Strategie di vaccinazione
contro l’HPV in Italia
Commissione vaccini SIAIP
Cos’è una strategia di vaccinazione?
• L’insieme di azioni dirette ad eradicare o
eliminare o contenere una malattia prevenibile
con la vaccinazione, minimizzando i rischi e
utilizzando efficacemente le risorse disponibili
Come può essere individuata
una strategia di vaccinazione?
• La strategia dipende dall’obiettivo che si vuole
perseguire
• Nell’ambito dei programmi di vaccinazione,
obiettivi differenti richiedono strategie differenti
Possibili obiettivi di un programma di
vaccinazione
ERADICAZIONE  malattia e agente etiologico sono stati
permanentemente e completamente eliminati
ELIMINAZIONE  in una certa area geografica la malattia
è scomparsa perché si è ridotta la circolazione dell’agente
etiologico
CONTENIMENTO  la malattia si è ridotta come
frequenza fino a non costituire un problema primario
ERADICAZIONE  malattia e agente etiologico sono stati
permanentemente e completamente eliminati
Obiettivi attualmente non perseguibili:
1. Il vaccino non contiene tutti i tipi virali
2. Necessaria herd immunity 
 vaccinazione estesa anche alla
popolazione maschile
ELIMINAZIONE  in una certa area geografica la malattia è
scomparsa perché si è ridotta la circolazione dell’agente
etiologico
Obiettivo realistico: riduzione dell’incidenza
dell’infezione
da HPV e della mortalità da cervico-carcinoma
CONTENIMENTO  la malattia si è ridotta come frequenza
fino a non costituire un problema primario
Problema di salute
Programma di vaccinazione:
consiste nell’applicazione della strategia di
vaccinazione individuata come ottimale
Disponibilità di un vaccino
efficace e sicuro
Strategia di vaccinazione: in che cosa consiste?
Capisaldi di una strategia vaccinale
1. la conoscenza della situazione epidemiologica prevaccinale e l’implementazione di un’efficace sorveglianza
che continui anche dopo l’introduzione del vaccino
2. un vaccino efficace e sicuro
3. un’efficace sorveglianza degli eventi avversi post-vaccinali
4. la formazione degli operatori sanitari coinvolti
5. l’informazione della popolazione
6. la vaccinazione della popolazione target
7. la valutazione dei risultati
1. la conoscenza della situazione
epidemiologica pre-vaccinale e
l’implementazione di un’efficace sorveglianza
Anni 1999-2002:
3500 casi incidenti (10/100.000 donne tutte le età)
370 decessi cancro del collo dell’utero
1800 morti per cancro utero in sede non specificata.
Tasso di mortalità corretto per misclassificazione:
3/100.000 donne
AIRT Working Group. Italian Cancer Figures - Report 2006. Incidence, mortality and
estimates. Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006 (2).
Tassi di incidenza e mortalità da cancro del
collo dell’utero per classi di età, Italia
Fonte: AIRT Working Group. Italian Cancer Figures - Report 2006. Incidence, mortality and
estimates. Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006
Sorveglianza
dei tipi virali circolanti
Dati di prevalenza dell’HPV in Italia:
• 6,6 – 15,9% nelle donne asintomatiche
• HPV 16 più frequentemente isolato (2 – 9%) anche
nelle donne con Pap test negativo
• prevalenza dei tipi di HPV ad alto rischio giunge sino
al 96% nelle lesioni intraepiteliali di alto grado (HSIL)
• anche nei casi con Pap test anormale, HPV 16 è il più
frequentemente isolato
Fonte: Carozzi et al, Cancer 2004
Sorveglianza
dei tipi virali di HPV circolanti
• Gli studi di prevalenza dell’HPV in Italia sono stati
condotti quasi esclusivamente nel centro-nord
• Necessari dati raccolti su tutto il territorio, che tengano
conto anche della popolazione immigrata
• La sorveglianza dei tipi virali associati a lesioni
precancerose e ai tumori è indispensabile per valutare
l’impatto della vaccinazione e monitorare l’emergere di
eventuali altri tipi virali
2. Un vaccino efficace
N. partecipanti
Tipo
vaccino
Età
N.
Vaccinate
Follow
-up
medio
N.
Non
vaccinate
% efficacia verso
CIN2+
(IC 95%)
Analisi
Analisi presecondo il specificata
protocollo
Quadrivalente
*
1626
anni
10.291
10.292
3 anni
BiValente
**
15-25
anni
7.788
7.838
15 mesi
99
(93-100)
In donne non precedentemente infettate da HPV 16 o 18
*Adattato da Ault, 2007
** Adattato da Paavonen, 2007
90
(53-99)
2. Un vaccino sicuro
Da: Rambout et al. CMAJ 2007
3. un’efficace sorveglianza degli eventi avversi
post-vaccinali
•
Segnalare tutte le sospette reazioni avverse (ADR),
indipendentemente dal giudizio sul nesso di causalità
•
Fino al 2003 due sistemi paralleli (Farmacovigilanza e
prevenzione)
•
Dal dicembre
2003 unificati
i due flussi,
l’introduzione del modello unico di segnalazione
con
Eventi avversi: stimare la frequenza di
associazioni dovute al caso
•
Studio di coorte su donne adolescenti (n=214.896) e giovani adulte
(221.472) seguite nell'era pre-HPV (Northern California Kaiser
Permanente, 2005). Calcolati i tassi di consulenze urgenti, ricoveri e
prestazioni ambulatoriali. Stimato il rischio di associazioni coincidenti.
•
Malattie immuno-mediate = causa frequente (10,3%) di consulenza
urgente da parte di ragazze adolescenti.
•
Incidenza malattie immuno-mediate non allergiche = 86/100.000
(diabete al primo posto).
•
Nel 2005  53/100.000 adolescenti e 389/100.000 donne furono
ricoverate per malattie di origine autoimmune (tiroidite diagnosi più
frequente).
Siegrist CA et al. Human Papilloma Virus Immunization in Adolescent and Young Adults. A Cohort
Study to Illustrate What Events Might be Mistaken for Adverse Reactions. The Ped Infect Dis J
2007;26:979-984.
Stima della frequenza di associazione vaccinoinsorgenza di patologie per il solo effetto del caso
Scenario testato: iniezione di placebo nell’80% delle adolescenti
target di un ipotetico (virtuale) programma vaccinale HPV, anno 2005.
Risultati:
3/100.000 adolescenti  cure urgenti per asma/allergia entro 24 ore
dall’iniezione
2/100.000  diabete entro una settimana dall’iniezione
10/100.000  ricovero per malattia autoimmune entro 6 settimane
dall’iniezione
Siegrist CA et al. Human Papilloma Virus Immunization in Adolescent and Young Adults. A Cohort
Study to Illustrate What Events Might be Mistaken for Adverse Reactions. The Ped Infect Dis J
2007;26:979-984.
4. la formazione degli operatori sanitari coinvolti
• Operatori dei Centri vaccinali
• Operatori dei Consultori
• Ginecologi ospedalieri
• Ginecologi ambulatoriali/consultoriali
• Ostetriche
• Pediatri di famiglia
• Medici di famiglia
Problemi
• argomento completamente nuovo per molti operatori
• presenza di altre priorità
• difficoltà a discutere con il pubblico temi relativi alla
sessualità
Ruolo chiave del pediatra
• conosce la famiglia da molto tempo
• la maggioranza delle pre-adolescenti è seguita dal PdF
• bilancio di salute a 10 – 11 anni
• la maggior parte dei genitori chiede consiglio al pediatra
per le vaccinazioni
5. l’informazione della popolazione
• le attuali conoscenze del pubblico sono molto limitate
• come descrivere il vaccino? Vaccino contro il cancro o
vaccino contro un’infezione sessualmente trasmessa?
• saper comunicare le incertezze tuttora presenti: durata
della protezione, eventuale necessità di dosi booster,
sicurezza a lungo termine
• trasmettere il concetto cruciale che il vaccino costituisce
solo un aspetto della prevenzione del cancro del collo
dell’utero
• porre enfasi sulla necessità di effettuare ugualmente lo
screening
Prevenire il possibile impatto negativo sui programmi di
screening
Senza un’adeguata educazione della popolazione
possibile diminuita partecipazione ai programmi di
screening (effetto indesiderato, determinato da un falso
senso di sicurezza)
La popolazione vaccinata dovrà continuare a sottoporsi
allo screening per prevenire i tumori da tipi di HPV non
compresi negli attuali vaccini
6. la vaccinazione della popolazione target
• OMS: adolescenti target cruciale per l’efficacia del
programma vaccinale
- popolazione che può trarre il maggior beneficio della
vaccinazione in quanto la vaccinazione interviene prima
dell’esposizione ad HPV
•adolescenti più facilmente raggiungibili (offerta attiva e
gratuita del vaccino)
- frequenza della scuola dell’obbligo
- macchina organizzativa già collaudata in anni recenti
(epatite B, Piano di eliminazione del morbillo e rosolia
congenita)
Programmi di vaccinazione nel mondo
• USA, Agosto 2006: raccomandato per
bambine tra 11- 12 anni, può essere iniziato
sin dai 9 anni, recupero fino a 26 anni
• EU: raccomandato per bambine e ragazze in
Austria, Belgio, Danimarca, Francia,
Germania, Grecia, Italia, Lussemburgo,
Norvegia, Portogallo, Spagna, Svezia,
Svizzera, UK.
Programma di vaccinazione, Italia
• Parere Consiglio Superiore di Sanità,
dell’11/01/07:
gratuito per le bambine nel dodicesimo anno
di età, considerare altre coorti (18 o 25 anni)
• Determinazioni AIFA del 28/02/2007 e
29/10/2007:
fascia H-RR, gratuità per le bambine nel
dodicesimo anno di vita
Programma di vaccinazione, Italia
•Conferenza Stato Regioni (intesa del 20.12.2007)
offerta attiva e gratuita
del vaccino anti-HPV alle ragazze nel corso del dodicesimo anno di
vita
(nel 2008: coorte ragazze nate nel 1997 )
attraverso le Strutture del SSN deputate all’erogazione delle
vaccinazioni
Obiettivi di copertura del programma di
vaccinazione
Raggiungimento di una copertura >95%, con tre dosi di
vaccino, entro i cinque anni dall’inizio del programma di
vaccinazione.
Coorti successive (13-26 anni)
• manca un’indicazione nazionale: ogni Regione ha
stabilito modalità differenziate di offerta
• strategia dell’occasione opportuna:
- proposta di vaccinazione in occasione di un accesso
alle strutture sanitarie per altro motivo
- abbinamento ad altre vaccinazioni (quando saranno
noti i dati di co-somministrazione con tetano-difteritepertosse, varicella)
7. la valutazione dei risultati
• percentuale
(copertura
di
popolazione
vaccinale)

target
indispensabile
vaccinale informatizzata
• frequenza di eventi avversi
• andamento dell’esito prevenibile
vaccinata
anagrafe
Percentuale di Asl italiane con anagrafi
vaccinali informatizzate
100%
100% 100%
100%
100%
94,7%
90,5%
100%
100%
100%
A livello
nazionale:
72%
Unico software
Vari software
Nessuna informatizzazione
61,5%
100%
75%
92,3%
66,7%
Conclusioni
• Il target prioritario delle adolescenti esprime un approccio
razionale
• Per gli altri target, importanti ulteriori valutazioni di fattibilità e di
impatto del programma
• Ruolo cruciale dell’informazione/educazione sanitaria
• I servizi vaccinali sono pronti? (Incertezze sulle risorse umane,
tecniche e organizzative)
• Come sarà effettuata la sorveglianza dei tipi virali circolanti?
• E’ possibile un’interferenza con le campagne di screening?