GRUPPO DI LAVORO SItI GISIO
ROMA 21 DICEMBRE 2011
Controllo dell’infezione e della
malattia tubercolare all’interno
delle strutture sanitarie
Legge n. 1088/1970 articolo 10: si prevede l ’ obbligo della vaccinazione
antitubercolare per gli studenti cutinegativi di medicina all ’ atto
dell’iscrizione all’università.
Decreto Ministeriale del 15 dicembre 1990: stabilisce l’obbligo di notifica
delle malattie infettive.
DLGS 31 marzo 1998 n. 112 e Conferenza Stato-Regioni 17.12.1998 : Linee
guida e procedure per il controllo della malattia tubercolare.
Legge 23 dicembre 2000 n.388, articolo 93, capo XIV: si stabilisce di
individuare (entro giugno 2001) nuove categorie con obbligo di vaccinazione
antitubercolare in relazione alle mutate condizioni sociosanitarie del paese.
DPR 7 novembre 2001 n.465: “Regolamento che stabilisce le condizioni nelle
quali è obbligatoria la vaccinazione antitubercolare”.
DLGS 9 Aprile 2008 n° 81.
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Gestione dei
contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale. 2009
INMI: Protocollo di gestione clinica della tubercolosi. Revisione n° 5 –
Settembre 2009
INFEZIONE LATENTE E MALATTIA ATTIVA
• Infezione tubercolare latente
Infezione subclinica con bacilli tubercolari senza segni
clinici, batteriologici o radiologici di malattia manifesta.
Tipicamente si tratta di individui con intradermoreazione
tubercolinica positiva ed un Rx torace normale, che
possono essere contatti di un precedente caso di
tubercolosi.
• Tubercolosi
Stato di malattia manifesta dal punto di vista clinico,
batteriologico e/o radiologico.
– Polmonare
• Malattia primaria
• Malattia postprimaria
– Extrapolmonare
World Health Organization
STORIA NATURALE DELLA TBC
Esposizione a
caso contagioso
Fondamentale è il
rapporto tra attività
battericida dei mφ e
virulenza dei bacilli
Fondamentale è
l’immunità
cellulo-mediata
* Rischio molto
maggiore negli
immunodepressi
Non infezione:
i macrofagi alveolari (mφ)
uccidono MTB
Infezione: MTB prolifera nello spazio
extracellulare e vengono reclutate
cellule infiammatorie
(nel 95% dei casi le
cellule T controllano
l’infezione, che
rimane subclinica)
Infezione latente: MTB
controllato dal sistema
immunitario per tutto il resto
della vita
(il 5% va incontro a
malattia attiva entro
1-2 anni) *
TB attiva e sintomatica:
I soggetti possono trasmettere la
malattia ad altri
Riattivazione
(5% di rischio durante
il resto della vita) *
CONTROLLO DELLA TBC
Vaccinazione
antitubercolare
Esposizione a
caso contagioso
Non infezione:
i macrofagi alveolari (mφ)
uccidono MTB
Infezione: MTB prolifera nello spazio
extracellulare e vengono reclutate
cellule infiammatorie
Infezione latente: MTB
controllato dal sistema
immunitario per tutto il resto
della vita
Trattamento
preventivo
TB attiva e sintomatica:
I soggetti possono trasmettere la
malattia ad altri
Trattamento
terapeutico
DIMENSIONE DEL FENOMENO
TB ATTIVA
8 MILIONI DI CASI ALL’ANNO:
LA PUNTA DELL’ICEBERG
LTBI
2 MILIARDI DI PERSONE
L’EPIDEMIA NASCOSTA
FATTORI FAVORENTI IL PASSAGGIO
DA INFEZIONE A TB ATTIVA
Immunodepressione
HIV, HCV
Malattie renali
Età <2 anni
Malnutrizione
Alcoolismo
Reclusione
Vagabondaggio
TB nei recedenti 2 anni
Silicosi
Diabete
M. ematologiche
Neoplasie
Basso peso
Alcool, fumo
TUBERCOLOSI
WHO REPORT 2010 GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL
TUBERCOLOSI
WHO REPORT 2010 GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL
TUBERCULOSI IN ITALIA – RAPPORTO 2008
TUBERCULOSI IN ITALIA –
RAPPORTO 2008
FATTORI IN OSPEDALE
EPIDEMIE OSPEDALIERE DA MDR-TB
AUTORE
LUOGO - ANNO
CASI
EXITUS
CDC
Miami 1988-1991
MMWR 1990; 39: 718-722
65
72%
Edlin et al.
New York 1989-1991
N Eng J Med 1992; 326: 1514-1521
51
89%
CDC
New York 1989-1992
MMWR 1991; 40: 585-591
70
77%
Conover et al.
13
69%
Chicago 1994-1995
Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 59-64
DOCUMENTO UFFICIALE
OMS SULLA POLITICA DI
CONTROLLO DELLA TB
NELLE
STRUTTURE
SANITARIE
LA TB NELLE STRUTTURE SANITARIE
LG PER IL CONTROLLO DELLA
TUBERCOLOSI
 Sorveglianza
negli
operatori
identificare i casi di malattia attiva
sanitari
per
 Eseguire gli screening tubercolinici secondo una
tempistica definita
 Attuare la profilassi vaccinale nei casi previsti
 Somministrare la chemioprofilassi nei soggetti
infetti
GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA
TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
1) VALUTAZIONE DEL RISCHIO
Valutare il rischio di trasmissione tra pazienti
e negli operatori sanitari (Epidemiologia,
tipologia di pazienti, struttura…)
RISCHIO IN OSPEDALE
Mancata identificazione: conversione al test tubercolinico >30%
(50/131 soggetti) con 8 casi di tubercolosi attiva
Ikeda RM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 152 – 159
Mancata pressione positiva
Ikeda RM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 152 – 159
Intubazione
Jereb JA et al. J Infect Dis 1993; 168: 1219-1224
Broncoscopia
Ramsey AH et al. Chest 2002; 121: 976-981
Drenaggio ascesso
Hutton MD et al. J Infect Dis 1990; 161: 286-295
Uso inappropriato di DPI
Haley CE et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1989; 10: 204-210
GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA
TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
2) SORVEGLIANZA SANITARIA DEI PAZIENTI
Diagnosi tempestiva (eventuale isolamento)
trattamento efficace di tutti i casi, con
particolare riguardo alle forme polmonari con
esame
dell’espettorato
positivo
per
micobatteri tubercolari.
ESAME DELL’ESPETTORATO
In rosso, micobatteri
CARATTERISTICHE DI SOGGETTI AFFETTI DA TB CHE
INCREMENTANO IL RISCHIO DI INFETTIVITA’
• Presenza di tosse
• Presenza di caverne all’Rx toracica
•
positive acid-fast bacilli (AFB) sputum smear result;
• Patologie delle alte vie respiratorie (Laringe)
• Patologie delle basse vie respiratorie (Polmone,Pleura)
• Mancata protezione della bocca o del naso durante i colpi di
tosse
• Trattamento antitubercolare assente, insufficiente, o di durata
troppo breve
• Procedure che possano generare colpi di tosse o
nebulizzazione di goccioline come broncoscopie o medicazioni
tramite aerosol
Test IGRA per vaccinati
BCG e immunodepressi
Sernia S.
GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA
TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
3) SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI
OPERATORI (PREVENTIVA E PERIODICA)
All’atto di assunzione o di inizio attività in
una struttura sanitaria, compresi quelli
precedentemente vaccinati con BCG, sono
sottoposti a controllo.
Denkinger CM. Clin Microbio Infect 2011; 17: 806-814
CONTROLLO PERIODICO
GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA
TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
4) SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI OPERATORI
CHE RIPORTANO POTENZIALI OCCASIONI DI
CONTAGIO
Operatori in una situazione di stretto contatto in uno
spazio confinato per diverse ore al giorno, in
assenza di adeguate protezioni, con pazienti affetti
da TBC attiva contagiosa.
CONTROLLO STRAORDINARIO
DLGS 81/2008
• Art. 25 obblighi del medico competente
… documento di valutazione dei rischi….
• Art. 41
Responsabilità del medico competente e modalità ed
attuazione delle visite periodiche
• Allegato XLVI
Elenco degli agenti biologici classificati
Micobatteri
classe 2, 3
DPI
MASCHERINE
CHIRURGICHE
DPI FFP3
Anche a guarigione avvenuta, per anni o
per tutta la vita MTB può restare
quiescente all’interno dei macrofagi o del
materiale necrotico
Chan J. et al. Clin Immunol 2004
“ Dopo l ’ infezione, il periodo
d ’ incubazione della tubercolosi varia da
poche settimane ad una vita intera”
George W. Comstock (1974)