HIV: QUALI SFIDE PER IL FUTURO,
VISTO LE CRITICITA’ CLINICOASSISTENZIALI DEL PRESENTE?
L’inserimento in cura della persona con
HIV: quali contesti e quali criticità?
Roma, 9 maggio 2014
Silvia Nozza
San Raffaele Scientific Institute, Milano
Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di ViiV Healthcare
DIAGNOSI SIEROLOGICA
ELISA
INDETERMINATO
test immunoenzimatico
POSITIVO
NEGATIVO
WESTERN BLOT
TEST RAPIDO
PRIMA CRITICITA’
TERAPIA
Lo sviluppo dell’ AIDS
Viral Load = Velocità del treno
CD4+ = Distanza dal baratro
Fattori di rischio:
viremia plasmatica e progressione
106
62%
105
49%
104
26%
8%
103
Soglia di
sensibilità
0
0.5
1.0
1.5
2.0
AIDS
Baseline characteristics
Characteristics
OVERALL
(N=223)
R5 (FPR>10%)
(N=192)
Non-R5 (FPR≤10%)
(N=31)
P value
(R5 vs non-R5)
Age at sample collection (years)
35 (31-40)
35 (31-41)
33 (30-37)
0.183
Italian
Other
211 (95%)
12 (5%)
181 (94%)
11 (6%)
30 (97%)
1 (3%)
0.998
Female
Male
86 (39%)
137 (61%)
75 (39%)
117 (61%)
11 (35%)
20 (65%)
0.843
99 (44%)
124 (56%)
81 (82%)
111 (90%)
18 (18%)
13 (11%)
0.120
1997 (1992-2002)
1997 (1993-2002)
1996 (1989-1999)
0.139
Nadir CD4+ (cells/µL)
567 (453-739)
575 (453-739)
544 (461-730)
0.893
Months since HIV infection to sample collection
22.0 (3.5-72.7)
20.2 (3.0-66.2)
36.9 (6.5-107.1)
0.178
Months since sample collection to the start of cART
16.4 (3.2-37.2)
13.9 (3.2-38.0)
18.4 (4.6-34.5)
0.777
Negative
Positive
Unknown
52 (23%)
51 (23%)
120 (54%)
48 (92%)
43 (84%)
101 (84%)
4 (8%)
8 (16%)
19 (16%)
0.335
CD4+ at sample collection (cells/µL)
571 (458-729)
581 (453-731)
540 (468-646)
0.584
4.1 (3.6-4.6)
4.1 (3.6-4.6)
4.0 (3.5-4.3)
0.343
Nationality
Gender
Risk factor for HIV
IVDU
Heterosex
Calendar year of HIV infection
HCVab
HIV-RNA at sample collection (log10 copies/mL)
Median values (IQR) or n (%)
CD4+ decrease according to gender
P=0.255
Median (IQR) CD4+ change:
-133 (-272/+0.5) cells/µL
Median (IQR) CD4+ change:
-166(-284/-60) cells/µL
CD4+ decrease according to viral tropism
(FPR cut-off =10%)
P=0.038
Median (IQR) CD4+ change:
-218 (-281/-143) cells/µL
Median (IQR) CD4+ change:
-150(-276/0) cells/µL
CD4+ decrease according to gender and viral tropism
(FPR cut-off =10%)
CD4+ decrease according to age
Multivariable analysis: predictors of CD4+ change
from fitting a mixed model
Characteristics
CD4+ mean change (cells/μL)
p-value
(±SEM)
Age (per 1 additional year)
-3.2 (±0.6)
Gender
 Females
 Males
HIV risk factor
 IVDU
 heterosex
0.010
-125.8 (±8.5)
-103.1 (±7.5)
0.152
-122.2(±8.4)
-106.6 (±8.6)
Decline during pre-ART (per 1 additional year)
-34.2 (±3.2)
Hcvab
 Neg
 Pos
 Unknown
Tropism
 R5 (FPR>10%)
 Non R5 (FPR≤10%)
CD4 at sample collection (per 100 additional
<0.0001
<0.0001
0.392
-124.1 (±10.5)
-103.7(±10.8)
-116.5 (±7.8)
<0.0001
-80 (±4.8)
-149 (±12.2)
-33.8 (±2.2)
<0.0001
HIV-RNA at sample collection (per 1 additional log10 copies/mL)
-29.9 (±8.0)
0.0003
Interaction Tropism*follow-up (slope non R5 vs R5)
-6.09 (±5.9)
0.305
Interaction Gender*follow-up (slope F vs slope M)
4.96 (±4.2)
0.236
cells/μL)
1,7% IN USA
Cellule infettate da HIV
HIV
Virus
T-Cell
HIV Infected
T-Cell
New HIV
Virus
CELLULE INFETTATE:
-Linfociti T CD4+
-Linfociti T CD8+
-Linfociti B
-Monociti-macrofagi
-Cell.dendritiche
-Fibroblasti
-Cell.gliali
-Cell. endoteliali
-Precursori emopoietici
Diagnostica immunologica
Storia naturale infezione da HIV in assenza di terapia
Infezione acuta
1100
morte
• Possibile sindrome infezione acuta
• Ampia disseminazione del virus
• Seeding organi linfoidi
1000
900
1:512
Latenza clinica
800
1:128
700
1:64
600
1:32
500
Sintomi costituzionali
1:16
400
1:8
300
1:4
200
1:2
10
0
0
0
3
6
9
12
1
2
3
4
5
6
settimane
7
anni
Modificata da Pantaleo et al, NEJM, 1993
8
9
10
11
Viremia plasmatica
CD4 T Cells/mm3
1:256
Malattie
opportunistiche
L’infezione acuta
Andamento della viremia nella fase acuta
dell’infezione da HIV-1 e probabilità
di progressione nella malattia
HIV 1-RNA nel plasma
( copie / ml )
106
62%
105
104
49%
26%
103
8%
Pazienti con
AIDS
5 anni dopo
l’infezione
Soglia di sensibilità
0
0.5
1.0
1.5
2.0
Adattato da Mellors JW Science 1996;Ho DD Science 1996
364 infezioni nel 2012: 25,1% recenti (entro 6 mesi)
• Più giovani: 36 anni vs 40,4 anni.
• Sesso M 93,1% vs 79,1%.
• Fattore di rischio: MSM 69,4% vs 40%.
La diagnosi: stadiazione Fiebig
Sono stati proposti sei stadi definiti da caratteristici riscontri laboratoristici:
Stadio I è presente unicamente l'RNA virale;
Stadio II si positivizza l'antigene p24;
Stadio III compaiono gli anticorpi IgM anti-HIV;
Stadio IV il Western blot risulta indeterminato, cioè non raggiunge i criteri necessari
per la conferma della diagnosi;
Stadio V si ha un Western blot reattivo, con assenza però della reattività per p31
(pol), che si positivizza in corso dello stadio VI.
La durata dei singoli stadi è variabile, e lo stadio di durata maggiore è lo stadio V (circa
70 giorni). Il picco di viremia si verifica al momento della sieroconversione (stadio III),
con una successiva riduzione fino ad una stabilità negli stadi finali.
Andrew J. McMichael, Persephone Borrow, Georgia D. Tomaras, Nilu Goonetilleke & Barton F. Haynes
Nature Reviews Immunology 10, 11-23 (January 2010)
Fase di latenza clinica e di
malattia
Turnover virale e immunitario
Pazienti con rapido sviluppo della sintomatologia
800
106
600
RNA
400
104
200
102
CD4
0
1
2
3
Mesi dall’infezione
Sintomi
2
4
6
8
10
Anni dall’infezione
CD4 Cellule/mm3
HIV RNA Copie/ml
1000
Turnover virale e immunitario
108
1000
106
800
RNA
600
104
400
102
CD4
200
CD4 Cellule/mm3
HIV RNA Copie/ml
Pazienti che sviluppano la sintomatologia nell’arco di 8-10 anni
0
1
2
3
2
Mesi dall’infezione
4
6
8
10
Anni dall’infezione
Sintomi
Turnover virale e immunitario
Pazienti definitivi long-term non-progressor che rimangono
asintomatici per oltre 10 anni
CD4
800
106
600
104
HIV RNA
Copie/ml
RNA
400
102
200
0
1
2
3
2
Mesi dall’infezione
4
6
8
10
Anni dall’infezione
Sintomi
CD4 Cellule/mm3
1000
108
Modalità di trasmissione di
HIV/AIDS
La possibilità di trasmissione è influenzata da:
 QUANTITA’ di materiale biologico a cui si è
esposti
 FASE DI MALATTIA del soggetto fonte di
esposizione
 QUANTITA’ DI VIRUS CIRCOLANTE nel
paziente fonte
 Soggetto fonte NON in terapia antiretrovirale
HIV nei liquidi corporei
Blood
18,000
Semen
11,000
Vaginal
Fluid
7,000
Amniotic
Fluid
4,000
Saliva
1
Average number of HIV particles in 1 ml of these body fluids
Ciclo replicativo di HIV
LINFOCITI T
HELPER, Mø, DC
(cellule CD4+)
1. Legame
8. Gemmazione
2. Fusione
7. Sintesi
3. Uncoating
4. RT
5. Trasporto nucleare e
integrazione
6. Trascrizione
Obiettivi della terapia antiretrovirale
Prevenire la
replicazione
virale
Ripristinare
il sistema
immune
Eliminare
i reservoirs
Criticità
•
•
•
•
•
La comunicazione dell’HIV positività.
La diagnostica virologica e immunologica.
Il trattamento nelle diverse fasi dell’infezione.
Il tipo di trattamento.
La “retention in care”.
Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di ViiV Healthcare
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