Audit Civico 2004
Un'analisi dell'azione delle aziende sanitarie
Roma, 28 giugno 2005
1
Indice
INTRODUZIONE - L’Audit Civico 2004
1
1. Una metodologia adottata dal sistema sanitario
1
2. Fasi di lavoro e attività
3. Equipe dell’Audit Civico e Aziende Sanitarie coinvolte
4. Articolazione del Rapporto
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3
4
CAPITOLO PRIMO – Un’analisi critica e sistematica delle
aziende sanitarie promossa dalla organizzazioni civiche
1. Le ragioni dell’Audit Civico
2. Le quattro domande dell’Audit Civico
3. Riferimenti teorici e metodologici
4. La struttura di valutazione dell’Audit Civico
5. Struttura Operativa
6. Il Benchmarking
5
5
9
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CAPITOLO SECONDO - Le Tavole di Benchmarking 2004 e
l’analisi dei fattori di qualità
1. Accesso alle prestazioni sanitarie
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18
2. Rispetto dell’identità personale, culturale e sociale dei malati –
Personalizzazione delle cure
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3. Relazioni sociali
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4. Informazione logistica e sanitaria
30
5. Assistenza alla persona – Rapporti degenti/operatori
34
6. Comfort e prestazioni alberghiere
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7. Supporto ai malati e alle famiglie
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8. Documentazione sanitaria e comunicazione tra medici curanti 43
9. Tutela dei diritti
46
10. Programmi di miglioramento della qualità
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11. Gestione del rischio clinico
52
12. Sicurezza delle strutture e degli impianti
55
13. Malattie croniche e oncologia
59
14. Gestione del dolore
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2
15. Istituti di partecipazione degli utenti al Servizio Sanitario Nazionale
e altre forme di partecipazione e di interlocuzione cittadini/aziende sanitarie
65
CAPITOLO TERZO – Un primo bilancio sulle modalità di
applicazione
1. L’ambiente dell’Audit Civico
2. Uno strumento di valutazione e di comparazione
3. Uno strumento per il miglioramento
4. Le interpretazioni dell’Audit Civico
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67
69
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75
CAPITOLO QUARTO – Conclusioni
80
Appendice A
Elenco dei responsabili e delle strutture sanitarie coinvolte
nell’Audit Civico 2004
83
Appendice B
Elenco degli indicatori utilizzati nell’Audit Civico
92
3
INTRODUZIONE
L’Audit Civico 2004
1. Una metodologia adottata dal sistema sanitario.
La quantità e la distribuzione delle adesioni finora raccolte autorizza a
ritenere che l’Audit Civico - sviluppato nel quadro della collaborazione iniziata
nel 2000 e tuttora in atto tra Cittadinanzattiva e AstraZeneca – sia ormai stato
adottato dal sistema sanitario italiano.
Il primo ciclo sperimentale, realizzato nel 2001 con la collaborazione di
dodici aziende sanitarie, è stato finalizzato alla definizione e alla prova in campo
del quadro teorico e metodologico. La seconda sperimentazione, attuata nel 2002
con la partecipazione di tredici aziende, ha permesso di collaudare ulteriormente
lo strumento e di constatare che la metodologia poteva essere applicata alla
generalità delle aziende e non soltanto in poche realtà particolarmente orientate
allo sviluppo della partecipazione civica e delle metodologie della qualità.
L’analisi degli interventi, realizzati nelle aziende sanitarie del primo ciclo
sperimentale di Audit sulla base delle indicazioni dei rapporti locali,
confermava, inoltre, che l’Audit Civico può incidere concretamente sulle
politiche di miglioramento.
Gli esiti ottenuti hanno confermato, quindi, la concreta fattibilità di una
valutazione della azione delle aziende sanitarie che ha, come protagonisti, i
cittadini e, come quadro di azione, la collaborazione tra organizzazioni civiche e
aziende sanitarie.
Nel 2003, la possibilità di aderire all’Audit Civico è stata estesa all’universo
delle aziende sanitarie. L’interesse incontrato è stato rilevante: circa cinquanta
aziende hanno risposto al bando e ventidue hanno concluso i lavori in tempo
utile per la redazione del rapporto conclusivo. La comparazione degli esiti delle
prime tre applicazioni ha messo in evidenza fenomeni ricorrenti e anomalie, che
hanno permesso di costruire una rappresentazione, ancora qualitativa ma
4
comunque significativa, dello stato dei rapporti fra cittadini e aziende sanitarie
nel nostro paese.
Le adesioni ottenute nel 2004 sono ancora superiori (32 aziende hanno
concluso il ciclo di valutazione in tempo utile e 1 sta completando le operazioni).
Inoltre, insieme all’Audit Civico nazionale, si sono avviati alcuni programmi
regionali.
In Friuli Venezia Giulia e nel Lazio, la metodologia è riconosciuta
nell’ambito di protocolli di intesa sviluppati, rispettivamente, con l’Agenzia per i
servizi sanitari e con l’Assessorato regionale.
In Emilia Romagna, una specifica convenzione ha dato vita ad un
programma con l’Agenzia Sanitaria della Regione - tuttora in corso – di
applicazione sistematica dell’Audit Civico, al quale hanno aderito dodici delle
diciassette aziende attive nel territorio regionale1.
Il numero complessivo delle aziende coinvolte nel programma dal 2001 ad
oggi è pari a 83.
L’applicazione della metodologia, infine, non è, generalmente, un fatto
occasionale, ma tende a produrre una presenza stabile nelle prassi aziendali.
Basti pensare che, oltre al monitoraggio degli effetti dell’Audit Civico - descritti
successivamente, 16 fra le 47 aziende impegnate nei primi tre cicli, hanno
realizzato o almeno programmato la realizzazione di una seconda applicazione
sistematica dell’Audit Civico.
2. Fasi di lavoro e attività svolte
Lo svolgimento della campagna 2004 dell’Audit Civico ha avuto una durata
complessiva di tredici mesi e può essere suddivisa in quattro fasi:
-
la prima fase, della durata di tre mesi (aprile - luglio 2004), è stata
dedicata alla messa punto degli strumenti tecnici sulla base delle
precedenti esperienze di Audit e ad una sistematica revisione del sistema
di indicatori, condotta in collaborazione con i rappresentanti delle
1
In Emilia Romagna è stato adottato un calendario regionale che prevede la conclusione delle
operazioni per il mese di dicembre 2005.
5
aziende che hanno dimostrato una più profonda comprensione della
metodologia;
-
la seconda fase, parzialmente sovrapposta, della durata
(luglio - settembre 2004), ha riguardato il reclutamento
sanitarie ed ha compreso la redazione e la diffusione
adesione, l’interlocuzione con le aziende interessate e la
adesioni;
di tre mesi
delle aziende
del bando di
raccolta delle
-
la terza fase, della durata di quattro mesi (ottobre 2004 – gennaio 2005),
è stata dedicata all’addestramento delle équipe aziendali e alla raccolta
dei dati sul campo; gli incontri di formazione si sono svolti, fra settembre
e ottobre a Milano, Roma, Lecce, Catania, Nuoro;
-
la quarta fase, della durata di cinque mesi (febbraio - maggio 2005), è
stata dedicata alla raccolta dei dati sul campo nel livello locale, mentre a livello nazionale - è stato realizzato un software per l’elaborazione dei
dati più adeguato alla necessità di gestire un numero elevato di aziende e
di dare contemporaneamente un maggiore sostegno alla realizzazione del
benchmarking e alla redazione dei rapporti locali.
3. Equipe dell’Audit Civico e Aziende sanitarie coinvolte
Per la realizzazione dell’Audit Civico si è costituita, al livello nazionale, una
équipe composta da Alessio Terzi, responsabile del progetto, da Alessandro
Lamanna, direttore tecnico e da Simona Sappia, responsabile del coordinamento
operativo. L’equipe è stata coadiuvata da Carmen Teodonno per il
coordinamento operativo e da Aurelio Fichera, che ha messo a punto il software
di raccolta e di elaborazione dati. L’elenco delle aziende sanitarie coinvolte è
riportato nell’Appendice A.
L’equipe nazionale si è avvalsa, inoltre, della collaborazione di un Tavolo di
lavoro composto da esperti, operatori di aziende sanitarie, rappresentanti di
organismi di certificazione e responsabili del Tribunale per i diritti del malato.
4. Articolazione del rapporto.
6
2
Il rapporto è articolato in cinque capitoli.
Nel primo capitolo sono descritte le motivazioni dell’iniziativa, le principali
caratteristiche metodologiche dell’Audit Civico e l’impatto generale riscontrato
finora nell’ambiente sanitario.
Il secondo capitolo è dedicato alla presentazione delle tavole di
benchmarking e dei risultati relativi ai fattori di qualità.
Nel terzo capitolo si fa un primo bilancio degli esiti delle applicazioni
dell’Audit Civico, considerato nei suoi diversi aspetti di: strumento di
valutazione, strumento di partecipazione, ambiente di comunicazione fra diversi
attori e, infine, strumento per il miglioramento della qualità. Il capitolo si
conclude con la illustrazione di alcuni modelli applicativi.
Nel capitolo quarto sono presentate le conclusioni finali.
2
Il presente rapporto è stato redatto da Alessandro Lamanna e da Alessio Terzi, con la
consulenza di Stefano A. Inglese
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CAPITOLO PRIMO
Un analisi critica e sistematica dell’azione delle aziende sanitarie
promossa dalle organizzazioni civiche
1. Le ragioni dell’Audit civico
La decisione di dotare la Cittadinanza attiva di un proprio strumento di
valutazione della azione delle aziende sanitarie - denominato Audit Civico nasce come risposta a tre ordini di problemi sperimentati, spesso con durezza,
dal Tribunale per diritti del malato. Non è difficile rilevare, sulla base dei
risultati ottenuti ma soprattutto dell’evoluzione dei servizi sanitari, che le
questioni affrontate, oltre tre anni fa, non solo sono rimaste attuali e centrali, ma
hanno acquistato ulteriore rilevanza. La capacità di rispondere a problemi di
portata generale, come quelli sotto elencati, può conferire all’Audit Civico uno
spessore costituzionale.
1.1. Rappresentare il punto di vista dei cittadini
Il primo ordine di problemi è originato dalla esigenza di dare una forma
concreta alla “centralità del punto di vista del cittadino” da tutti invocata,
spesso con molta retorica ma, di fatto, poco praticata. E’ ormai opinione
comune, infatti, che gli strumenti classici della customer satisfaction diano
risultati parziali e del tutto insufficienti, mentre le disposizioni contenute nel
D.P.C.M. sulla Carta dei servizi sanitari (definizione di precisi standard nella
Carta dei servizi, monitoraggio civico degli stessi, discussione degli esiti
nell’ambito della conferenza dei servizi) abbiano avuto poche applicazioni
significative.
Nel corso degli ultimi anni si è finalmente compreso che non si può risolvere
questo problema senza una profonda riforma dell’approccio disciplinare (nel
paragrafo dedicato agli aspetti metodologici sarà fatta una prima precisazione a
questo proposito). Non è un caso che, negli stessi anni in cui è stata definita e
sperimentata la metodologia dell’Audit Civico, una consistente rete di realtà del
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servizio sanitario si è cimentata nello sviluppo di un programma innovativo sulla
qualità percepita3.
Gli esiti dei tre primi cicli dell’Audit Civico, però, offrono una ulteriore
chiave di interpretazione del problema. Si è potuto verificare, infatti, che la
centralità del cittadino acquista una consistenza concreta quando esso si presenta
come puro fruitore dei servizi (lo dimostrano i progressi del comfort, dei servizi
di prenotazioni, ecc.) o come portatore di problemi con forte dimensione tecnica
e disciplinare (lo dimostrano la crescente, anche se ancora insufficiente
attenzione verso la terapia del dolore o verso la prevenzione delle infezioni).
Non è così quando il cittadino interviene come concreto attore del sistema e
pretende di informare ed essere informato o di tutelare attivamente i propri
diritti, in queste aree i punteggi dei fattori volgono decisamente verso il basso. In
altri termini permane una cultura che considera il malato come un ospite da
trattare possibilmente con cura ma non ancora un cittadino titolare di diritti, di
competenze e di capacità di intervento.
E’ facile verificare, quindi, che assumere la centralità del punto di vista non
significa esortare genericamente i professionisti della sanità a operare bene, ma piuttosto – ad assumere un preciso approccio disciplinare che permetta di
formulare valutazioni significative sull’organizzazione e sulla qualità dei servizi
sanitari. Per comprendere meglio la portata della questione, conviene riflettere
sul fatto che l’espressione “rappresentare il punto di vista del cittadino” ha due
significati ben distinti, anche se complementari.
Il primo significato – meno usuale nel senso comune – deriva dal fatto che,
nella geometria prospettiva, il punto di vista è il luogo, esattamente determinato,
da cui si osserva una specifica realtà ed è possibile produrre una
rappresentazione matematicamente determinata della realtà stessa. Il punto di
vista del cittadino, quindi, non è una mera espressione di soggettività, ma
identifica un modo di osservare (e quindi di rappresentare) il servizio sanitario
che è, poi, quello del destinatario del servizio stesso. In altri termini,
rappresentare il punto di vista del cittadino non poteva significare soltanto
raccogliere un qualche insieme di opinioni, ma rendere visibile, in termini
3
Cfr.R.Cinotti-C.Cipolla – “La qualità condivisa fra servizi sanitari e cittadini. Metodi e
strumenti”. Le realtà coinvolte sono l’Agenzia sanitaria dell’Emilia Romagna, il Dip. Diritto alla
Salute e Politiche della Solidarietà della Regione Toscana, l’Agenzia sanitaria della Regione
Marche, il Dip, Sanità e Servizi Sociali della Regione Liguria, il Servizio Pianificazione e
Sviluppo della Direzione generale Sanità della Regione Lombardia, la Regione Umbria, l’A.O.
di Padova e la Scuola di Specializzazione in Sociologia Sanitaria dell’Università di Bologna.
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oggettivi, (e quindi produrre una rappresentazione del) il modo in cui il servizio
si presenta al cittadino nelle diverse fasi della sua esperienza.
L’attenzione è stata rivolta alla possibilità di identificare, formalizzare e poi
misurare gli aspetti caratteristici di tale esperienza, attraverso l’osservazione
diretta, la richiesta alle amministrazioni di informazioni dovute ai sensi della
legge 241, la definizione di standard di riferimento e così via. In questo modo, la
rappresentazione del punto di vista dei cittadini non esaurisce la realtà, ma può
confrontarsi a pari dignità (anche tecnica) con gli altri punti di vista presenti nel
servizio sanitario (quello dei direttori, quello dei medici, quello degli infermieri,
quello degli amministratori regionali, ecc.).
La seconda accezione dell’espressione “rappresentare il punto di vista dei
cittadini” ha a che fare con la capacità delle organizzazioni civiche di agire in
nome e per conto dei cittadini, al fine di fare valere un criterio di interpretazione
(e quindi di governo) della qualità dei servizi legato alla capacità di soddisfare
concretamente i bisogni esistenti. E’ del tutto evidente la necessità di intervenire
sulla determinazione dei criteri di rilevanza dei fenomeni e la definizione di
priorità, attività tradizionalmente riservate in modo esclusivo della
amministrazione e dei professionisti.
Per rispondere a questa duplice esigenza l’Audit Civico ha sviluppato in
termini disciplinari gli strumenti di raccolta, di registrazione e di valutazione
delle esperienze, ma ha anche identificato i momenti del processo di governo
in cui i rappresentanti dei cittadini devono essere presenti per portare e fare
valere la propria interpretazione.
L’Audit Civico, ovviamente, non esaurisce completamente la
rappresentazione delle esperienze dei cittadini nel servizio sanitario, ma pone le
premesse per una proficua integrazione con altre metodologie e soprattutto con
le esperienze più avanzate di rilevazione della qualità percepita.
1.2. La trasparenza del servizio sanitario
Una seconda serie di questioni è connessa con l’esigenza di rendere
trasparente e verificabile l’azione delle aziende sanitarie. Il punto di partenza
a questo proposito è la lunga esperienza delle battaglie condotte da
Cittadinanzativa, con il Tribunale per i diritti del malato per superare
l’autoreferenzialità dei servizi sanitari per ottenere, in primo luogo, che le
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segnalazioni e l’intervento dei cittadini producessero i dovuti cambiamenti e per
fare sì, in seconda istanza, che il giudizio motivato dei cittadini pesasse, in sede
di valutazione delle aziende e dei loro dirigenti, al pari dei risultati di bilancio.
Da qui, la necessità di favorire il confronto fra cittadinanza attiva e direzioni
aziendali con procedure più strutturate e soprattutto orientate alla immediata
traduzione delle valutazioni in provvedimenti operativi.
E’ alquanto evidente il parallelo con le funzioni di verifica e di controllo che
assumono un ruolo centrale per il governo del processo di aziendalizzazione,
avviato dal D.lgs. 502 e confermato dal D.lgs. 229. Gli strumenti messi in
campo, per evitare il predominio assoluto delle logiche di bilancio e per
sollecitare il miglioramento della qualità dei servizi, hanno avuto esiti alterni.
Non è questa la sede per valutare la bontà delle diverse soluzioni, ma è facile
constatare la crescente rilevanza assunta dalle procedure di accreditamento e
dalle certificazioni di qualità che, a loro volta, ripropongono il problema della
rappresentazione del punto di vista del cittadino. Non è un caso del resto che il
primo esempio di adozione sistematica, a livello regionale, dell’Audit Civico
preveda il suo inserimento nelle procedure di accreditamento come strumento di
rappresentazione del punto di vista dei cittadini. E’ altrettanto interessante
rilevare che alcune delle aziende, che hanno partecipato ai primi cicli, hanno
inserito i rapporti conclusivi dell’Audit nella documentazione per
l’accreditamento.
1.3. Un contrappeso ai rischi di frammentazione
La terza fondamentale ragione, per adottare una procedura di valutazione
locale ma fondata su criteri omogenei e comparabili, sta nella necessità di
prevenire il rischio – sempre più evidente - che il necessario e condivisibile
processo di federalizzazione si traduca nella frammentazione del servizio
sanitario, abbandonando la tutela dei diritti alle logiche del contenimento della
spesa ed al “fai da te” arbitrario delle amministrazioni regionali. Il legame con il
benchmarking, a questo proposito, non è soltanto una scelta metodologica, ma
acquista un valore strategico. Rendere comparabili le performance aziendali, fare
emergere e circolare le esperienze vincenti, utilizzare le carte di diritti del malato
per produrre indicatori e standard e per rappresentare il punto di vista dei
cittadini sulla base di parametri omogenei e condivisi su tutto il territorio
nazionale è anche un modo per difendere l’Universalità del servizio sanitario
pubblico.
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1.4. Il valore costituzionale della valutazione civica
Certamente l’Audit Civico non può esaurire l’azione di Cittadinanzattiva in
un momento quanto mai delicato per la sanità pubblica né sostituire
certificazioni, sistemi di controllo e di assicurazione della qualità o procedure di
accreditamento. L’esperienza conferma, comunque, che esso è un sostegno
importante, sia per l’azione civica sia per le procedure istituzionali in quanto, da
una parte, crea un contesto che rende possibile la collaborazione attiva fra
cittadini e aziende, e, dall’altra, produce informazioni, non attingibili per altra
via e utili per colmare le lacune delle altre procedure di valutazione. Infine, fa
emergere le aree critiche e favorisce l’individuazione di azioni correttive
praticabili.
Le questioni proposte sono di evidente interesse generale e il fatto che
l’Audit Civico abbia trovato riscontri positivi presso le amministrazioni sanitarie
regionali e locali, conferma che esso può esser considerato un esempio di
attuazione dell’ultimo comma dell’art. 118 della Costituzione “Stato, regioni,
province, città, metropolitane e comuni favoriscono l’autonoma iniziativa dei
cittadini, singoli e associati, per lo svolgimento di attività di interesse generale
sulla base del principio di sussidiarietà”.
2. Le quattro domande dell’Audit Civico
Come è noto, la qualità e l’efficacia di un Audit dipendono in buona misura
dalla corretta formulazione dei quesiti a cui l’Audit stesso vuole dare una
risposta. Se la posta in gioco è, come si è appena detto, quella di assumere
concretamente la centralità del punto del vista del cittadino, tali quesiti
dovrebbero formalizzare correttamente i problemi che i cittadini stessi
sperimentano nel loro rapporto con i servizi sanitari. La progettazione
dell’Audit Civico, quindi, ha preso le mosse da quattro domande, semplici e
cruciali rappresentative rispettivamente di quattro aspetti dell’esperienza del
cittadino.
1) Il primo aspetto è quello del cittadino come utente dei servizi, coinvolto –
per problemi propri o di famiglia - in un processo di prevenzione, diagnosi,
cura o riabilitazione. La domanda, a questo proposito, è: “quali sono le
azioni elementari che le aziende sanitarie stanno conducendo per fare sì che
l’assistenza sanitaria sia messa a disposizione dei cittadini senza imporre
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ulteriori gravami ed ostacoli a chi deve già sopportare il peso della malattia
propria o di un familiare?”
2) Il secondo aspetto riguarda il cittadino in quanto malato affetto da patologie
gravi o croniche e provoca il seguente quesito:”che priorità assumono,
nell’azione generale delle aziende sanitari,e le politiche relative alla
prevenzione dei rischi e degli effetti indesiderati delle cure mediche, alla
riduzione del dolore e dell’impatto sulla vita quotidiana dei malati e delle
loro famiglie?”.
3) Il terzo tipo di rapporto fra cittadini e il servizio sanitario riguarda l’esercizio
dei diritti di cittadinanza e rimanda alla necessità di chiedersi se “la
partecipazione dei cittadini è una risorsa essenziale per il miglioramento dei
servizi sanitari o resta un “rituale democratico” utile, al massimo, per
favorire una maggiore correttezza formale delle attività aziendali?”.
4) Il cittadino infine, risiede in uno specifico territorio nel quale possono
insorgere specifici problemi ed allora è bene verificare “quali risposte
tempestive e pertinenti è in grado di dare l’azienda ad un problema ritenuto
urgente dalla comunità locale?”.
Naturalmente la vastità e la complessità degli argomenti messi in campo fa sì
che sia impossibile dare una risposta completa e sistematica a queste domande.
La loro formulazione, però, mette a disposizione indicazioni importanti, forse
insostituibili, per la selezione dei temi da includere nell’Audit Civico e dei dati
da raccogliere.
Confrontarsi con la prima domanda, e cioè l’orientamento ai cittadini delle
aziende sanitarie, significa indagare su che cosa si sta facendo per:
•
•
•
•
•
•
facilitare l’acceso dei cittadini ai servizi sanitari, eliminando le barriere
fisiche (disponibilità di mezzi pubblici, barriere architettoniche, ecc.),
organizzative (Centri unificati di prenotazione, liste di attesa, ecc.) e
informative;
garantire una buona informazione sui servizi;
favorire le azioni di tutela dei diritti;
rendere disponibile e utilizzabile la documentazione sanitaria;
rendere confortevoli e accoglienti le strutture;
adeguare l’organizzazione e i comportamenti alle esigenze di rispetto
della identità personale, culturale e sociale dei malati;
13
•
in generale migliorare la qualità dei servizi.
Per quanto riguarda la seconda domanda si possono prendere in
considerazione gli interventi di adeguamento della sicurezza delle strutture e
degli impianti, i provvedimenti relativi all’individuazione e alla prevenzione
degli errori nella pratica medica e assistenziale, le misure per la riduzione del
dolore dei pazienti e l’attività volta a facilitare l’utilizzazione dei servizi da
parte dei malati cronici e terminali.
La trattazione della terza questione – vale a dire la capacità di coinvolgere
attivamente i cittadini e le organizzazioni civiche nella formulazione e nella
valutazione delle politiche aziendali – è meno immediata. L’occasione
dell’Audit Civico, comunque permette di fare un punto sulla situazione della
attuazione di alcune disposizioni legislative - come la presenza di rappresentanti
dei cittadini nei Comitati etici per la valutazione delle sperimentazioni, nei
Comitati per il buon uso del sangue e nelle Commissioni miste conciliative sulla capacità di superare la soglia della occasionalità nei rapporti fra aziende e
organizzazioni civiche e, infine, sulla capacità di dare a tutto questo sistema di
rapporti un respiro strategico o, almeno, non puramente formale.
La quarta domanda è tecnicamente indeterminata per l’evidente motivo che
non è possibile prevedere quali siano i problemi che una determinata comunità
territoriale ritiene urgenti. Non è possibile individuare a priori i parametri da
utilizzare per la valutazione (e, a tutt’oggi non è ancora stata fatta una analisi
sistematica delle esperienze realizzate nel 2001 e nel 2002), ma questo
ovviamente non impedisce alle realtà locali di formulare giudizi pertinenti e
motivati.
3. Riferimenti teorici e metodologici
L’Audit Civico integra (o tenta di integrare) tre approcci metodologici:
l’analisi civica, le normative volte a sostenere la partecipazione dei cittadini alla
valutazione dei servizi e le procedure della qualità.
L’analisi civica è il sistema di attività poste in atto dai cittadini per
partecipare al policy making e, più in generale, per definire, comunicare e fare
valere il proprio punto di vista in ordine alle questioni di rilevanza pubblica e
sociale, soprattutto quando esse riguardano direttamente la tutela dei diritti e la
14
qualità della vita4. Nel contesto dell’analisi civica sono stati possibili gli sviluppi
disciplinari relativi alle strutture della valutazione, alla definizione operativa dei
cicli e degli strumenti di raccolta dei dati e di produzione delle informazioni, alla
interpretazione dei risultati.
Il secondo approccio è dato dai contenuti del D.P.C.M. del maggio 1995
sulla Carta dei servizi sanitari, che non si è limitato a riconoscere ai cittadini una
autonoma e significativa attività di valutazione dei servizi ma ha fornito
indicazioni concrete per aumentare la sostanza tecnica di tale attività. Ai fini
dello sviluppo dell’Audit Civico, assume una particolare rilevanza il concetto di
fattore di qualità inteso come “aspetto che qualifica il rapporto che i
cittadini instaurano con i servizi durante il loro percorso nelle strutture
sanitarie”. Diviene possibile, in questo modo, scomporre l’esperienza dei
cittadini in segmenti significativi e descrivibili con insiemi di indicatori
qualitativi e quantitativi che permettono di passare da valutazioni di tipo
soggettivo o occasionale a una valutazione sistematica e fondata su dati
rigorosamente riscontrabili.
Le procedure della qualità hanno messo a disposizione due contributi. In
primo luogo, hanno fornito una chiave per interpretare l’attività ordinaria di
interlocuzione fra il Tribunale per i diritti del malato e le direzioni aziendali e
per definire le modeste correzioni necessarie per favorire una maggiore
integrazione con i processi di controllo e di miglioramento. Il secondo
contributo, dato dalla metodologia del benchmarking, ha permesso di definire un
insieme di performance che rendono possibile la comparazione fra le aziende e
quindi aumentano la significatività della valutazione.
4. La struttura di valutazione dell’Audit Civico
Valutare significa tradurre i dati raccolti in un insieme controllabile di giudizi e
di informazioni. Questa operazione non è sempre facile perché, fra l’altro, deve
conciliare due esigenze contraddittorie. Da una parte, rilevare attendibilmente
una realtà articolata e complessa, come è quella del servizio sanitario, comporta
l’impiego di un grande numero di indicatori. Dall’altra, per descrivere in modo
efficace e non dispersivo la stessa realtà, conviene, al contrario, utilizzare un
numero contenuto di parametri. Per comporre queste due esigenze, è necessario
un lavoro preliminare di interpretazione, mirato ad individuare i fenomeni
4
G. Moro “Manuale di cittadinanza attiva”, Carocci editore, Roma, 1998
15
significativi che devono essere considerati per produrre una rappresentazione
adeguata della realtà e le variabili che permettono di produrre una valutazione
appropriata dei fenomeni stessi. Con il contributo di un Tavolo tecnico di
lavoro5, per l’Audit Civico è stata messa a punto una struttura articolata in tre
livelli: componenti, fattori, indicatori.
Al primo livello si situano le quattro componenti dell’azione delle aziende
sanitarie, corrispondenti alle quattro domande del terzo paragrafo:
a. l’orientamento ai cittadini, cioè l’attenzione dimostrata dall’azienda per
ambiti spesso problematici per gli utenti dei servizi sanitari, la cui cura
può favorire una sempre maggiore fiducia nel SSN (accesso alle
prestazioni, rispetto dell’identità personale, culturale e sociale, ecc.);
b. l’impegno dell’azienda nel promuovere alcune “politiche” di
particolare rilievo sociale e sanitario;
c. il coinvolgimento delle organizzazioni civiche nelle politiche
aziendali;
d. la capacità di risposta dell’azienda sanitaria a un problema concreto
vissuto come “urgente” della comunità locale.
Le prime tre componenti sono studiate secondo un approccio nazionale,
strutturato centralmente, volto ad assicurare la copertura di alcune aree tematiche
e la successiva possibilità di sviluppare esperienze di benchmarking e di
disseminazione di “buone pratiche”.
Al secondo livello, a cura dell’equipe nazionale, ogni componente è stata
articolata in fattori di qualità corrispondenti alla definizione del D.P.C.M.
16/5/95, secondo il seguente schema:
5
Hanno partecipato al Tavolo tecnico, che ha sostenuto la progettazione dell’Audit Civico:
Giampiero Belcredi (Imq-Csq), Pasquale Boccalone e Maria Teresa Simeone (A..O. di Caserta);
Daniele Caprara (Asl 21 di Legnago); Loredana Fauni (Ausl Bologna Nord); Mauro Grigioni
(Iss); Gianlupo Lupi (Comitato nazionale Buone Pratiche); Giovanni Battista Montini e Onofrio
Palombella (AstraZeneca); Renato Puggioni (A.O. S. Gerardo di Monza); Franco Ripa (A.O. S.
Giovanni Battista di Torino); Maddalena Galizio, Stefano A. Inglese, Alessandro Lamanna,
Teresa Petrangolini, Silva Scialò e Alessio Terzi (Cittadinanzattiva).
16
Orientamento al cittadino
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
accesso alle prestazioni sanitarie;
rispetto dell’identità personale, culturale e sociale dei malati personalizzazione delle cure;
relazioni sociali;
informazione logistica e sanitaria;
assistenza alla persona - rapporti degenti/operatori sanitari
comfort - prestazioni alberghiere;
supporto ai degenti e alle loro famiglie;
documentazione sanitaria e comunicazione tra medici curanti;
tutela dei diritti;
programmi di miglioramento della qualità;
Impegno dell’azienda nel promuovere alcune “politiche” di particolare
rilievo sociale e sanitario
•
•
•
•
gestione del rischio clinico;
sicurezza delle strutture e degli impianti;
malattie croniche e oncologia;
gestione del dolore;
Coinvolgimento delle organizzazioni civiche nelle politiche aziendali
•
•
istituti di partecipazione degli utenti nel SSN previsti dalla legislazione
vigente;
altre forme di partecipazione dei cittadini e di interlocuzione
cittadini/azienda sanitaria.
Al terzo livello, ogni fattore è indagato attraverso la rilevazione diretta di
una serie di indicatori cioè di “variabili quantitative o parametri qualitativi
che consentono di esprimere un giudizio sul fattore osservato.
Complessivamente sono rilevati circa 250 indicatori (cfr. Appendice B)
La rilevazione degli indicatori è effettuata nell’ambito delle seguenti
articolazioni del servizio sanitario:
•
•
l’ambito aziendale (l’azienda sanitaria nel suo complesso);
l’ambito dell’assistenza ospedaliera;
17
•
l’ambito delle cure primarie che comprende l’assistenza sanitaria di base
(la medicina di famiglia, l’assistenza domiciliare e i distretti), l’assistenza
specialistica ambulatoriale, l’assistenza specialistica territoriale e
semiresidenziale (Servizi per le tossicodipendenze – SERT, Centri di
Salute mentale – CSM, ecc.).
A questo scopo sono state utilizzate 5 tipologie di questionari per la
direzione generale e per la direzione sanitaria delle aziende, 5 guide al
monitoraggio, da utilizzarsi per l’osservazione diretta delle strutture coinvolte
nell’Audit Civico e 1 questionario per l’intervista ai rappresentanti delle
associazioni di volontariato presenti.
La quarta componente, come si è già detto, è studiata attraverso un
approccio locale e riguarda un argomento scelto dall’équipe al livello di azienda
sanitaria tra quelli vissuti dalla comunità locale come più urgenti.
5. Struttura operativa
In termini operativi lo svolgimento dell’Audit
l’integrazione di un ciclo nazionale e di cicli locali.
Civico
comporta
Il ciclo nazionale comprende:
a) la definizione della struttura di valutazione;
b) l’individuazione e l’aggiornamento degli indicatori, osservabili o
rilevabili direttamente dai cittadini e rappresentativi della realtà
sottoposta ad osservazione (a partire del 2004, è stato istituito uno
specifico gruppo di lavoro con il compito di revisionare periodicamente
l’elenco degli indicatori6);
c) la produzione degli strumenti tecnici per la raccolta dei dati;
d) la raccolta delle adesioni e la formazione delle équipes locali;
e) l’elaborazione dei dati e del rapporto nazionale;
f) l’organizzazione degli incontri di benchmarking;
g) la rilevazione e la comparazione degli effetti dell’Audit.
6
Fanno parte del gruppo: Alessandro Lamanna, Alessio Terzi, Nicoletta Poppi, Luisa Iannotti e
Atos Miozzo della Ausl di Modena, Loredana Fauni della Ausl di Bologna, Adriano Passerini
della Apss di Trento, Daniele Caprara della Ausl di Legnago, Margherita Ferrara di
Citttadinanzattiva della Liguria. Un gruppo analogo è stato istituito presso l’Agenzia Sanitaria
dell’Emilia Romagna, nell’ambito del programma regionale sull’Audit Civico.
18
Il ciclo locale comprende le seguenti operazioni:
a) la costituzione dell’équipe locale;
b) un incontro équipe locale - direzione aziendale, per la definizione del
piano locale di Audit e la formalizzazione dei relativi accordi;
c) la raccolta dei dati che comprende a sua volta:
• lo svolgimento di azioni di monitoraggio presso le strutture sanitarie
e la richiesta di informazioni agli operatori delle unità operative;
• la richiesta di informazioni alla direzione generale e alla direzione
sanitaria;
• la consultazione di documenti e atti amministrativi dell’azienda;
• l’esame delle segnalazioni dei cittadini (solo nel corso dello
realizzazione della quarta componente)
• la consultazione delle organizzazioni civiche presenti nell’ambito
dell’azienda sanitaria7;
d) l’analisi dei dati e la redazione di una relazione ad opera delle équipe
locali con una prima individuazione dei punti di forza e di debolezza,
aree critiche e azioni correttive;
e) la partecipazione agli incontri di benchmarking;
f) la redazione del rapporto definitivo e la definizione delle azioni
correttive;
g) la presentazione pubblica dei risultati dell’Audit e del piano di
miglioramento;
h) la verifica degli esiti del piano di miglioramento.
I cicli operativi appena descritti permettono ai cittadini di essere presenti
non soltanto come produttori di dati, ma anche come interpreti dei dati stessi.
Questa attività è sostenuta dal livello nazionale con gli incontri di benchmarking
e con la circolazione delle esperienze positive e negative.
6. Il Benchmarking
L’Audit prevede, nella sua dimensione nazionale, anche lo sviluppo di una
valutazione comparativa (benchmarking) delle performance aziendali con
l’obiettivo di:
7
La consultazione riguarda il funzionamento degli Istituti di partecipazione (comitato etico,
comitato per il buon uso del sangue, ecc.) e talora viene omessa per motivi di varia natura.
19
•
fornire l’opportunità ad ogni azienda d’interpretare i risultati del proprio
Audit Civico in un contesto più ampio e quindi individuare eventuali aree
di eccellenza o ritardi che la pongono indietro rispetto alle altre aziende e
alle legittime richieste dei cittadini;
•
promuovere un esame delle soluzioni tecniche e organizzative che hanno
permesso il raggiungimento delle migliori performance.
Tale valutazione, quindi, non essendo finalizzata alla redazione di
“graduatorie”, prevede la divulgazione dei dati comparati in forma anonima
e successivamente, la comunicazione a ciascuna azienda dei dati comparati con
la sola indicazione del nome della singola azienda.
20
CAPITOLO SECONDO
Le Tavole di Benchmarking 2004 e l’analisi dei fattori di qualità
I dati della rilevazione Audit 2004 si riferiscono a 328 aziende sanitarie, di
cui 17 aziende sanitarie locali e 15 aziende ospedaliere – istituti di ricovero e
cura a carattere scientifico. Le strutture sanitarie complessivamente messe sotto
osservazione sono 166, di cui 54 ospedali, 30 sedi di distretto, 51
poliambulatori e 31 servizi di specialistica territoriale e semiresidenziale (16
SERT e 15 Centri di salute mentale). L’elenco completo è riportato
nell’Appendice A.
Il capitolo è così organizzato.
Per ogni fattore di qualità delle tre componenti esaminate è presentato un
grafico, nel quale le aziende sono identificate con sigle anonime. Il grafico
mostra il valore, per ciascuna azienda, dell’indice di adeguatezza agli
standard (IAS) e sono visualizzate tre fasce di valori: fascia alta, fascia
media, fascia bassa. Accanto a ogni grafico è riportato un giudizio sintetico,
basato sul punteggio medio dell’indice di adeguatezza ottenuto
complessivamente da tutte le aziende (ottimo = IAS 100-81, buono = IAS 8061, discreto = IAS 60-41, scadente = IAS 40-21, pessimo = IAS 20-0).
L’indice (valore da 0 a 100) esprime in quale misura l’azienda, in relazione al
fattore (es. accesso ai servizi, informazione, ecc.) e al livello considerato
(azienda in generale, ospedali, cure primari), rispetta gli standard proposti. Gli
standard sono qui intesi secondo la definizione data dalla JCAHO9 e quindi
8
L’Audit Civico 2004 ha coinvolto una 33esima struttura riportata nell’elenco generale
(Appendice A), ma i relativi dati sono arrivati quando il presente rapporto era in corso di
redazione.
9
L’Audit Civico 2004 ha coinvolto una 33esima struttura riportata nell’elenco generale
(Appendice A), ma i relativi dati sono arrivati quando il presente rapporto era in corso di
redazione.
9
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, Comprehensive Accreditation
Manual for Hospitals, 1996
21
come “insieme di aspettative circa le performance, le strutture e i processi delle
strutture sanitarie”. In questo caso le aspettative sono state determinate secondo
le
1. L’accesso alle prestazioni sanitarie
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 1 – Profilo delle aziende sanitarie relativo all’accesso alle prestazioni
sanitarie – livello aziendale (valori indicizzati)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
13 14 15
16
17 18 19
20 21
22 23
24 25 26
27
28 29 30
31
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
ottimo
Giudizio 2001
buono
Giudizio 2002
ottimo
Giudizio 2003
ottimo
Fig. 2 – Profilo delle aziende sanitarie relativo all’accesso alle prestazioni
sanitarie – livello assistenza ospedaliera (valori indicizzati)
22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13
14 15 16 17 18
19 20 21 22 23
24 25 26 27 28
29 30 31 32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
buono
Giudizio 2001
buono
Giudizio 2002
ottimo
Giudizio 2003
ottimo
Fig. 3 – Profilo delle aziende sanitarie relativo all’accesso alle prestazioni
sanitarie – livello cure primarie -assistenza sanitaria di base (valori indicizzati)
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
20
21
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
buono
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
discreto
23
buono
Fig. 4 – Profilo delle aziende sanitarie relativo all’accesso alle prestazioni
sanitarie – livello cure primarie - assistenza specialistica ambulatoriale (valori
indicizzati)
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
18
20
22
23
29
31
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
discreto
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2002
buono
Giudizio 2003
buono
Fig. 5 – Profilo delle aziende sanitarie relativo all’accesso alle prestazioni
sanitarie – livello cure primarie - assistenza specialistica territoriale (valori
indicizzati)
24
2
7
8
9
11
12
13
14
15
18
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
buono
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2002
buono
Giudizio 2003
discreto
B. Analisi del fattore
Il risultato complessivo del fattore è grossomodo in linea con quello del
2003. Emerge, però, dai grafici sopra riportati una forte differenziazione tra
azienda e azienda. Inoltre, è necessario precisare che nel calcolo dell’IAS non
sono considerati i tempi di attesa per le prestazioni diagnostiche e questi come si vedrà – rappresentano ancora un’area molto critica.
Tra gli elementi che gli scorsi anni tendevano ad essere presenti in tutte le
realtà esaminate, ce ne sono alcuni che rimangono molto diffusi. Altri, al
contrario, presentano una minore diffusione.
Tra i primi ci sono:
•
•
•
il numero telefonico aziendale per l'informazione al pubblico (93,7%);
la presenza di un Ufficio per le relazioni con il pubblico (URP)
(96,9%);
la presenza di un sito web aziendale (93,7%).
Tra i secondi, si segnalano:
25
•
•
•
•
•
•
•
i mezzi pubblici di trasporto che si recano presso le strutture sanitarie
(assenti nel 23,5% dei poliambulatori);
i punti di riscossione di ticket nei quali è possibile pagare con modalità
diverse (assenti nel 46,2% degli ospedali e nel 72,5% dei
poliambulatori);
la possibilità di prenotare visite specialistiche ed esami diagnostici
attraverso il Centro Unico di Prenotazione (assente nel 33,3% dei
poliambulatori);
la possibilità di prenotare visite specialistiche ed esami diagnostici
attraverso il contatto telefonico con il Centro Unico di Prenotazione
(assente nel 37,2% dei poliambulatori);
la possibilità di ottenere appuntamenti ad orari differenziati per tutte o
la maggior parte delle visite e prestazioni diagnostiche (assente nel 24%
degli ospedali e nel 74,5% dei poliambulatori);
le barriere architettoniche (presenti davanti all’ingresso principale in 2
ospedali);
la possibilità di scendere dall’auto per gli utenti con difficoltà di
deambulazione (assente in 3 ospedali).
Per quanto riguarda i Servizi per le tossicodipendenze (SERT) e i Centri di
Salute Mentale (CSM) si mettono in evidenza alcune situazioni non ottimali
quali:
•
•
•
•
la reperibilità sulle 24 ore per i casi urgenti, presente solo nel 29,4 dei
CSM;
il numero limitato di servizi che assicurano un numero ore al giorno di
apertura del servizio uguale o superiore a 12 (il 34,3%);
il buon numero di servizi chiusi il sabato (il 32%);
il numero limitato di servizi collegato a strutture diurne (solo il 37,5%).
C. In evidenza: i tempi di attesa
Anche in questo gruppo di aziende che hanno partecipato all’Audit Civico
2004, emerge in tutta la sua gravità il problema dell’accesso dei cittadini alle
prestazioni diagnostiche. Si segnala, infatti:
26
•
il permanere del fenomeno delle “prenotazioni bloccate” per uno o
più esami diagnostici (più diffuso presso gli ospedali, 64,8%, di meno
presso i poliambulatori, 15,7%);
•
l’esistenza di tempi di attesa non accettabili, soprattutto per le
prestazioni di diagnostica per immagini e anche, in alcuni casi, per le
prestazioni urgenti;
•
l’evidente differenza dei tempi di attesa in regime intramoenia.
Tab. 1 - Tempi di attesa di alcune prestazioni diagnostiche negli ospedali che
differenziano l’accesso in rapporto alla gravità e all’urgenza
max media min
Ecodoppler cardiaco: 24 ospedali
urgente
non urgente
20
365
4
64
0
0
ECG dopo sforzo: 20 ospedali
urgente
non urgente
83
177
10
57
0
0
Ecografia addominale: 32 ospedali
urgente
non urgente
15
365
6
59
0
0
Mammografia: 23 ospedali
urgente
non urgente
10
700
3
117
0
0
Gastroscopia: 32 ospedali
urgente
non urgente
8
180
2
30
0
0
Colonscopia: 28 ospedali
urgente
non urgente
36
113
3
33
0
0
TAC total boby: 21 ospedali
urgente
non urgente
52
117
5
30
0
2
RMN total body: 9 ospedali
urgente
15
4
0
non urgente
100 40
0
fonte:Tribunale per i diritti del malato - Cittadinanzattiva, Rapporto Audit Civico 2004
27
Tab. 2 - Tempi di attesa per alcune prestazioni diagnostiche presso i poliambulatori che
differenziano l’accesso in rapporto alla gravità e all’urgenza
max media min
Ecodoppler cardiaco: 5 poliambulatori
urgente
non urgente
7
120
2
82
0
10
Ecografia addominale: 2 poliambulatori
urgente
non urgente
7
120
2
52
0
4
Mammografia: 5 poliambulatori
urgente
non urgente
3
67
1
22
0
3
Visita cardiologica: 15 poliambulatori
urgente
non urgente
7
86
1
28
0
3
fonte:Tribunale per i diritti del malato - Cittadinanzattiva, Rapporto Audit Civico 2004
Tab. 3 - Tempi di attesa per alcune prestazioni diagnostiche in regime di intramoenia
negli ospedali
max media min
Ecodoppler cardiaco: 46 ospedali
56
3
0
30
2
0
30
2
0
60
3
0
40
2
0
20
2
0
10
1
0
25
2
0
ECG dopo sforzo: 46 ospedali
Ecografia addominale: 47 ospedali
urgente
Mammografia: 43 ospedali
Gastroscopia: 45 ospedali
Colonscopia: 45 ospedali
TAC total boby: 45 ospedali
RMN total body: 7 ospedali
28
fonte:Tribunale per i diritti del malato - Cittadinanzattiva, Rapporto Audit Civico 2004
I dati sull’accesso relativi al livello delle cure primarie, sembrerebbero
migliori:
•
nell’83,3% dei casi si segnala meno di 10 gg di attesa dal momento
di richiesta di attivazione di assistenza domiciliare integrata (ADI) al
momento di attivazione del programma;
•
nel 70% dei distretti i tempi di attesa previsti per l’erogazione di
ausili e dei presidi necessari all’assistenza domiciliare sono inferiori
a 10 gg.
•
nel 65,6% dei CSM e SERT c’è un accesso differenziato in base
all’urgenza con un accesso immediato per i casi urgenti (0 – 1 gg) e
entro 10 gg alla valutazione diagnostica multidisciplinare dopo il
colloquio iniziale;
•
il tempo di attesa per l’inizio della psicoterapia si mantiene, per la quasi
totalità delle strutture, nei 18 gg, con esclusione di 2 SERT nei quali
non è prevista.
2. Rispetto dell’identità personale, culturale e sociale dei malati –
Personalizzazione delle cure
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 6 – Profilo delle aziende sanitarie relativo al rispetto dell’identità – livello
assistenza ospedaliera (valori indicizzati)
29
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 22 23
24
25 26
27 28
29
30
31 32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
discreto
Giudizio 2001
discreto*
Giudizio 2002
discreto*
Giudizio 2003
discreto*
* giudizio dato considerando anche il fattore “relazioni sociali”
Fig. 7 – Profilo delle aziende sanitarie relativo al rispetto dell’identità – livello
cure primarie - assistenza specialistica territoriale (valori indicizzati)
2
7
8
9
11
12
13
14
15
18
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
discreto
Giudizio 2001
-
Giudizio 2002
-
Giudizio 2003
-
30
B. Analisi del fattore
I timidi tentativi di procedere in questa direzione, peraltro non realizzati
non da tutte aziende e concentrati soprattutto al livello degli ospedali, denotano,
da parte delle organizzazioni sanitarie, la difficoltà o la scarsa volontà di
cogliere le esigenze particolari di gruppi di utenti e di soddisfarle. Il fattore
“rispetto dell’identità”, insieme a quello dell’”informazione”, costituisce il
terreno privilegiato sul quale le imprese private, anche nel settore sanitario, si
impegnano a fondo per contrastare la concorrenza.
Tra le esigenze alle quali con più impegno si è cercato di dare una risposta,
ci sono:
•
•
•
•
•
lo spazio per il gioco dei bambini, previsto nel 73,8% delle U.O. di
pediatria;
uno specifico arredo nelle U.O. di pediatria, presente nel 69,2% delle
U.O.;
la possibilità per i genitori di stare accanto al proprio figlio ricoverato
con una poltrona letto, offerta dal 78,4% delle U.O. di pediatria;
la possibilità di scelta tra due o più opzioni per il menù per i pazienti a
dieta libera, offerta nell’87% delle U.O. di degenza;
la possibilità di avere operatori di riferimento stabili nel 68,8 % dei
SERT e dei CSM.
I dati negativi riguardano i seguenti aspetti:
•
•
•
•
gli orari dei pasti, con il pranzo nel 31,5% degli ospedali prima delle 12
e la cena nell’87% degli ospedali prima delle 19;
le attività scolastiche per bambini ospedalizzati per lunghi periodi,
previste nel solo 26,9% delle pediatrie;
la prassi di assicurare il rispetto della privacy dei malati terminali e loro
familiari riservando loro una stanza, messa in atto dal 48,1 % delle U.O.
di degenza;
l’accesso indipendente esterno (per tutela della privacy) per i SERT e i
CSM, presente nel 25,8% dei servizi.
C. In evidenza: le nuove esigenze di una società multiculturale
31
Ci sono alcune aziende che si stanno attrezzando per rispondere al meglio
alle nuove esigenze connesse alla crescente presenza del nostro paese di
cittadini provenienti da altri paesi. Si deve segnalare, a questo proposito, la
prassi positiva di istituire:
•
servizi di mediazione culturale e d’interpretariato, presenti - i primi nel 31,5% di ospedali e – i secondi - nel 15,6% di CSM e SERT e nel
20,4% degli ospedali;
un servizio religioso per non cattolici (disponibile in ospedale o a
chiamata) nel 35,2% degli ospedali.
•
3. Le relazioni sociali
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 8 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alle relazioni sociali – livello
assistenza ospedaliera (valori indicizzati)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
27
28
29
30
31
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Scadente
Giudizio 2001
discreto*
Giudizio 2002
discreto*
Giudizio 2003
discreto*
* giudizio dato considerando anche il fattore “rispetto dell’identità”
32
B. Analisi del fattore
Le differenze tra aziende, visibili nella fig. 8, si manifestano chiaramente
nei dati generali che mettono in evidenza, da una parte, le strutture che cercano
di promuovere alcuni cambiamenti, e, dall’altra, le strutture che non si stanno
adoperando per mantenere, per quanto possibile, le relazioni sociali dei malati
con il mondo esterno.
In particolare:
•
•
•
il 50% degli ospedali prevede solo 2-3 ore per i giorni feriali, mentre nel
22,2% delle strutture le visite sono sempre permesse;
solo nel 12,9% degli ospedali ci sono tutte le U.O. dotate di salottini per
i malati;
solo il 16,9% degli ospedali ha tutte le U.O. che permettono ai malati di
ricevere chiamate in orari predefiniti presso il telefono del reparto.
4. Informazione logistica e sanitaria
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 9 – Profilo delle aziende sanitarie relativo all’informazione – – livello
assistenza ospedaliera (valori indicizzati)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
33
Giudizio 2004
buono
Giudizio 2001
scadente
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
discreto
Fig. 10 – Profilo delle aziende sanitarie relativo all’informazione – livello cure
primarie -assistenza sanitaria di base (valori indicizzati)
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
20
21
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
scadente
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
discreto
Fig. 11 – Profilo delle aziende sanitarie relativo all’informazione – livello cure
primarie - assistenza specialistica ambulatoriale (valori indicizzati)
34
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
18
20
22
23
29
31
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2002
buono
Giudizio 2003
discreto
discreto
Fig. 12 – Profilo delle aziende sanitarie relativo all’informazione – livello cure
primarie - assistenza specialistica territoriale (valori indicizzati)
2
7
8
9
11
12
13
14
15
18
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2002
scadente
Giudizio 2003
scadente
scadente
35
B. Analisi del fattore
Rispetto al gruppo di aziende dello scorso anno, c’è un miglioramento
negli ospedali, ma la situazione dell’informazione rimane molto critica, a
dispetto delle continue affermazioni sulla sua importanza e della facilità di
alcuni provvedimenti che potrebbero essere presi.
L’intervento di parte delle aziende sembra concentrarsi solo su alcuni
aspetti del problema. Altre sembrano fare, come si può giudicare dai grafici,
poco o nulla. Le poche aree più curate dell’informazione sono:
•
•
•
il servizio d’informazioni al pubblico, presente nel 66,7% degli
ospedali;
il prospetto all’ingresso con i servizi disponibili, presente nel 79,6%
degli ospedali, nell’80% dei distretti e nel 62,7% dei poliambulatori;
la targa esterna, presente nel 73,3% dei distretti e nel 66,7% dei
poliambulatori
Assolutamente carente è l’utilizzo di opuscoli informativi per gli utenti,
come illustrato dai seguenti dati:
•
il 59,3% degli ospedali non ha alcun opuscolo informativo sul presidio,
disponibile all’ingresso;
•
il 66,6% dei distretti non ha alcuno opuscolo informativo all’entrata su
presidi e ausili, ADI, scelta e revoca del medico di medicina generale,
esenzione ticket, assistenza sanitaria all’estero;
•
il 90% dei distretti non ha alcuno avviso o documento per il pubblico
sul diritto alla libera scelta del luogo di cura;
•
il 66,7% dei distretti non mette a disposizione dei medici di medici
generale opuscoli informativi per il pubblico sull’assistenza domiciliare
e sulle prevenzione di malattie;
•
l’80,4% dei poliambulatori non ha opuscoli informativi sulle prestazioni
offerte.
36
Infine, il 48,8% degli ospedali ha tutti gli ascensori senza alcuna
indicazione circa i servizi presenti ai piani.
C. In evidenza: quali informazioni ai pazienti ?
Uno degli aspetti che più ricorre nelle testimonianze inviate a cittadini al
Tribunale per i diritti del malato è la difficoltà che spesso si verifica in ospedale
di avere informazioni sul proprio ricovero, i tempi di degenza, le ipotesi
diagnostiche, gli accertamenti in corso, come comportarsi durante e dopo il
ricovero, ecc.
Le possibili soluzioni per ridurre queste difficoltà possono essere di due
tipi: fornire ai pazienti, per quanto possibile, comunicazioni o avvisi scritti e
formalizzare - in documenti per il personale - chi e quando deve comunicare
con i pazienti e quale tipologia d’informazioni offrire. Per indagare su questo,
sono state inserite nell’Audit Civico una serie di domande specifiche.
I risultati di queste domande sembrano mostrare una realtà ancora difficile,
nella quale si distinguono poche strutture sanitarie.
Delle 464 U.O. di degenza visitate, forniscono informazioni - tramite
opuscoli informativi o cartelli:
•
•
•
•
sui nominativi e le qualifiche dei medici, il 52,6%;
sul nome del coordinatore infermieristico, il 47,%;
sugli orari della giornata, il 78%;
sugli orario di ricevimento dei medici, il 63%.
Infine, solo il 2,8% delle U.O. di degenza provvede a dare istruzioni scritte
rivolte al personale, finalizzate ad assicurare che i malati siano informati su
sulle condizioni di salute, sugli accertamenti in corso e i tempi di degenza
previsti.
5. Assistenza alla persona – Rapporti degenti/operatori
A. Indice di adeguatezza agli standard
37
Fig. 13 – Profilo delle aziende sanitarie relativo all’assistenza alla persona –
livello assistenza ospedaliera (valori indicizzati)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
-
Giudizio 2002
-
Giudizio 2003
-
buono
B. Analisi del fattore
L’esame di questo fattore, limitato, al momento, al solo “livello
dell’assistenza ospedaliera”, mostra una situazione soddisfacente, ma anche
forti disparità tra azienda e azienda. I temi presi in considerazione e i relativi
risultati sono:
piaghe da decubito
•
il 68,5% degli ospedali hanno affermato di utilizzare specifiche linee
guida per la loro prevenzione;
•
solo 3 strutture sono state in grado di precisare il numero di ricoverati
nell’ultimo anno con questa complicanza, dimostrando di avere un
sistema di sorveglianza su questo.
38
assistenza ai malati particolarmente bisognosi
•
•
il 16,7% degli ospedali hanno regolamentato il fenomeno delle “badanti”
attraverso un apposito regolamento;
il 74,4 delle U.O. di degenza danno la danno la possibilità di assistere
senza limiti di tempo i pazienti non autosufficienti con età superiore ai 75
anni (il 21,6% assicurando alla persona che assiste anche un posto letto e il
37,1% anche la possibilità di usufruire della mensa)
personale front-office
•
l’87,5% delle aziende hanno organizzato negli ultimi tre anni corsi di
formazione per il personale front-office.
6. Il comfort e le prestazioni alberghiere
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 14 – Profilo delle aziende sanitarie rispetto al comfort – livello assistenza
ospedaliera (valori indicizzati)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 22
23
24
25
27 28
29
30
31 32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
ottimo
Giudizio 2002
buono
Giudizio 2003
buono
buono
39
Fig. 15 – Profilo delle aziende sanitarie rispetto al comfort – livello cure
primarie - assistenza sanitaria di base (valori indicizzati)
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
20
21
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2001
ottimo
Giudizio 2004
Giudizio 2002
ottimo
Giudizio 2003
ottimo
discreto
Fig. 16 – Profilo delle aziende sanitarie relativo al comfort – livello cure
primarie - assistenza specialistica ambulatoriale (valori indicizzati)
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
18
20
22
23
29
31
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
40
Giudizio 2004
discreto
Giudizio 2001
buono
Giudizio 2002
ottimo
Giudizio 2003
buono
Fig. 17 – Profilo delle aziende sanitarie relativo al comfort alle prestazioni
sanitarie – livello cure primarie - assistenza specialistica territoriale (valori
indicizzati)
2
7
8
9
11
12
13
14
15
18
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
ottimo
Giudizio 2002
ottimo
Giudizio 2003
buono
discreto
B. Analisi del fattore
La situazione relativa agli ospedali è buona, ma anche in questo caso, ci
sono differenze accentuate tra le aziende considerate. Inoltre, i risultati del
dell’assistenza specialistica ambulatoriale sono visibilmente inferiori agli altri
livelli considerati.
I risultati migliori si confermano essere quelli relativi al vitto e alle stanze
di degenza.
•
il 90% delle Unità Operative – U.O. di degenza forniscono ai pazienti
posate e bicchieri per il consumo dei pasti e l’85,1% degli ospedali
hanno tutte le U.O. di degenza che praticano questa prassi;
41
•
•
•
il carrello scaldavivande per la distribuzione del cibo è utilizzato nel
73,5% delle U.O. e il 68,6% degli ospedali hanno tutte le U.O. che lo
utilizzano;
la possibilità di scelta tra due o più opzioni per ogni componente del
menù è offerta ai pazienti a dieta libera in tutte le U.O. in oltre il 90%
degli ospedali;
l’88,4% delle U.O. di degenza ha tutti i posti letto dotati di sedia,
comodino e armadietto.
Meno buoni invece, i dati sui servizi igienici, sulle sale di attesa e su
alcuni servizi generali:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
solo il 29% dei poliambulatori e il 40,7% degli ospedali hanno
servizi igienici dotati tutti di scopino, tavoletta e possibilità di
chiusura;
il 20,4% degli ospedali e il 37,3% dei poliambulatori non hanno
sale di attesa con sedie;
il servizio di barbiere e/o parrucchiere è presente nel 66 % degli
ospedali;
è possibile comprare giornali e riviste nel 57,4% degli ospedali;
il bar è presente nel 50% degli ospedali;
un bancomat o uno sportello bancario sono disponibili nel 53,7%
degli ospedali;
un parcheggio taxi in prossimità presso l’ospedale è presente nel
38,9% dei casi mentre il parcheggio per il pubblico è disponibile nel
63,9% delle strutture;
è assente il bagno per disabili nel 24,1% degli ambulatori
ospedalieri, nel 21,6% dei poliambulatori e nel 33.3% delle sedi di
distretto;
nessun poliambulatorio ha tutti gli ambulatori dotati di sale di attesa;
c’è una scarsa diffusione dei distributore di bevande/alimenti
presenti nel 37% dei Pronto Soccorso e nel 57,4% nelle le sale di
attesa degli ambulatori ospedalieri
C. In evidenza: Alcuni segni pericolosi
42
Per il seconda anno consecutivo, si sono osservati segni che possono fare
presupporre l’esistenza di problemi gravi riguardanti la manutenzione delle
strutture, l’organizzazione delle pulizie e dello smaltimento dei rifiuti. L’entità
numerica di queste osservazioni è bassa, ma si tratta di segni che, per la loro
gravità, non dovrebbero mai manifestarsi.
Tab. 4 – Segni di disfunzioni rilevati negli ospedali – valori percentuali
H
U.O. H
P
Segni di fatiscenza alle pareti
20,4
12,9
11,8
Vetri rotti
3,7
1,5
-
-
1,1
-
7,4
5,6
2,0
-
3,7
2,0
Rifiuti o altro materiale abbandonato
7,4
4,1
3,9
Soffitti e/o muri con ragnatele
7,4
1,3
2,0
Rubinetti rotti
7,4
5,4
5,9
Stanze di degenza senza finestre
Finestre che non si chiudono
Presenza di insetti
Legenda: H = aree comuni del presidio ospedaliero, U.O.H = Unità
Operative di degenza,
P = poliambulatori
fonte:Tribunale per i diritti del malato - Cittadinanzattiva, Rapporto Audit Civico 2004
7. Il supporto ai malati e alle famiglie
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 18 – Profilo delle aziende sanitarie relativo al supporto ai malati e alle
famiglie – livello assistenza ospedaliera (valori indicizzati)
43
1
2
3
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
30
31
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2002
scadente
Giudizio 2003
discreto
buono
Fig. 19 – Profilo delle aziende sanitarie relativo all’accesso alle prestazioni
sanitarie – livello cure primarie -assistenza sanitaria di base (valori indicizzati)
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
20
21
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
scadente
Giudizio 2001
-
Giudizio 2002
-
Giudizio 2003
-
44
B. Analisi del fattore
La situazione negli ospedali, circa le iniziative messe in atto per offrire un
sostegno ai pazienti e alle loro famiglie in occasione dell’evento della malattia,
è buona ed appare migliorata rispetto al gruppo di aziende esaminato negli anni
precedenti.
Già lo scorso anno, l’Audit mise in rilievo una certa diffusione di
procedure prestabilite in caso di dimissioni dall’ospedale, al fine di assicurare
la necessaria continuità assistenziale. Questa diffusione sembra essere
confermata anche nel nuovo gruppo di ospedali esaminato nel 2004. I dati
sull’esistenza di queste procedure sono:
•
74,1% di ospedali con la procedura per le dimissioni protette10;
•
59,3% di ospedali con la procedura per le dimissioni programmate11;
•
77,8% di ospedali con la procedura per attivare i Servizi Sociali del
Comune
E’ da rilevare, inoltre, che il 61% delle U.O. di degenza visitate hanno
affermato di promuovere iniziative per favorire il coinvolgimento della famiglia
nella gestione della malattia del paziente. Probabilmente questo dato
sovrastima questo tipo di iniziative. Non sempre è stato possibile esaminare la
documentazione di queste iniziative e, a volte, i confini tra una iniziativa
specifica e le generiche raccomandazioni verbali possono essere difficilmente
distinguibili.
C. In evidenza: quale sostegno per i momenti più difficili?
10
Le dimissioni protette consistono in dimissioni prima che questi abbiano terminato le cure o
gli accertamenti diagnostici. In questo caso le cure e gli accertamenti diagnostici sono richiesti
dal reparto che ha disposto le dimissioni. I referti che risultano da questi ulteriori accertamenti
sono esenti da ticket e fanno parte a tutti gli effetti della cartella clinica.
11
Le dimissioni programmate consistono in dimissioni di pazienti stabilizzati che avvengono in
accordo con le strutture e gli operatori sanitari del territorio che si fanno carico della continuità
assistenziale.
45
Nell’Audit Civico 2004 sono stati aggiunti nuovi indicatori a questo fattore,
al fine di esaminare più nel dettaglio quale sostegno psicologico è offerto a chi
si trova in particolari condizioni di necessità a causa della gravità della malattia
o di altri fattori concomitanti.
Tab. 5 – Servizi di supporto psicologico negli ospedali – valori percentuali
assistenza psicologica per malati gravi e loro
famigliari
48,1
assistenza psicologica in caso di trapianti
31,5
assistenza psicologica per donne vittime di violenza
31,5
fonte:Tribunale per i diritti del malato - Cittadinanzattiva, Rapporto Audit Civico 2004
I risultati, illustrati nella tabella, mostrano una realtà limitata nel migliore
dei casi, a quasi la metà degli ospedali. Sono pochi in confronto alle necessità,
ma l’esistenza di una fascia di aziende “illuminate” fa ben sperare per una
sempre maggiore diffusione di questi servizi.
La situazione sul territorio appare ancora più limitata: solo il 23,3% dei
distretti ha un Servizio di consulenza telefonica dedicato ai familiari dei
pazienti oncologici in assistenza domiciliare e un Servizio di assistenza
psicologica per i pazienti assistiti e le loro famiglie.
8. Documentazione sanitaria e comunicazione tra medici curanti
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 20 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla documentazione sanitaria –
livello assistenza ospedaliera (valori indicizzati)
46
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
discreto
discreto
Fig. 21 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla documentazione sanitaria –
livello cure primarie - assistenza specialistica ambulatoriale (valori indicizzati)
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
18
20
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
pessimo
Giudizio 2001
-
Giudizio 2002
-
Giudizio 2003
-
47
B. Analisi del fattore
L’esame del grafico della figura 20 mette in evidenza il ritardo di alcune
aziende sul fattore “documentazione sanitaria e comunicazione tra medici
curanti”, che si collocano nella fascia più bassa. Circa un terzo delle aziende,
invece, raggiunge la fascia più alta .
Gli aspetti più positivi riguardano:
•
•
la consegna a domicilio di referti medici e della cartella clinica,
effettuata dagli ospedali, rispettivamente nell’87% e nel 75,9% dei casi;
il rilascio di una scheda di dimissione in cui sono indicate la diagnosi
(96,8%) le cure effettuate (95,5%) la terapia prescritta (96,3%) i
comportamenti e le precauzioni da seguire 92,7% e i riferimenti
telefonici per le urgenze (88,1%).
Più critici sono gli aspetti riguardanti:
•
i tempi di consegna della cartella clinica che sono di 1-7 gg, nel 25,9%
degli ospedali, di 8-15 gg nel 40,7% e di 16-30 gg nel 22,2%;
•
la possibilità di avere copia delle radiografie effettuate in pronto
soccorso (42,6% degli ospedali);
•
la consegna a domicilio dei referti medici effettuata dai poliambulatori
nel 31,4% dei casi;
•
le iniziative promosse per favorire il raccordo tra medici ospedalieri e
medici di medicina generale, documentate dal 33,3% degli ospedali.
C. In evidenza: l’innovazione tecnologica e la documentazione sanitaria
Il tema dell’innovazione tecnologica e il suo rapporto con la
documentazione sanitaria è molto complesso e non può essere sviluppato in
questa sede. Ci sono due dati raccolti con l’Audit, però, che meritano
quantomeno di essere messi in evidenza. I dati riguardano la consultazione dei
referti medici tramite web, possibile nel 3,7% degli ospedali e in nessuno dei
48
poliambulatori e la scrittura a macchina o l’informatizzazione della cartella
clinica, presente solo nel 22,4% delle U.O. di degenza.
Considerando i vantaggi che potrebbero venire da un’applicazione più
diffusa di queste iniziative, appare l’urgenza di un impegno in questa direzione
da parte delle aziende sanitarie pubbliche.
9. Tutela dei diritti
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 22 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla tutela dei diritti – livello
aziendale (valori indicizzati)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12 13
14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
buono
Giudizio 2002
buono
Giudizio 2003
buono
buono
Fig. 23 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla tutela dei diritti – livello
assistenza ospedaliera (valori indicizzati)
49
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 22
23 24
25 26
27 28
29
30
31 32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
scadente
Giudizio 2002
buono
Giudizio 2003
buono
buono
Fig. 24 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla tutela dei diritti – livello
cure primarie -assistenza sanitaria di base (valori indicizzati)
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
20
21
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
scadente
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
discreto
discreto
50
Fig. 25 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla tutela dei diritti – livello
cure primarie - assistenza specialistica ambulatoriale (valori indicizzati)
2
7
8
9
10
11
12
14
15
18
20
22
23
29
31
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
discreto
Giudizio 2001
scadente
Giudizio 2002
buono
Giudizio 2003
discreto
Fig. 26 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla tutela dei diritti – livello
cure primarie - assistenza specialistica territoriale (valori indicizzati)
2
7
8
9
11
12
13
14
15
18
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
scadente
Giudizio 2002
scadente
Giudizio 2003
scadente
pessimo
51
B. Analisi del fattore
Questo fattore sembra essere caratterizzato da un’accentuata differenza tra
azienda e azienda, sia al livello ospedaliero – dove si hanno i risultati migliori –
sia negli altri tre livelli presi in considerazione.
Un’analisi periodica quali-quantitativa dei reclami ricevuti dall’URP è
presente nell’84,4% delle aziende e quasi sempre è integrata da un’analisi per
esito dei singoli reclami (75%) e adozione di provvedimenti (75%).
Gli aspetti meno positivi riguardano la disponibilità al momento
dell’ingresso di documenti rivolti al pubblico o avvisi relativi a possibilità e
modalità per comunicare commenti, suggerimenti, reclami nei poliambulatori
(37,3%), nei distretti (40%) e nei servizi specialistici territoriali (22,6%).
Infine, il 68,7% delle aziende hanno la carta dei servizi con standard di
qualità.
10. Programmi di miglioramento della qualità
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 27 – Profilo delle aziende sanitarie relativo ai programmi di miglioramento
della qualità -livello assistenza ospedaliera (valori indicizzati)
1
3
5
6
8
9
10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
52
Giudizio 2004
Giudizio 2001
scadente
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
buono
discreto
Fig. 28 – Profilo delle aziende sanitarie relativo ai programmi di miglioramento
della qualità – livello cure primarie -assistenza sanitaria di base (valori
indicizzati)
14
20
21
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
scadente
Giudizio 2002
scadente
Giudizio 2003
pessimo
buono*
* il giudizio è relativo solo a 9 distretti su 30
Fig. 29 – Profilo delle aziende sanitarie relativo ai programmi di miglioramento
della qualità – livello cure primarie - assistenza specialistica ambulatoriale
(valori indicizzati)
53
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
18
20
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
scadente
Giudizio 2002
scadente
Giudizio 2003
scadente
scadente
Fig. 30 – Profilo delle aziende sanitarie relativo ai programmi di miglioramento
della qualità – livello cure primarie - assistenza specialistica territoriale (valori
indicizzati)
2
7
8
9
11
12
13
14
15
18
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
scadente
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
discreto
discreto
54
B. Analisi del fattore
Il “miglioramento della qualità” dovrebbe rappresentare per le aziende,
insieme al fattore “tutela dei diritti”, un elemento basilare per mettere in moto
quel circolo virtuoso rappresentato dalla rilevazione della “non conformità”,
dall’adozione delle azioni correttive e dal controllo dei risultati. Eppure, come
illustrato nelle figure e nella tabella, tale azione appare limitata, soprattutto
negli ambiti estraospedalieri e con grande variabilità da azienda e azienda.
Tab. 6 – Le indagini sulla soddisfazione degli utenti – valori percentuali
H
D
P
SC
indagine sulla soddisfazione degli utenti
63,0 26,7 25,5 25,0
risultati dell’indagine resi pubblici
59,3 23,3
azioni correttive successive
50,0 20,0 19,6
-
18,8
6,3
Legenda: H = ospedali, D = distretti, P = poliambulatori,
SC = SERT e CSM
fonte:Tribunale per i diritti del malato - Cittadinanzattiva, Rapporto Audit Civico 2004
11. Gestione del rischio clinico
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 31 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla sicurezza nell’esercizio
della pratica medica – livello aziendale (valori indicizzati)
55
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 22
23
24
25 26
27 28
29
31 32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2004
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
buono
ottimo
Fig.32 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla sicurezza nell’esercizio
della pratica medica – livello assistenza ospedaliera (valori indicizzati)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 22 23
24
25 26
27 28 29
30
31 32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
buono
Giudizio 2002
buono
Giudizio 2003
ottimo
buono
56
B. Analisi del fattore
Si conferma anche in questa quarta rilevazione il dato confortante di una
sempre maggiore attenzione delle aziende nei confronti del tema della gestione
del rischio clinico. Numerose aziende sanitarie raggiungono un punteggio
elevato dell’IAS (cfr. fig. 31), sia al livello aziendale, sia al livello
dell’assistenza ospedaliera. Alcune hanno un punteggio più basso, ma nessuna si
colloca nell’ambito nella prima fascia.
I dati salienti che spiegano questa situazione positiva sono:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
il 65,6% delle aziende hanno un ufficio, una persona incaricata, o un
servizio per gestire gli aspetti relativi alla sicurezza nell’esercizio
della pratica assistenziale e medica;
nel 56,3% delle aziende c’è un sistema di registrazione degli errori,
quasi - errori, incidenti da cause organizzative, eventi sentinella;
il 25% delle aziende sanitarie ha redatto una mappa del rischio
clinico e un piano per gestire tale rischio;
il 59,4% delle aziende hanno istituito un Servizio di Ingegneria
medica;
il 96,9% e il 93,8% hanno istituito rispettivamente la Commissione
per le infezioni ospedaliere e la Commissione per il buon uso del
sangue;
il 59,4% ha organizzato corsi di formazione sulla gestione del
rischio clinico
nel 74,1% degli ospedali sono segnalate indagini sulle infezioni
ospedaliere;
il 77,8% degli ospedali hanno adottato un manuale dei disinfettanti;
il 94,4% degli ospedali hanno formalizzato una procedura operativa
per i rifiuti sanitari e un protocollo per la sterilizzazione.
C. In evidenza: il Pronto Soccorso
Il pronto soccorso rappresenta una delle aree dell’ospedale in cui la gestione
del rischio clinico è particolarmente importante. Per questo motivo, sono stati
57
inseriti, nel sistema di indicatori dell’Audit Civico, due indicatori proposti12 per
le attrezzature e la dotazione dei pronto soccorso, vale a dire:
• l’individuazione all'interno del pronto soccorso dei responsabili della
verifica e del controllo delle attrezzature e delle dotazioni (realizzata nel
61,1% degli ospedali);
• la definizione per tutto il personale delle procedure per effettuare e/o
attivare la manutenzione straordinaria delle attrezzature e delle
dotazioni del pronto soccorso (realizzata nel 78,8% degli ospedali).
I risultati mostrano la necessità di diffondere queste “buona pratica” e di
raggiungere percentuali prossime al 100%.
12. La sicurezza delle strutture e degli impianti
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 33 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla sicurezza delle strutture e
degli impianti – livello aziendale (valori indicizzati)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
31
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
ottimo
Giudizio 2002
ottimo
Giudizio 2003
ottimo
ottimo
12
Cfr. Ottone G Balestrino E., Manuale di accreditamento del pronto soccorso, Centro
Scientifico Editore, Torino, 1998
58
Fig.34 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla sicurezza delle strutture e
degli impianti – livello assistenza ospedaliera (valori indicizzati)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
31
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
buono
Giudizio 2002
buono
Giudizio 2003
ottimo
buono
Fig. 35 – Profilo delle aziende sanitarie rispetto alla sicurezza delle strutture e
degli impianti – livello cure primarie - assistenza sanitaria di base (valori
indicizzati)
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
20
21
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
59
Giudizio 2001
buono
Giudizio 2004
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
buono
discreto
Fig. 36 – Profilo delle aziende sanitarie relativo rispetto alla sicurezza delle
strutture e degli impianti – livello cure primarie - assistenza specialistica
ambulatoriale (valori indicizzati)
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
18
20
22
23
29
31
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
buono
Giudizio 2002
buono
Giudizio 2003
buono
buono
Fig. 37 – Profilo delle aziende sanitarie relativo rispetto alla sicurezza delle
strutture e degli impianti – livello cure primarie - assistenza specialistica
territoriale (valori indicizzati)
60
8
9
11
12
13
14
15
18
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
scadente
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2002
ottimo
Giudizio 2003
ottimo
B. Analisi del fattore
Per la prima volta, dalla prima rilevazione Audit del 2001, i dati relativi
alla “sicurezza delle strutture e degli impianti” mostrano nel complesso un lieve
peggioramento, sia per le strutture ospedaliere che per quelle estraospedaliere.
In particolare, si rileva che:
•
•
•
•
il 90,6% delle aziende hanno stipulato regolari contratti di assistenza
per manutenzione e la riparazione delle apparecchiature;
il 96,9 delle aziende hanno promosso negli ultimi 3 anni uno o più
corsi di formazione sulla sicurezza delle strutture e degli impianti;
il 61,1% degli ospedali hanno individuato all'interno del Pronto
Soccorso, i responsabili della verifica e del controllo delle attrezzature e
delle dotazioni e il 77,8% ha definito e fatto conoscere al personale le
procedure per effettuare e/o attivare la manutenzione straordinaria delle
attrezzature e delle dotazioni;
il 72,2% degli ospedali possiedono un accesso dedicato all’emergenze;
61
•
i cartelli per le vie di fuga sono presenti nel 79,7% degli ospedali (in
tutte le U.O.), nel 60% delle sedi di distretto, nel 56,9% dei
poliambulatori e nel 22,2% dei servizi specialistici territoriali;
i cartelli per l’individuazione degli estintori sono presenti nell’85,1%
degli ospedali (in tutte le U.O.), in 30 sedi di distretto su 35, nel 66,7%
dei poliambulatori su 29 e nel 45,2% dei servizi specialistici territoriali.
•
13. Malattie croniche e oncologia
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 38 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alle malattie croniche – livello
aziendale – aziende ospedaliere (valori indicizzati)
1
3
4
5
6
16
17
19
24
25
26
27
28
31
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
buono
Giudizio 2002
buono
Giudizio 2003
buono
buono
Fig.39 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla malattie croniche – livello
aziendale – aziende sanitarie locali (valori indicizzati)
62
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
18
20
21
22
23
29
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
buono
Giudizio 2002
buono
Giudizio 2003
buono
buono
B. Analisi del fattore
Tra gli elementi positivi, che contraddistinguono il fattore “malattie
croniche e oncologia”, si possono segnalare le seguenti strutture:
•
•
centri per la chemioterapia nell’87,5% delle aziende sanitarie;
centri d’informazione o counselling per patologie croniche o patologie
rare nel 59,4% delle aziende;
• centri di riferimento o strutture di orientamento per pazienti affetti da
patologie croniche o da patologie rare nel 71,9% delle aziende;
• servizi che erogano cure palliative (tra cui 8 hospice) nell’84,4% delle
aziende.
Circa la questione dei presidi, ausili e protesi, l’impegno delle ASL sembra
essere ancora insufficiente:
•
•
solo il 46,9% delle ASL ne segnala la consegna a domicilio;
solo il 21,9% ha adottato delle procedure di valutazione della loro
qualità con il coinvolgimento degli utenti, quali un questionario, la
raccolta di una firma di gradimento e la scelta diretta del presidio;
63
•
solo il 34,4% delle ASL ha centri di riferimento aziendali per la
manutenzione di presidi, ausili e protesi (interni o esterni all’azienda).
Infine, la metà delle ASL ha promosso iniziative rivolte ai medici di
medicina generale per favorire l’accesso dei malati cronici ai servizi sanitari.
C. In evidenza: i percorsi aziendali di cura e assistenza
Spesso nella diagnosi e nella cura di patologie importanti e/o molto diffuse
ci sono innumerevoli difficoltà e ostacoli dovuti allo spezzettamento e alla
dispersione delle strutture specialistiche interessate alla patologia. Per favorire il
superamento di queste difficoltà, alcune aziende hanno iniziato a definire e ad
offrire agli utenti percorsi di cura organizzati e integrati, cercando di combinare
gli elementi fondamentali delle linee guida – basate sulle evidenze – con le reali
capacità organizzative dell’azienda.
Nella rilevazione Audit 2004 questa tendenza appare sempre più diffusa: il
71,9% e il 75% delle aziende dichiara di avere definito tali percorsi,
rispettivamente, per malattie croniche (il diabete, broncopneumopatie, ecc.) e
per malattie tumorali.
14. La gestione del dolore
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 40 – Profilo delle aziende sanitarie relativo alla gestione del dolore – livello
aziendale (valori indicizzati)
64
2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
18
20
21
22
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
ottimo
discreto
Fig. 41– Profilo delle aziende sanitarie relativo gestione del dolore – livello
assistenza ospedaliera (valori indicizzati)
8
10
11
12
14
15
18
21
23
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Scadente
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
buono
65
B. Analisi del fattore
Rispetto a quanto analizzato lo scorso anno, sono stati inseriti nella
rilevazione Audit 2004 ulteriori indicatori che hanno permesso di arricchire le
rilevazioni sulla gestione del dolore realizzata ai vari livelli dell’assistenza
sanitaria.
In generale, la situazione della lotta al “dolore inutile” in questo gruppo di
aziende sembra dividersi in due. Da una parte, ci sono alcune aziende che
stanno facendo i primi passi verso una gestione efficace del dolore con alcuni
provvedimenti di base, dall’altra ci sono altre aziende che sono sostanzialmente
“ferme”. In ogni caso, a distanza di 4 anni dalla prima rilevazione Audit, i
risultati di questo fattore non mostrano alcun miglioramento e mettono in
evidenza le difficoltà ancora esistenti in Italia per avviare un controllo efficace
del dolore a tutti i livelli dell’assistenza sanitaria.
La rete integrata di servizi deputata alla cura del dolore sembra essere
ancora molto carente. L’84,2% delle aziende dichiara di avere uno o più servizi
di cure palliative/terapia del dolore, ma solo 2 aziende su 32 hanno dichiarato
di erogare cure palliative in tutti i livelli assistenziali (assistenza domiciliare,
ambulatori sul territorio, ospedale day hospital, hospice).
Altre criticità emergono, poi, dalle pratiche e dalla
iniziative di formazione che sono promosse per mettere in atto
il controllo del dolore:
•
solo il 43,8% delle aziende segnalano l’utilizzo, nell’ambito dei
propri servizi, di linee guida per il controllo del dolore;
• il 31,5% degli ospedali non utilizzano alcun protocollo per il
controllo del dolore;
•
il 42,6% degli ospedali hanno realizzato negli ultimi tre anni
iniziative finalizzate a creare valutatori/ricognitori per il controllo
clinico nelle U.O. del paziente con dolore;
•
il 55,6% degli ospedali hanno realizzato iniziative di formazione
sulla terapia del dolore rivolte al personale sanitario;
66
•
il 15,6% delle aziende ha avviato iniziative di formazione volte a
creare valutatori sul territorio per il controllo clinico del paziente
con dolore e il 25% ha realizzato iniziative sul dolore rivolte ai
medici di medicina generale;
•
il 37% degli ospedali hanno elaborato linee di comportamento per
gli operatori sanitari per fornire una adeguata informazione ai
pazienti sulla terapia del dolore.
C. In evidenza: la rilevazione del dolore come quinto segno vitale
La misurazione del dolore nei pazienti, considerato ormai “quinto segno
vitale”, rappresenta una delle prime pratiche da adottare per costruire un sistema
efficace di “pain management”. Purtroppo, questa pratica stenta a diffondersi a
tutte le strutture sanitarie. Gli ospedali, che hanno dichiarato di effettuarla, sono
34 (pari al 62,9% del totale), ma quelli nei quali è effettuata a intervalli regolari
in tutti i pazienti, sono solo 15.
Sul territorio la situazione è ancora peggiore con il 18,% delle aziende che
la effettuano nei pazienti in ADI quando le condizioni lo richiedono.
15. Istituti di partecipazione degli utenti nel SSN previsti dalla
legislazione vigente e Altre forme di partecipazione e di
interlocuzione cittadini/azienda sanitaria
A. Indice di adeguatezza agli standard
Fig. 42 – Profilo delle aziende sanitarie relativo agli istituti di partecipazione
degli utenti nel SSN – livello aziendale (valori indicizzati)
67
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 22
23
24
25 26
27 28
29
31 32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
discreto
discreto
Fig. 43 – Profilo delle aziende sanitarie relativo ad altre forme di partecipazione
– livello aziendale (valori indicizzati)
4
5
6
8
9
10
11
12
13
16
17
18
19
21
23
25
26
29
31
32
Legenda: da 1 a 32 = le aziende sanitarie coinvolte nell’Audit Civico
Giudizio 2004
pessimo
Giudizio 2001
discreto
Giudizio 2002
discreto
Giudizio 2003
discreto
B. Analisi del fattore
68
Relativamente a questi due fattori sulla partecipazione dei cittadini, sembra
che, a differenza degli anni scorsi, la partecipazione con i cittadini – quando
ricercata – lo sia solo tramite gli strumenti tradizionali previsti dalla
legislazione. Tra gli strumenti più utilizzati ci sono, infatti:
•
•
•
•
i protocolli d’intesa con le organizzazioni di cittadini, stipulati dal
78,1% delle aziende;
la Commissione mista conciliativa, presente nel 50% delle aziende
sanitarie;
la Conferenza dei servizi convocata nell’ultimo anno dal 40,6% delle
aziende;
il coinvolgimento dei cittadini nella determinazione degli standard della
carta dei servizi realizzato da 12 aziende sulle 22 (68,8%) che hanno
individuato gli standard.
Al di là di questi strumenti non è stata rilevata altra forma di
coinvolgimento nelle politiche aziendali, quali richieste formali di pareri o
riunioni periodiche con le organizzazioni dei cittadini. L’unica prassi
partecipativa innovativa rintracciata è la possibilità di controlli degli utenti sulla
qualità delle forniture e dei servizi resi, prevista da 5 aziende (15,6%).
69
Capitolo Terzo
Un primo bilancio sulle modalità di applicazione
Nel rapporto precedente si era rilevato che l’Audit Civico stava producendo
effetti rilevanti nelle realtà che lo avevano adottato, ma anche sulla possibilità di
“leggere” in modo innovativo la realtà del servizio sanitario. Le ulteriori
esperienze di applicazione mettono in evidenza che l’Audit stesso interagisce
significativamente con vari processi (come la costruzione di un ambiente di
comunicazione sulla qualità, la strutturazione della partecipazione civica, la
valutazione delle politiche sanitarie e il miglioramento della qualità) e si presta a
diverse interpretazioni operative.
3.1. L’ambiente dell’Audit Civico
Cinque anni di attività, dalla progettazione alle ultime applicazioni,
l’adozione da parte di 83 aziende e di una agenzia regionale, i rapporti con altre
agenzie regionali, con enti di certificazione e con vari professionisti, hanno fatto
crescere un vero proprio “ambiente” dell’Audit Civico intendendo come tale un
insieme di persone e di enti interessati, non soltanto alle specifiche applicazioni
della metodologia, ma anche al suo sviluppo disciplinare e ad un suo efficace
inserimento nei processi di partecipazione, valutazione, progettazione e
decisione.
Tale ambiente è formato, sul versante degli interlocutori, da responsabili
della qualità e degli Uffici per le relazioni con il pubblico, ma anche da altri
professionisti particolarmente attenti al rapporto con i cittadini, da responsabili e
da operatori delle Agenzie regionali per i servizi sanitari, sul versante dei
promotori dai componenti della équipe nazionale, dai rappresentanti di
AstraZeneca e da vari responsabili locali di Cittadinanzattiva capaci di
interpretare, ad alto livello, le informazioni prodotte e di attivare nuovi processi
di interlocuzione e di miglioramento. Una stima prudenziale della consistenza
quantitativa dell’ambiente porta a ritenere che esso comprenda, nel momento
attuale, da 50 a70 persone.
Le manifestazioni evidenti dell’esistenza di questo ambiente sono state tutte
particolarmente significative ai fini dello sviluppo della metodologia. Basti
70
pensare al Tavolo nazionale di progettazione, al gruppo nazionale e al gruppo
emiliano romagnolo che hanno contribuito alla revisione degli indicatori nel
corso dell’ultimo anno. Ha avuto, però, una pari importanza la miriade di
contatti informali realizzati attraverso gli incontri di benchmarking, gli incontri
locali di formazione e le discussioni sui problemi emersi in corso d’opera.
Il seminario sul tema “Audit civico e politiche sanitarie” tenutosi il 5
maggio 2005 a Roma, presso la sede del CNEL, è stata una prima occasione di
incontro, nella quale vari componenti dell’ambiente appena definito hanno
discusso delle prospettive di sviluppo del metodo in ordine alle valutazioni della
qualità e delle politiche sanitarie, allo sviluppo delle partecipazione civico e ai
processi di miglioramento e hanno convenuto sulla opportunità di dare un
assetto più stabile alla rete.
3.2. Uno strumento al servizio della partecipazione civica.
L’Audit Civico è per definizione, se così si può dire, uno strumento per la
partecipazione dei cittadini alla valutazione delle aziende sanitarie. Nel corso
delle diverse applicazioni questa sua natura ha assunto diverse connotazioni di
estremo interesse.
Un primo gruppo di esperienze ha confermato che la metodologia è
applicabile anche in assenza di realtà locali di Tribunale per i diritti del malato –
Cittadinanzattiva. A L’Aquila, nel 2002, la valutazione è stata condotta da
giovani con il sostegno di una associazione di malati cronici, ad Aosta, nel
2003, l’équipe civica era costituita da un gruppo di insegnanti che hanno
condotto il monitoraggio sul territorio con i propri allievi e da esponenti di una
associazione di volontariato con il sostegno del difensore civico regionale, a
Modena, Piacenza e Cesena hanno partecipato alla valutazione i Comitati
consultivi misti. In sostanza, con i dovuti accorgimenti, l’Audit Civico è uno
strumento utilizzabile da una ampia gamma di realtà della cittadinanza attiva.
Un secondo gruppo di esperienza ha legato l’Audit all’attuazione delle
disposizioni del D.P.C.M. del maggio 1995 e cioè alla costruzione e alla
implementazione della Carta dei servizi (Trento) o alla realizzazione delle
Conferenze dei servizi (ASL 1 di Torino), confermando il grande valore
potenziale di tali indicazioni.
In altre realtà, la presentazione pubblica e la discussione degli esiti della
valutazione civica è stata l’occasione per rendere trasparenti e verificabili gli
71
impegni di miglioramento e per aprire nuovi spazi di collaborazione fra i
cittadini e le aziende sanitarie.
Nell’ambito della attuazione della convenzione stipulata con l’Agenzia
Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna è stato messo a punto un percorso
strutturato di partecipazione. Le linee guida per l’applicazione regionale
dell’Audit Civico forniscono specifica indicazioni per la definizione dei rapporti
con i Comitati consultivi misti, per il piano di comunicazione e di convocazione
dei cittadini interessati, per la costituzione delle équipes miste, per la
formazione dei partecipanti, per la conduzione delle operazioni sul campo e per
le azioni finali. Al termine della sperimentazione regionale, quindi saranno
disponibili dati sistematici per la definizione di un repertorio efficace di azioni
utili per lo sviluppo della partecipazione civica come risorsa a disposizione del
servizio sanitario.
3.3. Uno strumento di valutazione e di comparazione.
La possibilità di accedere al benchmarking permette di verificare, sulla base
di notizie attendibili, quali sono le caratteristiche – positive e negative dal punto
di vista dei cittadini - ricorrenti del sistema e, per converso, quali sono i meriti o
i demeriti specifici dell’azienda. Questo fatto, da una parte, aiuta a cogliere
meglio la sostanza dei problemi, elevando il contenuto e la rilevanza delle
interlocuzioni con l’azienda, dall’altra potrebbe essere utilizzata per integrare la
valutazione dei direttori generali con elementi obiettivi e rilevanti
Per descrivere meglio questa caratteristica dell’Audit Civico è possibile
applicare alle tavole di bechmarking una “griglia di lettura” che raccoglie sia gli
elementi positivi che contraddistinguono le aziende con i punteggi migliori nei
vari fattori, sia – al contrario – le omissioni e le carenze che caratterizzano le
aziende con i punteggi più bassi.
La lettura “trasversale” di questi elementi permette di individuare tre gruppi
di indicatori che hanno il comune il dato di essere presenti in non più del 25%
delle aziende sanitarie partecipanti ai diversi cicli di Audit civico, ma si
differenziano profondamente fra di loro per quanto riguarda il significato.
Il primo gruppo potrebbe essere definito quello delle “pietre d’inciampo”,
perché è costituito da indicatori che - per l’esistenza di disposizioni legislativa o
per la loro corrispondenza con un sentire comune largamente diffuso, spesso per
72
il costo basso o nullo dei provvedimenti da assumere - dovrebbero trovare un
riscontro positivo nella grande maggioranza delle aziende sanitarie e invece
indicano l’esistenza di veri e propri ostacoli - superati da pochi – al processo di
miglioramento continuo dell’assistenza sanitaria che la maggioranza delle
aziende persegue o intende perseguire
Il secondo gruppo riguarda le buone pratiche che rivelano l’esistenza di
una particolare “sensibilità” di alcune aziende che le porta ad affrontare
cambiamenti impegnativi (dal punto di vista finanziario, organizzativo, ecc.)
oppure ad approcciare questioni e tematiche nuove sulla scia di esperienze
internazionali, magari recuperando un ritardo proprio della realtà italiana.
Un terzo gruppo di indicatori fa emergere il permanere di omissioni e cioè
il fatto che alcune aziende si ostinano a non prendere in considerazione azioni e
provvedimenti considerati ormai ordinari, se non addirittura, ovvi nella prassi
della stragrande maggioranza delle aziende.
3.3.1 Le “pietre d’inciampo”
Le “pietre d’inciampo”, sono costituite da elementi, alquanto eterogenei fra
di loro, la cui scarsa diffusione presso la aziende sanitarie, documentata
attraverso l’Audit Civico, pone seri problemi. In molti casi si tratta di
provvedimenti apparentemente semplici, come la disponibilità nelle varie sedi
(ingresso nell’ospedale, unità operative, poliambulatori, studi dei medici di
famiglia) di documenti o avvisi relativi al diritto alle prestazioni offerte
dell’azienda, alla libera scelta del luogo di cura, alle cure domiciliari ai
nominativi dei professionisti presenti e alla prevenzione delle malattie. Il
cambiamento organizzativo e culturale richiesto è più rilevante come l’impegno
a garantire stanze di degenza riservate per i malati terminali e per le loro
famiglie.
Per quanto riguarda i provvedimenti più semplici, esiste certamente una
sottovalutazione, da parte delle culture professionali, della loro rilevanza di
questi aspetti. E’ probabile, infatti, che nel momento in cui si prendono
determinate decisioni, gli operatori possono fare valere i propri legittimi
interesse mentre il punto di vista del cittadino non viene rappresentato. E’ il
caso appunto dell’assenza di elementari strumenti informativi. Comunicare ai
cittadini quali sono le prestazioni erogate, i professionisti che operano in una
determinata struttura, i diritti di cui sono titolari, le misure di prevenzione
73
primaria e secondaria non è un adempimento accessorio. A ben vedere, infatti,
le informazioni omesse dalla grande maggioranza della aziende sanitarie
relativamente agli esempi sopra descritti, interferiscono negativamente almeno
su tre aspetti importanti:
• la scelta libera e consapevole dei cittadini delle strutture a cui
rivolgersi, che favorisce una positiva e “regolata” concorrenza tra le
strutture erogatrici;
• la trasparenza che la Pubblica Amministrazione dovrebbe garantire
circa i nomi e i ruoli di coloro che hanno, in questo caso come Servizio
Sanitario Nazionale, una precisa responsabilità nei confronti dei
cittadini;
• un uso consapevole e appropriato delle risorse che il SSN mette a
disposizione di tutti i cittadini responsabilità di coloro che operano è un
atto elementare che la Pubblica Amministrazione è tenuta ad effettuare
nei confronti dei cittadini.
Siano semplici o complesse, comunque, queste questioni permangono a
tempo indeterminato, nel limbo delle decisioni rinviate ad un momento “più
opportuno”. E’ necessario quindi che - almeno su alcune di queste “pietre
d’inciampo” - si apra una riflessione per ridefinire, una volta per tutte, la
loro rilevanza e le priorità che esse devono assumere elementi nelle
aziendali.
3.2.2. Le buone pratiche.
Le buone pratiche si riferiscono essenzialmente alla instaurazione di prassi
volte a eliminare o almeno alleviare le sofferenze e i gravi disagi causati, ai
malati e alle loro famiglie, dall’insorgere di particolari patologie o, più in
generale, a migliorare la qualità dei processi sanitari.
E’ giusto riconoscere una particolare sensibilità a chi si è impegnato in
questo senso superando pregiudizi che confinano nell’ambito delle questioni
poco importanti o praticamente irrisolvibili la possibilità di supportare i degenti
e le famiglie (in caso di morte dei loro cari, di necessità di carattere economico,
di trasferimento in strutture per lungodegenti o RSA, dimissioni protette) con
procedure e servizi adeguati o, più semplicemente, di verificare il grado di
soddisfazione degli utenti.
74
Non si può però accettare che azioni di questo genere restino
confinate – come sta di fatto avvenendo - in permanenza nell’ambito delle
buone prassi soprattutto quando riguardano aspetti cruciali per la vita dei
malati come la terapia del dolore. Nei quattro anni di applicazione
dell’Audit Civico l’unico caso significativo di passaggio dalla buona prassi
ad una diffusione ragionevolmente sistematica, riguarda l’adozione di
procedure per la prevenzione dei rischi nella pratica medica e assistenziale
ed è legittimo chiedersi, con qualche malizia, se ciò non sia dovuto al forte
incremento dei premi assicurativi.
3.3.3. Le omissioni
E’ compresa in questo gruppo una serie, ancora troppo lunga,
d’indicatori che rivelano il fatto che, nel servizio sanitario italiano, è
ancora possibile sottrarsi ad adempimenti fondamentali, senza incorrere in
sanzioni. Il fatto che possano ancora esistere aziende senza l’Ufficio per le
relazioni con il pubblico, altre che omettono qualunque atto di prevenzione
delle piaghe da decubito, altre ancora che non curano la presenza di un
minimo di dotazioni nei gabinetti, non può più essere imputato a
disfunzioni di sistema ma chiama direttamente in causa la capacità o la
buona volontà dei dirigenti.
Nessuna, fra le aziende che hanno partecipato all’Audit Civico, presenta
contemporaneamente tutte le carenze, ma il solo fatto, che nell’ambito di
aziende che hanno testimoniato la propria volontà di miglioramento aderendo
all’iniziativa si possano riscontrare lacune di questo tipo, deve indurre una seria
riflessione.
Queste considerazioni, come, le precedenti rimandano soprattutto alla
necessità di un sostanziale adeguamento nelle procedure di valutazione
dell’operato dei direttori generali ma anche dei dirigenti. Le legittime e dovute
incentivazioni per il raggiungimento di determinati obiettivi devono prevedere
necessariamente una gamma di provvedimenti (di cui la rimozione è l’ultimo
gradino) che sanzionino con equilibrio e con severità trascuratezze, ritardi e,
appunto, omissioni.
3.4. Uno strumento per il miglioramento.
75
L’Audit Civico, come dimostra la rilevazione analitica sugli esiti realizzata
in tredici aziende13, ha indotto azioni di cambiamento (talvolta già durante il
corso dell’esecuzione) e ha sostenuto progetti di miglioramento già in atto. La
formulazione dei quesiti generali e la definizione degli indicatori, in effetti,
suggeriscono, volutamente, priorità e standard e favoriscono, quindi, la
definizione delle azioni correttive. Il motore vero, però, è dato, probabilmente,
dal fatto che, quando le aziende e le organizzazioni dei cittadini si accordano
per fare un Audit Civico, hanno già deciso di impegnarsi insieme per produrre
miglioramenti.
Per valutare gli effetti operativi dell’Audit è stato richiesto alle èquipe locali
di indicare analiticamente:
•
le aree critiche prese in considerazione, in termini operativi, a
conclusione dell’Audit;
• le relative azioni correttive, indicando per ognuna di esse lo stato di
avanzamento e cioè se l’azione stessa era stata:
a)
quanto meno individuata;
b)
definita e decisa;
c)
attuata o almeno concretamente iniziata;
• se l’azione poteva correttamente essere considerata come un risultato
dell’audit o se invece discendeva da altre politiche aziendali già in
atto;
• il livello di pertinenza, vale a dire l’idoneità a risolvere i problemi
considerati, di ogni azione.
I risultati sono esposti nella tabella 7.
Nelle 13 aziende sono state prese complessivamente in considerazione 235
aree critiche. Utilizzando le classificazioni proposte nel terzo capitolo, si ottiene
la seguente ripartizione:
•
58 aree critiche fanno capo ai fattori classificati come “buoni” nel
rapporto conclusivo del 2001, vale a dire il comfort, l’accesso alle
prestazioni e la sicurezza delle strutture e degli impianti;
13
Azienda ospedaliera San Giovanni Battista di Torino, Aziende ospedaliera di Caserta,
Policlinico di Palermo, Azienda Ospedaliera S. Antonio Abate di Trapani, Aziende sanitarie
locali di Chiavari, Nuoro, Legnago , Lucca, Salerno; Piacenza, Torino 1 e Torino 4., Azienda
provinciale per i servizi sanitari di Trento.
76
•
•
•
26 sono comprese nei fattori definiti “in movimento” e cioè la sicurezza
nella pratica medica e assistenziale e la medicina del dolore;
53 riguardano la cosiddetta “zona grigia”, che comprende le malattie
croniche e oncologia, il supporti ai degenti e alle loro famiglie,
l’assistenza alla persona, la documentazione sanitaria e la
comunicazione fra i medici curanti, gli istituti di partecipazione previsti
dalle leggi e le altre forme di partecipazione;
98 si riferiscono ai fattori definiti “cattivi” che comprendono
l’informazione logistica e sanitaria, il rispetto dell’identità e le relazioni
sociali, la tutela dei diritti e i programmi di miglioramento della qualità.
L’attenzione prevalente verso le due ultime categorie potrebbe essere
considerata una conferma dell’impatto dell’Audit civico, l’affermazione deve
però essere considerata con molta cautela alla luce del permanere delle “pietre
di inciampo” e delle “omissioni” segnalate nel paragrafo precedente.
La “reattività” delle aziende è alquanto differenziata, in otto casi può essere
considerata ottima per la qualità e la tempestività delle azioni correttive poste in
atto (talvolta avviate mentre l’Audit era ancora in corso, in particolare a Nuoro),
in due casi, probabilmente per effetto di cambi nella direzione dell’azienda,
mediocre, in tre casi l’impatto è stato alquanto scadente (poche azioni correttive
hanno superato la fase dello studio).
La tipologia delle azioni è decisamente varia. Si registrano infatti:
•
•
•
interventi sulle strutture: istituzione di un reparto di oncologia,
apertura di un bar, avvio della realizzazione di uno spaccio interno,
realizzazione di bagni per disabili in tre ospedali, adeguamenti del
comfort, ecc;
adeguamenti organizzativi: sono stati aperti due CUP e un sistema
di prenotazione telefonica, un terzo è stato posto allo studio, è stato
istituito un triage, sono stati distribuiti telefoni mobili, è stato
adeguato l’orario di visita ai ricoverati in un ospedale, è stata adottata
la prassi di dare appuntamenti differenziati per le visite ambulatoriali
sono finalmente state affisse le planimetrie del piano di evacuazione
anche nei distretti e altro ancora;
avvio di progetti con l’istituzione di gruppi di miglioramento su vari
temi o con la produzione di linee guida (di cui una relativa alle
procedure di sicurezza in sala operatoria) , in tre aziende sono stati
77
•
•
•
•
avviati progetti di risk management, in una è stato istituito un
osservatorio medico legale;
avvio di azioni di adeguamento della gestione del dolore, in
particolare a Lucca la discussione degli indicatori negativi è stata
l’occasione per aggiornare sostanzialmente la politica aziendale;
realizzazione (o avvio) di azioni informative: un punto di
informazione nell’atrio, cartellonistica esterna o di reparto, opuscoli
informativi (in almeno metà delle aziende, definizione di punti per la
raccolta dei reclami e altro - in misura però decisamente inferiore
alle lacune poste in evidenza dall’Audit;
attivazione presso tre aziende di un servizio di mediazione
culturale;
integrazione degli gli istituti di partecipazione con l’istituzione di
un comitato etico, di un comitato misto consultivo e sono state
avviate procedure di consultazione periodica delle organizzazioni
civiche e protocolli di intesa (a Trento, come si vedrà
successivamente, l’Audit Civico ha sostenuto o almeno facilitato
l’instaurazione di una nuova politica della partecipazione).
.
Le azioni, che prevedono un ruolo attivo dei cittadini, sono circa 35, una
quantità significativa ma ancora ridotta rispetto alla opportunità esistenti.
L’aggiornamento della rilevazione sugli effetti autorizza un giudizio
complessivamente positivo sull’efficacia dell’Audit Civico anche se le sue
potenzialità sono state finora utilizzate in misura decisamente ridotta.
3.5. Le interpretazioni dell’Audit Civico
L’impatto dell’Audit Civico nelle diverse realtà territoriali ha dato vita a
diverse interpretazioni. E’ un dato che testimonia la possibilità di adattare lo
strumento a diverse situazioni, senza perdere l’approccio unitario. Alcune
interpretazioni hanno raggiunto un elevato grado di strutturazione e possono
essere messe a disposizione come paradigmi operativi utili per tutti coloro che
intendono sviluppare in modo efficace le potenzialità della metodologia.
Una prima interpretazione, valida per il livello regionale, è quello di
inserire l’Audit Civico nei processi di accreditamento, come sta avvenendo
in Emilia Romagna. La convenzione stipulata fra Agenzia Sanitaria Regionale e
Cittadinanzattiva richiama esplicitamente il principio che “lo strumento
78
dell’Accreditamento prevede che le organizzazioni sanitarie che vogliono
entrare in relazione col SSN, in qualità di fornitori dello stesso, devono
dimostrare, fra l’altro, di tenere conto di aspetti di valutazione dalla parte dei
cittadini (giudizi, aspettative, preferenze di trattamento)”. Dopo un percorso
articolato14, l’Agenzia regionale ha riconosciuto l’Audit Civico come strumento
per la “rilevazione di aspetti della qualità della assistenza e delle cure dal punto
di vista dei cittadini” con modalità omogenee metodologicamente. La
“regionalizzazione“ dell’Audit Civico ha comportato la realizzazione di varie
operazioni, fra cui:
•
•
•
•
una verifica di congruenza con gli altri insiemi di indicatori in uso
presso l’agenzia regionale;
un modesto adattamento alle caratteristiche specifiche della regione del
sistema degli indicatori e delle modalità di rilevazione, che ha lasciato
inalterate le possibilità di garantire il benchmarking con le aziende delle
altre regioni;
l’insediamento di una cabina di regia regionale per il governo del
processo di inserimento dell’Audit Civico nelle realtà aziendali;
una ulteriore formalizzazione delle procedure di partecipazione e di
conduzione delle diverse fasi operative per garantire la completa
omogeneità dei percorsi locali.
L’esperienza è tuttora in corso, ma sembra possibile già affermare che essa
sembra replicabile con adattamenti tutto sommato modesti ad altre regionali.
Al livello aziendale l’applicazione dell’Audit Civico ha dato luogo a tre
interpretazioni spesso concomitanti fra di loro.
La prima interpretazione è stata quella del “check up” aziendale adottato
nella maggior parte dei casi e sviluppato con particolare sistematicità nelle ASL
di Lucca e di Nuoro. In questi casi gli esiti sono stati trattati in termini
estremamente analitici individuando con estrema puntualità gli indicatori che
non rispettavano gli standard previsti, indicando per ognuno di essi la possibile
azione correttiva, verificando successivamente gli esiti ottenuti e le cause di
mancata attuazione. E’ giudizio comune dei cittadini e dei rappresentanti delle
aziende che i risultati compensino ampiamente l’impegno richiesto dal rigoroso
rispetto della procedura.
14
In particolare con l’esperienza dell’Osservatorio interregionale sulla qualità percepita.
79
Una seconda interpretazione, spesso concomitante con la prima, è stata
l’adeguamento della politica della partecipazione. La collaborazione
sperimentata per la conduzione dell’Audit e lo studio della terza componente
hanno sostenuto un approccio più sistematico alla questione dei rapporti fra
azienda e partecipazioni civiche. Ciò è avvenuto a Lucca e soprattutto a Trento
dove la ridefinizione della Carta dei servizi è stata accompagnata da un
importante processo di partecipazione, dalla promozione di forme di valutazione
condivisa dei processi assistenziali e tecnico amministrativi e da un progetto di
coinvolgimento sistematico del volontariato nella definizione di politiche di
miglioramento15.
Nella terza interpretazione, la discussione dei fattori di qualità è stata la
fonte di politiche di miglioramento. In questi casi le azioni di adeguamento
agli standard dei singoli indicatori sono state coordinate in politiche
sistematiche rilevanti anche ai fini del governo generale dell’azienda. A Nuoro
la revisione dell’informazione logistica e sanitaria ha portato alla elaborazione
del concetto dei livelli essenziali di comunicazione da garantire ai cittadini
utenti nelle diverse fasi del loro rapporto con l’azienda sanitaria. Anche a
Legnago, l’adeguamento degli opuscoli informativi è stata l’occasione per
rendere trasparenti le politiche aziendali in vari settori. Sempre a Legnago
l’introduzione del registro dei ricoveri programmati presso la direzione sanitaria
ha portato a una riorganizzazione delle modalità di accesso da una gestione
medico-dipendente ad una gestione equipe-dipendente con effetti benefici sulle
liste di attesa. A Lucca l’adeguamento agli standard indicati dall’Audit Civico
ha sostenuto l’instaurazione di una politica più sistematica di prevenzione e
controllo del dolore.
Tab. 7 - Quadro sintetico degli esiti operativi del primo ciclo sperimentale.
Fattori
Aree critiche
considerate
Azioni
Individuate
Accesso alle prestazioni
sanitarie
31
8
Decise
Con
Attuate
6
13
15
Cfr. A. Passerini e C. Corposanto “La costruzione partecipata della Carta dei servizi –
L’esperienza della Apss di Trento” – Franco Angeli 2004
80
Si
22
Rispetto dell’identità del malato
18
7
Relazioni sociali
8
2
Informazione logistica e
sanitaria
31
5
Assistenza alla persona
8
Comfort e prestazioni
alberghiere
Supporto ai degenti e alle loro
famiglie
Documentazione sanitaria e
comunicazione tra medici
curanti
Tutela dei diritti
Fattori
7
9
3
3
8
14
18
4
2
2
5
19
7
2
7
8
7
2
1
1
3
8
6
.15
2
Aree critiche
considerate
5
3
5
Decise
7
Connessione
Azioni
Individuate
Programmi di miglioramento
della qualità
2
Attuate
Si
16
2
3
9
9
13
3
1
8
11
Gestione del rischio clinico
81
Sicurezza delle strutture e degli
impianti
8
2
8
3
Gestione del dolore
13
1
Istituti di partecipazione degli
utenti nel ssn previsti dalla
legislazione vigente
16
Altre forme di partecipazione dei
cittadini e di interlocuzione
cittadini/ azienda sanitaria
Totali
1
4
6
4
7
3
8
7
6
3
7
14
14
3
1
9
8
235
61
36
101
142
Malattie croniche e oncologia
82
CAPITOLO QUARTO
Conclusioni
Le novità emergenti nell’Audit Civico 2004 riguardano molto più la diffusione
della metodologia nel territorio nazionale e la sua capacità di prestarsi a diverse
interpretazioni piuttosto che i dati in senso stretto.
La legittima soddisfazione, dovuta al fatto che la valutazione civica sembra
avviata ad acquisire un ruolo stabile e significativo nel sistema sanitario, non
autorizza a nascondere una grave preoccupazione.
Se l’Audit ha ormai interessato circa 80 aziende sanitarie, l’esistenza di pietre
di inciampo, di buone prassi valide - che però stentano a uscire dal livello locale e il permanere di omissioni incomprensibili non sanzionate, deve essere
considerato un dato strutturale del sistema sanitario e non un esito casuale dovuto
alla scarsa rappresentatività del campione di riferimento.
Nel rapporto del 2002, per spiegare i ritardi rilevati, era stata avanzata
l’ipotesi che nella cultura dei professionisti degli amministratori, la “centralità del
malato assumesse un significato concreto quando il malato stesso si
presentava come un puro fruitore dei servizi (comfort, prenotazioni, ecc.) o
come portatore di problemi con forte dimensione tecnica e disciplinare
(terapia del dolore o prevenzione delle infezioni), ma venisse meno quando il
cittadino assumeva la veste di concreto attore del sistema (scambio di
informazioni e tutela dei diritti)”. In altri termini, si ipotizzava la presenza di una
cultura che considera il malato come un ospite da trattare possibilmente con cura,
ma non ancora un cittadino titolare di diritti, di competenze e di capacità di
intervento.
Al termine dell’applicazione del 2004, questa considerazione resta valida ma si
deve registrare, in peggio, una sorta di “anarchia” del sistema nel senso che, al
di là di rare situazioni di eccellenza, esistono aziende che perseguono con
sistematicità alcuni obiettivi e ne trascurano altri e aziende che hanno un
comportamento opposto. Le motivazioni delle relative scelte restano ignote perché
nessuno ritiene di doverle motivare e i governi regionali non chiedono spiegazioni.
Sempre nel rapporto del 2002, si affermava che “l’esperienza dell’Audit
Civico permette di definire una soglia minima praticabile al di sotto della
quale non ha senso parlare di qualità dei servizi” e che soltanto se si supera
questa soglia, “l’attenzione può essere portata alla possibilità di instaurare e
consolidare politiche di miglioramento continuo, fondate sul circolo virtuoso
dell’ascolto del punto di vista dei cittadini, sulla formulazione esplicita dei
programmi di miglioramento, sulla realizzazione dei programmi e sul controllo
della loro attuazione”.
In termini più concreti, devono essere trovate strategie di intervento per la
sanzione delle omissioni, per la diffusione delle buone pratiche e per la
rimozione delle pietre di inciampo.
L’elenco delle omissioni, desumibile dalle tavole di benchmarking, dovrebbe
essere considerato come l’anticipazione di una check list di prerequisiti che le
aziende dovrebbero soddisfare in misura percentualmente molto elevata
perché i dirigenti possano accedere alle gratificazioni e, nei caso più gravi,
dovrebbero comportare la rimozione dei dirigenti stessi.
Per quanto concerne le buone pratiche, probabilmente, è giunto il momento
di affermare che quando una di esse ha testimoniato sul campo la propria
validità e la capacità di dare risposte positive a problemi cruciali la sua
adozione (fatte salve le ovvie necessità di adattamento) non può più essere
considerata un fatto discrezionale.
Sull’insieme delle pietre di inciampo, come si è già detto, si deve aprire
urgentemente una riflessione che definisca, una volta per tutte, le priorità che
devono essere date a questi elementi nelle politiche aziendali e stabilisca come
immediata conseguenza l’inderogabilità dei relativi standard. Non si tratta tanto
di emettere una nuova normativa, quanto di rendere definitivamente cogenti
decisioni già assunte.
Nel rapporto del 2003 si era proposto di sostenere queste indicazioni con tre
piste di lavoro fondate sulla cooperazione fra amministratori e cittadini.
La prima pista di lavoro, riguardava la diffusione dell’intervento dei cittadini
nei processi di controllo, di valutazione e di accreditamento.
La seconda pista proponeva una più intensa partecipazione alla progettazione
delle azioni che comportano il coinvolgimento di più attori, cioè nell’area più
critica messa in evidenza dall’Audit.
84
La terza direzione di lavoro concerneva la possibilità di realizzare nuovi
servizi fondati sulla cooperazione fra organizzazioni civiche e amministrazioni per
rispondere alle nuove domande.
La strategia cooperativa conserva intatto il suo valore, ma probabilmente
l’accento dell’azione della cittadinanza attiva deve trasferirsi alla necessità di
ritrovare una cogenza dei principi e dei diritti del malato che superi lo stato di
“anarchia” pratica denunciato nei paragrafi precedenti. Si deve pensare ad estrarre
dalla check list delle omissioni e delle pietre di inciampo le prestazioni che le
aziende sanitarie devono inderogabilmente garantire: dalla terapie del dolore al
sostegno dei malati cronici, dalla corretta gestione delle liste di attesa e delle agende
di prenotazione alla informazione logistica e sanitarie e altro ancora.
85
APPENDICE A
Elenco dei responsabili e delle strutture sanitarie coinvolte
nell’Audit Civico 2004
ASL 1 TORINO
Responsabile per l’Azienda: Ferrante
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Giuseppe Paletto
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Valdese
Presidio Ospedaliero Oftalmico
Presidio Valletta
Distretto 1
Distretto 8
Distretto 9
Distretto 10
Poliambulatorio Presidio Valdese di via Silvio Pellico 17
Poliambulatorio Presidio Valdese di via Silvio Pellico 28
Poliambulatorio Presidio Valletta
Centro di salute mentale Presidio Valletta via Farinelli 25
SERT Presidio Valletta via Farinelli 25
AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI BATTISTA
Responsabile per l’Azienda: Roberta Broda
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Gabriella Barbero
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Le Molinette
Presidio Ospedaliero San Vito
Presidio Ospedaliero San Giovanni antica sede
Poliambulatori di via Chiabrera
OSPEDALE REGINA MARGHERITA-SANT’ANNA
Responsabile per l’Azienda: Iole Cerrato
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Giuseppe Paletto
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero OIRM
Presidio Ospedaliero Sant’Anna
86
ISTITUTO NAZIONALE PER LA RICERCA SUL CANCRO
Responsabile per l’Azienda: Armando Inghilleri
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Anna Vittori
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Istituto nazionale per la ricerca sul cancro ( IRCCS)
Azienda ULSS 14 CHIOGGIA
Responsabile per l’Azienda: Luciano Frizziero
Responsabile Tribunale per il tribunale per i diritti del malato: Loredana
Zanotti
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero di Chioggia
SERT di Chioggia
AZIENDA OSPEDALIERA BOLOGNINI_SERIATE
Responsabile per l’Azienda: Flavia Gherardi
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Paolo Messina
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Seriate
Presidio Ospedaliero Alzano Lombardo
Presidio Ospedaliero Gazzaniga
AZIENDA SANITARIA LOCALE 6 FRIULI OCCIDENTALE
Responsabile per l’Azienda: Silvana Corona
Responsabile Tribunale per i diritti del malato: Giuseppe De Martin –Giuseppe
Morandini
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero di San Vito
Presidio Ospedaliero di Spilimbergo
Presidio Ospedaliero di Maniago
Distretto Nord
Poliambulatori di Maniago
Poliambulatori di Spilimbergo
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA ALLE SCOTTE
Responsabile per l’ Azienda: Alessandra Sestini –Marcello Rustici
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Martino Bratto
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Santa Maria Alle Scotte di Siena
87
AZIENDA SANITARIA LOCALE VITERBO
Responsabile per l’ Azienda: Ugo Roberto Carini
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Carlo Mazzetti
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Belcolle di Viterbo
Distretto 3 di Viterbo
Poliambulatori del distretto di Viterbo
Poliambulatori del distretto di Orte
Poliambulatori del distretto di Soriano
Centro di salute mentale di Viterbo
SERT di Viterbo
AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO-FORLANINI
Responsabile per l’Azienda: Giovanna Natalucci
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Luigi Labonia
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero S. Camillo
Presidio Ospedaliero Forlanini
AZIENDA OSPEDALIERA POLICLINICO TOR VERGATA
Responsabile per l’Azienda: Maddaleno Galizio
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Romano Balducci
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Policlinico Tor Vergata
AZIENDA SANITARIA LOCALE FROSINONE
Responsabile per l’Azienda: Luciana Celani
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Anna Piersanti
Strutture visitate:
Distretto nord Frosinone
Presidio Ospedaliero di Sora
Poliambulatori di via Armando Fabi Frosinone
SERT di via Armando Fabi Frosinone
AZIENDA SANITARIA LOCALE LATINA
Responsabile per l’Azienda: Maria Luisa Velardi
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Gianna Sangiorgi
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Santa Maria Goretti di Latina
Distretto Aprilia-Cisterna-Cori
88
Poliambulatorio del Distretto Aprilia-Cisterna-Cori
Centro di Salute Mentale di Aprilia
SERT di Aprilia
AZIENDA SANITARIA LOCALE 1 SALERNO
Responsabile per l’Azienda: Sara Soriente
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Vittorio Battipaglia
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Umberto I di Nocera Inferiore
Presidio Ospedaliero Tortora di Pagani
Distretto sanitario 4 di Cava dei Tirreni
Poliambulatori del Distretto di Cava dei Tirreni
Centro di salute mentale di Cava dei Tirreni
SERT di Cava dei Tirreni
AZIENDA SANITARIA LOCALE NAPOLI 2
Responsabile per l’Azienda: Rosa Dell’Aversana
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Carmine Senese
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero di Giugliano
Presidio Ospedaliero di Pozzuoli
Presidio Ospedaliero di Ischia
Distretto di Mugnano
Distretto di Quarto
Distretto di Qualiano
Poliambulatori del Distretto di Mugnano
Poliambulatori del Distretto di Quarto
Poliambulatorio del Distretto di Qualiano
SERT di Pozzuoli
AZIENDA OSPEDALIERA SAN SEBASTIANO CASERTA
Responsabile per l’Azienda: Pasquale Boccalone
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Marco Ferrara e Silvia
Scialò
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero di Caserta
ASUR ZONA TERRITORIALE 11 FERMO
Responsabile per l’ Azienda : Maria Flavia Spagna
89
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Lucio Torquati
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero “Murri” di Fermo
Distretto di via della Montagnola- Porto Sant’Elpidio
Distretto via della Misericordia-Porto San Giorgio
Poliambulatori di via Murri
Poliambulatori di via dell’Ospedale
Poliambulatori di via P. Marini
AZIENDA SANITARIA LOCALE 5 MONTALBANO JONICO
Responsabile per l’ Azienda: Maria Malvasi
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Lucia Lo Russo
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero di Policoro
Distretto di Policoro
SERT del Presidio ospedaliero di Policoro
AZIENDA OSPEDALIERA SAN CARLO POTENZA
Responsabile per l’ Azienda: Teresa Maria Guarino
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Rocco Nocera
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero San Carlo di Potenza
AZIENDA OSPEDALIERA REGIONALE RIONERO IN VULTURE
Responsabile per l’ Azienda: Pasquale Amendola
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Gina Bozza
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Oncologico Regionale di Rionero in Vulture
AZIENDA SANITARIA LOCALE LECCE 2/ MAGLIE
Responsabile per l’Azienda Responsabile Aziendale: Franca Carluccio
Responsabile Tribunale per i diritti del malato: Anna Maria De Filippi
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero di Casarano
Presidio Ospedaliero di Scorrano
Distretto di Gallipoli
Distretto di Gagliano
Poliambulatori del Distretto di Gallipoli
Poliambulatori del Distretto di Gagliano
Centro di salute mentale del distretto di Gallipoli
90
Centro di salute mentale del distretto di Gagliano
SERT del Distretto di Gallipoli
SERT del Distretto di Gagliano
AZIENDA SANITARIA LOCALE LECCE 1
Responsabile per l’Azienda: Ludovica Zerillo
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato:Ferruccio D’Amore
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Vito Fazzi
Distretto socio sanitario di Nardò
Poliambulatori del Distretto di Lecce
Poliambulatorio del Presidio Ospedaliero Vito Fazzi
Centro di salute mentale di Lecce
AZIENDA SANITARIA LOCALE BRINDISI 1
Responsabile per l’Azienda: Giuseppina Scarano
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Marcella Mancini
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero “A. Perrino” di Brindisi
Distretto socio sanitario di Brindisi
Poliambulatorio del Presidio ospedaliero A. Perrino
Poliambulatori dei distretti di Brindisi
Unità Operativa psichiatrica di Brindisi in piazza Summa
AZIENDA SANITARIA LOCALE 4 LANUSEI
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Salvatore Porcu
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero “Nostra Signoria della Mercede” di Lanusei
Distretto di Lanusei
Poliambulatori di Lanusei
Poliambulatori del Distretto di Tortulin
Poliambulatori del Distretto di Ierzu
Centro di salute mentale di Lanusei
Centro di salute mentale di Tortulin
SERT di Lanusei
SERT di Tourtulin
AZIENDA SANITARIA LOCALE 3 NUORO
Responsabile per l’Azienda: Mariangela Mameli
91
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Salvatore Porcu
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero San Francesco
Presidio Ospedaliero Cesare Zonchello
Presidio Ospedaliero San Camillo di Sorgono
Presidio Ospedaliero G.A. di Mastino di Bosa
Distretto di Nuoro
Distretto di Siniscola
Distretto di Maccomer
Distretto di Sorgono
Poliambulatori di Nuoro ex Inam
Poliambulatori di Maccomer
Poliambulatori di Sorgono
Poliambulatori di Siniscola
Centro di salute mentale di Nuoro
Centro di salute mentale di Siniscola
Centro di salute mentale di Maccomer
SERT di Nuoro
SERT di Siniscola
SERT di Maccomer
AZIENDA OSPEDALIERA SANT’ELIA CALTANISETTA
Responsabile per l’Azienda: Giuseppe Sciandra
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Lorenzo Lococo
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Sant’ Elia di Caltanisetta
AZIENDA OSPEDALIERA GRAVINA-CALTAGIRONE
Responsabile per l’Azienda: Salvatore Cervone
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Eduardo Caruso
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero di Gravina Caltagirone
AZIENDA SANITARIA LOCALE 2 CALTANISSETTA
Responsabile per l’Azienda: Michele Viggiani
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Giuseppe Tomasella
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Raimondi di San Cataldo
Presidio Ospedaliero Mazzarino Di Santo Stefano
Distretto di Caltanisetta
92
Distretto di Santo Stefano
Poliambulatori di Caltanisetta
Poliambulatori di Santo Stefano
Centro di Salute Mentale di San Cataldo
Centro di Salute Mentale di Caltanisetta
AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I SIRACUSA
Responsabile per l’ Azienda:Marinella Spadaro-Michele Assenza
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Angelo Cibardo
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Umberto I di Siracusa
AZIENDA OSPEDALIERA VITTORIO EMANUELE FERRAROTTO S.
BAMBINO CATANIA
Responsabile per l’ Azienda: Antonella Gulisano-Maurilio Danzi
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Mimma Modica Alberti
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero Vittorio Emanuele
Presidio Ospedaliero S. Bambino
Presidio Ospedaliero S. Marta
AZIENDA DEGLI STUDI DI CATANIA-AZIENDA POLICLINICO
Responsabile per l’ Azienda:Gaetana Reitano
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Mimma Modica Alberti
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero del Policlinico di Catania
AZIENDA SANITARIA LOCALE 4 ENNA
Responsabile per l’ Azienda: Antonella Santarelli
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Alfonso Garofalo
Strutture visitate:
Presidio Ospedaliero “ M. Chiello” di Piazza Armerina
Distretto di Enna
Distretto di Piazza Armerina
Distretto di agira Distretto di Nicosia
Distretto di Nicosia
Poliambulatori di Enna
Poliambulatori di Catenanuova
Poliambulatori di Nicosia
Poliambulatori di Piazza Armerina
93
Poliambulatori di Barrafranca
Poliambulatori di Pietraperzia
Poliambulatori di Agira
SERT di Enna
SERT di Piazza Armerina
SERT di Nicosia
Centro di salute mentale di Enna
Centro di salute mentale di Piazza Armerina
Centro di salute mentale di Agira
Centro di salute mentale di Nicosia
A.O. SANTA CORONA PIETRA LIGURE
Responsabile per l’ Azienda: Angelo Integuglielmi
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Anna Vittori
AZIENDA SANITARIA LOCALE LUCCA
Responsabile per l’ Azienda: Fernanda Monti
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Biagi Annunziata
AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI DI TRENTO
Responsabile per l’ Azienda: Adriano Passerini
Responsabile per il Tribunale per i diritti del malato: Merirosa Pederzolli
AZIENDA SANITARIA 11 LEGNAGO
Responsabile per l’Azienda: Daniele Caprara
94
APPENDICE B
Elenco degli indicatori utilizzati nell’Audit Civico
(ottobre 2004)
Per ogni indicatore è indicato lo strumento tecnico utilizzato e il numero della
domanda
Codici degli strumenti tecnici
-
L1Q: Livello 1, Questionario per direzione generale e la direzione sanitaria
aziendale
-
L2Q: Livello 2, Questionario per la direzione sanitaria di presidio
ospedaliero
L2GMA: Livello 2, Guida al monitoraggio modulo A (per l’osservazione
delle parti comuni del presidio ospedaliero)
L2GMB: Guida al monitoraggio modulo B livello 2 per l’osservazione
delle U.O. di degenza del presidio ospedaliero
-
-
-
L3QA: Livello 3 Questionario Cure primarie modulo A, per la direzione
sanitaria di distretto
L3GMA: Livello 3 Guida al monitoraggio Cure primarie modulo A, per la
sede di distretto
L3QB: Livello 3 Questionario Cure primarie modulo B, per la direzione
sanitaria di distretto
L3GMB: Livello 3 Guida al monitoraggio Cure primarie modulo B, per il
poliambulatorio
L3QC: Livello 3 Questionario Cure primarie modulo C, per la direzione
sanitaria/ responsabile del servizio
L3GMC: Livello 3 Guida al monitoraggio Cure primarie modulo C, per il
Servizio Tossicodipendenze e il Centro di salute mentale
QORG: Questionario per le organizzazioni
95
Componente " Orientamento verso i cittadini"
1. Livello aziendale
1.1. Accesso alle prestazioni sanitarie
Punti per la registrazione della dichiarazione di volontà per il prelievo d’organi
(assenza/presenza) L1Q 1
Presenza di numero telefonico aziendale per l'informazione al pubblico
(assenza/presenza) L1Q 2
Presenza di sito web aziendale
(assenza/presenza) L1Q 8
Presenza di un Ufficio per le relazione con il pubblico (URP)
(assenza/presenza) L1Q 3
Numero addetti URP su numero ricoveri ord. effettuati nell’anno (per A.O)
(valore) L1Q 4.1.
Numero addetti URP su popolazione residente (per ASL)
(valore) L1Q 4.2.
Numero addetti URP al ricevimento reclami su totale addetti URP
(valore) L1Q 4.3. (non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli Standard IAS)
1.2. Tutela dei diritti
Numero dei reclami che hanno ricevuto una risposta esaustiva entro il numero di giorni
previsto dalla Carta dei servizi su totale reclami ricevuti nel 2003 L1Q 4.4.
Se non presente il termine nella Carta dei Servizi
Numero dei reclami che hanno ricevuto una risposta esaustiva entro 30 gg dall’invio
all’azienda su totale reclami ricevuti nel mese di marzo 2003 L1Q 4.5.
(valore)
Analisi periodica quali-quantitativa dei reclami ricevuti dall’URP (relazioni trimestrali,
rapporti annuali, ecc.) L1Q 5
(assenza/presenza)
Analisi dei reclami per esito L1Q
(assenza/presenza)
5.1.
96
Adozione di provvedimenti in seguito analisi reclami L1Q
(assenza/presenza)
5.2.
Standard nella Carta dei Servizi L1Q 6
(assenza/presenza)
Controllo degli Standard (con il coinvolgimento delle organizzazioni dei cittadini)
(assenza/presenza)
L1Q 6.1
2. Livello Assistenza ospedaliera
2.1. Accesso alle prestazioni sanitarie
Linee di mezzi pubblici che si recano presso il servizio L2GMA 1
(assenza/presenza)
Protocollo di accoglienza per coloro che si ricoverano L2Q
(assenza/presenza)
1
Prestazioni con prenotazione sospesa negli ultimi 30 gg L2Q 2
(assenza/presenza)
Tempi di attesa per esami diagnostici e percorsi per l'accesso differenziato in rapporto alla
gravità e all'urgenza L2GMA 15 (non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli
Standard - IAS)
Tempi di attesa per esami diagnostici in regime intramoenia
il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli Standard - IAS)
L2GMA 16 (non inserito per
Tempi di attesa per interventi chirurgici in regime di ricovero ordinario/day surgery L2GMA 4
e
5
(non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli Standard - IAS)
Definizione di un tempo limite di attesa per esami/cure prescritti da un medico dell’ospedale
L2GMA 6
(assenza/presenza)
Prenotazioni visite ed esami diagnostici mediante CUP aziendale L2GMA 10
(assenza/presenza)
Numero agende prenotabili tramite CUP sul totale delle agende di prestazioni erogate in ospedale
L2GMA 3
(valore)
97
Numero di ore di apertura del CUP al giorno L2GMA
dell’Indice di Adeguatezza agli Standard - IAS)
(valore)
Prenotazione telefonica tramite CUP L2GMA
(assenza/presenza)
12 (non inserito per il calcolo
11
Numero sportelli per prenotazione di visite ed esami dotati di sistema di controllo e
regolamentazione delle file su totale sportelli per il pubblico L2GMA 13
(valore)
Punti di riscossione di ticket in cui è possibile pagare con modalità diverse da quelle
tradizionali (banca, sistemi automatici, ecc.) L2GMA 14
(assenza/presenza)
Registro dei Ricoveri programmati presso Direzione Sanitaria o U.O. consultabile nel rispetto
della riservatezza dei nominativi contenuti L2Q 7
(assenza/presenza)
Procedura del triage al Pronto Soccorso L2GMA
(assenza/presenza)
Ingressi con barriere architettoniche
(assenza/presenza)
17
L2GMA 18
Possibilità di far scendere dall’auto gli utenti con difficoltà di deambulazione davanti
all’ingresso principale L2GMA 5
(assenza/presenza)
2.2 Rispetto dell’identità personale, culturale e sociale dei malati –
Personalizzazione delle cure
Servizio di interpretariato
(assenza/presenza)
L2Q 12
Servizio di mediazione culturale
(assenza/presenza)
L2Q 13
Servizio religioso per non cattolici (disponibile in ospedale o a chiamata)
(assenza/presenza)
L2Q 14
Procedura per la richiesta, da parte del paziente, di un secondo parere medico
(assenza/presenza)
L2Q 15
98
Appuntamenti per prestazioni ambulatoriali con orari personalizzati
(assenza/presenza)
L2Q 24
Numero U.O. di degenza che assicurano il rispetto della privacy dei malati terminali e loro
familiari riservando loro una stanza su numero totale di U.O. L2GMB 5
(valore)
Numero di unità operative in cui i degenti hanno la possibilità di vedere la televisione su
numero totale di U.O (U.O senza camere a pagamento) L2GMB 1
(valore)
Scelta tra due o più opzioni per il menù per i pazienti a dieta libera
(assenza/presenza)
L2Q 11
Pubblicità dei menù tramite loro esposizione in luoghi visibili ai degenti
(assenza/presenza) non inserito al momento
Orario della distribuzione della colazione ai pazienti
Orario della distribuzione del pranzo ai pazienti
L2Q 8
L2Q 9
prima delle 12; dopo le 12
Orario della distribuzione della cena ai pazienti
L2Q 10
prima delle 19; dopo le 19
Numero U.O. di pediatria dotate di spazi attrezzati per il gioco su numero totale di U.O. di
Pediatria L2GMB 2
(valore)
Numero U.O. di pediatria con presenza genitore 24 ore con posto letto su numero totale di U.O. di
Pediatria L2GMB 4
(valore)
Numero U.O. di pediatria con presenza genitore 24 ore con accesso alla mensa su numero totale di
U.O. di Pediatria L2GMB 4
(valore)
Numero U.O. di pediatria con arredi adatti all'età dei ricoverati L2GMB 3
(valore)
Attività scolastiche per bambini ospedalizzati per lunghi periodi L2Q 16
(assenza/presenza)
2.3. Relazioni sociali
99
Numero medio di ore di apertura ai visitatori del presidio durante i giorni feriali L2GMA
19
(valore)
Numero medio di ore di apertura ai visitatori del presidio durante i giorni festivi L2GMA 19
(valore)
Numero UO dotate di aree di socializzazione per i degenti su numero totale di U.O. di
degenza
(valore) L2GMB 6
Numero UO in cui è possibile ricevere telefonate (in camere non a pagamento) su numero
totale di U.O di degenza L2GMB 7
(valore)
2.4. Informazione logistica, informazione sanitaria, comunicazione ed
educazione
Disponibilità al momento dell’ingresso nella struttura di opuscolo informativo sul presidio
ospedaliero e sui regolamenti che interessano il paziente L2GMA 9
(assenza/presenza)
Disponibilità al momento dell’ingresso nella struttura di opuscolo informativo circa i diritti dei
pazienti L2GMA 9
(assenza/presenza)
Servizio informazioni per il pubblico presso l’ingresso principale L2GMA
(assenza/presenza)
6.2
Disponibilità al momento dell’ingresso nella struttura di documenti rivolti al pubblico o
avvisi relativi al diritto di libera scelta del luogo di cura L2GMA 8.3
(assenza/presenza)
Cartellonistica stradale in prossimità della struttura sanitaria L2GMA 3
(assenza/presenza)
Cartellonistica esterna entrata principale L2GMA 4
(assenza/presenza)
Prospetto aggiornato delle specialità/figure professionali presenti nella struttura sanitaria
(nell’atrio principale) L2GMA 6.1
(assenza/presenza)
100
Numero ascensori con indicazioni sulle U.O./servizi presenti a ogni piano su numero totale
ascensori per il pubblico L2GMA 9
(valore)
Modulistica per il consenso per atti invasivi L2Q 17
(assenza/presenza)
Comunicazione criteri attribuzione codici di priorità triade L2GMA
(assenza/presenza)
17.1
Numero di U.O. dove è presente un cartello con indicati i nominativi e le qualifiche dei medici e
del coordinatore tecnico-infermieristico su numero totale di U.O. di degenza L2GMB 8.1 e 8.2
(valore)
Numero di U.O. dove è presente un cartello con l’orario della giornata su numero totale di U.O. di
degenza L2GMB 8.3
(valore)
Numero di U.O. dove è presente un cartello con l’orario di ricevimento del personale su numero
totale di U.O. di degenza L2GMB 8.4
(valore)
Numero di U.O. presso le quali ai degenti ricoverati è dato un opuscolo informativo con:
L2GMB
i nominativi e le qualifiche dei medici della U.O 9.1
il nome del coordinatore infermieristico della U.O. 9.2
gli orari della giornata 9.3
l’orario di ricevimento del personale 9.4
(valore)
Numero di U.O. con Linee di comportamento per fornire al paziente il nome del medico di
riferimento su numero totale di U.O. di degenza L2GMB 10.1
(valore)
Numero di U.O. con Linee di comportamento per fornire al paziente informazioni sulle
condizioni di salute, sugli accertamenti in corso, i tempi di degenza previsti, ecc. su numero
totale di U.O. di degenza L2GMB 10.2
(valore)
2.5. Assistenza alla persona - rapporti degenti/operatori sanitari
Linee guida per la prevenzione delle piaghe da decubito L2Q 18
(assenza/presenza)
101
Numero di soggetti colpiti da piaghe da decubito dal secondo grado in su durante il ricovero
su numero pazienti nell’anno L2Q 19 (non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza
agli Standard - IAS)
(valore)
Numero di posti letto attrezzati con dispositivi per la prevenzione delle piaghe da decubito su
numero posti letto (di reparti di medicina generale, lungodegenza, geriatria) L2Q 20 (non
inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli Standard - IAS)
(valore)
Regolamento su badanti e infermieri a pagamento L2Q 21
(assenza/presenza)
Numero di U.O. che danno la possibilità di assistere senza limiti di tempo pazienti non
autosufficienti con età > 75 anni assicurando un posto letto L2GMB 11.4.1
(valore)
Numero di U.O. che danno la possibilità di assistere senza limiti di tempo pazienti non
autosufficienti con età > 75 anni assicurando la possibilità di usufruire della mensa L2GMB
11.4.2
(valore)
Corsi di formazione per il personale front-office negli ultimi tre anni L1Q7
(assenza/presenza)
2.6. Comfort - Prestazioni alberghiere
Bar L2GMA 20.1
(assenza/presenza)
Punto vendita, all’interno del presidio, accessibile ai degenti e ai loro familiari per gli
accessori essenziali alla cura della persona L2GMA 20.2
(assenza/presenza)
Possibilità di usufruire di un barbiere e di un parrucchiere (operante a tempo pieno o a orario
fisso nel presidio o a chiamata) L2GMA 21
(assenza/presenza)
Possibilità di comprare riviste e giornali L2GMA
(assenza/presenza)
Bancomat (o sportello bancario) L2GMA
(assenza/presenza)
22
20.3
102
Parcheggio interno per il pubblico L2GMA
(assenza/presenza)
2.2
Parcheggio taxi in prossimità dell’ospedale L2GMA 2.1
(assenza/presenza)
Parcheggio interno con posti riservati a disabili L2GMA 2.3
(assenza/presenza)
Elementi decorativi nella parti interne comuni (quadri, piante ingresso ospedale)
L2GMA
7.2
(assenza/presenza)
Distributore di acqua gratuita nel Pronto Soccorso
(assenza/presenza)
L2GMA 23
Distributore di bevande/alimenti nel Pronto Soccorso
(assenza/presenza)
L2GMA 23
Numero sale d’attesa degli ambulatori con distributori automatici di alimenti e bevande
L2GMA 25.1
(valore)
Numero sale d’attesa degli ambulatori con distributori di acqua gratuita
(valore)
Posti a sedere nell’atrio dell’ospedale L2GMA
(assenza/presenza)
L2GMA 25.2
7.1
Numero U.O. con stanze di degenza con più di 4 posti letto su numero totale di U.O. di
degenza
(valore) L2GMB 12
Numero di U.O. che utilizzano il carrello scaldavivande su totale U.O. di degenza L2GMB 13
(valore)
Numero U.O. che forniscono i degenti degli accessori completi per la consumazione dei pasti
(posate e bicchiere) su totale U.O. di degenza L2GMB 14 (valore)
Numero di U.O. in cui il pasto è servito in piatti o in contenitori separati (non inserito al
momento)
(valore)
Numero di U.O. con “angolo” mensa” per i pazienti che possono alzarsi
(valore)
L2GMB 15
103
Numero di interventi giornalieri di pulizia previsti nelle camere di degenza e nei bagni dei
pazienti
(valore) non inserito al momento
Numero di interventi giornalieri di pulizia previsti nei bagni destinati al pubblico (ingresso,
sale di attesa, pronto soccorso) non inserito al momento
(valore)
Numero posti letto con camere di degenza che fruiscono di servizi igienici riservati ai degenti
della stanza su numero totale di posti letto L2Q 22
(valore)
Numero gabinetti per degenti L2Q 23
(valore)
Sala di attesa al pronto soccorso con posti a sedere L2GMA 23
(assenza/presenza)
Bagno per il pubblico (Pronto Soccorso) L2GMA 23
(assenza/presenza)
Gabinetto per disabili (Pronto Soccorso) L2GMA 23
(assenza/presenza)
Telefono pubblico presso il Pronto Soccorso L2GMA
(assenza/presenza)
23
Numero ambulatori dotati di sala d’attesa con posti a sedere su totale ambulatori L2GMA
24
(valore)
Numero ambulatori dotati di bagni per il pubblico localizzati in prossimità del locale
L2GMA 26
(valore)
Numero ambulatori dotati di bagni per disabili localizzati in prossimità del locale L2GMA
27
(valore)
Numero dei bagni degli ambulatori dotati di: L2GMA
specchio
mensola
contenitori portarifiuti
28
Numero dei gabinetti degli ambulatori dotati di: L2GMA 29
Tavoletta
104
scopino
campanello d'allarme
possibilità di chiusura o sistema alternativo per indicare occupato o libero
Numero UO con posti letto dotati di sedia, comodino e armadietto L2GMB 16
(valore)
Numero di UO con gabinetti per disabili L2GMB 17
(valore)
Numero di UO con bagni dotati di L2GMB 18
specchio
mensola
Contenitori portarifiuti
(valore)
Numero di UO con gabinetti dotati di L2GMB 19
Tavoletta
Scopino
Campanello di allarme
Possibilità di chiusura o sistema per indicare che è occupato o libero
(valore)
(Nella parti comuni dell’ospedale)
segni di fatiscenza alle pareti L2GMA 30
vetri rotti
finestre che non si chiudono
presenza di insetti, scarafaggi, ecc
rifiuti o altro materiale abbandonato
soffitti e/o muri con ragnatele
rubinetti rotti
(Nelle U.O. di degenza) L2GMB 20
segni di fatiscenza alle pareti
vetri rotti
stanze di degenza prive di finestre
finestre che non si chiudono
presenza di insetti, scarafaggi, ecc
rifiuti o altro materiale abbandonato rubinetti rotti
2.7. Supporto ai degenti e alle loro famiglie
Servizio di assistenza psicologica per malati gravi e loro familiari L2Q 25
(assenza/presenza)
105
Servizio di assistenza psicologica in caso di trapianti L2Q 25
(assenza/presenza)
Servizio di assistenza psicologica per donne vittime di violenza L2Q 25
(assenza/presenza)
Procedura per le dimissioni protette L2Q 27
(assenza/presenza)
Procedura per le dimissioni programmate L2Q 27
(assenza/presenza)
Procedura per attivare i Servizi Sociali del Comune
(assenza/presenza)
L2Q 28
Numero di U.O. con iniziative per favorire il coinvolgimento della famiglia nella gestione
della malattia del proprio congiunto L2GMB 11.1
(valore)
2.8. Documentazione sanitaria e comunicazione tra medici curanti
Procedura per favorire il raccordo tra i medici ospedalieri e il medico di medicina generale
L2Q 26
(assenza/presenza)
Procedure della U.O. e/o di accordi tra i medici della U.O. e i medici di famiglia per la guida,
l'orientamento e l'assistenza dei degenti in caso d'intervento chirurgico L2GMB 11.5
(assenza/presenza)
Numero medio di giorni entro i quali sono state consegnate le cartelle cliniche richieste nel
marzo 2004 L2Q 30 (non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli Standard IAS)
(valore)
Numero di U.O. che rilasciano una scheda di dimissioni in cui sono indicate: diagnosi, terapia
ed eventuali consigli per il paziente su numero totale di U.O. di degenza L2GMB 11.2
(valore)
Possibilità di avere copia delle radiografie effettuate in pronto soccorso (contestualmente alla
prestazione) L2Q 29 (assenza/presenza)
Consegna a domicilio referti medici e/o cartella clinica L2Q 31.1 e 31.2
(assenza/presenza)
Consultazione referti medici tramite web L2Q
(assenza/presenza)
31.3
106
Numero di U.O. con cartella clinica scritta a macchina o informatizzata
(valore) L2GMB 11.3
2.9. Tutela dei diritti
Locali per associazioni di volontariato/difesa dei diritti dei cittadini L2GMA
(assenza/presenza)
20.4
Disponibilità al momento dell’ingresso di documenti rivolti al pubblico o avvisi relativi a
possibilità e modalità per comunicare commenti, suggerimenti, reclami L2GMA 8.4
(assenza/presenza)
Schede e punti raccolta per le segnalazioni e i reclami dei cittadini L2GMA
(assenza/presenza)
8.5
2.10. Programmi di miglioramento della qualità
Ufficio qualità non inserito al momento
(assenza/presenza)
Realizzazione negli ultimi due anni di una indagine sulla soddisfazione degli utenti e dei
familiari L2Q 32
(assenza/presenza)
Se sì
Risultati resi pubblici L2Q
(assenza/presenza)
32.3
Utilizzo di personale addestrato L2Q
(assenza/presenza)
32.1
Domande su accesso ai servizi sanitari, rapporti utenti-operatori, informazione, assistenza
medica, prestazioni alberghiere e comfort L2Q 32.2
(assenza/presenza)
Azioni di miglioramento della qualità attuate in seguito all’indagine di soddisfazione L2Q 33
(assenza/presenza)
Numero di U.O. nelle quali è stata effettuata (negli ultimi 2 anni) almeno un’inchiesta sulla
soddisfazione degli utenti e dei familiari su numero totale di U.O. di degenza L2Q 34
(valore)
Numero di U.O. che hanno reso pubblici i risultati dell’inchiesta L2Q
34.4
107
(assenza/presenza)
Numero di U.O. che hanno utilizzato personale addestrato per la realizzazione dell’inchiesta
L2Q 34.2
(assenza/presenza)
Numero U.O. con inchiesta con domande su accesso ai servizi sanitari, rapporti utentioperatori, informazione, assistenza medica, prestazioni alberghiere e comfort L2Q 34.3
(assenza/presenza)
Numero di U.O. nelle quali si ha evidenza di azioni di miglioramento attuate in seguito
all’indagine su numero totale di U.O. che hanno effettuato l’indagine L2Q 35
(valore)
Esperienze di accreditamento volontario o di certificazione basate su uno dei modelli
attualmente esistenti al livello internazionale (ISO 9000, EFQM, ecc.) L2Q 36
(assenza/presenza)
se sì
Coinvolgimento dell’intero presidio
(assenza/presenza)
Coinvolgimento di uno o più servizi
(assenza/presenza)
3. Livello Cure Primarie
3.1. Accesso alle prestazioni sanitarie
medici di medina generale - pediatri di libera scelta – assistenza domiciliare- sede di
distretto
Numero di medici di medicina generale che hanno predisposto l’apertura dello studio dopo le
ore 18 per almeno un’ora su totale medici mg L3QA 1 (non inserito per il calcolo dell’Indice
di Adeguatezza agli Standard - IAS)
(valore)
Numero di pediatri che hanno predisposto l’apertura dello studio dopo le ore 18 per almeno
un’ora su numero pediatri L3QA 2 (non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza
agli Standard - IAS)
Numero medici di medicina generale/pediatri che sono collegati telepaticamente al CUP
L3QA 3
(valore) (non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli Standard - IAS)
108
Numero di ambulatori di medicina generale con apertura settimanale di oltre 20 ore su numero
totale di ambulatori L3QA 4
(non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli
Standard - IAS)
(valore)
Numero di ambulatori di pediatria con orario di apertura settimanale di oltre 20 ore su numero
totale di ambulatori
L3QA 5 (non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli
Standard - IAS)
(valore)
Minuti apertura settimanale ambulatori pediatri per assistito L3QA 6 (non inserito per il
calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli Standard - IAS)
(valore)
Minuti apertura settimanale ambulatori dei medici mg per assistito L3QA 7 (non inserito per
il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli Standard - IAS)
(valore)
Numero medici di medicina generale che hanno messo in atto la medicina di gruppo L3QA 8
(valore) (non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli Standard - IAS)
Costante reperibilità dei medici in servizio di Guardia Medica durante le visite domiciliari e i
trasferimenti in auto L3QA 11
(assenza/presenza)
Tempo medio dal momento di richiesta di attivazione dell’assistenza domiciliare integrata al
momento di attivazione del programma L3QA 14 (non inserito per il calcolo dell’Indice di
Adeguatezza agli Standard - IAS)
(valore)
Tempo di attesa previsti per l’erogazione di ausili e dei presidi necessari all’assistenza
domiciliare L3QA 15 (non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli Standard IAS)
(valore)
Numero domande di assistenza domiciliare valutate positivamente su numero domande in
attesa dell’avvio dell’assistenza L3QA 16
(valore)
Linee di mezzi pubblici che si recano presso la sede di distretto L3GMA 1
(assenza/presenza)
Ingressi con barriere architettoniche nella sede di distretto
(assenza/presenza)
L3GMA 6
Sportelli per la prenotazione visite ed esami diagnostici L3GMA
10
109
(assenza/presenza)
Numero sportelli per la prenotazione visite ed esami diagnostici dotati di sistema di controllo
e regolamentazione delle file L3GMA 10.1
(valore)
Poliambulatori specialistici territoriali
Linee di mezzi pubblici che si recano presso il servizio L3GMB 1
(assenza/presenza)
Ingressi con barriere architettoniche L3GMB 6
(assenza/presenza)
Numero sportelli per la prenotazione visite ed esami diagnostici dotati di sistema di controllo
e regolamentazione delle file L3GMB 15
(valore)
Prestazioni diagnostiche-terapeutiche con prenotazione sospesa negli ultimi 30 gg
(assenza/presenza)
L3QB 2
Tempi di attesa per esami diagnostici e percorsi per l'accesso differenziato in rapporto alla
gravità e all'urgenza L3GMA 10 ((non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli
Standard - IAS)
(assenza/presenza)
Possibilità di prenotare visite ed esami diagnostici mediante CUP aziendale L3GMA 11
(assenza/presenza)
Possibilità di prenotare per telefono visite ed esami mediante CUP aziendale L3GMA 12
(assenza/presenza)
Numero di ore di apertura del CUP al giorno L3GMB 13 (non inserito per il calcolo
dell’Indice di Adeguatezza agli Standard - IAS)
(valore)
Numero agende prenotabili tramite CUP sul totale delle agende di prestazioni erogate L3QB
1
(valore)
Appuntamenti dati per orari personalizzati L3QB 3
(assenza/presenza)
Punti di riscossione di ticket in cui è possibile pagare con modalità diverse da quelle
tradizionali (banca, sistemi automatici, ecc.) L3GMB 14
(assenza/presenza)
110
Centri di salute mentale, Ser.T
Linee di mezzi pubblici che si recano presso il servizio. L3GMC 1
(assenza/presenza)
Ingressi con barriere architettoniche L3GMC
(assenza/presenza)
6
Possibilità di prenotare per telefono (colloquio iniziale, visite ed prestazioni specialistiche,
ecc.)
(assenza/presenza)
Colloquio con un operatore sanitario al momento della richiesta (non inserito al momento)
(assenza/presenza)
Tempi di attesa per l’inizio della valutazione diagnostica multidisciplinare dopo il colloquio
iniziale (eventualmente secondo l’accesso differenziato in rapporto alla gravità e all'urgenza)
L3QC 4 (non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli Standard - IAS)
(valore)
Tempi di attesa per le psicoterapie L3QC
Adeguatezza agli Standard - IAS)
(valore)
8 (non inserito per il calcolo dell’Indice di
Tempi di risposta alla richiesta di aiuto/intervento domiciliare per pazienti già in carico
L3QC 7 (solo per i centri di salute mentale) (non inserito per il calcolo dell’Indice di
Adeguatezza agli Standard - IAS)
(valore)
Tempi di attesa per l’avvio del progetto riabilitativo dopo la conclusione della valutazione
diagnostica iniziale L3QC 5 (non inserito per il calcolo dell’Indice di Adeguatezza agli
Standard - IAS)
(valore)
Reperibilità sulle 24 per i casi urgenti L3QC
(assenza/presenza)
3
Numero ore al giorno di apertura del servizio L3QC
(valore)
Numero giorni di apertura settimanale L3QC 2
(valore)
Strutture residenziali collegate L3QC
(assenza/presenza)
1
10
111
Strutture diurne collegate L3QC
(assenza/presenza)
11
3.2 Rispetto dell’identità personale, culturale e sociale dei malati –
Personalizzazione delle cure
Centri di salute mentale e Ser.T
Mediatore culturale L3QC
(assenza/presenza)
15
Numero pazienti con piano terapeutico personalizzato su numero totale pazienti L3QC
(valore)
Possibilità di avere operatori di riferimento stabili L3QC
(assenza/presenza)
6
9
Accesso indipendente esterno (per tutela della privacy) L3GMC
(assenza/presenza)
7
3.3. Informazione, comunicazione ed educazione
medici di medina generale - pediatri di libera scelta – assistenza domiciliare- sede di
distretto
L3QA 9 e
Invio ai medici di medicina generale da parte dell’Azienda sanitaria di:
10
* opuscolo sull'Adi da mettere a disposizione del pubblico nei propri studi
* materiale informativo sulla prevenzione da mettere a disposizione
del pubblico nei propri studi
(assenza/presenza)
Invio ai pediatri da parte dell’Azienda sanitaria di materiale informativo
sulla prevenzione da mettere a disposizione del pubblico nei propri studi
(assenza/presenza)
L3QA 9 e 10
Linee di comportamento per il personale dei servizi territoriali e di assistenza domiciliare per
garantire l’informazione ai familiari e ai pazienti circa il piano assistenziale e la periodica
acquisizione di notizie sull’andamento clinico-terapeutico L3QA 17
(assenza/presenza)
Cartellonistica stradale in prossimità della sede di distretto L3GMA 4
112
(assenza/presenza)
Cartellonistica esterna sede di distretto L3GMA 5
(assenza/presenza)
Disponibilità all’ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulla gestione e
autorizzazione ausili L3GMA 7.1
(assenza/presenza)
Disponibilità all’ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulle modalità per
richiedere l’assistenza domiciliare L3GMA 7.2
(assenza/presenza)
Disponibilità all’ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulle modalità per
scelta e revoca del medico di medicina generale/pediatra di libera scelta L3GMA 7.3
(assenza/presenza)
Disponibilità all’ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulle prestazioni
gratutite e a pagamento del medico di medicina generale/pediatra di libera scelta L3GMA
7.4
(assenza/presenza)
Disponibilità all’ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulle esenzioni
per patologia e invalidità L3GMA 7.5
(assenza/presenza)
Disponibilità all’ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sull’assistenza
sanitaria gratuita all’estero (UE e paesi con accordi bilaterali) L3GMA 7.6
(assenza/presenza)
Disponibilità all’ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sui diritti degli
utenti L3GMA 7.7
(assenza/presenza)
Disponibilità all’ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulla prevenzione
delle malattie/educazione alla salute L3GMA 7.8
(assenza/presenza)
Disponibilità all’ingresso della sede di distretto di documento o avvisi relativi al diritto alla
libera scelta del luogo di cura L3GMA 7.9
(assenza/presenza)
Prospetto riassuntivo aggiornato nell’atrio dei servizi e degli uffici presenti nella sede di
distretto L3GMA 8
(assenza/presenza)
113
Servizio informazioni per il pubblico presso l’ingresso principale della sede di distretto
L3GMA 9
(assenza/presenza)
poliambulatori specialistici territoriali
Opuscolo sui diritti dei cittadini/utenti all’ingresso
(assenza/presenza)
L3GMB 7.2
Disponibilità all’ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulla prevenzione
delle malattie/educazione alla salute L3GMB 7.3
Prospetto riassuntivo aggiornato nell’atrio dei servizi e degli uffici presenti L3GMB 8
(assenza/presenza)
Cartellonistica stradale in prossimità della struttura sanitaria L3GMB 4
(assenza/presenza)
Cartellonistica esterna entrata principale L3GMB 5
(assenza/presenza)
Disponibilità all’ingresso di un opuscolo informativo circa le prestazioni offerte L3GMB
7.1
(assenza/presenza)
Disponibilità al momento dell’ingresso nella struttura di documenti o di avvisi relativi al
diritto alla libera scelta del luogo di cura L3GMB 7.4
(assenza/presenza)
Servizio informazioni per il pubblico presso l’atrio principale
(assenza/presenza)
L3GMB 9
centri di salute mentale e Ser.T.
Disponibilità all’ingresso di un opuscolo informativo sui servizi offerti e nomi operatori
L3GMC 9.1
(assenza/presenza)
Opuscolo sui diritti dei cittadini/utenti all’ingresso
(assenza/presenza)
L3GMC 9.2
Disponibilità all’ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulla prevenzione
delle malattie/educazione alla salute L3GMC 9.3
Cartellonistica stradale in prossimità della struttura sanitaria L3GMC
(assenza/presenza)
4
114
Cartellonistica esterna entrata principale L3GMC
(assenza/presenza)
5
Disponibilità di almeno un locale dedicato all'accoglienza utenti, segreteria, informazioni
(assenza/presenza)
Numero telefonico dedicato per informazioni e orientamento L3GMC
(assenza/presenza)
Cartello aggiornato con nomi e qualifiche degli operatori L3GMC
8
10
(assenza/presenza)
Luogo dedicato all’accoglienza degli utenti, informazioni L3GMC
(assenza/presenza)
10
Momenti formativi per operatori volontari/gestori discoteche…ecc. nell’ultimo anno
(assenza/presenza)(per Ser.T) L3QC 13
3.4. Comfort
medici di medina generale - pediatri di libera scelta – assistenza domiciliare- sede di
distretto
Parcheggio taxi in prossimità della sede di distretto L3GMA 2
(assenza/presenza)
Posti auto all’esterno della sede di distretto riservati a disabili L3GMA 3
(assenza/presenza)
Sala d’attesa nella sede di distretto L3GMA
(assenza/presenza)
11
Sedie nella sala di attesa della sede di distretto
(assenza/presenza)
L3GMA 11.1
Distributore di acqua gratuita nella sala di attesa della sede di distretto L3GMA
(assenza/presenza)
11.3
Dotazione di distributori automatici di alimenti e bevande nella sala di attesa della sede di
distretto L3GMA 11.2
(assenza/presenza)
Bagno per disabili nella sede di distretto L3GMA
(assenza/presenza)
13
115
Numero dei bagni della sede di distretto dotati di
specchio
mensola
contenitori portarifiuti
(valore)
L3GMA 14
Numero dei gabinetti della sede di distretto dotati di L3GMA 15
Tavoletta
Scopino
Campanello d'allarme
Possibilità di chiusura o sistema alternativo per indicare occupato/libero
(valore)
Osservazione nella sede di distretto di
segni di fatiscenza alle pareti
vetri rotti
finestre che non si chiudono
presenza di insetti, scarafaggi, ecc
rifiuti o altro materiale abbandonato
soffitti e/o muri con ragnatele
rubinetti rotti
L3GMA 16
poliambulatori specialistici territoriali
Parcheggio taxi in prossimità della struttura L3GMB 2
(assenza/presenza)
Posti auto all’esterno della sede di distretto riservati a disabili L3GMB 3
(assenza/presenza)
Numero di ambulatori dotati di sala d’attesa con posti a sedere L3GMB 17
(valore)
Numero sale d’attesa degli ambulatori con distributori automatici di alimenti e bevande
L3GMB 18.1
(valore)
Numero sale d’attesa degli ambulatori con distributori di acqua gratuita
(valore)
L3GMB 18.2
Numero ambulatori dotati di bagni per il pubblico in prossimità del locale
(valore) L3GMB 19
Numero di ambulatori dotati di bagni per disabili localizzati in prossimità del locale
(valore) L3GMB 20
116
Numero dei bagni degli ambulatori dotati di
specchio
mensola
contenitori portarifiuti
(valore)
L3GMB 21
Numero dei gabinetti degli ambulatori dotati di
L3GMB 22
Tavoletta
Scopino
Campanello d'allarme
Possibilità di chiusura o sistema alternativo per indicare occupato/libero
(valore)
Osservazione nel poliambulatorio di
segni di fatiscenza alle pareti
vetri rotti
finestre che non si chiudono
presenza di insetti, scarafaggi, ecc
rifiuti o altro materiale abbandonato
soffitti e/o muri con ragnatele
rubinetti rotti
L3GMB 23
Centri di salute mentale e Ser.T
Parcheggio taxi in prossimità della struttura L3GMC
(assenza/presenza)
2
Posti auto all’esterno della struttura riservati a disabili L3GMC
(assenza/presenza)
Sala d’attesa L3GMC
(assenza/presenza)
3
12
Sedie nella sala di attesa L3GMC
(assenza/presenza)
12.1
Distributore di acqua gratuita nella sala di attesa L3GMC
(assenza/presenza)
12.3
Dotazione di distributori automatici di alimenti e bevande nella sala d’attesa L3GMC
(assenza/presenza)
Bagni per il pubblico L3GMC
(assenza/presenza)
12.2
13
117
Gabinetto per disabili L3GMC
(assenza/presenza)
14
Numero dei bagni per il pubblico dotati di
specchio
mensola
contenitori portarifiuti
(valore)
L3GMC 15
Numero dei gabinetti per il pubblico dotati di
Tavoletta
Scopino
(valore)
L3GMC 16
Osservazione di segni di fatiscenza alle pareti
vetri rotti
finestre che non si chiudono
presenza di insetti, scarafaggi, ecc
rifiuti o altro materiale abbandonato
soffitti e/o muri con ragnatele
rubinetti rotti
L3GMC 17
3.5. Supporto ai degenti e alle loro famiglie
medici di medicina generale - pediatri di libera scelta – assistenza domiciliare- sede di
distretto
Servizio di consulenza telefonica dedicato ai familiari dei pazienti oncologici in assistenza
domiciliare L3QA 18
(assenza/presenza)
Servizio di assistenza psicologica per i pazienti in assistenza domiciliare e le loro famiglie
L3QA 19
(assenza/presenza)
centri di salute mentale e Ser.T
Procedura per il coinvolgimento dei congiunti del paziente nel progetto terapeutico (quando
utile)
(assenza/presenza) L3QC 14.2
3.6. Tutela dei diritti
118
medici di medicina generale - pediatri di libera scelta – assistenza domiciliare- sede di
distretto
Disponibilità all’ingresso della sede di distretto di documenti o di avvisi relativi alla
possibilità e alle modalità per comunicare commenti, suggerimenti, reclami L3GMA
(assenza/presenza)
7.10
Schede e punti raccolta per segnalazioni e reclami dei cittadini nella sede di distretto
L3GMA 7.11
(assenza/presenza)
Poliambulatori specialistici territoriali
Locali per associazioni di volontariato/difesa dei diritti dei cittadini (non inserito al momento)
(assenza/presenza)
Disponibilità all’ingresso di documenti o di avvisi relativi alla possibilità e alle modalità per
comunicare commenti, suggerimenti, reclami L3GMB 7.5
(assenza/presenza)
Schede e punti raccolta per segnalazioni e reclami dei cittadini L3GMB 7.6
(assenza/presenza)
Centri di salute mentale e Ser.T
Disponibilità all’ingresso di documenti o di avvisi relativi alla possibilità e alle modalità per
comunicare commenti, suggerimenti, reclami L3GMC 9.4
(assenza/presenza)
Schede e punti raccolta per segnalazioni e reclami dei cittadini L3GMC
(assenza/presenza)
9.5
3.7. Programmi di miglioramento della qualità
medici di medicina generale - pediatri di libera scelta – assistenza domiciliare- sede di
distretto
Realizzazione negli ultimi due anni di una indagine sulla soddisfazione degli utenti e dei
familiari L3QA 12
(assenza/presenza)
se sì
risultati resi pubblici L3QA
12.3
119
Utilizzo di personale addestrato L3QA
(assenza/presenza)
12.1
Domande su accesso al servizio, rapporti utenti-medici, informazione, assistenza medica,
comfort degli studi medici L3QA 12.2
(assenza/presenza)
Azioni di miglioramento della qualità attuate in seguito alla indagine L3QA 13
(assenza/presenza)
Realizzazione negli ultimi due anni di una indagine sulla soddisfazione degli utenti circa il
servizio domiciliare L3QA 20
(assenza/presenza)
se sì
risultati resi pubblici L3QA 20.3
(assenza/presenza)
Utilizzo di personale addestrato L3QA
(assenza/presenza)
20.1
Domande su accesso al servizio, rapporti utenti-operatori, informazione, assistenza medica e
infermieristica, L3QA 20.2
(assenza/presenza)
Azioni di miglioramento della qualità attuate in seguito alla indagine L3QA 21
(assenza/presenza)
Poliambulatori specialistici territoriali
Realizzazione negli ultimi due anni di una indagine sulla soddisfazione degli utenti e dei
familiari L3QB 5
(assenza/presenza)
se sì
risultati resi pubblici L3QB 5.4
(assenza/presenza)
Utilizzo di personale addestrato L3QB 5.2
(assenza/presenza)
Domande su accesso al servizio, rapporti utenti-operatori, informazione, assistenza medica e
infermieristica, L3QB 5.3
(assenza/presenza)
Azioni di miglioramento della qualità attuate in seguito alla indagine L3QB 6
120
Presenza di procedure di valutazione periodica del funzionamento del servizio L3QB 7
(assenza/presenza)
Realizzazione nel presidio di esperienze di accreditamento volontario o di certificazione
basate su uno dei modelli attualmente esistenti al livello internazionale (ISO 9000, EFQM)
L3QB 8
(assenza/presenza)
Centri di salute mentale e Ser.T
Realizzazione negli ultimi due anni di una indagine sulla soddisfazione degli utenti e dei
familiari L3QC 16
(assenza/presenza)
se sì
risultati resi pubblici L3QC 16.3
(assenza/presenza)
Utilizzo di personale addestrato L3QC
(assenza/presenza)
16.1
Domande su accesso al servizio, rapporti utenti-operatori, informazione, assistenza medica e
infermieristica, L3QC 16.2
(assenza/presenza)
Azioni di miglioramento della qualità attuate in seguito alla indagine L3QC
(assenza/presenza)
17
Presenza di procedure di valutazione periodica del funzionamento del servizio L3QC
(assenza/presenza)
Realizzazione negli ultimi tre anni di una indagine circa i bisogni emergenti
(assenza/presenza)
Coinvolgimento del settore non profit nell’erogazione del servizio L3QC
(assenza/presenza)
18
L3QC 19
20
3.8. Documentazione sanitaria e comunicazione tra medici
Poliambulatori specialistici territoriali
Consegna a domicilio referti medici L3QB 4.1
(assenza/presenza)
121
Consultazione referti medici tramite web L3QB 4.2
centri di salute mentale e Ser.T
Tempi di attesa per le certificazioni medico legali dal momento della diagnosi L3QC
(valore)
12
Procedura per favorire il raccordo tra operatori del servizio e il medico di fiducia del paziente
L3QC 14.1
(assenza/presenza)
Componente "
Impegno dell’azienda nel promuovere alcune
politiche di particolare rilievo sociale e sanitario”
1. Livello aziendale
1.1. Sicurezza delle strutture e degli impianti
Servizio di Ingegneria clinica L1Q 13
(assenza/presenza)
Contratti di assistenza per la manutenzione e la riparazione della apparecchiature diagnostiche
per immagini L1Q 14
(assenza/presenza)
Corsi di formazione sulla sicurezza delle strutture e degli impianti negli ultimi tre anni L1Q
17
(assenza/presenza)
Documento aggiornato sui rischi (legge 626) L1Q 20
(assenza/presenza)
1.2. Gestione del rischio clinico
Ufficio/persona incaricata/servizio per la gestione del rischio clinico a qualsiasi livello
dell’azienda (aziendale, di presidio, ecc.) L1Q 9
(assenza/presenza)
Registrazione di errori, quasi errori, incidenti da cause organizzative, eventi sentinella
L1Q
10
122
Redazione di una mappa del rischio clinico L1Q 11
(assenza/presenza)
Redazione di un Piano per la gestione del rischio clinico L1Q 12
(assenza/presenza)
Commissione per la prevenzione delle infezioni ospedaliere L1Q
(assenza/presenza)
Comitato per il buon uso del sangue L1Q
(assenza/presenza)
15.1
15.2
Corsi di formazione specifici sulla gestione del rischio clinico negli ultimi tre anni L1Q 16
(assenza/presenza)
Commissione per la elaborazione di linee guida o adozione formale di linee guida redatte al
livello regionale o nazionale L1Q 18
(assenza/presenza)
Procedure per il mantenimento di rapporti costanti tra settore amministrativo e reparti nella
gestione del contenzioso L1Q 19
(assenza/presenza)
1.3. Malattie croniche e oncologia
Centro/i di informazione e counselling per pazienti con patologie croniche o rare
(assenza/presenza)
L1Q 21.1
Centri di riferimento o strutture di orientamento per pazienti con patologie croniche o rare L1Q
21.2.
(assenza/presenza)
Strutture per le Cure Palliative L1Q
Ambulatorio
Day hospital
Ricovero ospedaliero
hospice
(assenza/presenza)
Centro per la chemioterapia L1Q
(assenza/presenza)
21.6
21.3
123
Percorsi diagnostico-terapeutici relativi a malattie croniche (diabete, broncopneumopatia
ostruttiva, scompenso cardiaco congestizio, ecc.) L1Q 21.4
(assenza/presenza)
Percorsi diagnostico-terapeutici relativi a malattie tumorali L1Q
(assenza/presenza)
Numero di distretti con dialisi domiciliare L1Q
(valore)
21.5
22.7
Numero di distretti con servizi di trasporto dal domicilio al centro dialisi per i pazienti
dializzati L1Q 22.8
(valore)
Solo ASL
Centro di riferimento della azienda per la manutenzione di presidi, ausili e protesi L1Q
(assenza/presenza)
Procedure di semplificazione dell’accesso alla esenzione per patologia L1Q
(assenza/presenza)
22.1
Procedure di semplificazione del rinnovo delle esenzioni per patologia L1Q
(assenza/presenza)
22.2
22.6
Procedure per il coinvolgimento degli utenti nella valutazione della qualità dei presidi, ausili e
protesi L1Q 22.3
(assenza/presenza)
Procedure per semplificare l’accesso degli utenti al riconoscimento del diritto ai presidi, ausili
e protesi L1Q 22.4
(assenza/presenza)
Procedure per la distribuzione dei presidi con periodicità agevoli per gli utenti
(assenza/presenza)
Servizio di dialisi domiciliare L1Q
(assenza/presenza)
L1Q 22.5
22.7
Servizi di trasporto dal domicilio al centro dialisi per i pazienti dializzati L1Q
(assenza/presenza)
22.6
124
Svolgimento negli ultimi tre anni di iniziative rivolte ai medici di famiglia per favorire
l’accesso dei malati cronici ai servizi sanitari L1Q 23
(assenza/presenza)
1.4. Gestione del dolore
Solo ASL
Numero di distretti con un servizio di cure palliative domiciliari L1Q 21.6.1
Linee guida e/o protocolli per il controllo del dolore nei pazienti L1Q
24
Cure domiciliari
Servizi ospedalieri
Hospice
altro
(assenza/presenza)
Numero di distretti in cui si pratica a intervalli regolari la valutazione dell'intensità del dolore
nei pazienti in assistenza domiciliare (quando le condizioni dei pazienti lo richiedono) L1Q
25
Iniziative di formazione sul controllo del dolore rivolte ai medici di famiglia negli ultimi tre
anni L1Q 27
(assenza/presenza)
Iniziative volte a creare valutatori/ricognitori sul territorio per il controllo clinico e la raccolta
dati sul paziente con dolore negli ultimi tre anni L1Q 28
(assenza/presenza)
2. Livello Assistenza ospedaliera
2.1. Sicurezza delle strutture e degli impianti
Accesso dedicato per le emergenze L2Q 42
(assenza/presenza)
Camera calda al pronto soccorso L2Q 39
(assenza/presenza)
Individuazione all'interno del PS dei responsabili della verifica e del controllo delle
attrezzature e delle dotazioni L2Q 40
(assenza/presenza)
125
Definizione per tutto il personale delle procedure per effettuare e/o attivare la manutenzione
straordinaria delle attrezzature e delle dotazioni del PS L2Q 41
(assenza/presenza)
Numero di unità operative di degenza nelle quali è presente la segnaletica per le vie di fuga
(valore) L2GMB 21
Numero di unità operative di degenza nelle quali è presente la segnaletica per l’individuazione
degli estintori L2GMB 21
(valore)
Numero di unità operative di degenza nelle quali è presente la Piantina del piano di
evacuazione L2GMB 21
(valore)
2.2. Gestione del rischio clinico
Studi di carattere valutativo sulle cartelle cliniche/schede di dimissioni ospedaliere
(assenza/presenza) L2Q 37
Procedure di garanzia per la presenza in sala operatoria di tutti gli operatori che hanno iniziato
l'intervento (tranne cardiochirurgia, neurochirurgia, ecc.) L2Q 38
(assenza/presenza)
Indagini periodiche sulle infezioni ospedaliere (prevalenza) L2Q
(assenza/presenza)
43.1
Indagini periodiche sull’incidenza di infezioni del sito chirurgico per specialità chirurgiche L2Q
43.2
(assenza/presenza)
Protocolli o linee-guida per il controllo delle infezioni ospedaliere L2Q 44
(assenza/presenza)
Manuale dei disinfettanti in uso nel presidio L2Q 46
(assenza/presenza)
Procedura per la sterilizzazione dei dispositivi medici L2Q
(assenza/presenza)
45
Procedura per gestione dei rifiuti sanitari L2Q 47
(assenza/presenza)
126
2.3. Gestione del dolore
Linee guida e/o protocolli per il controllo del dolore L2Q 48
(assenza/presenza)
Valutazione a intervalli regolari dell'intensità del dolore nei pazienti ricoverati L2Q 49
(assenza/presenza)
Iniziative volte a creare valutatori/ricognitori nelle UO ospedaliere per controllo clinico e
raccolta dati sul paziente con dolore negli ultimi tre anni L2Q 50
(assenza/presenza)
Iniziative di formazione sulla terapia del dolore per personale negli ultimi tre anni L2Q 51
(assenza/presenza)
Linee di comportamento per gli operatori sanitari per fornire un’adeguata informazione ai pazienti
L2Q 52
sulla terapia del dolore
Interventi chirurgici
Parto
Tumori
Malattie cronico-degenerative
Altro
(assenza/presenza)
3. Livello Cure Primarie
3.1. Sicurezza delle strutture e degli impianti
medici di medicina generale - pediatri di libera scelta – assistenza domiciliare- sede di
distretto
Segnaletica per le vie di fuga nella sede di distretto L3GMA 17.1
(assenza/presenza)
Segnaletica per l’individuazione degli estintori nella sede di distretto L3GMA
(assenza/presenza)
Piantina di piano di evacuazione nella sede di distretto L3GMA
17.2
17.3
Poliambulatori specialistici territoriali
Segnaletica per le vie di fuga L3GMB 24.1
(assenza/presenza)
127
Segnaletica per l’individuazione degli estintori L3GMB 24.2
(assenza/presenza)
Piantina di piano di evacuazione L3GMB 24.3
(assenza/presenza)
Centri di salute mentale e Ser.T
Segnaletica per le vie di fuga L3GMC
(assenza/presenza)
18.1
Segnaletica per l’individuazione degli estintori L3GMC
(assenza/presenza)
Piantina di piano di evacuazione L3GMC
18.2
18.3 (assenza/presenza)
Componente “Coinvolgimento delle
organizzazioni dei cittadini nelle politiche
aziendali”
1.1. Livello aziendale
1.1. Attuazione e funzionamento degli istituti di partecipazione degli utenti
Forme di partecipazione delle organizzazioni dei cittadini nelle attività relative alla
programmazione, controllo e valutazione dei servizi sanitari (art. 12 del dlgs 229/99) L1Q
28.1
(assenza/presenza)
Protocolli d’intesa con organizzazioni di cittadini L1Q
(assenza/presenza)
28.2
Forme di controllo di qualità esercitate direttamente dalle associazioni dei cittadini (DPCM
19 maggio 1995) L1Q 28.3
(assenza/presenza)
Commissione mista conciliativa L1Q
(assenza/presenza)
28.4
128
Comitati consultivi misti L1Q
(assenza/presenza)
28.5
Convocazione nell’ultimo anno della Conferenza dei Servizi L1Q
(assenza/presenza)
28.6
Presentazione dei risultati del controllo di qualità nel corso della Conferenza dei Servizi L1Q
29
(assenza/presenza)
Determinazione degli standard della Carta dei servizi con la consultazione dei cittadini L1Q
6.1
(assenza/presenza)
Comitato etico L1Q 30
(assenza/presenza)
(se sì) Richiesta formale dell’azienda alle organizzazione L1Q
dei cittadini per la designazione dei propri rappresentanti
presso il Comitato etico
(assenza/presenza)
30.1
Grado di soddisfazione dei rappresentanti delle organizzazioni dei cittadini circa il funzionamento e
gli esiti: QORG
del Comitato etico
del Comitato per il buon uso del sangue
delle Commissione conciliativa
dei Comitati consultivi misti
di altre eventuali forme di interlocuzione tra cittadini e azienda
(non inserito per il calcolo dell’IAS)
1.2. Altre forme di partecipazione dei cittadini e di interlocuzione
cittadini/azienda
Una o più richieste formali negli ultimi due anni da parte dell’azienda alle organizzazioni dei
cittadini per la partecipazione a commissioni di studio/gruppi di lavoro L1Q 31.1
(assenza/presenza)
Una o più richieste formali negli ultimi due anni da parte dell’azienda alle organizzazioni dei
cittadini di suggerimenti o pareri su problemi, progetti da realizzare, ecc. L1Q 30.2
(assenza/presenza)
Iniziative comuni negli ultimi due anni (azienda e organizzazioni dei cittadini) riguardanti la
qualità del servizio L1Q 30.3
129
(assenza/presenza)
Riunioni periodiche tra rappresentanti delle organizzazioni civiche e rappresentanti
dell’azienda su tematiche generali o particolari L1Q 30.4
(assenza/presenza)
Consultazioni periodiche (almeno ogni 4 mesi) delle organizzazioni dei cittadini per la
determinazione degli ordine del giorno di organismi aziendali/gruppi di lavoro/commissioni
di studio ecc. L1Q 30.5
(assenza/presenza)
Capitolati d’appalto con articoli che permettono la possibilità di controlli degli utenti sulla
qualità
delle forniture L1Q 30.6
(assenza/presenza)
130