Lunedì 8 marzo
17.30 - 19.00 II SESSIONE Quando iniziare
Raccomandazioni internazionali a confronto sul management
terapeutico del paziente HIV
18.00 - 18.10
Expert opinion
Iniziare con CD4>500 cell:
vantaggi e svantaggi

Cristina Mussini
linica di Malattie Infettive, Azienda Ospedaliera Universitaria,
C
Policlinico di Modena
In un mondo ideale
L’approccio terapeutico all’infezione da
HIV non dovrebbe differire da quello usato
nei confronti delle altre infezioni e cioè la
terapia dovrebbe essere iniziata
immediatamente dopo la diagnosi.
Risk of death associated with deferral of ART,
according to CD4+ count at baseline, with adjustment
for HIV-RNA level, age, and sex
Kitahata MM, et al. N Engl J Med, 2009
Hazard ratios for AIDS or death for deferral of cART to
a lower CD4 cell count range versus initiation at a
higher CD4 cell count range
When To Start Consortium, Lancet, 2009
-24-24-18 -18-12 -12 -6-6
(A)
n = 403
median: - 182
range: (-626; -124)
-24-24-18 -18-12 -12 -6-6
(B)
n = 800
median:- 56
range: (-125; -5)
-24 -24-18 -18
-12 -12-6 -6
(C)
months
n = 411
median: +20
range: (-4; + 883)
Legend figure 2: Box-plots showing CD4 24 months before HAART according to 3 different
pre-HAART CD4 patterns (A, B and C: steeper, in-between and constant, respectively).
Group A (steepest pre-HAART CD4 rate)
pre-HAART CD4 slope: - 10.8 cells/mm3 /month
(95% CI: from -12.7 to -8.9)
post-HAART CD4 slope: + 23.0 cells/month
(95% CI: from +19.2 to 26.9)
Group B (moderate pre-HAART CD4 rate )
pre-HAART CD4 slope: - 3.9 cells//mm3 month
(95% CI: from -4.6 to -3.1)
post-HAART CD4 slope: + 14.8 cells/month
(95%CI: from +13.3 to 16.2)
Group C (shallowest pre-HAART CD4 rate)
pre-HAART CD4 slope: + 0.11 cells//mm3 month
(95% CI: from -2.0 to +2.2)
post-HAART CD4 slope: + 11.1 cells/ month
(95% CI: from +7.1 to +15.1)
Legend fig 3: graphs representing pre- and post-HAART CD4 slopes
estimated by linear mixed models for the three groups (A, B and C)
Duration of first STI period according to CD4
nadir
P < 0.0001
Off therapy (days)
Mean
95%CI
1306
1194 - 1419
1026
866 - 1187
538
350 - 725
259
162 - 356
CD4 naïve/memory cell ratios in patients
with incomplete immunological response
STRATUM 1:
CD4 nadir 50 cell/L
STRATUM 2:
CD4 nadir 50 – 200 cell/L
Robbins et al. CID 2009
T Cell Activation Declines Further
During ART-mediated VL Suppression
Hunt et al, JID, 2003 and 2008
La vita reale
CD4 counts are low at start of HAART
2003–2005
• 42 countries
• 176 sites
• 33,008 patients
Adapted from Egger M, 14th CROI Los Angeles, CA, USA, 25–28 Feb 2007. Abstract 62. ART Cohort Collaboration.
http://www.art-cohort-collaboration.org
Conclusions
 Regimens containing TDF/FTC or ABC/3TC increased limb fat
and trunk fat and were not significantly different
 ATV/r led to greater gain in limb fat and trunk fat than EFV

Lipoatrophy, even the mild protocol-defined form, occurred
in 16% (95% CI 12-22 %) of the participants and was not
significantly different between TDF/FTC and ABC/3TC or
between EFV and ATV/r
A5224s
HIV Highlights From San Francisco
clinicaloptions.com/hiv
Cumulative ARV Exposure and Risk of
Chronic Kidney Disease in EuroSIDA
 s6843 HIV-infected patients with ≥ 3 serum creatinine measures and
corresponding body weight measures from EuroSIDA study
– 21,482 patient-yrs of follow-up
 Cumulative exposure to TDF, ATV, LPV/RTV, or IDV each associated
with increased risk of chronic kidney disease
 Risk of chronic kidney disease after stopping TDF remained elevated
for 1 yr
– Within 12 mos, IRR: 4.05 (2.51-6.53)
– After 12 mos, IRR: 1.12 (0.63-1.99)
 Risk of chronic kidney disease after stopping ATV or LPV/RTV similar
to patients never exposed
Kirk O, et al. CROI 2010. Abstract 107LB.
Giambattista Vico (1668–1744)
Corsi e ricorsi storici
• Antiretroviral Therapy for HIV Infection in
1996: Recommendations of an International
Panel
Charles C. J. Carpenter; Margaret A. Fischl;
Scott M. Hammer; Martin S. Hirsch; Donna M.
Jacobsen; David A. Katzenstein; Julio S. G.
Montaner; Douglas D. Richman; Michael S.
Saag; Robert T. Schooley; Melanie A.
Thompson; Stefano Vella; Patrick G. Yeni; Paul
A. Volberding
JAMA. 1996;276(2):146-154
Giambattista Vico (1668–1744)
Corsi e ricorsi storici
Il senso della storia è, per Vico, sia nella storia che, nello stesso tempo, fuori di
essa: gli effetti delle azioni umane vanno sempre oltre l’intenzionalità specifica
degli uomini; l’uomo
fa più di quanto sa e spesso non sa
quello che fa. La storia è caratterizzata, secondo Vico, da un andamento
progressivo ma non nel senso che tutto quello che viene dopo sia migliore di
quello che viene prima, ma solo nel senso che la storia procede in un modo non
meccanico né uniforme verso l’idealità
CONCLUSIONI
I clinici hanno sempre avuto buon senso nel seguire le linee
guida e in questi anni hanno iniziato la terapia
antiretrovirale senza seguire gli opposti estremismi.
Vi sono ancora molte cose che non sappiamo e per
rispondere non basterà uno studio randomizzato ma a
breve termine.
Certamente abbiamo spostato nella nostra pratica clinica
l’inizio della terapia verso i 400 CD4 e non credo che i dati
in nostro possesso siano in grado di far spostare il limite
più in alto.