ore 16,20)
orario 33 ore Indirizzo Musicale (preferenza subordinata alla disponibilità di organico)
OPZIONI RIGUARDO LA SECONDA LINGUA COMUNITARIA
□
FRANCESE
□
SPAGNOLO
N.B. L’assegnazione della 2^ Lingua comunitaria -Spagnolo- avverrà solo secondo le disponibilità di Organico.
dichiara che
- l’alunn__ _____________________________________ ______________________________
(cognome e nome)
(codice fiscale)
- è nat_ a __________________________________ il ________________________________
- è cittadino
italiano
altro (indicare nazionalità)_____________________________________________________________
- è residente a ______________________________________ (prov. ) ___________________
Via/piazza ______________________________ n. ______ tel. _________________________
- proviene dalla scuola primaria __________________________________________________
Firma di autocertificazione
_____________________________
(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000)
da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola)
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente
autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto
legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305)
Data _____________ firma _________________________________
-1-
Per consentire alla Scuola di mettersi in contatto rapidamente con la famiglia, in caso
di necessità, di malore o infortunio, si comunicano i seguenti dati:
TEL. FISSO:________________________CELL. GENITORI: _______________________________
RECAPITO TELEFONICO DEL POSTO DI LAVORO:
Madre N. ________________________
Padre N. ____________________________
(dalle ore ______ alla ore______)
(dalle ore ______ alla ore______)
PERSONA DI FIDUCIA 1: NOME:____________________________ COGNOME:___________________________
Recapito Telefonico:_________________________________ Cell:_________________________________________
Che per tutto l’anno scolastico SI DELEGA espressamente a prelevare l’alunn__ in assenza dei genitori
PERSONA DI FIDUCIA 2: NOME:____________________________ COGNOME:___________________________
Recapito Telefonico:__________________________________ Cell:_________________________________________
Che per tutto l’anno scolastico SI DELEGA espressamente a prelevare l’alunn__ in assenza dei genitori
firma del genitore o di chi esercita la patria potestà
___________________________________________
AUTORIZZAZIONE per USCITE nel TERRITORIO di FERENTINO
Il sottoscritto AUTORIZZA il proprio figlio/a ____________________________________, per l’intera
durata dell’a.s. 2011/12, ad uscire dalla Scuola per attività didattiche programmate e nell’orario di
lezione, accompagnat_ da un docente o da un collaboratore scolastico, sul territorio di Ferentino. Esonera
la Scuola da ogni responsabilità per qualsiasi eventuale incidente dovesse verificarsi nel corso degli
spostamenti, fatta salva la dovuta vigilanza da parte degli accompagnatori.
firma del genitore o di chi esercita la patria potestà
___________________________________________
N.B: per tutte le altre uscite sarà richiesta autorizzazione di volta in volta.
-2-
ELEZIONI DEGLI ORGANI COLLEGIALI
DICHIARAZIONE DEI DATI ANAGRAFICI DEI GENITORI
dell’alunno/a ___________________________
Ai soli fini della compilazione degli ELENCHI degli ELETTORI degli ORGANI COLLEGIALI di
ISTITUTO
COGNOME e NOME
COMUNE DI
NASCITA
DATA DI
NASCITA
COMUNE DI RESIDENZA
PADRE
MADRE
Oppure
TUTORE
LEGALE
1. Dichiara di avere un altro figlio MINORE che nell’a.s. 2011/12 frequenterà:
□
□
□
□
Scuola Media nel Comune di _____________________________________
Scuola Elementare nel Comune di _________________________________
Scuola Materna nel Comune di ____________________________________
Nessun figlio minore
2. Dichiara di avere un altro figlio già iscritto per l’a.s. 2011/12 alla classe ____sez____ presso:
la Scuola Media “A. Giorgi – A. N. Fracco” di Ferentino
sede associata in Fumone
firma del genitore o di chi esercita la patria potestà
___________________________________________
Dichiara di aver ricevuto l’informativa relativa al trattamento dei dati in possesso della Scuola, esclusivamente
nell’ambito e per i fini istituzionali propri di codesta Pubblica Amministrazione *
firma del genitore o di chi esercita la patria potestà
___________________________________________
* I dati personali saranno trattati esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri di questa Pubblica
Amministrazione (D. L.vo 196/03 – codice della Privacy-)
Responsabile del trattamento:Direttore SGA Sig.ra Graziella Marcona
-3-
Modulo per l’esercizio del diritto di scegliere se avvalersi
dell’insegnamento della religione cattolica
o non avvalersi
Alunno/a ___________________________________________________________________
Premesso che lo Stato assicura l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni
ordine e grado in conformità all’Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art.
9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell’autorità scolastica in ordine all’esercizio del
diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica.
La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha effetto per l’intero anno scolastico cui si riferisce e
per i successivi anni di corso in cui sia prevista l’iscrizione d’ufficio, compresi quindi gli istituti
comprensivi, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni
anno se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica.
Scelta di avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
Scelta di non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
Firma:________________________________
Genitore o chi esercita la potestà per gli alunni delle scuole dell’infanzia, primarie e secondarie di I grado (se minorenni)
- Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori (cfr. articolo 155 del codice civile, modificato
dalla legge 8 febbraio 2006, n. 54)
Data ___________________
Scuola __________________________________ Classe _____ Sezione ______
Art. 9.2 dell’Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato
con la legge 25 marzo 1985, n. 121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell’11 febbraio 1929:
“La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo
fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola,
l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado.
Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di
scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento.
All’atto dell’iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell’autorità scolastica, senza che
la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione”.
Modulo integrativo per le scelte degli alunni che non si avvalgono dell’insegnamento
della religione cattolica
Alunno __________________________________________________
A) ATTIVITÀ DIDATTICHE INDIVIDUALI O DI GRUPPO CON ASSISTENZA DI PERSONALE
DOCENTE
B) NON FREQUENZA DELLA SCUOLA NELLE ORE DI INSEGNAMENTO DI R.C.
(La scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa)
La scelta operata ha effetto per l’intero anno scolastico cui si riferisce.
Firma:________________________________
Genitore o chi esercita la potestà per gli alunni delle scuole dell’infanzia, primarie e secondarie di I grado (se minorenni)
- Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori (cfr. articolo 155 del codice civile, modificato
dalla legge 8 febbraio 2006, n. 54)
Data __________
-4-
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Al Dirigente Scolastico
Scuola Media Statale “A. Giorgi – A.N. Fracco”
Ferentino
Sede associata in Fumone
Oggetto: Dichiarazione di prescrizione.
Il sottoscritt_____________________________________________________________
(cognome nome)
Genitore dell’alunn______________________________________________________
(cognome nome)
Dichiara
1. di non aver presentato domanda di iscrizione in nessun altra Istituzione
Scolastica o presso una Scuola Privata per l’A.S. 2011/2012.
2. di presentare domanda di Iscrizione presso la Scuola Media annessa al
Conservatorio di Frosinone per l’A.S. 2011/2012.
N.B.: In caso di eccedenza delle richieste per la seconda lingua comunitaria –
Spagnolo -, si precisa che le stesse verranno accolte secondo la data di
presentazione della domanda di iscrizione.
Data ______________
Firma
_____________________________________________
-5-
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CORSI AD INDIRIZZO MUSICALE
Corso Triennale di Strumento Musicale in orario aggiuntivo obbligatorio
Il corso è riconosciuto materia curriculare con DM n° 201 del 6-8-1999, ha carattere orientativo in
quanto pone le basi per un’ eventuale prosecuzione degli studi presso i Licei Musicali.
L’impegno orario è di due ore settimanali (Strumento + Teoria e Lettura Musicale) con un’ora
aggiuntiva per le lezioni di Musica d’Insieme/Orchestra.
Le lezioni di Strumento sono individuali; le lezioni di Teoria e Lettura Musicale sono collettive.
L’iscrizione al corso è riferita all’intero triennio e pertanto comporta l’obbligo di frequenza per i 3 anni
della Scuola Secondaria di I° grado.
L’attivazione del Corso è subordinata al numero di richieste espresse dalle famiglie ed
all’autorizzazione degli organi competenti.
MODULO DI ISCRIZIONE
Il/La sottoscritto/a ________________________________ genitore dell’alunno/a ___________________
Proveniente dalla Scuola Primaria di _______________________________________________________
CHIEDE
L’iscrizione ai Corsi ad Indirizzo Musicale e si impegna a presentare il/la proprio/a figlio/a alla prova
attitudinale. Indica altresì l’ordine di preferenza tra i quattro strumenti musicali sottoelencati:
Flauto Traverso, Pianoforte, Chitarra, Violino.
1 __________________
2 __________________ 3 __________________ 4 __________________
Il /La sottoscritta è consapevole che la scelta dello strumento verrà stabilita dalla Commissione in base ai
risultati della prova attitudinale sostenuta.
N.B.:
1) Al corso di strumento si accede tramite prova attitudinale – orientativa.
2) In base ai risultati della prova verrà formulata una graduatoria per l’ammissione al corso.
3) Il numero minimo per l’istituzione dei corsi è di 24 alunni. Potranno essere accolti fino ad un
massimo di 8 alunni per ogni corso di strumento.
Ferentino, _________________
Firma
_______________________
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Prot. n. 5997/H 7
FERENTINO, 06/10/2010
Informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili
Art. 13 D.Lgs 196/03
Desidero informarLa che il Codice in materia di protezione dei dati personali prevede che il loro trattamento sia
improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, nonché di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi
diritti.
Per garantire la tutela della riservatezza dei propri utenti e per prevenire violazioni dei diritti, delle libertà
fondamentali e della dignità dell’interessato, questo Istituto ha predisposto un manuale in cui sono descritti gli
adempimenti necessari e riportate le istruzioni impartite ai propri operatori.
Il manuale, in visione presso la segreteria, prevede che Le vengano fornite le informazioni, riportate in questo
opuscolo, perché Lei possa conoscere le modalità del trattamento di dati che la riguardano.
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
(Prof.ssa Elena DI PUCCHIO)
Oggetto e finalità del trattamento
I dati personali riguardano l’alunno o i suoi familiari, sono raccolti e trattati da questo Istituto per l’esclusivo
assolvimento degli obblighi istituzionali della scuola, quindi riguardanti l’istruzione e la formazione degli studenti,
e per le finalità amministrative strettamente connesse e strumentali alla gestione dei rapporti con gli alunni stessi
nonché agli obblighi previsti da leggi e regolamenti in materia di istruzione ed assistenza scolastica.
Il trattamento riguarda anche eventuali dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili, vale a dire dati “idonei
a rilevare l’origine razziale ed etnica , le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche,
l’adesione a partiti, sindacati , associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale ,
nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”. A questi si aggiungono i dati giudiziari,
cioè informazioni riguardanti procedimenti o provvedimenti di natura giudiziaria. Tutti questi dati saranno trattati
dalla scuola secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge in modo da tutelare il diritto alla riservatezza, non
ledere la sensibilità, limitare la libertà o determinare alcuna discriminazione.
Consenso al trattamento e conseguenze dell’eventuale rifiuto
Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio poiché necessario alla realizzazione delle finalità
istituzionali e l’eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare il mancato perfezionamento dell’iscrizione
e dell’impossibilità di fornire all’alunno tutti i servizi necessari per garantire il suo diritto all’istruzione ed alla
formazione, ad esempio per l’assegnazione del docente di sostegno, l’esonero da alcune attività didattiche,
l’idoneità all’attività di laboratorio, l’inserimento di alunni stranieri, ecc….
Modalità del trattamento
In relazione alle finalità indicate, il trattamento dei dati personali verrà effettuato sia in forma cartacea che con
strumenti informatici.
I dati saranno trattati esclusivamente dai soggetti autorizzati e in modo da garantire la massima sicurezza. Nel caso
di dati sensibili, il trattamento viene effettuato con l’attenzione e la cautela previste dalle Disposizioni di legge e
dai Regolamenti emanati dal Ministero, in particolare essi non possono essere mai oggetto di diffusione.
-7-
Soggetti a cui potranno essere comunicati i dati personali
I dati personali, diversi da quelli sensibili e giudiziari, potranno essere comunicati esclusivamente a soggetti
pubblici, se previsto da disposizioni di legge o regolamento.
Tali dati possono essere comunicati, per fini istituzionali e previa autorizzazione dell’interessato, ad alcune
categorie di soggetti privati, quali ad esempio:
□ Soggetti privati, al solo fine di agevolare, per gli studenti di scuola secondaria, l’orientamento, la
formazione, l’esperienza di stage o alternanza scuola/lavoro e/o l’inserimento professionale degli alunni,
limitatamente ai dati personali o relativi agli esiti scolastici, comunque diversi da quelli sensibili o
giudiziari, e fatta salva la tutela della riservatezza dell’alunno e la sua possibilità di opporsi alla loro
comunicazione;
□ Altri soggetti su richiesta degli interessati.
Al momento dell’iscrizione le verrà fornito l’apposito modulo per dichiarare o meno il suo consenso all’utilizzo dei
dati per queste finalità.
I dati relativi agli esiti scolastici degli alunni vengono pubblicati mediante affissione all’albo nei termini previsti
dalle vigenti disposizioni in materia.
Diritto dell’interessato
In ogni momento Lei potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento dei dati, ai sensi
dell’art. 7 del D.Lgs 196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente.
Art. 7 : Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L’interessato ha il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano,
anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione: a) dell’origine dei dati personali; b) delle finalità e
modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti
elettronici; d)degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi
dell’art. 5 comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere
comunicati o che possono venire a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello
Stato, di responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere: a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse,
l’integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima dei dati trattati in
violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i
quali sono raccolti o successivamente trattati, c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b)
sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono
stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rileva impossibile o comporta un
impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali
che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo
riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di
mercato o di comunicazione commerciale .
Per esercitare tali diritti Lei può presentare istanza alla segreteria dell’Istituto, che Le fornirà
l’apposito modulo.
Il titolare del trattamento dei dati è la Scuola Media Statale “A. Giorgi A.N. Fracco” di Ferentino
Il rappresentante pro tempore del titolare nel territorio dello Stato è il Dirigente Scolastico.
Il responsabile del trattamento è il D.S.G.A. Rag. Graziella Marcona
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