Prevenzione e gestione
della TBC
Quanto è diffusa la tubercolosi?..............................................................................................................................2
Qual è la modalità di trasmissione della tubercolosi?....................................................................................6
Qual è il rischio infettivo nelle organizzazioni sanitarie? ..............................................................................8
Quali sono le misure generali da adottare per prevenire la trasmissione? ..........................................11
Quali sono i test diagnostici e che precauzioni prendere? ..........................................................................13
In che cosa consiste l’isolamento respiratorio?..............................................................................................16
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Quesiti Clinico-Assistenziali – anno 4, n.6, aprile 2013
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Redazione:: Nicoletta Scarpa
Autore dossier: Silvia Bagnato
Prevenzione e gestione della TBC
1.
Quanto è diffusa la tubercolosi?
Punti chiave
● Eziologia
● Epidemiologia
In sintesi
La tubercolosi è una malattia infettiva causata da Mycobacterium tuberculosis, un
batterio appartenente al Mycobacterium tuberculosis complex. Tale complesso
comprende altre specie di micobatteri (umano, bovino, aviario, murino, degli animali
a sangue freddo), solo i primi due dei quali hanno importanza nella patologia
umana. La localizzazione più frequente della tubercolosi è quella polmonare, ma la
malattia può colpire anche altri organi come le meningi, i reni, le ossa, i linfonodi e
le membrane sierose. Secondo il rapporto dell’Organizzazione mondiale della sanità
del 2012, nel mondo si sono registrati 8,7 milioni di nuovi casi l’anno (di cui il 13%
in persone con HIV) e 1,4 milioni di decessi. L’incidenza nei vari paesi è molto
variabile: è maggiore in alcune regioni dell’Africa, dell’Europa Orientale e del Sudest
Asiatico. Nei paesi a bassa endemia come l'Italia la tubercolosi si manifesta in
focolai o microepidemie che si sviluppano a partire da gruppi a rischio, che in Italia
sono i soggetti di nazionalità straniera tra i 25 e i 34 anni e i soggetti italiani ≥65
anni d’età. I tassi di incidenza della popolazione immigrata sono da 10 a 20 volte
superiori a quelli della popolazione italiana, superando per alcune etnie i 100 casi
per 100.000 abitanti stranieri residenti.
Eziologia
Mycobacterium tuberculosis, denominato anche bacillo di Koch, dal nome del ricercatore che per primo riuscì a isolare e descrivere il bacillo tubercolare, è l’agente eziologico della tubercolosi.
I micobatteri tubercolari hanno una crescita lenta, sono molto resistenti ai mezzi fisici e chimici di disinfezione e hanno antigeni responsabili di reazioni immunologiche specifiche. Tipica dei micobatteri è la loro diffi coltà a essere colorati con la colorazione di Gram. Una volta colorati, i bacilli non possono più essere decolo rati dall’acido e dall’alcol, per tale ragione vengono definiti bacilli alcol-acido resistenti. 1,2
Mycobacterium tuberculosis è un batterio a forma di bastoncello, non forma spore ed è aerobio.
La localizzazione più frequente della tubercolosi è quella polmonare, ma la malattia può colpire anche altri
organi come le meningi, i reni, le ossa, i linfonodi e le membrane sierose (tubercolosi extrapolmonare).
Un po’ di storia
La tubercolosi ha origini antichissime: sono stati osservati segni tipici di leptomeningite tubercolare in
un cranio fossile di un giovane uomo risalente a 500.000 anni aC. 3 come anche tracce di TBC ossea sono
state riscontrate su alcuni scheletri del neolitico (5.000 aC), e in alcune mummie egiziane (4.000 aC).
La manifestazione clinica della malattia era inoltre dettagliatamente descritta in alcuni documenti del l’antica Grecia.4
Bisogna attendere il XVI secolo per definire la tubercolosi una malattia contagiosa.
Robert Koch isolò nel 1882 il bacillo tubercolare e nello stesso periodo, in Italia, Carlo Forlanini propose
il pneumotorace artificiale come trattamento. 2 A partire dalla seconda metà dell’800, la convinzione che
l’esposizione all’aria aperta e una sana alimentazione fossero utili per la cura della malattia portò all’a pertura dei primi sanatori in Germania, Francia, Austria, Inghilterra, Nord America e, molto più tardi, in
Italia in Alta Valtellina. 2
Negli anni ’20, dalla ricerca di Calmette e Guerin, si ottenne il vaccino antitubercolare (BCG) per l’uomo,
tuttora utilizzato in tutto il mondo. Il vaccino BCG non previene però l’infezione primaria e non impedisce la riattivazione della tubercolosi latente. Visto il suo scarso impatto nel limitare la malattia, l’Organizzazione mondiale della sanità continua a mantenere la vaccinazione di massa solo nei Paesi a elevata
endemia e la consiglia negli altri Paesi solo per alcune categorie a rischio (come in Italia). La vaccinazio ne è controindicata nei bambini con infezione da HIV.5,6
Negli ultimi due decenni sono comparsi cluster epidemici e si sono diffusi ceppi multiresistenti. La tuber colosi è quindi un importante problema di sanità pubblica.
-2-
Prevenzione e gestione della TBC
Epidemiologia
Secondo il rapporto dell’Organizzazione mondiale della sanità del 2012, nel mondo si sono registrati 8,7 mi lioni di nuovi casi l’anno (di cui il 13% in persone con HIV) e 1,4 milioni di decessi. L’incidenza nei vari paesi
è molto variabile: è maggiore in alcune regioni dell’Africa, dell’Europa Orientale e del Sudest Asiatico. 7 Nei
paesi in cui la prevalenza dell’HIV è elevata, la tubercolosi è spesso legata all’AIDS.8-10
Figura 1. Tasso di incidenza stimato nel 201112
A partire dagli anni ‘50 in Italia e in molti paesi dell’Europa occidentale l’incidenza di nuovi casi è notevol mente diminuita, stabilizzandosi intorno ai 7 casi ogni 100.000 abitanti (paesi a bassa endemia al di sotto
della soglia indicata dall’OMS, <10 casi di malattia/100.000 abitanti).11-13
La malattia si registra soprattutto nelle aree metropolitane e in alcuni gruppi più a rischio quali: immigrati,
senzatetto e detenuti.
Il 24 marzo di ogni anno si celebra la Giornata mondiale della tubercolosi per sensibilizzare tutte le organizzazioni sanitarie a non abbassare l’attenzione. La campagna mondiale si inserisce nel Piano d’azione dell’OMS, che ha l’obiettivo di dimezzare la prevalenza della tubercolosi e il numero di decessi a essa correlati
entro il 2015.14
Dal 1995, l’OMS ha diffuso la strategia DOTs (directly observed therapy), che prevede che il soggetto venga
seguito da un operatore, durante i 6-8 mesi della terapia, per controllare la regolarità di assunzione dei farmaci, l’efficacia e l’andamento della malattia.15
Il Ministero della salute italiano ha fissato alcuni obiettivi da raggiungere nel triennio 2013-2016:
 miglioramento del sistema di sorveglianza della tubercolosi, in particolare la notifica da parte del
laboratorio, la sorveglianza della farmacoresistenza e il controllo dell’esito del trattamento;
 programmi di implementazione di linee guida per la gestione dei contatti, la gestione assistenziale della
tubercolosi e il controllo nelle persone immigrate da paesi a elevata prevalenza;
 attivazione di un programma “straordinario” di educazione sanitaria e di formazione degli operatori ai
diversi livelli.
Il raggiungimento degli obiettivi verrà valutato con indicatori e standard. 16
Nei paesi a bassa endemia, la tubercolosi si manifesta in focolai o microepidemie che si sviluppano a partire
da gruppi a rischio, che in Italia sono i soggetti di nazionalità straniera tra i 25 e i 34 anni e i soggetti italiani
≥65 anni d’età. I tassi di incidenza della popolazione immigrata sono da 10 a 20 volte superiori a quelli della
popolazione italiana, superando per alcune etnie i 100 casi per 100.000 abitanti stranieri residenti.
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Prevenzione e gestione della TBC
Il Ministero della salute nel 2010 ha emanato raccomandazioni specifiche per il controllo della tubercolosi
nella popolazione immigrata, sottolineando il ruolo degli operatori sanitari per evitare la trasmissione nelle
strutture sanitarie e assicurare l’adesione al trattamento, nei soggetti con tubercolosi sia latente sia attiva. 17
Sono in aumento i casi di tubercolosi da ceppi multiresistenti (Multi Drug-Resistant, MDR). La tubercolosi è
multiresistente quando il microrganismo responsabile è resistente ai due principali antibiotici utilizzati, iso niazide e rifampicina. In questi casi la malattia va trattata con farmaci di seconda linea. 18,19
Vi sono ceppi rari ancora più difficili da trattare, definiti Extensively Drug Resistant (XDR-Tb), resistenti a
isoniazide, rifampicina, fluorochinoloni e ad almeno uno dei tre farmaci iniettabili di seconda linea, ovvero
amikacina, kanamicina o capreomicina. Tale forma interessa principalmente le persone con HIV o fortemente immunocompromesse, per le quali aumenta il rischio di sviluppare la malattia e di morte. 18
Nel 2008 i ceppi MDR erano più frequenti nella classe 15-34 anni, mentre i ceppi non multiresisitenti nella
classe >55 anni. A differenza della popolazione generale, nella popolazione immigrata aumenta il rischio di
infezione da M. tuberculosis multiresistente e di esiti sfavorevoli del trattamento, anche perché molti pazienti
vengono persi al follow-up.19
Il rapporto dell’OMS sottolinea che la forma multiresistente è più frequente in alcuni paesi a basso reddito,
con un tasso superiore al 20% tra i nuovi casi di tubercolosi. A eccezione degli Stati baltici, la prevalenza di
tubercolosi multiresistente è <3% in tutti i paesi dell’Unione Europea.
La diffusione della resistenza è favorita da una gestione errata degli antibiotici rispetto alla durata o alla scel ta della terapia antibiotica, dalla mancanza di compliance (assunzione non corretta, irregolare o interruzione
della terapia). Le forme multiresistenti sono più comuni nelle persone già trattate in passato per tubercolosi
o che provengono da aree del mondo a elevata incidenza di tubercolosi resistente. 20-22
Bibliografia
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6. World Health Organization. BCG Vaccine. http://www.who.int/biologicals/areas/vaccines/bcg/en/
7. Tubercolosi:ultimi aggiornamenti. http://www.epicentro.iss.it/problemi/Tubercolosi/aggiornamenti.asp
8. WHO.The global tuberculosis report 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_
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10. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in
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s_cid=rr58e324a1_e
11. Ministero della Salute. Giornata mondiale della tubercolosi. http://www.salute.gov.it/dettaglio/dettaglioNews.jsp?
id=1953&tipo=new
12. World Health Organization. tuberculosis (TB) http://www.who.int/tb/en/
13. Stop
alla
tubercolosi
in
Italia.
Approvato
dalla
Commissione
Salute
nel
2007.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_831_listaFile_itemName_0_file.pdf
14. World Health Organization. The global plan to stop TB. http://www.stoptb.org/global/plan/
15. World Health Organization. Community involvement in tuberculosis care and prevention Towards partnerships for
health. 2008 http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596404_eng.pdf
16. Ministero della Salute. Controllo della tubercolosi. Obiettivi di salute, standard e indicatori 2013-2016.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1903_allegato.pdf
17. Ministero della salute. Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi. Politiche
efficaci
a
contrastare
la
tubercolosi
nella
popolazione
immigrata.
2010.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1261_allegato.pdf
18. Centers for Disease Control and Prevention. Drug Resistant TB http://www.cdc.gov/tb/topic/drtb/default.htm
19. Epicentro. Aspetti epidemiologici: la tubercolosi multi-resistente (Mdr) ed estremamente resistente (Xdr)
http://www.epicentro.iss.it/problemi/Tubercolosi/tubercolosi.asp
20. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and
monitoring in Europe 2012. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1203-Annual-TB-Report.pdf
21. Centers for Disease Control and Prevention. Plan to Combat ExtensivelyDrug-Resistant Tuberculosis Recommendations of the Federal Tuberculosis Task Force. MMWR 2009;58 1-48. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5803a1.htm
22. Centers for Disease Control and Prevention.Extensively drug-resistant tuberculosis—United States, 1993–2006.
MMWR 2007; 56 (11): 250-3. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5611a3.htm
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Prevenzione e gestione della TBC
2.
Qual è la modalità di trasmissione della
tubercolosi?
Punti chiave
 Trasmissione
 Tubercolosi primaria
 Infezione tubercolare latente (LTBI)
In sintesi
La trasmissione più frequente della tubercolosi avviene da uomo a uomo tramite le
vie respiratorie. Mycobacterium tuberculosis si trasmette attraverso l’aria e non per
contatto con le superfici; altre vie di trasmissione dei bacilli tubercolari, come la
cute o la placenta, non sono frequenti e non hanno significato epidemiologico.
Quando la malattia clinica segue direttamente l’infezione, si parla di tubercolosi
primaria, frequente nei bambini <4 anni o nelle persone con deficit immunitari. Per
infezione tubercolare latente (LTBI) si intende un’infezione da bacillo tubercolare in
assenza di segni clinici, radiologici e batteriologici di malattia in atto. Le persone
sono asintomatiche e non contagiose.
Trasmissione
La tubercolosi può colpire tutti gli organi, ma la forma più frequente è quella polmonare.
La trasmissione avviene da uomo a uomo, tramite le vie respiratorie, attraverso nuclei di goccioline di 1-5 μm
di diametro che vengono aerosolizzate con la tosse, gli starnuti, o l’atto del parlare da un soggetto con tuber colosi polmonare contagiosa. La trasmissione avviene quando un soggetto inala le goccioline, emesse da un
altro soggetto affetto da tubercolosi polmonare bacillifera, con una cavità aperta comunicante con l’albero
bronchiale e di conseguenza con l’esterno.1
Le goccioline emesse con tosse, starnuti, fonazione eccetera si essiccano rapidamente; le più piccole possono
rimanere sospese nell’aria per diverse ore, essere diffuse nell’ambiente e raggiungere le basse vie aeree.
Mycobacterium tuberculosis si trasmette attraverso l’aria e non per contatto con le superfici; altre vie di tra smissione dei bacilli tubercolari, come la cute o la placenta, non sono frequenti e non hanno significato epidemiologico.
I fattori che aumentano la probabilità di trasmissione sono la durata del contatto, la concentrazione dei nu clei di goccioline, la carica batterica, la condivisione di ambienti chiusi con una persona con malattia tuberco lare contagiosa, lo stato di immunodepressione del soggetto esposto. Altri aspetti che possono incidere sono
il ritardo nella diagnosi e nel trattamento.
L’affollamento in stanze poco ventilate è uno dei fattori più importanti nella trasmissione. Il caso più fre quente sono i contatti stretti tra persone che condividono lo stesso spazio aereo, in famiglia o in ambiente
chiuso per giorni o settimane (non minuti od ore), con una persona con la malattia tubercolare polmonare,
identificata come caso indice.2,3
Se la diagnosi viene fatta in ritardo, un caso positivo può infettare numerosi soggetti con cui è entrato in con tatto.4
Le goccioline o i nuclei di goccioline attraversano le prime vie aeree, raggiungendo gli alveoli; si può così
creare un’infezione locale seguita da una diffusione linfatica che può raggiungere per via ematica tutto l’organismo.
Dopo l’infezione non si manifesta necessariamente la malattia clinica: questo dipende da fattori quali l’età e
lo stato delle difese immunitarie.
Tubercolosi primaria
Quando la malattia clinica segue direttamente l’infezione si parla di tubercolosi primaria; frequente nei bambini <4 anni o nelle persone con deficit immunitari. Si assiste in questo caso alla formazione del complesso
primario: si crea un focolaio primario di infezione, cui fa seguito una linfoadenite satellite e una linfangite interposta. Il focolaio primario si localizza soprattutto in sede subpleurica e va incontro a una rapida essudazione endoalveolare, seguita da una necrosi caseosa di parenchima ed essudato. Nel linfonodo satellite si forma
un granuloma con una zona di necrosi. Nel 90-95% dei casi il complesso primario si risolve spontaneamente
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Prevenzione e gestione della TBC
con un assorbimento della necrosi, riparazione del danno tessutale e talvolta con calcificazioni visibili all’esame radiologico.
Nei bambini e nei soggetti immunocompromessi (per esempio con infezione da HIV) la tubercolosi primaria
può progredire fino alla malattia clinica. E’ possibile che alcuni bacilli rimangano nelle aree cicatriziali in for ma silente e possono costituire una potenziale fonte di attivazione a distanza di tempo. 5,6
Quando l’infezione viene acquisita dopo l’età pediatrica, è molto probabile che venga contenuta dal sistema
immunitario, per cui il soggetto contagiato non si ammala. Generalmente dopo 1-2 settimane dall’infezione la
risposta immunitaria dell’organismo limita l’ulteriore moltiplicazione di bacilli tubercolari e i risultati dei test
immunologici (test di Mantoux o test IGRA) diventano positivi. Alcuni bacilli, però, possono rimanere vitali
nell’organismo per anni (infezione tubercolare latente -LTBI).
Infezione tubercolare latente (LTBI)
Per infezione tubercolare latente (LTBI) si intende un’infezione da bacillo tubercolare in assenza di segni cli nici, radiologici e batteriologici di malattia in atto. Le persone sono asintomatiche e non contagiose. 1,6
La diagnosi viene fatta con test immunologici, come il test tubercolinico (TST) intradermoreazione di Mantoux, o con il test IGRA, che consentono di misurare la risposta immunitaria specifica. 7-10 Circa il 10% dei
soggetti non trattati svilupperà la malattia attiva nel corso della propria vita; circa la metà entro i primi 2
anni dal contagio. L’HIV è il fattore di rischio noto più importante per la progressione di una LTBI verso una
tubercolosi attiva. 6
I soggetti con infezione tubercolare latente e con infezione da HIV hanno un rischio di riattivazione del 10%
per anno di vita rispetto al 10% per tutta la vita in coloro che non hanno l’infezione da HIV. Altri fattori di ri schio sono il diabete, la silicosi, l’emodialisi, le terapie immunosoppressive (trapiantati, terapie anti TNF-α in
caso di malattie autoimmuni) e il tabagismo.1,6,7
Il complesso primario rimane clinicamente silente nella maggior parte delle persone immunocompetenti ma
in circa il 5-10%, a distanza di tempo (anche decenni) e dopo alterazioni della risposta immunitaria, si sviluppa una tubercolosi post primaria.
L’eziopatogenesi può essere ricondotta a una reinfezione esogena di un nuovo ceppo tubercolare o a una riattivazione endogena da bacilli tubercolari rimasti vitali nel complesso primario. La tubercolosi post primaria
si localizza principalmente agli apici polmonari, dove si verifica una necrosi caseosa. La lesione può risolversi
con la terapia o rimanere circoscritta da un cercine fibro-cicatriziale. Tipicamente tende a evolversi e si for mano lesioni cavitarie (caverne) ricche all’interno di bacilli tubercolari attivi.
Generalmente la tubercolosi post primaria tende a rimanere localizzata al polmone, ma l’immissione di bacilli tubercolari nel circolo sistemico può creare localizzazioni in organi a distanza quali meningi, encefalo, surrene, rene, ossa, articolazioni eccetera.3,6
Bibliografia
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2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculo sis, and measures for its prevention and control. 2011
3. Centers for Disease Control and Prevention. Core curriculum on tuberculosis. What the clinician should know. 2011
http://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/pdf/corecurr_all.pdf
4. Harrison. Principi di medicina interna 1088-1089 (2) M. De Palma. La tubercolosi in Italia dal 1882 a1950. GPAnet. Milano 2003
5. Tortoli E, Piersimoni C, Scarparo C, Cirillo D. Microbiologia clinica. Selecta medica 2008
6. Lega
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Manuale
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7. Mack U, Migliori GB, Sester M, et al. LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immune responses to M. tubercu losis?
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8. tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC), second edition. Tuberculosis
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9. Centers for Disease Control and Prevention. The Difference between Latent TB Infection (LTBI) and TB Disease http://www.cdc.gov/tb/topic/basics/difference.htm
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http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5415.pdf
-6-
Prevenzione e gestione della TBC
3.
Qual è il rischio infettivo nelle organizzazioni
sanitarie?
Punti chiave
● Categorie a rischio
● Classificazione del rischio per le strutture sanitarie
● Evento sentinella
In sintesi
I lavoratori dei servizi sanitari e socio-assistenziali sono tra le categorie a rischio di
infezione per l’attività clinica svolta e per gli ambienti sanitari frequentati. Il datore
di lavoro e il medico competente devono effettuare una valutazione, globale e
documentata, di tutti i rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori per
individuare le misure di prevenzione e di protezione per garantire i livelli di salute e
sicurezza. La valutazione del rischio specifico va ripetuta almeno ogni 3 anni. Se si
verifica o si sospetta un caso di tubercolosi è obbligatorio eseguire la notifica su una
scheda apposita e inviarla alle strutture competenti.
Categorie a rischio
I lavoratori dei servizi sanitari e socio-assistenziali sono tra le categorie a rischio di infezione per l’attività clinica svolta e per gli ambienti sanitari frequentati. Il rischio aumenta soprattutto in presenza di una elevata
esposizione a soggetti infetti e a misure di controllo inadeguate. 1
Classificazione del rischio per le strutture sanitarie
Il D.lgs. 81/2008, con le successive modifiche, obbliga il datore di lavoro e il medico competente a effettuare
una valutazione, globale e documentata, di tutti i rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, per individuare le misure di prevenzione e di protezione per garantire i livelli di salute e sicurezza. La valutazione del
rischio specifico va ripetuta almeno ogni 3 anni. Indipendentemente dalla periodicità, occorre fare una rivalutazione quando viene diagnosticata la malattia tubercolare a un lavoratore.
La valutazione del rischio si basa sul Documento di valutazione dei rischi ed è preliminare alla definizione
delle strategie di controllo e prevenzione della tubercolosi, che va eseguita a più livelli: di area (per esempio a
livello di ospedale o Presidio), di struttura e del singolo operatore. 2
I principali criteri per la classificazione del rischio delle strutture e delle aree sono stati ribaditi dal Ministero
della salute e sono: l’incidenza della tubercolosi nel bacino di utenza, l’adeguatezza degli impianti di aerazione, un adeguato numero di stanze di isolamento, servizi dedicati ai malati di tubercolosi o locali per le attività
a rischio (aerosol, broncoscopie).
Il livello di rischio del singolo operatore dipende dalla tipologia di attività svolte, dalla probabilità di contatto
con persone potenzialmente contagiose e dalle condizioni generali personali del lavoratore (stato immunolo gico, gravidanza, fattori di rischio eccetera). 3,4
Il DPR 7 novembre 2001 (art. 1) include tra i soggetti per cui la vaccinazione antitubercolare è obbligatoria:
“personale sanitario, studenti di medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmaco resistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cutipositivizzazione, essere sottoposto a terapia
preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici”.4
Questa indicazione va letta alla luce di altre leggi e disposizioni che evidenziano alcune criticità sull’efficacia
del vaccino e la valutazione del costo/beneficio. La vaccinazione con BCG può essere considerata una misura
di protezione individuale (Linee guida Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali del 2009 e il
D.Lgs 81/08) pertanto può essere proposta dal medico competente al dipendente in situazioni particolari. 2,5
Nelle strutture sanitarie l’obiettivo è prevenire e ridurre la trasmissione dell’infezione tra gli operatori sul
luogo di lavoro, da paziente a operatore e da operatore a paziente. La strategia principale per controllare la
diffusione della tubercolosi consiste in un programma di controllo per garantire: la tempestiva rilevazione di
casi sospetti o certi, l’adozione di misure di isolamento e il trattamento delle persone colpite.
-7-
Prevenzione e gestione della TBC
La strategia deve essere aziendale, con assegnazione di responsabilità ai professionisti in base alle competen ze (Direzione sanitaria, Servizio di prevenzione e protezione eccetera), documenti aziendali, procedure e informazioni sulla malattia e sulle modalità di trasmissione e prevenzione, rivolte a tutti gli operatori.
L’individuazione rapida dei casi sospetti è importante per la protezione e la sicurezza del personale e degli
utenti.
Le linee guida internazionali raccomandano la formazione/informazione non solo degli operatori sanitari ma
anche di utenti, visitatori, studenti e volontari sul rispetto delle precauzioni standard e di isolamento respira torio. Procedure e protocolli sono efficaci e raccomandati. 6-9
La documentazione aziendale (protocolli, procedure, opuscoli informativi eccetera) deve fornire indicazioni
su:
 modalità, criteri e tempi di isolamento respiratorio;
 precauzioni previste dall’isolamento respiratorio;
 eventuali procedure di trasferimento per i pazienti non isolabili;
 procedure per i pazienti che non rispettano l’isolamento respiratorio;
 criteri di uso dei dispositivi individuali di protezione respiratoria. 3
Evento sentinella
I casi di tubercolosi, sospetta o accertata, sono soggetti a notifica obbligatoria (DM 15/12/90), con scheda di
sorveglianza ad hoc (GU n. 40 del 18-02-1999).10 Il personale sanitario deve quindi conoscere l’iter per inviare il modulo di notifica dei nuovi casi alle strutture di competenza.
La notifica è fondamentale per iniziare le attività di sanità pubblica, per la ricerca dei contatti di tubercolosi
contagiosa, per la sorveglianza degli esiti del trattamento nei casi di tubercolosi attiva e latente. La valutazione dei contatti dei casi di tubercolosi contagiosa è il metodo più produttivo per identificare le persone, adulte
o meno, che hanno contratto l’infezione e sono a rischio di progressione della malattia. 11
Nella circolare del Ministero della salute sono descritti gli eventi sentinella che richiedono un tempestivo intervento da parte delle organizzazioni sanitarie, poiché indicano una lacuna nel programma di controllo. Nel
caso della tubercolosi, sono eventi sentinella:
 casi di trasmissione nosocomiale;
 casi di malattia tra i dipendenti;
 cluster di viraggi (2 o più lavoratori con conversione al test per l’ITBL nell’ambito della stessa struttura, in
2 anni);
 paziente contagioso non diagnosticato o comunque non isolato per un periodo superiore alle 24 ore o per
meno tempo ma in presenza di procedure a rischio.
Se si identifica un evento sentinella, si deve valutare la zona potenzialmente contaminata (ZPC), che è il luo go di permanenza del soggetto, per renderla utilizzabile da altre persone.
Si dovrà valutare il rischio individuale:
 del personale esposto, privo di dispositivi di protezione individuale e coinvolto nell’assistenza o in
manovre ad alto rischio (broncoscopia, aerosol eccetera);
 dei soggetti che hanno condiviso la camera di degenza o hanno soggiornato nell’area potenzialmente
contaminata.
Un altro aspetto da valutare è la durata dell’esposizione, rappresentata dal tempo di esposizione senza l’uso
di dispositivi di protezione individuale e dal numero di ore a contatto con il paziente. Vanno identificati i contatti con i soggetti contagiosi in assenza di misure di protezione (per esempio dispositivi di protezione indivi duale).
Nel controllo dei contatti vanno stabilite le priorità in base alla contagiosità del caso, alla durata del contatto,
al tipo e alla suscettibilità dell’esposto, per stabilire le modalità di controllo (TST, radiografia del torace eccetera) e sorvegliare una eventuale trasmissione.
Bibliografia
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Baussano I, Nunn P, Williams B, et al. Tuberculosis among health care workers. Emerg Infect Dis [serial on the Internet] 2011. http://dx.doi.org/10.3201/eid1703.100947
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Prevenzione e gestione della TBC
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-9-
Prevenzione e gestione della TBC
4.
Quali sono le misure generali da adottare per
prevenire la trasmissione?
Punti chiave
● Norme generali per la prevenzione di patologie diffuse per via aerea
● Valutazione della tubercolosi
● Misure di sicurezza in caso di sospetta tubercolosi
In sintesi
In base alle linee guida dei CDC di Atlanta tutte le strutture sanitarie dovrebbero
rendere disponibili fazzoletti di carta ai pazienti e ai visitatori con tosse e
sintomatologia respiratoria, distributori di soluzioni idroalcoliche per pulire le mani,
mascherine chirurgiche ai soggetti con tosse. In fase di accettazione alcuni segni,
come tosse da almeno 3 settimane, associata a produzione di espettorato non
purulento, perdita di peso, febbre, sudorazione notturna, anoressia, astenia,
malessere generale, devono far sospettare un caso di tubercolosi.
Norme generali per la prevenzione di patologie diffuse per via aerea
Nelle strutture sanitarie devono esserci protocolli e procedure per identificare tempestivamente, isolare, separare, trasferire o gestire le persone con tubercolosi sospetta o certa.
Il personale va istruito e formato per individuare i segni e i sintomi della malattia tubercolare e individuare il
paziente contagioso già dall’ingresso in ospedale.
Il paziente che accede a una struttura sanitaria con sintomi respiratori va valutato per identificare la probabilità che sia affetto da tubercolosi.
Le precauzioni standard dei CDC di Atlanta comprendono le misure generali di prevenzione della malattie
aerodiffuse, soprattutto dove indicano la corretta igiene delle mani di operatori e pazienti e l’igiene respiratoria (galateo della tosse)1 fondamentale per limitare la diffusione delle goccioline (droplet). Tali raccomandazioni prevedono di:
 rendere disponibili fazzoletti di carta ai pazienti e visitatori con tosse e sintomatologia respiratoria, per
coprire bocca e naso quando tossiscono e a eliminarli correttamente;
 rendere disponibili distributori di gel/soluzione idroalcolica, lavandini, per poter provvedere all’igiene
delle mani dopo aver tossito o starnutito;
 fornire mascherine chirurgiche sia ai pazienti con tosse sia ad altre persone con sintomi
(accompagnatori), soprattutto durante i periodi di maggiore prevalenza di infezioni respiratorie in
comunità (per esempio l’influenza nella stagione invernale);
 mantenere una distanza di sicurezza (idealmente almeno 1 metro) da altre persone presenti in ambienti
comuni con sintomatologia respiratoria.
Nelle sale d’attesa e nei punti di accesso alla struttura devono essere affissi poster o cartelli esplicativi, facilmente comprensibili, sui comportamenti da tenere in caso di sintomi da malattia aerotrasmissibile (galateo
della tosse e igiene delle mani).
Valutazione della tubercolosi
Le procedure di accettazione al triage o in reparto devono consentire di identificare i pazienti con malattie
trasmissibili per via aerea (accertate o sospette), per limitare la diffusione e proteggere gli operatori e altri
degenti. E’ importante rilevare la presenza dei seguenti sintomi: tosse persistente da almeno 3 settimane,
emoftoe, febbre, dimagrimento significativo, sudorazione notturna. La tosse è il sintomo più comune, soprattutto nelle prime fasi della malattia; inizialmente è secca e poi diviene produttiva.2,3
Si deve sospettare una tubercolosi respiratoria nei pazienti che riferiscono tosse da almeno 3 settimane, associata a produzione di espettorato non purulento, perdita di peso, febbre, sudorazione notturna, anoressia,
astenia, malessere generale.4
Con l’anamnesi si devono ricercare i seguenti fattori di rischio:
 contatto stretto con persone con riconosciuta o sospetta tubercolosi attiva;
 precedenti clinici di infezione o malattia tubercolare;
- 10 -
Prevenzione e gestione della TBC
 provenienza da aree a elevata incidenza di malattia tubercolare attiva (in particolare Africa, Asia, Europa
dell’Est, America latina e Russia);
 esposizione professionale (per esempio operatori sanitari che lavorano con persone a elevato rischio di
tubercolosi attiva);
 gruppi a rischio: soggetti senza fissa dimora, reclusi in istituti di correzione e pena,
tossicodipendenti/alcolisti, ospiti di case di riposo e di lungodegenza, soggetti immunodepressi o che
assumono farmaci antiblastici;
 neonati, bambini e adolescenti esposti ad adulti a rischio di infezione tubercolare latente o malattia
tubercolare attiva.2-6
Misure di sicurezza in caso di sospetta tubercolosi
Almeno due sintomi e un fattore di rischio sono predittivi della probabilità di tubercolosi: il soggetto va messo in isolamento respiratorio2,3 in una zona lontana da altri pazienti, preferibilmente in un camera di isolamento con servizi igienici dedicati e impianto di ventilazione a pressione negativa. Se non è possibile, il soggetto va isolato in una camera singola con possibilità di ricambio dell’aria attraverso le finestre. 2,3
La trasmissione della tubercolosi da un visitatore o un operatore sanitario ai degenti è rara, ma potenzialmente molto pericolosa per i soggetti immunodepressi (soggetti HIV positivi, soggetti trapiantati, in trattamento radiante o chemioterapico, o con tumori ematologici), neonati, bambini con malattie virali.
I visitatori con sintomi sospetti (tosse, catarro non cronico, febbre o febbricola, astenia, emoftoe) o malattia
contagiosa per via aerea in atto devono evitare le visite. Nei reparti con soggetti ad alto rischio si dovrebbe
accedere solo con mascherina e camice monouso.
Gli operatori con sintomi sospetti (tosse, catarro non cronico, febbre o febbricola, astenia, emoftoe) o malat tia contagiosa per via aerea in atto vanno informati sui sintomi della malattia e sulla necessità di astenersi dal
lavoro e sottoporsi ad accertamenti.3,6
Bibliografia
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5. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious
tuberculosis:recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC 2005;54: 1-47.
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5415.pdf
6. Ministero della salute. Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati. Ministero
della salute 2013. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1901_allegato.pdf
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Prevenzione e gestione della TBC
Quali sono i test diagnostici e che precauzioni
prendere?
5.
Punti chiave
●
●
●
●
Indagini diagnostiche
Ruolo dell’infermiere
Tubercolosi latente
Test di Mantoux e Interferon Gamma Release Assay o IGRA
In sintesi
Per confermare un caso di tubercolosi occorre fare alcuni accertamenti diagnostici.
La radiografia del torace rivela la presenza di infiltrati unilaterali nei lobi superiori o
nei segmenti apicali del lobo inferiore. I test batteriologici vengono effettuati
sull’espettorato e consentono di definire il tipo di bacillo e quindi la terapia. Il test
cutaneo della tubercolina secondo Mantoux e l’Interferon Gamma Release Assay
(IGRA) su sangue venoso si basano sulla risposta immunitaria tardiva innescata
dall’infezione e sulla sensibilizzazione dei linfociti T all’antigene dei micobetteri. Il
test secondo Mantoux è il metodo più diffuso per identificare una tubercolosi
latente.
Indagini diagnostiche
Il sospetto di una tubercolosi innesca una sequenza di accertamenti diagnostici che potrebbero richiedere
l’invio del soggetto presso alcuni servizi ospedalieri quali radiologia (rx torace), ambulatori (broncoscopia),
laboratorio analisi, eccetera.
Occorre tuttavia ricordare che si devono limitare al massimo gli spostamenti del paziente. Quando indispen sabili, il soggetto deve indossare la mascherina chirurgica, il personale che verrà in contatto deve essere
informato sulla necessità di adottare misure di protezione adeguate, come indossare i dispositivi di
protezione individuale. E’ importante esporre il minimo numero di persone, evitando in particolare
l’esposizione di soggetti a rischio.1,2 Il soggetto con sospetta tubercolosi deve avere la precedenza assoluta e
rimanere il minor tempo possibile fuori dall’isolamento.
Nel sospetto di tubercolosi polmonare attiva, la radiografia del torace rivela la presenza di infiltrati
unilaterali nei lobi superiori o nei segmenti apicali del lobo inferiore e caverne.
La microbiologia può fornire la certezza o la maggior probabilità diagnostica e costituisce il riferimento
cardine per la terapia nelle forme bacillifere. 1,2 Gli esami batteriologici possono essere eseguiti su campioni di
espettorato spontaneo, indotto o aspirato gastrico, per la ricerca dei bacilli alcol-acido resistenti attraverso la
colorazione di Ziehl Neelsen. La presenza di micobatteri all’esame diretto dell’espettorato è il segno della
massiva infettività. La risposta è già disponibile in 24 ore.
La diagnosi microbiologica definitiva di tubercolosi si ottiene con l’isolamento in coltura di Mycobacterium, i
tempi di crescita sono di circa 4-8 settimane; il laboratorio può integrare l’accertamento microbiologico con
tecniche di biologia molecolare.3
Vanno eseguiti i test di sensibilità per i farmaci di prima scelta (isoniazide, rifampicina, pirazinamide,
etambutolo e streptomicina) e anche per quelli di seconda linea (amikacina, capreomicina, etionamide,
kanamicina, ofloxacina, rifabutina) se ci sono resistenze.4-6
Ruolo dell’infermiere
L’infermiere raccoglie il campione dopo aver istruito il paziente, nel contenitore sterile monouso di plastica
con coperchio a vite. Si devono indossare i dispositivi di protezione individuale (camice, guanti, filtrante
facciale FFP3, occhiali). Il materiale ottimale (circa 5 ml) è quello raccolto al mattino, dalle basse vie
respiratorie, tramite colpi di tosse. Il campione va raccolto per 3 giorni consecutivi.7
Se il paziente non riesce a espettorare spontaneamente (malattia in stadio inziale, tosse non produttiva), l’espettorazione va indotta con aerosol di soluzione salina ipertonica (3-15%) sterile. Va segnalato al laboratorio
se il campione contiene espettorato indotto.
In alcuni casi particolari, (bambini con difficoltà a espettorare) si raccoglie con un sondino naso gastrico, circa 50 ml di aspirato gastrico, al mattino dopo 8-10 ore di digiuno.
- 12 -
Prevenzione e gestione della TBC
I campioni vanno prelevati in modo asettico, evitando la contaminazione del contenitore.
Il medico potrebbe richiedere una broncoscopia, per valutare il coinvolgimento dell’albero bronchiale. Nella
diagnostica della tubercolosi polmonare la broncoscopia svolge un duplice ruolo:
 nella diagnosi differenziale per altre patologie, neoplastiche (tumore del polmone, linfoma mediastinico),
o infettive (ascesso polmonare, infezioni fungine eccetera);
 nella diagnosi microbiologica, tramite la raccolta di campioni di broncoaspirato, quando non è possibile
ottenere campioni di espettorato spontaneo o indotto, con spazzolamento bronchiale e/o biopsia
transbronchiale.
Il campione va inviato in laboratorio rapidamente, per assicurare la sopravvivenza dei micobatteri ed evitare
la moltiplicazione di eventuali microorganismi. Il broncoscopio va trattato perché può essere fonte di contaminazione durante l’esame successivo.
Tubercolosi latente
La diagnosi di tubercolosi latente può prevenire la progressione dell’infezione. La ricerca va effettuata su sog getti a rischio: bambini che sono venuti a contatto o convivono con soggetti con tubercolosi, contatti in corso
di epidemia, soggetti provenienti da paesi a elevata endemia di tubercolosi o immunodepressi. 7
Gli operatori sanitari rientrano tra le categorie a rischio. La sorveglianza sanitaria della tubercolosi latente
consente di identificare soggetti infettati, verificare l’adeguatezza dei protocolli o riclassificare i livelli di ri schio dei lavoratori esposti.3,4,6,9,10
Test di Mantoux e Interferon Gamma Release Assay o IGRA
Il test cutaneo della tubercolina secondo Mantoux e la misurazione della produzione di interferone gamma
da parte del linfociti T (Interferon Gamma Release Assay o IGRA) su sangue venoso si basano sulla risposta
immunitaria tardiva innescata dall’infezione e sulla sensibilizzazione dei linfociti T all’antigene dei micobatteri.10-13
L’intradermoreazione secondo Mantoux è il metodo più diffuso per identificare una tubercolosi latente. Si
esegue iniettando 5 unità di tubercolina (Purified Proteic Derivative, PPD) per via intradermica nella superfi cie volare dell’avambraccio. Il paziente deve essere in una posizione comoda con il braccio disteso; nel punto
di inoculo non devono esserci abrasioni o lesioni che potrebbero interferire con la lettura della reazione. 10-13
Al termine dell’iniezione compare un’area pallida e sollevata di circa 6-10 mm di diametro (se non compare,
si ripete l’iniezione in un’altra sede). L’area non va massaggiata né coperta.
La lettura va fatta dopo 48-72 ore, misurando il diametro palpabile dell’infiltrato, senza tenere conto del diametro di un eventuale eritema. Se è presente solo un eritema e l’indurimento è assente o appena percettibile,
il test è negativo. Il test si registra in millimetri: è positivo quando l’ indurimento è ≥6 mm nei soggetti non
vaccinati con BCG, ≥15 mm nei vaccinati. Con un diametro di indurimento <5 mm, il test si definisce negativo (o non significativo).4,6,12
Se il test è positivo, la persona è stata infettata dal micobatterio della tubercolosi e vanno eseguiti accerta menti, per valutare se si tratta di una forma latente o di malattia attiva, utilizzando anche il Test Interferon
Gamma (TIG) come conferma della positività del TST.
BiBliografia
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12. Ministero della salute. Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati. Ministero
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13. Centers for Disease and Control. Diagnosis of Tuberculosis Disease http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/
testing/diagnosis.htm
- 14 -
Prevenzione e gestione della TBC
6.
In che cosa consiste l’isolamento respiratorio?
Punti chiave
●
●
●
●
●
Sistemazione del soggetto
Sistemazione provvisoria in strutture non attrezzate per soggetti con tubercolosi
Sistemazione in strutture attrezzate per soggetti con tubercolosi
Dispositivi di protezione individuale
Pulizia dell’ambiente e gestione delle attrezzature
In sintesi
Un soggetto con tubercolosi deve essere tenuto in isolamento perché molto
contagioso. In caso di sistemazione provvisoria in struttura non attrezzata ad
accogliere soggetti con tubercolosi i pazienti devono essere sistemati in camera da
soli, la camera va ventilata (6 ricambi/ora) e la porta deve rimanere chiusa. Le
strutture adeguate per accogliere soggetti con tubercolosi devono avere camere con
pressione negativa, con 6-12 ricambi d’aria all’ora, dotate di deflusso all’esterno e
zona filtro. Se non è possibile sistemare il soggetto come indicato, si deve contattare
la direzione sanitaria, o l’infermiere addetto al controllo delle infezioni, per valutare
una sistemazione idonea o un possibile trasferimento ad altra struttura. Gli
oerpatori sanitari che si occupano di soggetti con tubercolosi sospetta o accertata
devono indossare i dispositivi di protezione individuale. Prima di ricoverare un altro
paziente nella stanza ove è stato un soggetto con tubercolosi occorre pulire,
soleggiare e areare la stanza con almeno 12-20 ricambi d’aria completi.
Sistemazione del soggetto
Un soggetto con tubercolosi polmonare è contagioso quando l’esame diretto sul campione respiratorio
(espettorato spontaneo o indotto, broncoaspirato, BAL) è positivo, tossisce emettendo catarro e non è in
trattamento da un tempo sufficiente (circa 20-30 giorni).1,2
Non è sempre necessario il ricovero, il trattamento può essere fatto a domicilio con visite periodiche in
ambulatorio. Un documento europeo ribadisce la possibilità di un isolamento a domicilio nella forma
sensibile alla terapia.3
Il ricovero va fatto in alcune circostanze particolari (malattia molto grave, grave disagio sociale e abitativo,
scarsa collaborazione alle cure e alle misure cautelari).
Le linee guida indicano le modalità di isolamento respiratorio nei casi di sospetta o accertata tubercolosi. 4-6 Il
soggetto e i familiari deveno essere informati sui motivi che richiedono l’isolamento e sulle misure da
adottare.
Il soggetto va messo in camera singola con servizi igienici dedicati. La sistemazione può dipendere dalle
caratteristiche della struttura e dalle condizioni cliniche del paziente.
Sistemazione provvisoria in strutture non attrezzate per soggetti con tubercolosi
Nelle strutture dove abitualmente non sono ricoverati soggetti con tubercolosi e per ricoveri temporanei i pazienti sospetti portatori di tubercolosi contagiosa, dopo aver indossato la mascherina chirurgica ed essere
stati istruiti a tossire in fazzoletti monouso, vanno sistemati in camere con le seguenti caratteristiche:
 camera singola con servizi autonomi;
 camera, se possibile, ventilata (almeno 6 ricambi/ora), ma la ventilazione non deve essere a ricircolo ,
l’aria deve va espulsa all’esterno dell’edificio;
 la porta deve rimanere chiusa.
Il soggetto può essere provvisoriamente sistemato in una sala visite separata o in un locale dotato di
ventilazione verso l’esterno.
Sistemazione in strutture attrezzate per soggetti con tubercolosi
Nelle strutture dove si ricoverano abitualmente pazienti con tubercolosi, soprattutto se i soggetti da isolare
sono affetti da forme MDR o XDR, è fortemente raccomandato l’utilizzo di camere di isolamento a pressione
negativa, con 6-12 ricambi d’aria all’ora, dotate di deflusso all’esterno e zona filtro. Le porte devono essere
- 15 -
Prevenzione e gestione della TBC
rigorosamente mantenute chiuse. La pressione della stanza deve essere monitorata con indicatori visivi e
quotidianamente.
Il Ministero della salute indica alcune caratteristiche tecnologiche per le camere a pressione negativa:
 pressione negativa continua rispetto alla pressione a livello del corridoio, con possibilità di effettuare
controlli continui della pressione attraverso dispositivi automatici;
 dispositivi per la chiusura automatica delle porte;
 ventilazione di almeno 12 ricambi d’aria per ora per le stanze di nuova costruzione e almeno 6 ricambi
d’aria per ora per quelle già esistenti;
 l’aria dovrà essere emessa direttamente all’esterno e lontano da riprese d’aria. Se ciò non fosse possibile e
se l’aria viene fatta ricircolare va filtrata con filtri HEPA.
Dove non è possibile sistemare il soggetto come indicato, si deve contattare la direzione sanitaria, o
l’infermiere addetto al controllo delle infezioni, per valutare una sistemazione idonea o un possibile
trasferimento ad altra struttura.
Alla dimissione del paziente la camera deve essere areata per un tempo sufficiente a garantire un adeguato
ricambio di aria (circa 2-4 ore) e sanificata.
Tabella 1. Numero di ricambi d’aria e tempo necessario per la rimozione
del 99% e del 99,9% di particelle contaminanti trasmesse per via aerea*
N° ricambi
d’aria/ora
2
4
6
12
15
20
50
Tempo necessario per la rimozione di particelle aerotrasmesse
Efficacia del 99%
Efficacia del 99,9%
138 minuti
69 minuti
46 minuti
23 minuti
18 minuti
7 minuti
3 minuti
207 minuti
104 minuti
69 minuti
35 minuti
28 minuti
14 minuti
6 minuti
*Tratto da “Guidelines for preventing the transmission of M. tuberculosis in Healt-Care Settings"
La camera utilizzata per un soggetto in isolamento respiratorio deve essere segnalata con cartellonistica riportante le principali indicazioni:
 l’accesso alla camera è consentito solo alle persone autorizzate;
 il personale che entra nella camera deve indossare i dispositivi di protezione individuale;
 lavare le mani immediatamente dopo il contatto con il paziente prima di abbandonare la camera.
Dispositivi di protezione individuale
L’uso dei dispositivi di protezione individuale rientra nelle Precauzioni standard e nelle raccomandazioni per
l’isolamento respiratorio contenute nelle Precauzioni aggiuntive per i pazienti con tubercolosi attiva. 7
Le precauzioni standard includono l’igiene delle mani e l’utilizzo di DPI (guanti, sovra camice, mascherina
chirurgica, schermo facciale, maschere filtranti), che vanno indossati in base al tipo di esposizione e di ri schio previsto, secondo il principio che liquidi biologici (sangue, altri materiali contaminati da sangue, secrezioni), lesioni cutanee e mucose possono contenere agenti infettivi trasmissibili.
I visitatori possono accedere alla camera del paziente solo se autorizzati dal personale e devono essere forniti
di DPI come il personale e addestrati al loro uso. Di norma si evita l’ingresso ai bambini e ai soggetti
immunodepressi o HIV positivi.
Gli spostamenti del paziente vanno limitati a situazioni indifferibili. Quando esce dalla camera di isolamento,
il paziente deve indossare la mascherina chirurgica (ben aderente al viso), i lacci non devono mai essere incrociati, la parte superiore perfettamente aderente al naso e gli spazi laterali non devono rimanere aperti e
scoprire il viso. La mascherina chirurgica evita che le goccioline espirate contaminino l’ambiente, ma non è
sufficiente a garantire la protezione dell’operatore quando è indicato un isolamento respiratorio.
Nell’isolamento respiratorio operatori sanitari, visitatori, volontari che accedono alla camera devono indossare la maschera filtrante.
La maschera filtrante è un dispositivo classificato dal D.lgs. 475/92 in categoria III. Filtra i nuclei di goccioli ne che possono essere inalate dall’operatore: non va indossata dal paziente, poiché non filtra l’aria espirata.
In base all’efficienza filtrante le mascherine sono classificate in tre classi di protezione a efficienza filtrante
crescente da P1 a P3. Nella maggior parte delle situazioni assistenziali, e prima di accedere alla camera di degenza, è sufficiente indossare il filtrante facciale FFP2 (95% di filtraggio).
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Prevenzione e gestione della TBC
L’utilizzo di facciali filtranti di livello di protezione superiore (FFP3 – 99% filtraggio), va considerato in situazioni di rischio elevato, ad esempio: nell’assistenza a pazienti con TB-MDR (in particolare se in locali non dotati di un alto numero di ricambi d’aria) o durante manovre che inducono la tosse o generano aerosol (broncoscopie, aerosol eccetera).
I facciali filtranti possono avere una valvola espiratoria (membrana che si chiude con l’inspirazione e si apre
con l’espirazione) che garantisce un maggiore comfort.
Tutti coloro che accedono alla stanza di isolamento devono essere addestrati al corretto utilizzo del filtrante
facciale.
Prima di accedere alla camera di isolamento va verificata la tenuta della maschera filtrante.
Le prove di tenuta per il filtrante senza valvola espiratoria prevedono di:
 coprire la superficie esterna del facciale con entrambe le mani, raccolte a conchiglia e adese alla superficie
ed espirare in maniera decisa. La prova di tenuta è valida se all’interno del facciale si avverte una discreta
resistenza (pressione positiva).
Le prove di tenuta per il filtrante con valvola espiratoria prevedono di:
 tappare la valvola con il palmo delle mani e inspirare in maniera decisa. La tenuta è valida se all’interno
del facciale si avverte una discreta depressione (pressione negativa). La prova va eseguita ogni volta che si
indossa il facciale filtrante (anche se già utilizzato) e se si avverte lo spostamento del facciale dal viso.
Durante l’assistenza al soggetto infetto bisogna evitare di toccare la superficie del filtrante facciale con le mani
(anche se si indossano i guanti) ed evitare di spostarlo. Se dovesse succedere si deve uscire dalla stanza per sistemarlo e rifare la prova di tenuta. Il filtrante facciale non deve essere modificato o alterato dall’operatore.
Il facciale filtrante va sostituito se danneggiato o se la resistenza respiratoria diviene eccessiva. La mancata
osservanza delle modalità di impiego e delle avvertenze riduce l’efficienza.
Dopo essere usciti dalla camera il il filtrante facciale va rimosso afferrando gli elastici posteriori, evitando di
toccare la superficie esterna e conservato nel sacchetto in dotazione (controllare le indicazioni aziendali o del
produttore) o eliminato. Il filtrante va eliminato se contaminato con materiale biologico o danneggiato. Per
l’igiene delle mani è sufficiente acqua e sapone o una soluzione idroalcolica.
Pulizia dell’ambiente e gestione delle attrezzature
Al termine dell’isolamento va eseguita un’accurata pulizia della stanza e almeno 6 ricambi d’aria. Gli oggetti
potenzialmente contaminati devono essere trattati secondo i protocolli in uso.
La stanza va pulita, soleggiata e aerata con almeno 12/20 ricambi d’aria completi, prima di ricoverare un al tro paziente.1,3,5 Se il paziente contagioso è rimasto non diagnosticato (e non isolato) per più di 24 ore o anche
per un periodo minore, ma sono state eseguite manovre a rischio, ci si trova di fronte a un evento sentinella.
L’evento va immediatamente segnalato ai servizi di competenza (Direzione sanitaria, Rischio clinico eccete ra) per una valutazione epidemiologica sulla contagiosità del caso, l’eventuale identificazione dei contatti, la
potenziale contaminazione ambientale e l’esposizione di personale (che non indossava i dispositivi di prote zione individuale) o altri soggetti (compagni di camera o che hanno soggiornato nell’area contaminata), nu mero di ore trascorse con il soggetto contagioso. Sulla base delle informazioni raccolte viene definito un piano di sorveglianza delle persone coinvolte e gli eventuali interventi.5
La contagiosità rimane fino a 20-30 giorni di trattamento adeguato. L’isolamento va mantenuto fino alla negativizzazione di 3 esami diretti dell’espettorato in 3 giorni consecutivi. 8
Bibliografia
1. Centers for Disease and Control. Guidelines for preventing the transmission of mycobacterium tuberculosis in
Health-Care
Settings.
Centers
for
Disease
and
Control
2005;54.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm
2. Ministero della Salute. Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati. 2013
3. Ecdc/ers Task Force Repor. European union standards for tuberculosis. Care eur Respir j 2012; 39: 807–819
4. Centers for Desease Control and Prevention. Core curriculum on tuberculosis. What the clinician should know. 2011
http://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/pdf/corecurr_all.pdf
5. Ministero della Salute. Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati. Ministero
della Salute. 2013. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1901_allegato.pdf
6. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. The healthcare infection control practices advisory committee. Guideline
for isolation precautions: preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings -2007..
7. Decreto Legislativo n. 475 del 4 dicembre 1992. Requisiti dei dispositivi di protezione individuale.
8. Centers for Desease Control and Prevention. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities,
2008 http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf
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