COMUNE DI OSIMO
Provincia di Ancona
All’Ufficio SCUOLA del Comune di Osimo
Allegato alla I RASSEGNA ARTISTICA NAZIONALE “SAN GIUSEPPE DA COPERTINO” - BANDO DI CONCORSO
RIVOLTO AGLI STUDENTI DELLE SCUOLE SECONDARIE DI PRIMO E SECONDO GRADO
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________
nato/a il__________________________________a_____________________________________________
residente a_____________________________via__________________________________________n°___,
tel. _______________________________________ , cell. ________________________________________
indirizzo mail_____________________________________________________________________________
(indicare la modalità di partecipazione segnando con una X la casella corrispondente)
Singolarmente
In rappresentanza del gruppo/ classe _______________________________ composto da:
(elencare nomi e cognomi di tutti i componenti del gruppo e specificare se si tratta di studenti)
1. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
2. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
3. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
4. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
5. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
6. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
7. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
8. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
9. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
10. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
11. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
12. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
(in caso lo spazio per i componenti del gruppo non sia sufficiente, è possibile aggiungere una pagina con
l’elenco completo dei nomi – specificando sempre se si tratta di studenti)
CHIEDE
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COMUNE DI OSIMO
Provincia di Ancona
di poter partecipare alla I RASSEGNA ARTISTICA NAZIONALE “SAN GIUSEPPE DA COPERTINO” con il
seguente materiale:
CATEGORIA
TITOLO DEL PROGETTO
DESCRIZIONE
VIDEO MAKING: documentari,
corti, musical, spettacoli e
opere di arte drammatica, ecc
1
SCRITTURA CREATIVA: poesie,
preghiere, racconti, ecc
2
3
MUSICA E COREUTICA:
composizioni musicali, musical,
danza ecc
4
ARTI GRAFICO-VISIVE:
disegno, pittura, arti
decorative, fumetti, ecc
SI IMPEGNA
-
ad accettare tutte le condizioni previste per la partecipazione al concorso;
ad esonerare sin da ora l'Amministrazione Comunale da responsabilità per infortuni ed eventi che
non siano direttamente riconducibili agli incaricati del servizio;
a rendersi reperibile per essere informato/a tempestivamente circa variazioni dettate da cause di
forza maggiore;
a presentarsi sul posto e all'ora indicati dagli organizzatori.
DICHIARA
-
-
-
sotto la sua personale responsabilità, di essere consapevole delle responsabilità e delle sanzioni
penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, (art. 76 D.P.R. n.
445/2000);
di assumere la paternità dei materiali e la responsabilità integrale dei contenuti liberando
espressamente l'Amministrazione del Comune di Osimo da responsabilità e obblighi civili e penali
verso terzi;
di essere consapevole che i materiali sono ceduti a titolo gratuito e permanente e nulla avrà mai a
pretendere su eventuali proventi derivanti da eventuali vendite;
che la pubblicazione e/o la divulgazione in qualsiasi forma dei materiali potrà essere ripetuta nel
tempo;
di essere consapevole che i dati contenuti nella presente richiesta possono essere utilizzati
esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione ai sensi del D.Lgs
n. 196 del 30.06.2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali".
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Provincia di Ancona
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di essere consapevole che il Comune di Osimo si riserva il diritto di escludere dal concorso opere
ritenute insindacabilmente offensive e/o lesivi del decoro e dell'altrui dignità, previa
comunicazione;
di aver letto e accettato il Regolamento del concorso in tutti i suoi articoli.
AUTORIZZA
-
l'Amministrazione Comunale a realizzare fotografie, video o altri materiali audiovisivi contenenti le
sue opere, il suo nome all'interno dello svolgimento del concorso;
a pubblicare, successivamente al concorso, le opere sulla rete e all'interno di materiale promopubblicitario su San Giuseppe da Copertino (libri, brochure, dépliant, opuscoli, cataloghi, calendari
e produzioni audiovisive e cinematografiche) del Comune di Osimo
I sottoscritti confermano di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare
irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. (D.Lgs n. 196 del
30.06.2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali".)
_______, lì _____________________
Firma
(in caso il partecipante sia minorenne, si richiede firma e documento
di un genitore/tutore)
_______________________________________________________
ALLEGATI:
1. Fotocopia documento di identità del partecipante (o del genitore/ tutore in caso di minori)
2. Opera in concorso
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