Gruppo di Lavoro:
Daniela Torino
Enrica Sabattini
Gianna Soldani
Relatore: Daniela Torino
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DEFINIZIONE ED INDICAZIONI
Il trapianto renale pre – emptive (preventivo)
costituisce
la
possibilità
per
chi
è
affetto
da
insufficienza renale di evitare la dialisi quando la
funzione renale è costantemente declinante.
declinante.
Dialisi
VS
Tx
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Il tx renale pre- emptive rappresenta
il “golden standard ”nell’ambito delle
modalità trapiantologiche oggi
disponibili.
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Dibattito Etico:
E’ giusto trapiantare prima dell’ inizio della
dialisi?
Cosa accade in Italia?
Quando iniziare lo screening di valutazione del
potenziale donatore – ricevente?
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Numerosi studi dimostrano che i risultati
del tx, sono tanto maggiori quanto più
breve è il periodo trascorso in dialisi
Vantaggi:
Minore incidenza del rigetto acuto
Evitare la dialisi significa preservare
Minore incidenza di ritardata ripresa funzionale
il
potenziale
lavorativo
Minore mortalità cardio – vascolare
inevitabilmente
compromesso
nel
Minore impatto negativo sulla qualità di vita della
dializzato.
persona e della famiglia
Migliore protezione dell’ aspetto psicologico e socio –
riabilitativo.
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In Italia, in considerazione della disparità fra
il n. di tx renali annualmente eseguiti ed il n.
di pz uremici in lista di attesa il tx preventivo
trova indicazione elettiva soprattutto quando
sia
disponibile
un donatore vivente, per
l’esigenza etica di non penalizzare persone già
in lista di attesa da anni sottraendo loro reni
da assegnare a persone non ancora in dialisi.
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Per il donatore deceduto (cadavere), il tx
preventivo trova indicazione nel caso di:
Giovane di età < a 18 anni
Tx combinato rene – pancreas
Tx combinato con organi salvavita
Anziani che aderiscono ad un programma
di doppio trapianto (utilizzo di donatori
marginali).
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Normativa di riferimento:
Trapianto renale Pre – Emptive da cadavere.
La Regione Toscana è all’ avanguardia….
2004:: Delibera Giunta regionale n. 857 del 09
2004
settembre 2004;
2004;
2006:: Organizzazione Toscana Trapianti (OTT)
2006
(OTT)::
attivazione del programma da Ottobre 2006
Funzione renale < 20 ml/min (VFG calcolato con
cistatina C)
Solo per le persone residenti in regione Toscana
2007:: Estensione anche a persone non residenti in
2007
Toscana..
Toscana
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La preoccupazione comune è che il tx
preventivo induca a trapiantare
precocemente persone che in realtà
non necessitano del trattamento.
Lo screening di valutazione del potenziale
ricevente
inizia
quando
il
filtrato
glomerulare (VFG) è < 20 ml/min con valori
plasmatici di creatinina = 5 mg/dl per
l’uomo e 4 mg/dl per la donna
donna..
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Selezione donatore - ricevente
Il protocollo di valutazione comprende un
team multidisciplinare che include diverse
figure professionali:
Medici
Infermieri
Psicologi
Psichiatri
Assistenti sociali
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Criteri della selezione - preparazione –
follow-up
• Valutazione psico –
sociale
• Favorire una decisione informata e
prevedere risposte comportamentali
successive all’evento Tx.
• Valutazione biologica
• Gruppo sanguigno
• Tipizzazione tissutale HLA
• Cross match donatore – ricevente
• Valutazione Medico –
Chirurgica
• Età – Malattia renale di base Cointroindicazioni al tx
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Screening psico – sociale del ricevente
Obiettivi:
Profilo psichico
Motivazione
Ruolo familiare
Compliance : aderenza della persona alle
cure ed alle indicazioni terapeutiche prescritte.
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Assistenza infermieristica nel Post - Trapianto
L'assistenza infermieristica post - operatoria del ricevente di
trapianto renale è simile, per molti aspetti, alla cura di
persone sottoposte ad una procedura chirurgica importante.
…… ma il trapianto impone anche la necessità di:
Terapia immunosoppressiva;
Terapia cortisonica;
Isolamento protettivo/preventivo;
Cambiamenti dello stile di vita.
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Adozione di linee guida precise
Implementazione di best practice
Valutazione dell’efficacia nel piano terapeutico – assistenziale.
Monitoraggio funzioni vitali : P.A., F.C, TC, SpO2;
Bilancio dei liquidi: Entrate / Uscite;
Controllo della diuresi:qualità / quantità
Monitoraggio giornaliero del peso corporeo;
Controllo dei drenaggi; CVC;
Esecuzioni di prelievi ematici;
Somministrazione accurata della terapia;
Profilassi delle infezioni: igiene della persona, cura della ferita
chirurgica, isolamento protettivo / preventivo;
Prevenzione complicanze trombo - emboliche: mobilizzazione
precoce;
Educazione all’autocura;
Osservazione attenta per rilevare precocemente l’insorgenza delle
complicanze più frequenti.
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Complicanze del trapianto
Post - operatorie
A medio – lungo termine
Necrosi tubulare acuta (ATN)
Tossicità da farmaci
Rigetto
Malattie cardiovascolari
Chirurgiche:
Terapia Immunosoppressiva –
Cortisonica
Vascolari: emorragie, trombosi A / V,
Neoplasie:
> linfomi , tumori cutanei.
stenosi a renale;
Urologiche: stenosi uretrale, fistola
urinaria;
Linfatiche: linfocele.
Infettive
Patologie cutanee non maligne:
- pelle friabile
- ecchimosi;
- acne;
- ispessimento della cute;
- ipertricosi;
- iperplasia gengivale;
- follicolite, ecc.
Problemi Psicologici
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Caso Clinico
Profilo e contesto
B.N. è una ragazza di 21 anni che vive con la famiglia
in una provincia della Toscana. Spensierata, semplice,
amante della danza (danze caraibiche) che pratica a
livello agonistico con il fidanzato. Insieme hanno vinto
diverse gare provinciali e sperano di poter raggiungere
risultati migliori trasformando questa passione in una
attività lavorativa futura.
Alta circa 161 cm, pesa 60 Kg. E’ particolarmente
attenta alla linea, nonostante la tendenza ad ingrassare.
Sogna una famiglia e tanti bambini.
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Caso Clinico
Anamnesi
All’età di 22 anni circa B.N
B.N. si reca dal MMG a causa di:
• Macroematuria;
• Febbre (T.C. 38°C);
• Dolore in regione lombare;
• Infezione delle alte vie respiratorie (tosse, rinorrea, mal di gola)
Il Medico le prescrive alcuni esami: ematochimici, urinari, eco – renale,
Rx torace , e trattamento con terapia ATB.
Referti esami: Lieve proteinuria >1 gr/die – urinocoltura neg. – microematuria. Rx
torace ed Eco renale negativi.
E.O.: Pz apiretica - Edemi periorbitali - edemi declivi agli arti – lieve incremento
P.A. (140/85).
Il MMG decide di indirizzare la ragazza presso l’ambulatorio nefrologico
per accertamenti specifici al fine di garantirle una valutazione appropriata
ed un iter diagnostico mirato.
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Caso Clinico
Nel 2006,, si ricovera presso la Sod
Nefrologia dei Trapianti dell’ AOUC
per eseguire B.R. che conferma la
diagnosi di: insufficienza renale
cronica da glomerulonefrite a depositi
mesangiali di IgA (Sindrome di
Berger).
A tutt’oggi, non esiste una terapia efficace in grado di permettere una
guarigione di questo tipo di glomerulonefrite.
Pertanto la terapia è rivolta a:
• Ridurre la proteinuria.
• Normalizzare i valori pressori.
• Rallentare la progressione della malattia agendo sugli altri fattori di rischio.
La pz è stata trattata con terapia steroidea.
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Caso Clinico
Al momento del ricovero, B.N. si presenta impaurita e
fatica ad elaborare la malattia.
Di frequente, durante il ricovero presenta crisi di pianto,
ed il rapporto con i suoi familiari appare conflittuale
soprattutto con la mamma ed il fidanzato.
Spesso accusa la mamma del suo stato di mancato
benessere con frasi del tipo: “ ….era meglio che non mi
mettevi al mondo….; se sto male è colpa tua…..”.
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Caso Clinico
Si susseguono ricoveri programmati per il trattamento farmacologico, come da
protocollo in uso nella struttura, e mantenimento della funzione renale con dieta
ipoproteica ed iposodica che la ragazza non segue regolarmente.
La progressione della patologia di B.N. ha un decorso rapido.
In soli 2 anni la Crs raggiunge valori intorno a 3,7 mg/dl e BUN 126 mg/dl.
mg/dl.
I Medici della Sod, vista la giovane età dell’assistita, tra le opzioni terapeutiche
disponibili, propongono la possibilità di eseguire tx renale prepre- emptive da
donatore vivente con la prospettiva di migliorarle la qualità di vita e scongiurare
il rischio di trattamento dialitico.
La madre della ragazza, dopo un’accurata informazione circa i rischi ed i benefici
della procedura, decide volontariamente e con forte spinta motivazionale di
proporsi come potenziale donatore accettando lo screening di valutazione.
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Caso Clinico
A questa notizia B.N. reagisce con aggressività sia nei
confronti del personale sanitario sia della famiglia,
verbalizzando sfiducia nei sanitari, preoccupazione per il
suo stato di salute e timore per le inevitabili modifiche del
suo stile di vita.
Con il trascorrere dei giorni e grazie al supporto dei
familiari e del personale sanitario, B.N. prende in carico
l’ipotesi del tx come possibile opzione terapeutica, accoglie
il grande gesto di solidarietà della mamma sottoponendosi
senza problemi e volontariamente alle indagini previste dal
protocollo.
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Caso Clinico
Nel dicembre 2009
2009, B.N. (creatinina = 4,93;
azotemia = 168) si ricovera presso il Centro
Trapianti di Firenze per sottoporsi a tx renale pre –
emptive
da
donatore
vivente
e
la
mamma
(donatore) presso la Sod di Urologia.
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Caso Clinico
Il decorso clinico post – operatorio di B.N. ha evidenziato una buona ripresa
della diuresi (5000 ml/die) con lento ma progressivo incremento della capacità
depurativa dell’organo trapiantato (a 2 gg dal tx: creatinina 3.96 mg/dl –
Azotemia 171; a 6 gg dal tx: creatinina 2,03 – azotemia 163) a causa del
quale, in 12
12°
° giornata,
giornata, è stata eseguita biopsia renale eco - guidata che
ha mostrato sofferenza tubulare in assenza di infiltrati linfomonocitari ( no segni
infiammazione).
Schema immunosoppressivo adottato:
adottato: ciclosporina – steroide –
everolimus (triplice terapia).
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Caso Clinico
Non si sono manifestate
immunologiche..
immunologiche
complicanze
infettive,
Complicanze chirurgiche:
chirurgiche: linfocele di modeste
dimensioni risoltosi spontaneamente nei mesi successivi.
La degente viene dimessa in 25°
25° giornata con i seguenti
valori: creatinina 0,96 mg/dl – azotemia 0,38 mg/dl.
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Caso Clinico
Durante il ricovero post
post-- trapianto, B.N. ha esternato spesso disturbi
dell’umore: tristezza, crisi di pianto, associati ad alterazioni del sonno,
dell’umore:
tremori, incapacità all’autonomia anche per il soddisfacimento di bisogni
primari ( lavarsi, alimentarsi ) per i quali si affida completamente al
supporto del personale sanitario e della mamma. Appare immatura per
la sua età ed inadeguata a gestire la malattia nonostante una buona
compliance al regime terapeutico immunosoppressivo. Mostra
disinteresse verso le prospettive che il trapianto può riservarle con
atteggiamenti di rassegnazione e perdita dell’autostima tanto da
mettere in discussione anche la sua relazione sentimentale.
Durante il follow up ambulatoriale, si riscontra un incremento ponderale
(73 kg vs 60 kg) non solo legato alla terapia steroidea, ma soprattutto
al disinteresse verso il proprio aspetto fisico. Inoltre nei primi mesi dopo
il trapianto, la degente non ha potuto praticare la danza, e questo ha
notevolmente contribuito ad un ridotto consumo energetico.
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Durante il primo anno del post – trapianto, si
susseguono diversi ricoveri per infezioni delle vie
urinarie con febbre e lieve alterazione della funzione
renale (creatinina 1,23 mg/dl vs valori medi di 1
mg/dl), trattate con terapia ATB e ripristino degli esami
ematochimici di base.
Dall’anamnesi emerge una cattiva gestione dell’attività
sessuale..
sessuale
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Ricovero 2009 - 2010
Post-- Trapianto
Post
Problemi rilevati:
B.N presenta disturbi dell’umore: tristezza, crisi di pianto,
insonnia;
Difficoltà ad elaborare l’evento tx renale;
Si presenta immatura ed inadeguata per la sua età a gestire il
cambiamento: completamente dipendente dal personale
sanitario e dalla famiglia per il soddisfacimento dei bisogni
primari (lavarsi, alimentarsi…);
Manifesta rassegnazione e disinteresse vs le prospettive che il
trapianto può riservarle;
Manifesta difficoltà a mantenere relazioni affettive.
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Diagnosi Infermieristiche (D.I.)
D.I PAURA, correlata agli effetti percepiti, immediati ed a lungo termine
dell’ evento trapianto.
INTERVENTI:
Instaurare una relazione di aiuto infermiere – degente (counseling)
basata su:
☺ COMUNICAZIONE EFFICACE
EFFICACE:: Interloquire
con calma e tono
rassicurante fornendo alla persona informazioni semplici riguardanti il
trattamento evitando il gergo medico.
☺ ASCOLTO ATTIVO
ATTIVO:: ascoltare con attenzione, empatia e senza fretta
permettendo a B.N di esprimere verbalmente le sue preoccupazioni ed
emozioni; riconoscere gli aspetti che la preoccupano maggiormente.
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fermarsi con la persona nel momento di crisi valorizzando le risorse
personali della stessa;
Mantenere un atteggiamento realistico evidenziando i miglioramenti
clinici, supportarla e rassicurarla nell’elaborazione della nuova situazione;
Incoraggiare l’espressione dei sentimenti (rabbia);
UN DIALOGO APERTO E FRANCO PUÒ AIUTARE A STABILIRE UN
APPROCCIO COSTRUTTIVO ALLA RISOLUZIONE DEI PROBLEMI E PUÒ
INFONDERE SPERANZA.
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D.I. COMPORTAMENTO VERSO LA SALUTE CHE IMPLICA DEI
RISCHI, correlato ad atteggiamenti negativi verso il cambiamento dello
stato di salute in seguito all’evento tx e ad incapacità a compiere azioni
per prevenire le possibili complicanze.
INTERVENTI:
Impegnare B.N. in un processo decisionale collaborativo;
Fornire informazioni circa l’importanza di cambiare atteggiamento;
Collaborare a stabilire obiettivi realistici;
Verificare se B.N. ha compreso le informazioni trasmesse e
determinare la sua disponibilità a modificare i comportamenti.
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D.I. SINDROME DA DEFICIT NELLA CURA DI SE’, correlata a
fatigue, diminuzione della motivazione, regressione a comportamenti
infantili.
INTERVENTI:
Promuovere l’autostima e l’autodeterminazione;
Incoraggiare l’ indipendenza e il coinvolgimento di B.N.;
Evitare di aumentare la dipendenza della persona svolgendo per lei
attività che ha mostrato di poter eseguire da sola verificando che i
familiari abbiano compreso le ragioni e lo scopo dell’ intervento,
rafforzandolo;
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D.I. RISCHIO DI INTERRUZIONE DEI PROCESSI FAMILIARI,
correlato a modificazioni emozionali di tutti i componenti della famiglia
rispetto alla persona malata ed allo stress cui sono soggetti.
D.I. COMPROMISSIONE DELLE INTERAZIONI SOCIALI, correlato
ad immaturità emozionale, scarsa autostima, necessità di limitare le
visite a causa dell’ isolamento protettivo / preventivo imposto.
INTERVENTI:
Promuovere e coinvolgere la famiglia (caregiver)
nel processo di
cura aiutandola a valutare la situazione e a ridurre lo stress;
Preparare i componenti della famiglia a riconoscere precocemente i
segni di ansia e depressione che possono manifestarsi nella persona;
Stabilire una relazione di fiducia tra i componenti della famiglia e gli
operatori sanitari.;
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Stimolare
B.N.
ad
immaginare
un
futuro
e
risultati
positivi
incoraggiandola a mantenere le relazioni sociali (internet, telefono) e ad
esprimere i suoi sentimenti;
Esortare la ragazza ad esaminare il proprio comportamento e le
conseguenze dello stesso (rottura del legame affettivo);
Previo accordo con i Medici, favorire la visita del fidanzato durante il
giorno, utilizzando gli accorgimenti necessari volti al controllo delle
infezioni;
Coinvolgere altre figure professionali (psicologo/psichiatra);
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INTERVENTO PRIMARIO
PREVENIRE LA DEPRESSIONE MAGGIORE
Richiesta consulenza Psichiatrica
Interventi:
Farmacoterapia
Psicoterapia: terapia cognitivo - comportamentale
Riscontro:
B.N. ha mostrato buone capacità introspettive, migliorando
la conoscenza ed il concetto di sé.
Necessita di tempo per elaborare il tx ed accettare i
cambiamenti dello stile di vita.
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Follow - up ambulatoriale
Problemi rilevati:
Incremento ponderale (73 Kg vs 60 kg);
Ripetute infezioni delle vie urinarie: febbre e lieve alterazione
della funzione renale con necessità di diversi ricoveri.
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D.I. NUTRIZIONE SUPERIORE AL FABBISOGNO, correlato ad aumento
dello appetito indotto dalla terapia steroidea, assunzione di alimenti
eccessiva in risposta agli agenti stressanti, riduzione del consumo
energetico per modificazione dell’attività fisica.
D.I. INEFFICACE MODELLO DI SESSUALITA’, correlato a comportamenti
sessuali inadeguati, rapporti sessuali non protetti.
D.I. RISCHIO D’ INFEZIONE, correlato a suscettibilità dell’organismo
conseguente a terapia immunosoppressiva.
INTERVENTI:
Aumentare la consapevolezza della ragazza nei confronti della quantità e del
tipo di alimenti che consuma: intervento del dietista.
Pianificare un programma di passeggiate giornaliere per aumentare il
consumo energetico e mantenere un buon tono muscolare;
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Educare B.N. a tenere un diario dietetico che specifichi: cosa, quando e
dove ha mangiato.
Istruire la ragazza sull’ importanza di avere rapporti sessuali protetti a causa
della suscettibilità alle infezioni e al rischio di una gravidanza non programmata
a breve tempo dal trapianto;
Garantire la continuità del supporto psicologico;
Stimolare la ragazza a riprendere l’attività lavorativa purché non sia costretta
ad operare in ambienti affollati e polverosi.
Consegnare a B.N. ed alla famiglia un opuscolo informativo che racchiude le
regole comportamentali da seguire dopo il trapianto ed i numeri telefonici attivi
per contattare il Centro Trapianti in caso di necessità.
Valutare costantemente il raggiungimento degli obiettivi assistenziali
pianificati.
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Gennaio 2011
B.N. ha 27 anni.
Al controllo ambulatoriale programmato si presenta in buone
condizioni cliniche.
Ha elaborato positivamente il Tx renale acquisendo consapevolezza
sulla situazione clinica orientandosi positivamente al nuovo stile di vita.
Ha notevolmente modificato il regime alimentare seguendo uno
schema dietetico ed un apporto nutrizionale adeguato al suo fabbisogno al
fine di migliorare il suo aspetto esteriore.
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Ha ripreso a danzare insieme al fidanzato, se pur con le dovute
cautele, e manifesta ottime prospettive per il futuro.
Attualmente lavora c/o l’ Azienda del fidanzato svolgendo
mansioni di segretariato.
B.N. ha riacquistato la voglia di vivere e soprattutto di realizzare i
suoi sogni.
Sta organizzando il suo matrimonio ed auspica ad avere dei figli.
40
D.I. di BENESSERE:
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cambiamento volto al benessere fisico, psichico e
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sociale.
Disponibilità a migliorare il proprio potere per il
41
Conclusioni
Il trapianto renale Pre – Emptive è un’
opportunità terapeutica.
Rappresenta un nuovo traguardo, sicuramente vantaggioso,
per le persone affette da IRC terminale, risparmiando
loro il trattamento dialitico ed assicurando a lungo termine un
miglioramento della qualità della vita.
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Riflessioni
Il “rigetto psicologico” del Tx rappresenta una
priorità.
L’infermiere deve:
Essere in grado di riconoscere precocemente gli
atteggiamenti psicologici negativi della persona che
possono compromettere il buon esito del TX stesso.
Garantire sempre una relazione d’aiuto sia al trapiantato
che ai familiari (ruolo di caregiver) offrendo loro processi
educativi volti al mantenimento della cura di sé e al
completo recupero emotivo – relazionale.
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Mosaico di Josette Deru, Albero della vita part.
Non possiamo sapere cosa ci potrà accadere nello strano intreccio della vita.
Noi però possiamo decidere cosa deve accadere dentro di noi, come possiamo
affrontare le cose, e quale decisione prendere, e in fin dei conti è ciò che
veramente conta.”
J.F. Newton
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