Dalla Parte dei Vaccini
Il counselling in pediatria per la
vaccinazione anti papillomavirus
umano (hpv)
Raffaele Arigliani*, Francesca Relativo**
*
Pediatra di Famiglia, Docente di Counselling in Pediatria SUN Napoli, Direttore Scientifico IMR S.r.L, Benevento
[email protected]
**
Pedagogista Specialista in Counselling, Cividade (Udine)
Premessa: la vaccinazione anti hpv
mentre la maggior parte di esse erano ancora naive a
tutti e quattro i tipi contenuti nel vaccino 1.
Recentemente è stato introdotto in Italia il vaccino
contro il papilloma virus (HPV) (Gardasil, Sanofi Pasteur MSD). Il vaccino è stato approvato dalla FDA,
dall’EMEA e dall’AIFA, ed è quindi disponibile anche
in Italia (approvato dai 9 ai 26 anni). Per il vaccino vaccino bivalente (Cervarix, GlaxoSmithKline) il dossier
per l’approvazione del vaccino è stato presentato all’EMEA e se ne attende l’esito.
La finalità principale della vaccinazione verso Papillomavirus Umano (HPV) è quella di prevenire il tumore
del collo uterino e le relative lesioni precancerose, in
seconda istanza di ridurre l’incidenza di altri tumori
genitali associati al virus ed, infine, le lesioni benigne
causate dallo stesso, come i condilomi acuminati.
L’infezione da HPV viene acquisita dopo l’inizio dell’attività sessuale. I vaccini non sembrano capaci di
far regredire le lesioni in atto. Ne deriva che dovrebbero essere vaccinate le ragazze pre-puberi o nel primo periodo adolescenziale, così come le donne che
non hanno ancora avuto rapporti sessuali (da ricordare che la trasmissione avviene anche per rapporti non penetrativi). Anche le giovani donne che hanno una vita sessualmente attiva potrebbero giovarsi
della vaccinazione, poiché molte potrebbero non essere ancora state contagiate da uno o più dei tipi di
HPV contenuti nel vaccino. Nei trial clinici per valutare l’efficacia preventiva con il vaccino quadrivalente
(popolazione totale piu di 20.000 soggetti) le ragazze
arruolate, dai 16 ai 26 anni, erano già sessualemente
attive o in procinto di esserlo(eta media primo rapporto 17 anni circa). L’età media all’arruolamento del
campione risultava di circa 20 anni, quindi a tre anni
di media dal debutto sessuale solo il 25% circa sono
risultate positive ad almeno un tipo di HPV vaccinale,
L’ACIP raccomanda l’uso routinario del vaccino in ragazze di 11-12 anni (età minima 9 anni) e catch-up
vaccination nelle donne di 13-26 anni, indipendentemente dal fatto che siano sessualmente attive 2.
Secondo l’American Cancer Society 3 anche le donne
di 13-18 anni andrebbero vaccinate, per recuperare
quelle non vaccinate in precedenza o completare i cicli incompleti. In Italia, dopo il parere favorevole del
Consiglio Superiore di Sanità e la presa d’atto dell’AIFA 4, è stato registrato il vaccino quadrivalente per
bambine/donne dai 9 ai 26 anni. È prevista la vaccinazione attiva e gratuita della coorte di ragazze dodicenni (Gazzetta Ufficiale n. 52, 3 marzo 2007).
La Società Italiana di Pediatria (SIP) ha organizzato
una Consensus Conference a Torino il 9-10 marzo 2007
sulla vaccinazione antipapilloma virus e ad essa si rimanda per gli indispensabili approfondimenti relativi alla epidemiologia ed evolutività dell’infezione da
HPV, sicurezza ed immunogenicità dei vaccini, durata
della protezioni, strategie vaccinali 5. Ci sembra però
doveroso riportare sinteticamente alcuni dei punti di
conclusioni del documento:
1. La vaccinazione va offerta prioritariamente a soggetti di sesso femminile prima dell’inizio dell’attività sessuale. La vaccinazione può rivelarsi utile
anche in ragazze e donne di età maggiore, specie
se non ancora sessualmente attive (le indicazioni
autorizzate per il vaccino quadrivalente sono dai
9 ai 26 anni).
2. L’implementazione della vaccinazione non deve
ridurre la prevenzione secondaria del cancro della cervice attraverso lo screening di massa con
Pap test.
Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica
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Viene inoltre sottolineato che:
1. per avere successo la vaccinazione deve essere
preceduta ed accompagnata da una chiara volontà politica;
2. dalla disponibilità delle risorse necessarie;
3. da una implementazione razionale e da una campagna d’informazione mirata che renda accettabile e condivisa la vaccinazione alla popolazione
generale, in cui tra l’altro si sottolinei che la vaccinazione non protegge dalle numerose altre malattie sessualmente trasmesse.
Poiché si tratta di un’infezione trasmessa per via sessuale, oltre ad un conoscenza approfondita della tematica, si rendono necessari da parte del medico attenzione e sensibilità nel dialogo con le ragazze ed i
genitori, al fine di chiarire gli obiettivi della vaccinazione anche vincendo una certa reticenza che talora
emerge da indagini specifiche.
A chiusura del documento 6 si ribadisce, tra l’altro,
che: “la strategia vaccinale non si esaurisce nel semplice atto vaccinale… Il ruolo del pediatria è quello
di fornire informazioni alla famiglia, alle bambine, e
alle adolescenti sulle modalità di trasmissione dell’infezione da papilloma virus, sul rapporto tra infezione
e cancro dell’utero, sulla efficacia e sulla sicurezza del
vaccino, sulle modalità di somministrazione, sull’inte-
grazione della vaccinazione con le altre strategie preventive (Pap test)… Il pediatra si impegna a fornire
informazioni nel rispetto dei valori, delle opinioni, dei
principi etici della famiglia e nel rispetto della singola persona e delle sue autonomia di scelta per salvaguardare la propria salute…”
Sul numero di maggio 2007 della rivista MeB, in un
editoriale su questa vaccinazione, viene tra l’altro sollevata la domanda “i pediatri hanno ricevuto negli anni
una formazione adeguata per ascoltare e dare risposte
costruttive sulla salute sessuale degli adolescenti?” 7.
In questo contesto si inserisce il nostro lavoro, che focalizza l’attenzione particolarmente sul pediatra nella considerazione che lui è l’unico professionista della
salute è in contatto “da sempre” con le loro famiglie e
le bimbe che si avviano all’adolescenza, quindi particolarmente indicato per la comunicazione su aspetti
delicati. È quindi ragionevole pensare che il pediatra,
in sintonia e ben integrato con gli operatori di sanità
pubblica, rappresenterà la figura centrale per il successo della strategia vaccinale per buona parte della
popolazione target.
Con il nostro articolo si vorrebbe perciò iniziare un
approfondimento sul senso del counselling in occasione della vaccinazione anti HPV, consapevoli che
l’argomento avrà necessità di essere ulteriormente e
più ampiamente trattato.
Counselling e vaccino HPV
Il documento SIP sottolinea la necessità che il pediatra, nel proporre la vaccinazione per l’HPV, debba
avere abilità di counselling.
Ciò perché con questo vaccino egli incontra due temi delicati e essenziali di educazione sanitaria: la sessualità e la prevenzione del tumore alla cervice. Si entra quindi nel campo della vita sessuale e degli stili
di vita della adolescente, nel territorio dei valori etici personali e familiari: vi è necessità di muoversi nel
pieno rispetto della privacy, della scelte individuali,
anche quando queste fossero diverse dalle proprie,
in atteggiamento che unisca capacità di informazione e abilità di ascolto, condivisione empatica, facilitazione.
La questione, autorevolmente sollevata, se i pediatri italiani hanno tempo e attitudine culturale (formazione individuale e curriculare) per svolgere tale
funzione appare rilevante. Certamente la formazione
al counselling non rientra nel corso di studi tradizionali del pediatra e da tempo si afferma la necessità
che ciò avvenga, senza peraltro un effettivo riscontro sia nei percorsi di specializzazione che in quelli
Fontana con lavatoio, Villa Lagarina (TN) - Ermanno Baldo
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di aggiornamento medico continuo (ECM) 8. I pediatri italiani hanno consapevolezza che il counselling è
prezioso in tutti gli ambiti dell’attività professionale,
ma particolarmente in quelli complessi (ad esempio
malattia cronica, comunicazione di lutto, ecc…) o di
educazione sanitaria (vaccinazioni, prevenzione obesità ecc…).
Un intervento di counselling vaccinale in pediatria si
compone di tre aspetti (per approfondimenti vedi biblio 9):
La “conoscenza tecnica adeguata” (che chiameremo
CTA) della malattia, del vaccino, del tema educativo,
ecc…
La “capacità di comunicazione” (che chiameremo
CDC): trasmettere le informazioni secondo un “linguaggio” verbale e non verbale comprensibile all’interlocutore;
La “capacità di relazione empatica” (CRE): riuscire a
guardare la patologia (o nel caso delle vaccinazioni
l’intervento di prevenzione) almeno un po’ dal punto
di vista cognitivo-emozionale dell’interlocutore (famiglia-paziente), che deve percepire lo sforzo del pediatra di mettersi “almeno un po’ nei suoi panni”
L’intervento di counselling in pediatra nasce da tutte e tre queste abilità e potremmo definirlo sinteticamente: “quell’insieme di azioni rivolte al bambino/
adolescente e alla famiglia che facilitano la risoluzione dei problemi individuali, puntando ad accrescere
l’empowerment personale e sociale, nel rispetto delle
differenze, delle specificità, dei diritti, sia del paziente
che del sanitario”.
Se volessimo dare la definizione di un pediatra che
applica con consapevolezza e professionalità abilità
di counselling in ambito vaccinale potremmo quindi
parlare di un pediatra “facilitatore”. Non si chiede al
pediatra di fare lo psicologo dilettante o l’assistente
sociale o il confessore, bensì di essere in grado di cogliere le vere domande e saper dare risposte che la
paziente e la famiglia comprendano e possano veramente aiutali a scegliere.
Cerchiamo quindi di focalizzare più nel dettaglio il
senso ed i limiti dei tre momenti essenziali, di cui abbiamo sopra dato le definizioni del counselling vaccinale.
Fontana botticella, Roma - Giancarlo Tancredi
L’EBM non comprende tutto lo scibile pediatrico, sappiamo bene come in molti campi le incertezze superino le certezze. Nel caso della vaccinazione per l’HPV
al momento la comunità scientifica ha pochi dubbi
nel valutare positivamente tale vaccinazione, pur con
dei distinguo sulle più opportune strategie (vedi documento SIP). Tuttavia la CTA è una conoscenza tecnica, espressa in termini tecnici nei documenti. Prendiamo brani a caso del documento SIP:
“L’HPV è un virus a DNA… Sono stati identificati oltre
120 tipi di HPV, di cui 40 possono causare infezioni
genitali… La prevalenza dell’infezione da HPV è correlata all’età della donna… L’infezione da HPV è di solito autolimitante… L’infezione può altresì rimanere
silente nelle cellule basali… Il modello di carcinogenesi cervicale segue un percorso plurifasico multifattoriale… La miglior strategia per la prevenzione secondaria del cancro della cervice rimane ad oggi lo
screening colpo-citologico con Pap test…”.
Queste frasi sono evidentemente state scritte per
essere lette dai pediatri. Evidentemente nessun pediatra si sognerebbe di parlare in questi termini per
spiegare il vaccino ad una ragazza ad una famiglia,
rendendosi conto che molti vocaboli, concetti, riferimenti, non sarebbero comprensibili a chi non è addetto ai lavori. Bisogna evidentemente fare un’opera
La “conoscenza tecnica adeguata”
La CTA fa la differenza tra un pediatra adeguatamente
colto e uno ignorante. Oggi l’evidence based medicine
(EBM) pone una chiara discriminante tra le rispettabili opinioni individuali (che nascono da un’esperienza
soggettiva) con quanto ha una dimostrata efficacia.
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di “traduzione”: ma come avviene per le lingue non
tutti siamo bravi a tradurre allo stesso modo, ad alcuni riesce meglio, ad altri peggio! Per aiutare i meno
bravi (ma credo che tutti ce ne potremmo giovare!)
sarebbe pertanto utile (indispensabile!) che le Società Scientifiche e le Istituzioni Sanitarie, con l’aiuto di
esperti nel campo della comunicazione, realizzassero documenti “divulgativi”comprensibili all’utente. In
questo sforzo bisognerebbe tenere conto che ogni
età ha il suo linguaggio! Parlare a genitori e a una
ragazza di 12 anni è cosa ben diversa che rivolgersi ad un’adolescente di 15-16 anni o ad una giovane
donna di 20. Inoltre la realtà multietnica e multiculturale che si vive in varie parti d’Italia ad alto indici
d’emigrazione, imporrebbe una traduzione (letterale ma a volte anche una revisione dei contenuti sulla
base delle specificità culturali). Ipotizzabile sarebbe
quindi realizzare almeno tre tipologie di opuscoli divulgativi sul vaccino, da consegnare “brevi manu” dal
medico nell’ambito del colloquio di spiegazione della vaccinazione, consapevoli che un depliant ha una
capacità d’informazione, se unico strumento, molto
limitata.
Cioè:
• il contesto dove avviene il dialogo: la sala d’attesa più o meno accogliente, i mobili e l’insieme degli arredi, il tempo dedicato al paziente, il tempo
d’attesa, ecc…
• le modalità di accoglienza una volta entrati in
stanza: se vi è stato un sorriso, una stretta di mano, uno sguardo diretto o sfuggente, se si è mostrata attenzione al bambino, ecc…
• il tono della voce, la cadenza, la sicurezza mostrata nel dire le cose, la tipologia delle frasi (smozzicate, complete, ecc…), lo sguardo, le interruzioni volontarie o involontarie (ad esempio accettare
telefonate mentre parliamo), ecc…
In genere i medici e gli “intellettuali” hanno una grande fiducia nelle “parole” e spesso una buona dominanza del contenuto verbale dei discorsi. L’attenzione al non verbale e al paraverbale sono spesso inferiori. Imparare ad accrescere la propria capacità di comunicazione ponendo attenzione ai fattori della comunicazione non verbale aiuterà il professionista a
trasmettere in maniera efficace anche nel campo della consulenza vaccinale 10.
La “capacità di comunicazione”
La “capacità di relazione empatica”
Le informazioni date in linguaggio comprensibile per
chi ascolta sono solo il primo passo di una comunicazione efficace. La discriminante che farà la differenza sarà la “capacità di comunicazione” (CDC). Facciamo un esempio: si è appena concluso su radio due
l’esilarante trasmissione di Fiorello dal titolo “Viva radio due”. L’artista riusciva a trasferire ilarità e a suscitare buon umore, tanto da dare un spinta di allegria
all’intero pomeriggio. Egli catturava l’attenzione dell’ascoltatore. Per farlo erano indispensabili due passaggi. Il primo era che l’ascoltatore accendesse la radio e si “sintonizzasse” sulla lunghezza d’onda di radio 2. Il secondo che Fiorello utilizzasse “strumenti di
comunicazione” utili a captare l’interesse degli ascoltatori.
Non credo si possa (si debba) chiedere ai pediatri di
diventare dei comunicatori alla Fiorello o alla Piero
Angela o alla Enzo Biagi. Tuttavia nessun professionista può oggi pensare che la “parola” da sola sia la
vera e soprattutto la più potente arma per comunicare. È stato ampiamente dimostrato che nella comunicazione si trasmette, con le parole pronunciate in un
linguaggio comprensibile, non più del 20% di ciò che
rimarrà nella memoria dell’interlocutore. Nella comunicazione professionale, la trasmissione di contenuto è legata all’80% alla comunicazione non verbale.
Al momento del colloquio sarà essenziale, per entrare e rimanere in “sintonia” con il paziente, porre attenzione ad alcune variabili essenziali:
• il modo con cui inizia il dialogo (ad esempio lasciando spazio ai motivi della visita, lasciando
tempo per esprimersi, ecc…);
• al tipo di domande che poniamo (chiuse, aperte,
ecc…);
• al tipo di risposte (che dovrebbero essere non
giudicanti, non frettolose, attente a lasciare spazio a repliche);
• allla capacità di focalizzare e contestualizzare il
problema, che permetterà di orientare il dialogo
verso obiettivi condivisi nel rispetto del tempo, in
genere limitato, che abbiamo a disposizione.
Tra gli atteggiamenti comunicativi l’ascolto empatico o ascolto profondo è quello che, in molti casi, si
rivela il più potente. È caratterizzato da un elemento
essenziale: il focus dell’attenzione non è concentrato su di me operatore, o sulle cose che devo dire, ma
sul paziente. Ritorna il concetto d’empatia cui prima
accennavamo: è riuscire a concentrarci sull’altro, tesi a vedere “almeno un po’” il mondo dal suo punto
di vista, tanto da fare emergere un eventuale problema o emozione che intuisco l’altro stia provando ma
che viene esplicitata solo parzialmente (parleremo in
Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica
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questo caso di fare emergere l’intrinseco al di la dell’estrinseco, vedi Box 1).
L’ascolto empatico è indicato, e in molti casi indispensabile, in tutte quelle situazioni in cui mi accorgo che
“l’altro” è in difficoltà. Con l’ascolto empatico vi sono
più probabilità di riuscire a cogliere il vero “bisogno”,
quindi orientare la successiva risposta sulla vera domanda, non perdendo tempo a spiegare o a parlare di argomenti che in effetti non rappresentano un
problema vero per l’interlocutore.
L’ascolto empatico è spesso la strada maestra perché
scatti la “relazione empatica” (RE): l’altro si sente capito ed accettato per quello che è, anche se ha idee,
cultura, status sociale diversi.
Quando si sviluppa una relazione empatica il paziente con “annebbiamento emozionale” (vedi Box 1),
scarsamente recettivo, è ritornato ad essere un paziente avviato a costruire con il medico quello che
consideriamo il goal di ogni rapporto medico-paziente: l’alleanza terapeutica (vedi Box 2), caratterizzata da un reciproco rapporto di fiducia
Perché possa realizzarsi l’ascolto empatico vi sono
però delle condizioni “ambientali” che possono influire negativamente se assenti:
• sono sicuro degli aspetti tecnici dell’informazione
vaccinale;
• ho padronanza sufficiente degli strumenti di comunicazione;
• ho a disposizione tempo adeguato;
• sufficiente serenità interiore;
• non sono infastidito da ciò che l’altro ha fatto o
detto;
• riesco a sospendere il mio giudizio su ciò che l’altro è o fa.
Nella realtà quotidiana dobbiamo fare i conti con le
criticità organizzative e di tempo, con il fatto che noi
stessi non siamo delle “macchinette” ma “persone”,
con le fragilità personali e di contesto. Il counselling
non nega queste fragilità, al contrario è da esse che
parte cercando di contestualizzare gli interventi.
Vi è poi la “variabile” paziente, non tutti “semplici” e collaborativi! In uno sforzo di schematizzazione potremmo individuare tre tipologie di situazione o pazienti:
Il primo paziente (PP) è interessato a qualsiasi cosa vogliamo dirgli, perché ci riconosce autorevolezza come pediatri e vi è reciproca fiducia. È attento e
rispettoso, pronto a recepire ed a mettere in pratica
ciò che gli consiglieremo (ma perché non sono tutti così i pazienti!!??). Attivare e mantenere la sintonia
appare facile, anche se è sempre necessario non abbassare la guardia: ricordiamo infatti che la dinamica
del rapporto interpersonale è assolutamente fluida
ed è possibile che alcuni argomenti siano facili da af-
frontare, altri no, spesso imprevedibilmente. Il pediatra Facilitatore sarà in grado di cogliere i momenti in
cui l’altro è “sintonizzato” da quelli in cui deve passare
dall’essere comunicatore all’essere ascoltatore.
Il secondo paziente (SP) ci riconosce autorevolezza
ma “non è in grado” (o lo è in misura assai ridotta) di
recepire i contenuti di ciò che noi vorremmo comunicargli sul vaccino per una serie di motivi quali, ad
esempio (ma ne potremmo avere una serie lunghissima!):
• ha altre preoccupazioni che gli stanno al cuore;
• non si aspettava di sentire parlare di vaccini all’età della figlia e francamente non è interessato:
pensa siano ben altre le priorità (la scuola che non
va, gli spinelli che ha trovato nella sua borsetta,
ecc…);
• è un fautore di approcci medici naturalistici che
negano l’utilità dei vaccini ed è prevenuto e sfavorevole a qualsiasi vaccinazione;
• il tema della sessualità e della affettività fa nascere resistenze: con la figlia di “queste cose” non ne
aveva mai parlato;
• alcuni dei problemi per cui il vaccino è indicato
evoca emozioni spiacevoli (ad esempio la parola
cancro gli fa rivivere il dolore per un familiare con
tale patologia, ecc…);
• ecc…
È su questa tipologia di situazioni che maggiormente
risultano efficaci le abilità di counselling (vedi esempio Box 1).
Il terzo paziente (TP) potrebbe essere quello “antipatico” o “ostile”, che da sempre assume un atteggiamento che ci indispone, di cui abbiamo scarsa stima, che
abbiamo l’impressioni “ci sfrutti”. In queste situazioni
abbiamo tre strade possibili, in ragione delle nostre
scelte, dei nostri valori, dei nostri obiettivi: ignorarlo,
arrivare a rompere la relazione, ovvero cercare di ritornare ad una relazione utile attraverso la non semplice strada dell’esercizio di quella che chiamiamo assertività (vedi Box 2). Certamente è illusorio pensare
che il paziente TP sarà realmente disposto ad accettare nostre indicazioni in mancanza di un rapporto di
stima e fiducia.
Conclusioni
Il vaccino HPV e da pochissimo stato autorizzato in
Italia e di fatto solo ora sta iniziando una prima diffusione, tra l’altro con modalità differenti nelle diverse Regioni e spesso da ASL ad ASL. Di conseguenza
manca una vera esperienza di campo sui problemi
che la vaccinazione incontrerà per essere accettata.
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Tra i compiti che le Società Scientifiche dovranno assumersi sarà quello di studiare le variabili che di fatto ne condizioneranno la diffusione e i problemi che
solleverà. Sarebbe utile si realizzassero studi secondo
la metodologia dei focus group (vedi Box 3): dalla successiva analisi critica dei risultati e dal confronto con
quanto avviene nel territorio si potrebbero trarre importanti informazioni.
Con questa vaccinazione l’obiettivo di raggiungere un’adeguata copertura vaccinale deve accompagnarsi ad una strategia tesa ad evitare i possibili “effetti collaterali” di dare false sicurezze o alimentare
errate informazioni, quali: che il vaccino copra da tutte le infezioni sessualmente trasmesse, o che non sia
indispensabile fare il Pap test periodico o che la vaccinazione sia indicata solo per chi inizia precocemente l’attività sessuale, ecc…
Indubbiamente il potere d’influenza del pediatra sarà
presumibilmente rilevante: un pediatra convinto riesce in una percentuale molto alta a trasmettere il suo
messaggio e ad indurre la vaccinazione.
Nel caso di questa vaccinazione, che coinvolge i temi essenziali della sessualità, della educazione alla
prevenzione e alla diagnosi precoce, non vi è dubbio
che il consiglio pediatrico richiederà delle competenze comunicative articolate e consapevoli.
Alla base dell’intervento del sanitario, e della comunità scientifica nel suo insieme, la SIP ricorda vi deve
essere il riconoscere ad ogni persona il diritto e la libertà di opinioni, religione, scelte di vita (tra cui quella di fare opzioni più o meno utili o dannose alla sua
salute), coerentemente a quanto sancito dall’OMS
nella carta di Ottawa 11. In quest’ottica non possono
neppure essere prese in considerazione quelle tecniche di comunicazione che puntano a “indurre” scelte
facendo leva in maniera manipolatoria su paure ed
emozioni (cosa che avviene in tanta parte della pubblicità che subiamo quotidianamente, sia che si parli
di macchine, di profumi, di telefonini, ecc…!).
D’altronde l’informazione e il consiglio che arriverà
dal pediatra sarà parte di un più articolato sistema di
conoscenze cui l’utente ha accesso. L’omogeneità del
messaggio da parte di tutte le Agenzie autorevoli per
la salute dell’adolescente e della giovane donna, prime tra tutte quelle pubbliche quali il Ministero, l’Isti-
tuto Superiore di Sanità, le Società Scientifiche, condizionerà le opinioni che la gente si farà. Bisogna altresì prendere atto che la diffusione di una buona pratica tra la popolazione è fortemente influenzata dai
mass-media, che dovrebbero essere adeguatamente
utilizzati dalla comunità scientifica per diffondere conoscenza. Nel caso della vaccinazione HPV l’aspetto
economico (offerta gratuita o meno) sarà inoltre un
elemento che giocherà un peso decisivo.
Al medico rimane la responsabilità di praticare una
medicina Evidence based non rigida sul protocollo ma
puntata sull’uomo, alla ricerca di una relazione empatica, per una medicina realmente person centered.
Bibliografia
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adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007;369:1861-68.
2
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3
Saslow D, Castle PE, Cox JT, Davey DD, Einstein MH, Ferris DG, et al. American Cancer Society guideline for human papilloma virus (HPV) vaccine use to prevent cervical
cancer and its precursors. CA Cancer J Clin 2007;57:7-28.
4
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code=AIFA_RICERCA&entity_id=111.25612.117102467
0966.
5
La vaccinazione verso il papillomavirus umano (HPV).
Consensus Conference dell’area pediatrica. Area pediatrica Giugno 2007;51:5-21.
6
La vaccinazione verso il papillomavirus umano (HPV).
Consensus Conference dell’area pediatrica. Area pediatrica Giugno 2007;51:23.
7
Di Mario S, Basevi V, Magrini N. Vaccinazione antiHpv: alcuni interrogativi per il pediatra. MeB 31 maggio
2007;26:279-280.
8
Atti Congresso “La Comunicazione e l’ Informazione in
Pediatria”, Sorrento 8-10 settembre 2000.
9
Arigliani R. La comunicazione in ambito vaccinale. Ed Area Qualità 2005.
10
De Mei B, Luzi AM. Il counselling: uno strumento operativo per una comunicazione efficace del pediatra in ambito
vaccinale. Prospettive in Pediatria 2002;32:101-109.
11
WHO. Carta di Ottawa per la promozione della salute. 1721 novembre 1988.
1
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Box 1. ESERCIZIO. Riportiamo un esercizio di dialogo di ascolto empatico che realizziamo nei corsi di formazione al
counselling.
Provate a leggere la scenetta descritta rispondendo alla domande in rosso prima di leggere il rigo successivo di risposta:
Ho appena terminato di illustrare il vaccino per l’HPV ad una madre, in assenza della figlia, spiegando che il vaccino è utile per prevenire il cancro alla cervice, va realizzato in tre dosi preferibilmente prima dell’inizio dell’attività sessuale, che comunque non copre
da tutte le altre infezioni sessualmente trasmesse e non esime dall’utilità di fare i pap test. Al termine della mia esposizione la madre,
guardandomi attentamente mi chiede: Dottore, ma questo vaccino… sarà realmente efficace e sicuro, anche nel tempo…?
Cosa rispondereste a questa domanda?................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Generalmente i medici ben informati danno delle risposte del tipo: gli studi fatti finora testimoniano che dopo 5 anni il livello di copertura è molto buono, proteggendo fino al 100%. Non possiamo dire con certezza per quanto tempo la ragazza rimarrà protetta ma è
abbastanza probabile che sarà a lungo, anche se non si può escludere possa dover fare un’altra vaccinazione in età adulta, ecc…. Gli
effetti collaterali del vaccino sono scarsi, ecc…
Potreste dirmi quali sono i sentimenti di quella mamma quando fa la domanda? .................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Generalmente i medici rispondono: di sfiducia e paura dei vaccini, di timore che non duri abbastanza a lungo la copertura, di paura di
effetti collaterali, ecc…, dimostrando di saper leggere con buona felicità quali sono i sentimenti del suo interlocutore.
Stimolando alla riflessione quasi sempre i colleghi concordano che con buona probabilità questi pensieri portano la mamma in una
condizione che definiremo di “annebbiamento emozionale”: in qualche modo è così piena delle emozioni che difficilmente sarà in
grado di recepire ciò che noi diremo, come un bicchiere pieno d’acqua che se non gli si toglie una parte non sarà in grado di riceverne
altra. In tale situazione le nostre risposte “tradizionali” di contenuto in molta parte si riveleranno inadeguate per il semplice motivo che
non sono “ascoltate”. Sarà a questo punto utile fermarci nella spiegazione e cercare di dimostrare alla mamma che stiamo attenti a
ciò che lei prova, sia mediante atteggiamenti di ascolto non verbale (annuire con il capo, guardarla negli occhi, mostrare interesse) che
con una frase che contribuisca a “fare scendere “la sua temperatura emozionale, che dimostri che noi siamo concentrati su di lei, su
ciò che sta provando, che cerchiamo di comprenderla senza giudicarla nel caso avesse opinioni diverse sul vaccino sul tipo. Questo
tipo di ascolto è definito ascolto empatico:
Sig.ra mi sembra di cogliere un sua incertezza, un suo timore…
Dottore non è che sono preoccupata veramente del vaccino. La realtà è che qualsiasi cosa dico a mia figlia lei fa il contrario… poi
quando si tratta di aghi: ne ha terrore! Perciò le confesso che non me la sento proprio di parlarle di questa cosa. Potrebbe farlo lei?
Detto da lei è un’altra cosa!
Con l’ascolto empatico si è dato modo alla madre di precisare meglio i suoi dubbi e di dirci il vero motivo del suo timore. Lei stessa ha
dato una possibile soluzione al problema. Se invece fossimo stati concentrati sul contenuto avremmo “perso” molto tempo inutilmente,
perché in effetti avremo dato delle risposte, ma la vera domanda sarebbe rimasta inevasa e, con buona probabilità, avremo registrato
un insuccesso vaccinale!!
Box 2. DEFINIZIONI.
Capacità di comunicazione (CDC): trasmettere le informazione secondo un “linguaggio” verbale e non verbale comprensibile all’interlocutore.
Capacità di relazione empatica (CRE): il focus dell’attenzione non è concentrato su di me operatore, o sulle cose che devo dire, ma
sul paziente. È riuscire a guardare la patologia di quel singolo bambino (o la cura o l’intervento di prevenzione, ecc…) almeno un po’
dal punto di vista cognitivo-emozionale dell’interlocutore (famiglia-bambino), che si rende conto dello sforzo del pediatra di mettersi
“almeno un po’ nei suoi panni”.
Alleanza terapeutica (AT): reciproco rapporto di fiducia medico-paziente, orientato a trovare una strategia diagnostico terapeutica
adatta al singolo caso pur nel rispetto della migliore pratica clinica e dei gold standard.
Assertività: capacità di mostrare le proprie ragioni senza giudicare, offendere, ridicolizzare, colpevolizzare l’interlocutore.
Annebbiamento emozionale: condizione in cui si è così presi da emozioni e/o sentimenti da essere scarsamente recettivi a messaggi
di natura cognitiva.
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Dalla Parte dei Vaccini
Box 3. FOCUS GROUP.
Il FG, detto anche intervista o colloquio di gruppo, è una tecnica in cui la raccolta del materiale verbale avviene tramite la “conduzione”
di un gruppo di individui di piccole dimensioni, stimolato a discutere degli argomenti oggetto di ricerca.
Suo presupposto teorico è che molte delle variabili interessanti per la ricerca di opinioni, motivazioni, percezioni, atteggiamenti verso
prodotti, servizi, proposte comunicative, etc. si generino in situazioni di interrelazione sociale, che il gruppo si propone di ricreare. Tra
le tecniche di ricerca sociale qualitativa, il “focus group” può perseguire uno o più dei seguenti fini:
• approfondire la conoscenza di un dato fenomeno cercando di coglierne la complessità e la globalità;
• farsi un’idea di fenomeni nuovi o poco conosciuti, prima di avviare una ricerca quantitativa;
• comprendere le motivazioni che stanno dietro i comportamenti studiati;
• vedere il mondo con gli occhi dei soggetti osservati: i clienti.
Il successo di questa metodica è positivamente correlato alla dimensione di ascolto e di comprensione che viene a generarsi nel gruppo, all’ interno del quale vengono aperti tutti i canali di comunicazione e di percezione, dove si attua un ascolto denso, dove si genera
una relazione interpersonale paritaria che stimola il coinvolgimento e l’ immedesimazione: non c’è un osservatore e un gruppo di persone osservate, ma esseri umani che si incontrano per condividere uno scopo. Il rispetto delle differenze è certamente il presupposto
per lo sviluppo qualitativo e quantitativo dei contenuti.
Il FG può offrire informazioni dense e feconde sul piano interpretativo, restituisce visioni olistiche dei fenomeni studiati, è considerato
insostituibile per raccogliere informazioni sui vissuti, sulle motivazioni, sulle visioni di determinate questioni da parte di determinati
gruppi.
Ponte Cestio, Roma - Giancarlo Tancredi
Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica
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