ISTITUTO GIANNINA GASLINI
GENOVA
TUBERCOLOSI
ETNOPEDIATRIA
Prof.ssa R. Giacchino
Dott. G. Losurdo
U.O.MALATTIE INFETTIVE
DECESSI PER TUBERCOLOSI IN ITALIA
DAL 1855 AL 1980 (D.W. CLARK)
300
1° guerra
250
200
2° guerra
150
100
50
0
FATTORI RESPONSABILI
DELLA RIPRESA TUBERCOLARE NEL
MONDO
Paesi a Sviluppo Avanzato
Epidemia da HIV
Migrazione da PVS
Nuove frange di povertà
Riduzione della spesa sociale
Paesi in Via di Sviluppo
Epidemia da HIV
Esplosione demografica
Compromissione dei programmi di controllo
Guerre e conflitti sociali, desertificazione, inurbamento
STIME OMS
Attualmente ogni anno 8.000.000 di persone si
ammalano di TBC
Ogni anno muoiono circa 2-3 milioni
Tra il 2000 e il 2020 quasi un miliardo di
persone sarà infettato, 200.000.000 si
ammaleranno e 35.000.000 moriranno se il
controllo della malattia non verrà rinforzato,
soprattutto nei paesi in via di sviluppo
STIME OMS
250.000 decessi annuali stimati, riguardano i
bambini
I bambini sono molto vulnerabili e il loro
contagio è facile in ambiente familiare, specie
nelle abitazioni sovraffollate ove convivono
molti altri bambini, spesso denutriti, come
succede in molti paesi del Terzo Mondo
PRINCIPALI INFEZIONI KILLER
Milioni di morti, tutte le età
3,5
Over age five
Under age five
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Acute
respiratory
infections
(inlcuding
pneumonial
influenza
AIDS*
Diarrhoeal
diseases
TB
Malaria
*HIV-positive people who died with TB have been
included among AIDS deaths
Measles
2002: stime incidenza più alte in Africa
per 100 000 pop
< 10
10 - 24
25 - 49
50 - 99
100 - 299
300 or more
No estimate
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health
Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
© WHO 2004
Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331
2002: Maggioranza casi TB in India e Cina
Europa 10%
Number of cases
< 1 000
1 000 - 9 999
10 000 - 99 999
100 000 - 999 999
1 000 000 or more
No estimate
Africa
21%
Asia
59%
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health
Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
© WHO 2003
Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331
PREVALENZA MDR-TB IN NUOVI CASI: 1994-2003
RAMPANTE IN THE EX USSR E CINA
Tomsk
(Russia)
Lithuania Ivanovo
Estonia
(Russia)
9.4
12.2 9.4
9.3
Latvia
9
13.7
14.2
14.2
13.2 Kazakhstan
Uzbekistan
Henan
10.4 (China)
14.2
Israel
5
Iran
Liaoning
(China)
7.8
Domenican Rep
6.6
Ivory Coast
5.3
4.9
Ecuador
3.1
Ref: DRS Report #3 (in press)
World Health Organization
TREND NOTIFICHE IN EUROPA
100
Notification Rate (per 100 000)
90
Europa Est
80
70
60
50
Europa centrale
40
30
Europa Ovest
20
10
0
1980
1985
1990
Year
1995
2000
World Health Organization
NOTIFICHE DI TBC IN ITALIA
100
90
Italiani
Stranieri
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Anni
D’Amato S, Squarcione S. Modificato
ATTUALI FLUSSI MIGRATORI
IN ITALIA
1.600.000 regolari
700.000 regolarizzandi
300.000? nuovi calndestini
(4-5% sulla popolazione generale)
CLASSIFICAZIONE DELLE
PATOLOGIE DEL MIGRANTE
F.R.
post
migrazione
F.R.
della
migrazione
F.R.
pre
migrazione
Patologie acquisite nel paese ospite
- infettiva banale
- ortopedico-traumatologica
(80-90%)
Patologia da adattamento
- neuropsichiatrica
- gastroenterica
(3-6% )
Patologia infettiva di rilievo
- tubercolosi
- malattie sessualmente trasmesse
- malattie a trasmissione vettoriale
- malattie a trasmissione oro-fecale
(4-9% )
FARMACO-RESISTENZA
IN IMMIGRATI
Farmaco
Isoniazide
Rifampicina
Streptomicina
Etambutolo
due o più farmaci
Resistenti/totale
28/12
18/129
15/129
8/129
17/129
%
21.7
13.9
11.6
6.2
13.2
Resistenza in soggetti autoctoni < 5%
(Di Pisa, comunicazione personale)
NOTIFICHE DI TB PER CLASSI D’ETÀ NEL 2001 IN LIGURIA
2001
Classi d'età
<5
5 - 14
15 - 24
25 - 44
45 - 64
> 65
TOT
UE
1
3
5
32
39
54
134
N° notifiche
/ totale
notifiche
%
1
2
3
24
29
41
100
EXTRA UE
1
3
9
30
7
4
54
N° notifiche
/ totale
notifiche
%
2
5
17
56
13
7
100
% 60
TOT
2
6
14
62
46
58
188
N° notifiche
/ totale
notifiche
%
1
3
7
33
24
31
100
Europeans
50
Extraeuropea
ns
40
30
20
10
0
<5
5 - 14
15 - 24
25 - 44
45 - 64
>65 Age Groups
P. Crimi. Osservatorio Epidemiologico Regione Liguria
REGIONE LIGURIA
SORVEGLIANZA NELLE SCUOLE GENOVESI
• Effettuazione del test agli alunni della prima
elementare e terza media
• Offerta attiva del test a tutti gli alunni che si
iscrivano per la prima volta a scuola
• Offerta attiva del test agli insegnanti
• Attivazione di un programma di formazione
per il personale e di informazione sanitaria per
gli alunni e le loro famiglie finalizzato alla
comprensione e condivisione degli obiettivi
CUTIPOSITIVITÀ NEI BAMBINI
IN ETÀ SCOLARE A GENOVA
ELEMENTARI
1a elementare
UE
ExtraUE
esaminati positivi
%
esaminati
positivi
%
1999 - 2000
4886
4
0,08
91
0
0
2000 - 2001
4853
14
0,28
84
2
2,38
MEDIE
3a media
UE
ExtraUE
esaminati
positivi
%
esaminati
positivi
%
1999 - 2000
4205
45
1,07
93
13
13,98
2000 - 2001
4788
55
1,14
95
16
16,84
P. Crimi. Osservatorio Epidemiologico Regione Liguria
VALUTAZIONE DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE
BAMBINI IMMIGRATI (2001-2002)
Genova – Napoli: 186 bambini
Età media
Range
4 anni
1/12-15 anni
PAESE DI ORIGINE
Asia
Europa
Africa
America
Maschi/Femmine
117/69
GENOVA
NAPOLI
%
7
21
23
76
%
24
15
15
5
R. Giacchino, L. di Martino. Gruppo di Studio del Bambino Immigrato
MALATTIA TUBERCOLARE 2001-2002
Genova-Napoli
Bambini ricoverati
Malattia tubercolare
2000
2001
2000
2001
Immigrati
174
147
6 (3,4%)
3 (2%)
Autoctoni
2417
2009
6 (0,2%)
3 (0,15%)
9 bambini autoctoni= 0,2%
9 bambini immigrati= 2,8%
R. Giacchino, L. di Martino. Gruppo di Studio del Bambino Immigrato
STORIA NATURALE DELLA TB
N.ANNI
Bacillo di Koch
SOGGETTO SANO
FATTORI RISCHIO
DI INFEZIONE
BCG
SOGGETTO INFETTO
N.ANNI
SOGGETTO MALATO
DIAGNOSI
FATTORI RISCHIO
DI MALATTIA
TERAPIA PREVENTIVA
TERAPIA
COME E QUANDO CI SI INFETTA
La via aerogena è oggi preponderante
rispetto a quella digestiva, in quanto il
bestiame viene “normalmente” controllato.
Di fatto possiamo affermare che la
stragrande maggioranza delle infezioni
tubercolari sono trasmesse dai malati di TB
polmonare contagiosa
COME E QUANDO CI SI INFETTA
Il M. tuberculosis non supera la barriera
placentare: da una madre con TB il bambino
alla nascita non è infetto!
COME E QUANDO CI SI INFETTA
L’organismo si difende dall’infezione
I micobatteri vengono quindi distrutti o
mantenuti in condizione di ipovirulenza.
L’infezione non progredisce, il granuloma si
riassorbe o si calcifica.
Rimane la modifica dello stato immunitario
dell’organismo, che ora riconosce il bacillo di
Koch: TUBERCOLINA POSITIVA
EFFETTO DELLA CARICA BACILLARE
Fraction of cases / infected
Sensitivity of Direct Sputum Smear Examination
in Identifying Pulmonary Tuberculosis and Transmitters
Fraction due to
1.0
smear-neg cases
Smear-neg
0.8
Culture-pos
0.6
0.4
0.2
0.0
Fraction due to
smear-pos cases
Smear-pos
Culture-pos
Cases of
pulmonary
tuberculosis
Infected
contacts
< 15 yr
Calculated from data from:
Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1975;50:90-106
DA INFEZIONE TUBERCOLARE A
MALATTIA
• L’immunità acquisita tiene sotto
controllo i focolai di infezione nel 90%
circa dei casi.
• Solo il 10% dei soggetti con test
tubercolinico positivo si ammala
nell’arco della vita
LA TUBERCOLOSI PRIMARIA
• Si verifica nel 3-5 %
primarie
Si sviluppa per :
• elevata carica infettante
• depressione immunitaria
delle infezioni
LA TUBERCOLOSI PRIMARIA
• Il complesso
sintomatico
sudorazione)
primario può
(febbricola,
essere
tosse,
• Il focolaio primario progredisce (caverna
primaria - miliare ematogena - pleurite)
• Può guarire da sola
LA TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA
La riattivazione può essere:
• endogena: per depressione del sistema
immunitario (HIV, diabete, infezioni virali,
tumori, alcolismo, anoressia, terapie
immunosoppressive etc.) = 40-70% dei casi
• esogena: nuovo contatto con soggetti malati
e nuova inalazione di bacilli = 30-60% dei
casi
LA TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA
• Se un paziente bk+ infetta in media 10
pazienti all’anno (stime di letteratura)
• Se di questi si ammalerà il 10%
=
• Un paziente contagioso in un anno farà
ammalare un altro paziente
il che significa
Curare l’ammalato contagioso è
prevenzione primaria.
Tanto più la diagnosi è precoce, tanto
più eviteremo nuovi infetti e quindi
nuovi casi
Punto debole di un
programma di controllo
è
il ritardo diagnostico
CAUSE DI TEST FALSO POSITIVO
• Infezioni con micobatteri non tubercolari
• Vaccinazione con BCG
• (Infezione eradicata)
CAUSE DI TST FALSI NEGATIVI
• Fattori dell’ospite
– TB acuta
– Infezione HIV
– Altre immunopatie o trattamenti
immunosoppressivi
– Infezioni virali
– Vaccinazione antiepatite
– Insufficienza renale
– Denutrizione
VARIABILITÀ DI LETTURA
– Tra operatori 2-15%
• 15% senza regolo
• 8 % con regolo
• 2-5 % in personale ben addestrato
– Entro operatore 1- 8%
• 1-2% in personale ben addestrato
DEFINIZIONE DI REAZIONE POSITIVA ALLA
MANTOUX IN ETÀ PEDIATRICA
Reazione  5 mm
• Contatti di persone con infezione tubercolare nota o
sospetta
• Sospetta malattia tubercolare:
– Radiografia del torace compatibile
– Segni clinici di tubercolosi
• Immunocompromessi per terapia o per patologia
(infezione HIV, diabete, insufficienza renale cronica,
malnutrizione, ...)
Reazione  10 mm
• Per tutti i soggetti in età pediatrica
N. casi di TB nel follow-up
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
CORRELAZIONE TRA REAZIONE
CUTANEA AL PPD E RISCHIO DI
SVILUPPARE TB ATTIVA
5
10
15
Reazione PPD (mm)
20
25
BAMBINI IN STRETTO CONTATTO
DI CASI CONTAGIOSI
Mantoux 5 U. positività > 5 mm
SI
NO
Rx torace
Rx torace
Negativo
Patologico
MALATTIA
Diagnosi e terapia
INFEZIONE
Terapia preventiva
Mantoux 5 U.
POSITIVA
Rx torace
Negativo
Chemioterapia
preventiva
x 6-9 mesi totali
Negativo
ESPOSIZIONE
Chemioprofilassi
dopo 3 mesi
NEGATIVA
Sospendere profilassi
Patologico
Diagnosi
e terapia
Eventuale vaccino
INFEZIONE TUBERCOLARE
LATENTE (ITBL)
• Condizione nella quale il Mycobacterium
Tuberculosis (MT)
si è insediato
nell’organismo senza sintomi clinici,
anomalie radiografiche e con reperti
batteriologici negativi
CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA
NEL BAMBINO
TUTTE LE INFEZIONI NEL BAMBINO SI DEVONO
PRESUPPORRE RECENTI
– Riduce il rischio di evoluzione in malattia tubercolare nel 90%
– Deve essere ben condotta
ISONIAZIDE 10 mg/kg/die (massimo 300 mg/die)
per 6/9 mesi
se resistenza documentata o probabile:
RIFAMPICINA 15-20 mg/kg/die per 6 mesi
RIFAMPICINA + ISONIAZIDE per 3-6 mesi
Resa della Tx ITBL (CPA To 1997-2002)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Contatti
Immigrati Operatori
Completata
Non completata
IVDU
Totale
Non accettata
DIAGNOSI DI MALATTIA TUBERCOLARE
•
•
•
•
•
Anamnesi - Storia di contatto
Quadro clinico compatibile
Diagnostica per immagini (Rx torace)
Reazione tubercolinica
Identificazione del micobatterio
Sondaggio gastrico: al mattino, per 3 giorni
consecutivi utilizzando i secreti bronchiali
deglutiti nella notte, perché i bambini < 10 anni
non riescono ad espettorare
PECULIARITA’ DELLA TUBERCOLOSI
IN ETA’ PEDIATRICA
•
•
•
•
•
•
•
•
Minore carica batterica, in lenta crescita
Alta incidenza di anergia cutanea
Maggiore evoluzione dell’infezione in malattia
Decorso più rapido della malattia
Quadro radiologico spesso non specifico
Bassa incidenza di forme cavitarie
Alta incidenza di forme extrapolmonari
Incapacità del bambino ad espettorare =
bassa contagiosità
TUBERCOLOSI IN 1566 BAMBINI:
ETÀ E SITO DI COINVOLGIMENTO
Sede
Polmonare
Linfatica
Pleurica
Meningea
Osso/articolazione
Altra
Miliare
Urogenitale
Peritoneale
Casi (%)
77.5
13.3
3.1
1.9
1.2
1.0
0.9
0.8
0.3
Età media (aa)
6
5
16
2
8
12
1
13
16
Starke J. Pediatrics, 1989
BAMBINO CON TBC: ETA’ < 1 ANNO
INTRADERMOREAZIONE NEGATIVA NEL 62%
• Sintomi non specifici: modesta febbre, sudorazione notturna,
perdita di peso, modesta tosse, reperto simil
laringotracheobronchite
• Miliare: tosse,
febbre, pallore, perdita appetito e peso,
epatosplenomegalia, linfoadenopatia, distress respiratorio,
Rx torace: miliare (90%)
• Meningite: 19-35% dei casi
• Encefalite: rara, ma grave (exitus 15-30%)
• Linfoadenite superficiale associata a linfoadenite
paratracheale e sovraclavicolare
TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI
PEDIATRICA
PATOLOGIA
POLMONARE/
EXTRAPOLMONARE
(escluse miliare, meningite
e osteo-articolare)
REGIMI
6 mesi
• 2 mesi Isoniazide, Rifampicina,
Pirazinamide
• 4 mesi Isoniazide, Rifampicina
MENINGITE
9-12 mesi
2-3 mesi Isoniazide, Rifampicina,
MILIARE
Pirazinamide, Streptomicina
OSTEO-ARTICOLARE 7-10 mesi Isoniazide, Rifampicina
Sospetto di farmacoresistenza: aggiungere Etambutolo e/o Streptomicina
Ulteriore periodo di trattamento in base dati clinici, radiologici e
laboratoristici
VACCINAZIONE CON BCG:
attuali indicazioni
Sicuramente utile:
• Neonati e bambini < 5 aa, Mantoux negativi, conviventi con TB
contagiosa con persistente rischio di contagio
• Neonati e bambini < 5 aa, Mantoux negativi, conviventi con TB
contagiosa aventi scarso accesso al SSN (bambini immigrati)
Dovrebbe essere offerta a :
• Operatori sanitari esposi a BK-MDR in cui non si può ricorrere
al follow-up e alla terapia preventiva
• Operatori sanitari esposti che presentino controindicazioni
all’uso della chemioterapia preventiva
Gazzetta Ufficiale, 18 febbraio 1999 : linee guida
ASSISTENZA OSPEDALIERA
L’ospedalizzazione è indicata in caso di:
1.
2.
3.
4.
Malattia estesa, miliare o meningite TB
Condizioni cliniche molto compromesse
Paziente immunocompromesso
Positività batteriologica dell’espettorato quando
non sia possibile un sicuro isolamento
domiciliare
5. Presenza o sospetto di poli-resistenze
Gratuità degli
interventi di
controllo della
TBC
Sono gratuite:
• Le prestazioni di diagnostica strumentale
e di laboratorio e le altre prestazioni
specialistiche
• Sono esenti da pagamento delle quote di
partecipazione alla spesa per l’assistenza
farmaceutica (solo per gli anti-TB) i
soggetti con TBC attiva bacillifera
Queste disposizioni sono applicabili
anche nei confronti di tutti i
cittadini stranieri