REGIONE LAZIO
REGIONE LAZIO
PERCORSO CLINICO ORGANIZZATIVO PER LA
GESTIONE DEL PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
UOC Laboratorio Analisi
UOC Audit e Sistemi Informativi Sanitari
UOC Farmaceutica Territoriale
Considerazioni Generali
Gli anticoagulanti rappresentano i farmaci di maggiore efficacia per il trattamento e la prevenzione
delle malattie tromboemboliche. Tra i farmaci anticoagulanti disponibili, attualmente, in Italia sono
molto frequentemente utilizzati: l’eparina non frazionata (ENF), le eparine a basso peso molecolare
(EBPM) ed il Fondaparinux, somministrabili per via parenterale; gli anticoagulanti orali ( Warfarin
e Acenocumarolo) sono somministrabili per os.
L’ENF e l’EBPM rappresentano i farmaci di scelta per l’induzione di una rapida anticoagulazione,
hanno come limitazione la somministrazione esclusivamente sottocutanea o endovenosa, inoltre per
le ENF è necessario un attento monitoraggio di laboratorio del tempo di Tromboplastina parziale
attivata per adeguare la dose terapeutica. Rappresentano inoltre temibili effetti collaterali, nei
trattamenti a lungo termine, la piastrinopenia e l’osteoporosi.
La terapia anticoagulante orale (TAO) è il trattamento più efficace in numerose condizioni cliniche
quali terapia e profilassi della malattia tromboembolica e di alcune patologie cardiologiche assai
diffuse ( Fibrillazione atriale e valvulopatie cardiache ).
La TAO sta assumendo, soprattutto in questi ultimi anni,un’importanza crescente per il costante
aumento delle indicazioni al trattamento.
Oggi si contano in Italia oltre 900.000 pazienti in TAO, ovvero circa l’1,5% della popolazione.
E’ noto che tale terapia necessita di controlli periodici, clinici e di laboratorio, oltre ad una serie di
attività ( prescrizione della posologia, educazione del paziente, controllo del trattamento e delle
complicanze, gestione delle comorbilità ), con approccio necessariamente interdisciplinare.
L’efficacia della terapia è in relazione alla competenza specialistica necessaria per definire
un’inquadramento clinico-diagnostico complessivo, necessario per un’efficace sorveglianza clinica
del paziente, indispensabile da un lato per un buon monitoraggio, orientato a ridurre al minimo le
complicanze trombotiche ed emorragiche, e dall’altro necessaria al raggiungimento
dell’appropriatezza clinico-diagnostica. La complessità del trattamento, in cui intervengono
competenze multidisciplinari, la gravità della presentazione clinica di patologie come la trombosi
venosa profonda (TVP) o l’embolia polmonare (EP), la inevitabile, in taluni casi, presenza di
complicanze del trattamento antitrombotico, rende necessario concordare modelli comportamentali,
sulla scorta di linee guida nazionali ed internazionali, integrandole in modello organizzativo
aziendale e sulla base delle priorità relative alla nostra realtà ( Percorso Clinico-Organizzativo).
Linee Guida di Riferimento
Nella stesura del documento sono state identificate le seguenti linee guida:




SISET, FCSA. Diagnosi, Profilassi e Terapia del Tromboembolismo venoso. Guida alla
terapia anticoagulante orale 2012
American College of Chest Physicians ( ACCP). Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis. 2012
European Society of Cardiology ( ESC). Task Force for the Management of Atrial
Fibrillation. 2010, Update 2012
SPREAD, VII Edizione 2012
METODOLOGIA
Il percorso clinico organizzativo è strutturato come segue:
1. Introduzione: sono definiti gli aspetti epidemiologici e le caratteristiche della patologia
oggetto di percorso
2. Ragionamento clinico: costituito da un algoritmo clinico ed una relativa legenda.
L’algoritmo è una rappresentazione grafica e schematica delle sequenze di episodi
terapeutici/assistenziali necessari per la soluzione del problema salute del paziente secondo i
principi dell’appropriatezza. Il ragionamento clinico definisce le necessità assistenziali,
diagnostiche e terapeutiche indipendentemente dalla loro modalità attuativa. Di fatto
rappresenta una analisi, una mediazione ed una condivisione di tutte le linee guida
pertinenti (Linee Guida SISET, FCSA, ACCP,ESC, SPREAD )
3. Percorso organizzativo: costituito da un algoritmo organizzativo e da una relativa matrice di
responsabilità. L’algoritmo organizzativo differisce dal quello clinico poiché esplicita
graficamente e sinteticamente le modalità, i tempi e la sede in cui attuare tutti i
processi/attività ritenute appropriate e necessarie nel ragionamento clinico ai fini di una
adeguata presa in carico dei pazienti. Tale algoritmo non può prescindere dalla reale
attuabilità del percorso ed è quindi fortemente caratterizzato dalle risorse e dalle peculiarità
aziendali. La matrice di responsabilità è una specifica estensiva dell’algoritmo
organizzativo necessaria per una chiara responsabilizzazione del personale nell’attuazione
degli episodi/attività necessarie per la presa in carico del paziente (chi, dove, come e
quando)
4. Il documento finale deve essere condiviso da tutti gli operatori afferenti al percorso e viene
successivamente corredato da indicatori di processo e di esito per monitorare l’attuazione
e l’efficacia delle soluzioni organizzative del percorso. Sulla base dei risultati di audit e sulla
base delle nuove evidenze scientifiche si effettueranno update annuali del percorso che
contengolo tutte le esigenze di modifica/implementazione dei comportamenti o del percorso
stesso.
Gli audit, eseguiti a cadenza formale quadrimestrale su campione di almeno il 50% dei pazienti in
esame, saranno illustrati in conferenza plenaria aperta a tutti gli operatori e le professioni coinvolti,
e sono formalizzati in un verbale di audit trasmesso ai responsabili delle UOC. I verbali oltre a
descrivere le difformità dal percorso riportano anche le soluzioni organizzative ritenute necessarie
ai fini del miglioramento continuo della presa in carico del paziente.
S1: C’è evento trombotico?
La diagnosi di trombosi deriva dall’applicazione di diverse strategie che sempre coinvolgono una
valutazione standardizzata della probabilità clinica integrata a criteri di laboratorio e di diagnostica
strumentale (1,2).
E1: Valutazione preliminare ed induzione TAO
Valutazione preliminare
Prima di iniziare la TAO è opportuno valutare: l’indicazione, l’INR target, la durata del trattamento
e il rischio emorragico attraverso:
 Anamnesi personale e familiare
 Visita generale: devono essere accertate le condizioni cliniche generali, la causa principale
( ed eventualmente altre secondarie ) di indicazione alla TAO con relativo rischio trombo
embolico ed emorragico, la compliance del paziente, le controindicazioni relative e
assolute (età avanzata>75aa, gravidanza, patologie e terapie che aumentano il rischio
emorragico, emorragia maggiore recente), la durata, modalità di controllo della TAO (chi e
come).
 Educazione “terapeutica” del paziente con consegna di un libretto educazionale e raccolta
del consenso informato.
Diagnostica di laboratorio
 Test coagulativi di base ( PT, aPTT, Fibrinogeno) per escludere la presenza di una diatesi
emorragica.
 Esame emocromocitometrico completo, sideremia, transferrina e ferritina
 Transaminasi, γGT, colinesterasi, protidemia ed elettroforesi proteica
 Creatininemia
 Colesterolo e trigliceridi
 Test di gravidanza (nelle donne in età fertile)
Induzione TAO
Nell’iniziare la TAO si deve tener conto che non esistono criteri predittivi su quale sarà la dose
giornaliera media per il paziente. In linea generale il paziente anziano (>75aa) necessita di un
dosaggio minore. Nel paziente ambulatoriale od ad alto rischio emorragico, è preferibile iniziare
con una dose di induzione di 5 mg di Warfarina o 2 mg di Acenocumarolo per i primi 3-4 giorni,
nel paziente ospedalizzato si può iniziare l’induzione con 10 mg di warfarina i primi due giorni o 4
mg di Acenocumarolo i primi 2 giorni, tenendo conto di utilizzare dosi più ridotte nel paziente
anziano. Quando si vuole ottenere un effetto antitrombotico immediato, tenendo conto che l’effetto
dell’anticoagulante orale non è efficace che a distanza di 4-5 giorni dall’assunzione, è indicato
iniziare la terapia antitrombotica con eparine a basso peso molecolare (EBPM) o eparina non
frazionata (EFN) e embricarle con l’anticoagulante orale già entro le 24 ore, secondo protocolli
validati (3).
L’eparina si sospende quando l’INR raggiunge valori>2 per due giorni consecutivi(3,4,5).
Nelle trombosi estese (femoro-iliache-cavali) o nell’embolia polmonare è indicata una terapia
eparinica iniziale più prolungata, di circa 5-10 giorni, senza peraltro ritardare l’inizio della TAO
(3,6).
Raccomandazioni -trattamento TVP/EP:
Nei pazienti con TVP e/o EP si raccomanda il trattamento eparinico, seguito, entro 24 h, dalla TAO
(INR target 2.5) per almeno tre mesi.
Nei pazienti con primo episodio di TVP e/o embolia polmonare idiopatica o con fattori di rischio
persistenti ( tra i quali un fattore di rischio trombofilico) si raccomanda una durata minima della
TAO tra tre e sei mesi. In caso di difetti trombofilici gravi o multipli o trombofilia ereditaria in
forma omozigote si raccomanda un trattamento di almeno un anno. La prosecuzione a tempo
indeterminato va presa in considerazione, caso per caso, a seconda della gravità dello stato
trombofilico, del rischio emorragico individuale e della compliance del paziente.
Nei pazienti con recidive di TVP e/o EP idiopatiche o fattori di rischio persistenti si raccomanda la
TAO a lungo termine.
Nei pazienti neoplastici con TVP è più efficace e sicura la terapia con EBPM. Si raccomanda un
trattamento anticoagulante a lungo termine ( 6 mesi) ed eventualmente fino a remissione della
malattia neoplastica, valutando l’utilizzo iniziale (1 mese) EBPM a dosi terapeutiche e a dosi
ridotte al 75-80% per un periodo esteso fino a sei mesi(nota1) e con dosi profilattiche fino a
guarigione, tenendo conto che la gestione del paziente neoplastico, per la sua complessità, può
subire una variabilità in relazione allo stato clinico e alle terapie interferenti.
Nei pazienti con Sindrome da anticorpi antifosfolipidi si raccomanda:
- Nei pazienti con primo episodio di TVP/EP: TAO con INR target di 2.5 per almeno sei mesi, a
tempo indeterminato in caso di TVP spontanea. La durata della TAO deve essere definita caso per
caso e riservando il lungo termine in base al rischio trombotico elevato ( triplice positività
anticorpale), gravità della TEV e rischio emorragico individuale.
- Nei pazienti con prima trombosi arteriosa: acido acetilsalicilico (ASA) (325mg/die) nei TIA e
negli stroke non cardiogeni senza storia di trombosi venosa; TAO con INR target di 2.5, a lungo
termine, negli altri casi
- Nei pazienti con trombosi ricorrenti: TAO con INR target 2.5 a lungo termine ( target 3.5 o
associazione TAO con INR target di 2.5 e ASA se la recidiva è avvenuta in corso di TAO ben
condotta).
Vedi appendice 1.
Modalità di induzione
L’anticoagulante si somministra sempre alla stessa ora del giorno e dopo il risultato del controllo
dell’INR. Sono pubblicati diversi algoritmi di induzione che consentono di prevedere,
approssimativamente, la dose di mantenimento sulla base dell’INR ottenuto dopo la dose di carico
dei primi giorni (6)
S2: Risponde all’induzione TAO?
In alcuni casi, non infrequenti, il paziente raggiunge con difficoltà il target terapeutico indicato. In
altri casi, seppure rari, non risponde affatto (resistenza ).
E2: valutazione resistenza
Vanno identificati anamnesticamente i motivi di scarsa sensibilità o resistenza agli anticoagulanti
orali (AO); alcuni di essi si rilevano già alla visita preliminare ( interazioni farmacologiche,
m.gastrointestinali con malassorbimento, scarsa compliance, ipotiroidismo, ipercolesterolemia, m.
intercorrenti).
Può presentarsi, seppure più raramente, una resistenza all’AO, generalmente associata a motivi
genetici, che richiede un eventuale cambiamento della strategia terapeutica, passaggio da warfarina
ad acenocumarolo o viceversa, o fenprocumone ( Marcumar, non disponibile in Italia). Non sono
raccomandati test genetici per individuare le resistenze (Chest 2012)
E3: Monitoraggio TAO
Per ogni paziente saranno definite le visite di monitoraggio, la cui frequenza è condizionata dalla
stabilità dell’INR.
Nei pazienti stabili può essere mantenuta una buona qualità terapeutica per intervalli di
monitoraggio fino a 4-5 settimane.
La qualità della condotta terapeutica può essere valutata da programmi dedicati che gestiscono
l’archivio pazienti (attualmente il centro trombosi dell’azienda di Rieti utilizza il P.A.R.M.A.),
forniscono elaborazioni statistiche sulla stessa e migliorano le performance mediche grazie ad
algoritmi validati clinicamente.(7,8)
S3: ha una complicanza emorragica?
La complicanza emorragica è la più frequente in corso di TAO. La sua gravità varia relativamente
alla localizzazione, all’entità e alla modalità di insorgenza ( spontanea o dopo trauma lievemoderato). E’ opportuno adottare lo stesso criterio classificativo, che distingue le emorragie in
maggiori e minori, per poter adottare le stesse soluzioni terapeutiche
Tab.2 (2,3)
Emorragie maggiori
Emorragie minori
1. Fatali: quando la morte è avvenuta per
Tutti gli eventi emorragici che non rientrano
emorragia
nell’altra categoria
2. Maggiori:
 Se avvenute nelle seguenti sedi:
intracranica (RMN-TAC), spinale
(RMN-TAC), oculare ( riduzione
visus), articolare, retroperitoneale
 Tutte le emorragie in cui è necessaria
una soluzione chirurgica o una
manovra invasiva
 Perdita acuta di emoglobina>2g/dl o
se necessario trasfondere 2 o più
unità di sangue
E’ documentata una minore frequenza di complicanze emorragiche per pazienti seguiti presso
Centri di Sorveglianza (9,10)
Tutti gli studi dimostrano aumento del rischio emorragico in alcune situazioni:(11,12)
 Età >75 anni
 Primi novanta giorni di trattamento
 Presenza di tumore attivo
 Indicazioni alla TAO per vasculopatia periferica e stroke
 INR> 4,5
Oltre quelle sopraelencate, diverse situazioni aumentano tale rischio:
 Presenza di patologie, anche precedentemente sconosciute e per le quali la TAO è solo un
elemento scatenante (13,14)
 Presenza concomitante di farmaci che interferiscono con l’emostasi ( antiaggreganti,
acetaminofene, FANS )
 Durata della TAO e sua intensità
 Presenza di pluripatologia ( ipertens. arter. incontrollata, diabete, anemia, insuff. renale,
IMA recente, scompenso cardiaco, m. neurologiche, neoplasie)
Rappresenta controindicazione assoluta alla TAO un’emorragia maggiore entro un mese
dall’evento.
Diversi Autori hanno elaborato dei modelli predittivi di emorragia che consentono di ottenere uno
score, utile ai clinici per valutare il rischio emorragico. Uno di questi, che è stato valutato su uno
studio prospettico effettuato in pazienti ambulatoriali e in un periodo di terapia dal 3° mese ad un
anno, ( 14b) ha dato buoni risultati di predittività per emorragia maggiore. Include 4 fattori di
rischio indipendenti: età>65aa, pregresse emorragie gastrointestinali, ictus pregresso ed una o più
delle seguenti condizioni patologiche: infarto miocardico recente, insuff. renale, anemia grave e
diabete. Questo indice non tiene conto delle m. intercorrenti, delle neoplasie e del sovradosaggio.
Gli autori dello score, come le raccomandazioni ACCP 2012, non raccomandano l’uso dello score
come unico criterio di esclusione dalla TAO, semmai è suggerito un monitoraggio più stretto ed una
rimozione dei fattori di rischio removibili. Per i pazienti con FA è validato l’uso dello score
HASBLEED ( ESC 2012 ed FCSA 2012).
La TAO deve essere interrotta in caso di sanguinamento di lesione gastrointestinale, ipertensione
severa incontrollata, piastrinopenia<50.000/mcL.
S4: ha necessità di interventi/manovre invasive?
La preparazione all’intervento chirurgico è un problema rilevante nella pratica ospedaliera.
L’interruzione della TAO aumenta il rischio tromboembolico, la sua continuazione aumenta il
rischio di emorragia. Da ciò deriva l’applicazione di procedure terapeutiche atte a minimizzare
entrambi.
E4: preparazione intervento e manovre invasive.
Si adotteranno procedure diverse nel caso di intervento chirurgico d’elezione oppure in urgenza.
La scelta della procedura terapeutica deve tener conto di alcuni parametri fondamentali:
 Rischio tromboembolico per il quale è stata prescritta la TAO
 Rischio emorragico legato alla TAO perioperatoria
 Tipo e sede di intervento
 Condizioni cliniche del paziente (epatopatia, nefropatia)
 Assunzione di farmaci interferenti con l’emostasi
 Possibilità di adottare misure emostatiche locali
 Conseguenze cliniche dell’evento tromboembolico o emorragico (16,17)
CHIRURGIA MAGGIORE IN ELEZIONE:
L’esperienza italiana (FCSA)(2), in accordo con le ultime raccomandazioni ACCP 2012 (3),
distingue due categorie di rischio tromboembolico, oltre una terza categoria di pazienti privi di tale
rischio :
 Pazienti a rischio tromboembolico elevato
 Protesi meccanica mitralica
 Protesi meccanica aortica non recente ( a palla, bidisco oscillante) a e/o associata
a FA
 Protesi valvolare con pregresso tromboembolismo arterioso
 FA ( 18) + pregresso tromboembolismo arterioso o valvulopatia mitralica
 FA con CHADS2 score di 5 o 6
 Precedente tromboembolismo non spiegato
 Tromboembolismo venoso recente (< 3 mesi)
 Trombofilia severa (deficit di Proteina C, di Proteina S, di AT, difetti combinati
e s. antifosfolipidi)
 Stroke o TIA recente (< 6 mesi)
 Pazienti a rischio tromboembolico basso-moderato:
 Tutti gli altri pazienti in TAO
Analogamente raccomanda due procedure terapeutiche:
 Rischio tromboembolico elevato:
Bridging con EFN o EBPM a dosi di circa il 70% rispetto alle terapeutiche. Questa scelta in
Italia, è maturata perché non si ritengono sicure le dosi terapeutiche piene raccomandate da
ACPP (19)
 Rischio tromboembolico basso-moderato:
Passaggio da TAO a eparine a dosi profilattiche
La scelta del tipo della procedura di bridging raccomandata è dettata dalla necessità di mettere in
equilibrio il rischio tromboembolico e il rischio emorragico individuali, propri di ogni paziente
( 2,3)
Indipendemente dalla procedura scelta, l’interruzione TAO avviene cinque giorni prima
dell’intervento. L’intervento può essere eseguito quando l’INR preoperatorio è inferiore a 1.5.
La ripresa della TAO postoperatoria è raccomandata dopo 24 ore, nei pazienti ad alto rischio
tromboembolico, dopo 48-72 ore nei pazienti a basso rischio , ad emostasi sicura, e in relazione al
rischio emorragico dell’intervento, da valutare per ogni paziente (3).
Vedi Appendice 2
CHIRURGIA MAGGIORE IN URGENZA:
In caso di intervento o procedure invasive in urgenza è necessario normalizzare l’INR in tempi
brevi. In relazione alla tempestività richiesta possono essere adottati diversi provvedimenti
terapeutici:
vit. K1 ( 2.5-5 mg) e.v. o per os ( grado 1C ACPP): 6-12 h per la normalizzazione
+ concentrati di complesso protrombinico ( grado 2C) per ripristinare immediatamente
l’INR Secondo il valore di INR si somministrano dosaggi diversi di complesso
protrombinico.
plasma fresco congelato in mancanza del complesso protrombinico
CHIRURGIA MINORE:
 Endoscopia gastrointestinale: procedure a basso rischio emorragico ( EGDS,
sigmoidoscopia, colonscopia diagnostica, ERCP diagnostica) non richiedono interruzione
TAO (20). Procedure ad alto rischio emorragico ( polipectomia, sfinterectomia, trattamento
varici esofagee) richiedono lo stesso protocollo terapeutico della chirurgia maggiore
 Cataratta: è necessario interrompere la TAO in caso di anestesia retro bulbare.
 Procedure chirurgiche cutanee: nella maggior parte dei casi si può mantenere l’INR nel
range terapeutico
 Cistoscopia: se a scopo diagnostico si può mantenere la TAO
 Litotripsia: Interruzione TAO
 Infiltrazione tessuti molli: TAO in range terapeutico
 Infiltrazione articolare: INR2
 Procedure invasive cardiologiche (cateterismo cardiaco e posizionamento pacemaker)
Bridging con eparina a dosaggi adeguati al rischio tromboembolico
 Procedure odontoiatriche: bridging con eparina in chirurgia odontostomatologica
( implantologia, estrazioni dentarie >2, interventi estesi sul palato); negli altri casi
si mantiene l’INR in range e si adottano procedure raccomandate per minimizzare
il rischio emorragico
 Anestesia con blocco neurassiale: interruzione TAO e passaggio all’eparina
S5: ha una complicanza emorragica?
vedi S3
S6: è una emorragia maggiore?
vedi S3
E5: trattamento emorragia maggiore
Nel caso di emorragia maggiore (endocranica e non) ed in chirurgia d’emergenza (con o senza
emorragia associata) è indicato ripristinare il normale livello emostatico nel più breve tempo
possibile e si adotteranno i seguenti provvedimenti:
 Interruzione TAO
+
 Infusione di Vitamina k1 (5-10 mg)
+
 Terapia sostitutiva con sangue e derivati plasmatici ( plasma fresco congelato e concentrati
del complesso protrombinico-CCP)
+
 Consulto con lo specialista d’organo per valutare l’eventuale patologia associata
all’emorragia
In condizioni di emergenza oltre alla sospensione della TAO, che non ha un ruolo significativo, si
infondono 10 mg di vitamina k (konakion) e CCP secondo il seguente schema:
INR:
<2
si infondono 20UI/Kg
2,1-3,9 si infondono 30UI/Kg
4-5,9
si infondono 40UI/Kg
>6
si infondono 50UI/Kg
Dopo 5 minuti dalla fine dell’infusione “one shot” si rivaluta l’INR ed, in base al valore, si procede
ad altra infusione, secondo l’INR raggiunto. Quando l’INR è inferiore a 1,5 il reverse è completato.
Nell’emorragia cerebrale, nelle emorragie maggiori con rischio di vita e negli INR elevati (>5) è
indicato, perché più rapido ed efficace, il reverse con infusione di CCP a 4 fattori ( Confidex®,
Pronativ® ), rispetto al CCP a 3 fattori (Uman Complex® e Protrocomplex®), quest’ultimi privi di
FVII.
In mancanza del CCP, seppure non dotato della stessa efficacia, per i lunghi tempi di reverse (1232 ore), la mancanza di FIX e l’infusione di grossi volumi con effetto diluizionale, si può infondere
plasma fresco congelato.
S9-S10: Cessa l’emorragia?- C’è patologia d’organo?
Nonostante la normalizzazione dell’INR, per l’interruzione dell’emorragia può essere necessario un
intervento chirurgico od una manovra invasiva. Insieme, lo specialista d’organo che tratta la
patologia sottostante l’emorragia ed il medico che gestisce la TAO, decideranno il trattamento
successivo del paziente, in base al rischio trombotico ed a quello emorragico individuali.
E8: Trattamento della patologia d’organo e rivalutazione ripresa TAO
La rivalutazione del paziente, dopo interruzione dell’emorragia, dovrà comprendere , dopo
valutazione di eventuale patologia d’organo e congiuntamente allo specialista, il trattamento della
patologia d’organo e una nuova valutazione del rischio trombotico ed emorragico individuale per
continuare la TAO
E9: rivalutazione ripresa TAO
L’eventuale ripresa della TAO sarà accompagnata da valutazione dell’assetto emostatico del
paziente (esame emocromocitometrico, PT, aPTT, Fibrinogeno)
Vedi Appendice 3
S7: E’ un’emorragia minore: il paziente è fuori range?
Sono tutte emorragie minori quante non rientrano nella categoria delle emorragie maggiori.
Non sono da considerare eventi emorragici le piccole ecchimosi ( < grandezza di una moneta e < di
5), le epistassi saltuarie che non richiedono tamponamento, il sanguinamento emorroidario
saltuario. Dopo emorragia è opportuno rivalutare l’INR del paziente; è fuori range se superiore al
valore definito per patologia.
E6: trattamento emorragia minore.
E’ opportuna una adeguata rivalutazione anmnestica. Se il paziente è al di sopra del range
terapeutico è necessario rivalutarlo per apportare correzione ai motivi che lo hanno determinato
(errore di assunzione, eccessivo dosaggio, introduzione di farmaci interferenti, m. intercorrenti,
variazioni stagionali e dietetiche, patologia d’organo anche di recente insorgenza ecc.).
In caso di sovradosaggio le raccomandazioni nazionali e internazionali prevedono diversi
comportamenti dipendenti dall’INR di partenza, dal rischio emorragico del paziente e dal tipo di
anticoagulante (l’acenocumarolo ha un’emivita più breve della Warfarina).
Vedi Appendice 4
S8: cessa il sanguinamento?
Talvolta nonostante le correzioni può persistere l’emorragia minore
E7: Valutazione specialista per patologia d’organo
Se, nonostante aver riportato in range l’INR, l’emorragia persiste o recidiva è necessaria una
valutazione dallo specialista d’organo. Infatti, spesso, il persistere dell’emorragia denuncia una
patologia d’organo per la quale la TAO è un elemento scatenante e che consente una diagnosi che
altrimenti resterebbe misconosciuta per tempi più lunghi.
S11: prosegue TAO?
Il monitoraggio della TAO prosegue per tre o sei mesi, secondo il rischio tromboembolico del
paziente, già definito in parte nella visita preliminare. In altri casi, in cui il rischio rimane elevato, si
può decidere una TAO a tempo indeterminato.
E10: interruzione TAO
Per trombosi venosa secondaria ad un fattore di rischio transitorio ( intervento chirurgico,
immobilizzazione, frattura) si raccomandano tre mesi di terapia (3)
Per pazienti con trombosi venosa idiopatica si raccomandano almeno tre mesi di terapia, dopo i
quali il paziente andrà valutato per il rischio trombotico (stato trombofilico) ed eventualmente
continuare la TAO per un periodo più lungo (6 mesi) o a tempo indefinito
Per pazienti con recidiva di trombosi idiopatica l’ACCP raccomanda TAO a tempo indeterminato.
In pazienti oncologici con trombosi venosa si raccomandano 3-6 mesi di terapia con EBPM e quindi
profilassi con AO o EBPM fino a risoluzione della malattia oncologica (3).
Nei pazienti che ricevono terapia a lungo termine è consigliabile valutare periodicamente il rapporto
rischio/ beneficio.
Diversi Autori(21) e studi hanno dimostrato l’utilità del D-Dimero e del residuo trombotico per
valutare il rischio di recidiva (22).
Non è necessario sospendere gradatamente la TAO, ma una rivalutazione per evidenziare un
eventuale cambiamento del rischio tromboemboembolico e la prescrizione di accertamenti di
laboratorio che evidenzino, laddove necessario, uno stato trombofilico ed il rischio di recidiva.
Diagnosi etiologica: stato trombofilico
L’insorgenza di un evento trombotico può verificarsi in presenza di uno stato di ipercoagulabilità
(trombofilia).
La trombofilia aumenta il rischio di malattia tromboembolica e di complicanze in gravidanza
( aborti ricorrenti, morte endouterina fetale, ritardo di accrescimento intrauterino, preeclampsia,
HELLP sindrome, abruptio placentae). Uno stato trombofilico può essere dovuto a cause congenite
o acquisite ( tab. 3)
Tab. 3
Difetti ereditari








Difetti di AT
Difetti di Proteina C
Difetti di Proteina S
Resistenza alla Proteina C attivata associata
a Fattore V Leiden
Mutazione G20210A/Iperprotrombinemia
Iperomocisteinemia moderata
Aumento FVIII
Disfibrinogenemia
Difetti acquisiti







S. da anticorpi antifosfolipidi ( APLA: LAC
e ACA)
Neoplasie
S. mieloproliferative croniche
PNH
S. Nefrosica
Iperomocisteinemia
Farmaci
Quando sospettare una trombofilia ereditaria?(tab.4)
Tab.4 Manifestazioni cliniche di trombofilia ereditaria
 Anamnesi familiare di tromboembolismo venoso
 Tromboembolismo venoso spontaneo o idiopatico o secondario a fattori di rischio poco
rilevanti in età inferiore a 50 anni
 Episodi ricorrenti di tromboembolismo
 Trombosi in sedi inusuali ( Trombosi dei seni venosi cerebrali, trombosi mesenteriche,
trombosi portali e altre splancniche)
 Perdite fetali ricorrenti, pre-eclampsia, ritardo crescita intrauterina, s. HELLP) (nota 2)
 Trombosi arteriose ( idiopatiche o associate all’assunzione di estroprogestinici, etc.)
 Necrosi cutanea associata alla warfarina
 Porpora neonatale fulminante
 Resistenza al trattamento con eparina
Nelle situazioni elencate nella tab.4 si raccomanda l’effettuazione dei test per trombofilia ereditaria,
da effettuare almeno dopo due- tre mesi dall’evento acuto (TVP/EP), in assenza di
anticoagulazione, infatti gli anticoagulanti interferiscono con i test coagulativi. Nelle donne in cui è
indicato lo screening (familiarità per m. tromboembolica, fattore trombofilico familiare, precedente
patologia ostetrica o trombotica) (linee guida SISET) si raccomanda l’effettuazione prima della
gravidanza o, se effettuato durante la gravidanza, già caratterizzata da uno stato di ipercoagulabilità,
si deve tener conto della compromissione di alcuni test coagulativi, come il difetto di Proteina S.
Non si raccomanda di ripetere i test ulteriormente, durante la gravidanza.
S12-S12 bis: c’è patologia che necessita di TAO?-C’è patologia ictale?
Oltre alla m. tromboembolica, sono sempre più numerose le indicazioni alla TAO. Alcuni tipi di
TIA/stroke richiedono TAO, tra questi: ictus cardioembolico con lesione piccola o moderata
(<30% di un emisfero), in cui una TAC, eseguita ad almeno 48 ore dall’insorgenza dei
sintomi, escluda una trasformazione emorragica: terapia con eparina seguita dalla TAO (INR
target 2.5) a lungo termine entro 24 h. Nei pazienti ipertesi o con focolaio ischemico esteso
(>30%), si raccomanda di attendere almeno due settimane prima di iniziare la TAO. Nei
pazienti con FA non valvolare come causa presumibile dell’ictus è indicata TAO direttamente
dopo la TAC, eseguita dopo 48 ore. In tutti gli altri pazienti con ictus non cardioembolico si
raccomanda la terapia antipiastrinica.
E11: Anamnesi positiva per pt protrombotica: diagnostica per trombofilia.
In alcuni casi, pur non essendo necessaria la TAO, è indicata la valutazione di uno stato
trombofilico, per anamnesi familiare positiva per malattia tromboembolica e/o trombofilia nota.
Dopo valutazione dell’anamnesi, si effettueranno i test per trombofilia ( v. E9)
S13-U6: Si conferma trombofilia? Profilassi primaria e follow-up
Se viene confermato lo stato trombofilico, in paziente non in TAO e in assenza di precedenti
tromboembolici, si comunicheranno le indicazioni per una profilassi primaria.
Se il paziente ha avuto un precedente episodio trombotico o di patologia ostetrica si valuterà, caso
per caso, la modalità di profilassi secondaria.
E12: Patologia cardiovascolare
Le patologie cardiovascolari hanno tradizionalmente indicazione alla TAO, con aggiustamenti
continui e relativi ad introduzione di nuovi regimi terapeutici che prevedono embricazioni con gli
antiaggreganti e con le eparine.
E13: NAO
I nuovi anticoagulanti orali hanno dimostrato analoga efficaci al warfarin con diminuzione delle
complicanze emorragiche prevalentemente cerebrali. L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha
emesso un concept paper indirizzato alla raccolta di qualunque considerazione da parte di
utenti/professionisti e quant’altro.
S16: Elegibile per NAO
Gli studi clinici hanno dato evidenza a diversi criteri di eligibilità o meno ai nuovi farmaci. L’AIFA
deve emettere la position paper che chiarirà i criteri di arruolamento e monitoraggio (chi, quando e
come).
S14-S17: Ha una F.A.? E’ recente?
Già dai primi anni ’90 si è dimostrata l’efficacia della TAO nella prevenzione primaria degli
incidenti embolici, soprattutto cerebrali, nei pazienti con FA. Nella FA associata a valvulopatia è
indicata la TAO a tempo indeterminato con INR target di 2,5. Se si manifestano complicanze
emboliche in pazienti con FA+valvulopatia mitralica è consigliabile un INR target di 3 o
l’associazione TAO (INR 2,5)+ASA (100 mg). La maggiore efficacia della TAO nel prevenire gli
incidenti embolici è stata dimostrata anche in quei pazienti con FA non valvolare e almeno uno dei
fattori maggiori di rischio tromboembolico considerati con il CHADS2 score e, ancor meglio, con
CHA2DS2-VASc, più efficace nell’identificare i pazienti a più basso rischio ( score=0). E’
raccomandata, nella gestione di tali pazienti, la valutazione del rischio emorragico, attraverso
l’HAS-BLED score, che consente la stratificazione di tali pazienti, la rimozione dei fattori
rimovibili e, nei pazienti con score>3, un controllo più stretto del paziente. Uno score elevato non
esclude il trattamento con dicumarolici ( ESC, ACCP 2012),.
Non sono, al momento, disponibili i criteri di prescrivibilità dei nuovi farmaci anticoagulanti orali
(NAO) da parte dell’AIFA (position paper)
La stratificazione del rischio tromboembolico deve guidare la scelta del trattamento (25).
La FA è considerata recente se di insorgenza non superiore alle 48 ore.
E14: Cardioversione/ablazione
FA non valvolare di recente insorgenza (<48 ore) da sottoporre a cardioversione: si raccomanda
TAO, con INR target di 2.5, o dabigatran per tre settimane prima e quattro dopo la cardioversione.
In urgenza sembra avere la stessa efficacia e lo stesso rischio embolico una cardioversione
ecoguidata da un’ecocardiografia transesofagea negativa per trombi atriali e preceduta da eparine
terapeutiche per almeno 24 ore o dicumarolici per 5 giorni dal raggiungimento dell’INR.
S18: La cardioversione ha avuto efficacia?
Se la cardioversione non ha avuto successo si continua il trattamento anticoagulante
E15: TAO a tempo indeterminato e F.U.
(S15: Ha una patologia valvolare?)
FA non valvolare (FANV) (2,3):
Prevenzione primaria ( non precedenti stroke/TIA)
 Non indicazione alla TAO in soggetti con FANV di età<65 anni che non abbiano altri
fattori di rischio associati ( CHA2DS2-VASc=0, fino ad 1 per le donne)
 L’aspirina, in considerazione del basso effetto di prevenzione dello stroke ed un rischio
emorragico simile a quello degli anticoagulanti orali, non trova indicazione. Più
efficace l’associazione aspirina-clopidogrel, seppure meno dei dicumarolici e riservata
ai pazienti con basso rischio emorragico e che rifiutano i dicumarolici.
 Nei pazienti in cui persiste elevato rischio emorragico ed elevato rischio trombotico, si
può considerare la chiusura dell’auricola, seppure sia ancora una procedura
dibattuta(ESC e ACCP 2012)(26)
Prevenzione secondaria ( storia di stroke/TIA):
 E’ sempre indicata la TAO (INR target 2.5)
Appendice 5
FA associata a valvulopatia:
Si raccomanda TAO a lungo termine con INR target di 2.5. Nella valvulopatia mitralica con
complicanze emboliche durante la TAO si suggerisce un target di 3.5 o l’aggiunta di
antiaggregante ( aspirina 100mg)
Flutter atriale: stesso comportamento della FA
Cardiomiopatia dilatativa: TAO nei pazienti con elevato rischio embolico ( associata FA,
pregressi episodi embolici, dimostazione ecocardiografica di trombosi endocavitaria), con un
target INR 2.5 ed a lungo termine, negli altri casi l’indicazione alla TAO deve essere valutata
individualmente e relativamente al rischio emorragico.
Infarto miocardio acuto: Nei pazienti con infarto miocardio a basso rischio tromboembolico
si raccomanda una terapia a lungo termine con ASA 100-325mg/die.
Nei pazienti infartuati ad alto rischio tromboembolico si raccomanda la TAO con INR target
di 2.5 associata ad ASA (80-160mg) per almeno tre mesi, seguita da ASA (100-325mg) a
lungo termine. Se il rischio tromboembolico si mantiene elevato ( FA, scompenso cardiaco),
l’associazione TAO+ASA viene proseguita sine die.
Rivascolarizzazione coronaria chirurgica o PTCA: non trova indicazione la TAO, ma i
farmaci antipiastrinici. La TAO viene utilizzata in alternativa ai farmaci antipiastrinici nei
pazienti con intolleranza o per altre controindicazioni.
S15: Il trattamento cronico con AO riduce significativamente il rischio di embolie in portatori
di protesi valvolari
E14: Trattamento a tempo indeterminato per portatori di protesi valvolari:
Protesi valvolari cardiache.
1. Protesi meccaniche: TAO a vita
 Protesi valvolari meccaniche aortiche a doppio emidisco ( tipo S.Jude,
Medtronic Hall o Carbomedics) e basso rischio tromboembolico ( ritmo sinusale,
normale frazione di eiezione, non precedente tromboembolismo, atrio di
dimensioni normali) : TAO a lungo termine con INR target di 2.5
 Nelle vecchie protesi a palla o a disco e nei portatori di doppia protesi: TAO a
lungo termine con INR target di 3.5
 In tutte le altre protesi valvolari meccaniche: TAO a lungo termine con INR
target di 3.0
In caso di embolia durante TAO aumentare l’INR target a 3.5 o aggiunta di aspirina
100mg/die o, in caso di intolleranza, dipiridamolo 400mg/die.
Nei pazienti con coronaropatia aggiunta: TAO+Aspirina
Nei pazienti con protesi valvolare e sottoposti a stent coronarico, la TAO va monitorizzata
attentamente perché associata ad aspirina+ticlopidina o clopidogrel (tripla terapia)
2. Protesi biologiche: TAO con INR target di 2.5 per tre mesi dopo l’intervento. La TAO va
proseguita in caso di embolia durante trattamento, FA cronica o trombi intra-atriali durante
l’intervento.
3. Malattie valvolari cardiache: Il prolasso della mitrale, la calcificazione dell’anulus
mitralico, le valvulopatie aortiche e tricuspidali, in assenza di FA, non sono indicazioni
alla TAO. Non sono trattati con TAO neppure i pazienti asintomatici con forame ovale
pervio e aneurisma del setto interatriale
Nei pazienti con valvulopatia mitralica reumatica e FA: TAO a vita con INR target di 2.5.
Nei pazienti con valvulopatia mitralica reumatica con ritmo sinusale può essere indicata
TAO con INR target di 2.5 se presenti alcune caratteristiche ( es. diametro atriale
sx>55mm)
S19: ha bisogno di procedura invasiva cardiovascolare?
I pazienti cardiopatici sono spesso sottoposti a procedure invasive mentre sono in TAO (es.
coronarografia). In tal caso si interrompe la TAO e si embrica con EBPM a dosi profilattiche o
terapeutiche, secondo il rischio tromboembolico
E16: embricazione TAO-eparina-antiaggregante
Si raccomanda bridging con EBPM e con i dosaggi adeguati al rischio tromboembolico del
paziente in caso di cateterismo cardiaco, posizionamento di pace-maker o defibrillatore. Nei
pazienti cardiologici in TAO può rendersi necessaria una procedura di Stent coronario. Nel caso di
stent medicato, in cui sarà necessaria la tripla terapia (doppia antiaggregazione+TAO) per un anno,
sarà necessario monitorizzare strettamente il paziente per l’elevato rischio emorragico. Nei pazienti
con stent metallico, il monitoraggio stretto della tripla terapia sarà effettuato per un mese, il tempo
in cui viene mantenuta la doppia antiaggregazione.
U4: arteriopatia/intervento chirurgia vascolare
Per molto tempo è stata indicata, seppure non codificata, la TAO nella chirurgia vascolare
ricostruttiva. Nei pazienti con arteriopatia periferica si raccomanda terapia con antiaggreganti (2)
In pazienti con bypass venosi infrainguinali, ad alto rischio trombotico, può essere indicata la TAO
con INR target di 2.5 associata ad aspirina (80-325mg).
CHI
Ingresso
E1: emorragia minore correzione overrange
Ambulatorio TAO: Il medico dell’ambulatorio TAO raccoglie
l’anamnesi, valuta l’INR e decide il tipo di trattamento.
ATTIVITA’ MEDICHE
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
E TECNICHE
ALTRI collaboratori
FARMACI
DOCUMENTI
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA
PRODURRE
OBIETTI
VI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED ATTIVITA’
FISICA
TRAGUARDI
SANITARI
RISCHIO
COSA
ESAMI ED
INTERVENTI
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Segreteria del Laboratorio: accetta il prelievo e/o la richiesta di
consulenza.
Infermiere: effettua il prelievo ai pazienti anticoagulati in una
saletta dedicata, consegna i referti di terapia computerizzata in
ambulatorio TAO e assiste il medico nelle visite.
Tecnici di laboratorio: effettuano i test INR prima della
consulenza
Volontari AIPA: collaborano con l’infermiere in sala prelievi,
raccolgono, su apposito modulo cartaceo, esigenze o notizie da
comunicare al medico ( es. necessità di estrazione dentaria, data
della visita successiva ecc), esigenze particolari come necessità di
avere lo schema di terapia in tempo utile per poter poi usufruire
dei mezzi pubblici
INR e eventualmente ulteriori indagini quali emocromo, PTT,
fibrinogeno…. Eventuale richiesta di consulenza specialistica per
patologia d’organo
A seconda delle situazioni prescrive i farmaci necessari quali vit.
K
Al paziente/famigliari si daranno informazioni contingenti e/o
educazione alla modlaità di assunzione dei farmaci e/o eventuali
concomitanti inteferenze farmacologici
Indicazioni dietetiche e di attività fisica necessarie per il
trattamento
Referti degli esami effettuati, documentazione clinica raccolta in
precedenza (se presente).
Controllo della emorragia e indicazioni di trattamento
Rivalutazione del rischio emorragico e trombotico per eventuali
aggiustamenti.
CHI
E2: reversal immediato
Il medico di PS richiede l’assetto emocoagulativo (incluso
emocromo). Immediato reverse per normalizzare l’INR. Eventuale
ATTIVITA’ MEDICHE richiesta di consulenza per specialista d’organo. Raccolta dati
anamnestici (da pz o da famigliari). Valutazione parametri vitali.
Rivalutazione dell’avvenuto reverse (PT)
Infermiere: Assiste il medico in ambulatorio, effettua prelievi
ATTIVITA’
prima e dopo il reverse. Supporta il controllo dei parametri vitali
INFERMIERISTICHE
(almeno 3-4 rilevazioni in monitoraggio)
E TECNICHE
Somministrazione complesso PCC + vit. K1; stop TAO;
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
Informativa circa la situazione clinica e le necessità di trattamento
DOCUMENTI
FARMACI
INR, PTT, emocromocitometrico ed esami ritenuti necessari per
patologia d’organo e per valutazione globale
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA
PRODURRE
Inserimento dati nel GIPSE (programma regionale). Stampa di
cartella di Pronto Soccorso.
OBIETTI
VI
COSA
ESAMI ED
INTERVENTI
TRAGUARDI
SANITARI
Arresto dell’emorragia e ripristino parametri vitali. Indicazioni al
ricovero.
CHI
E3: TVP ed embolia polmonare
Medico PS. Anamnesi e studio clinico del paziente. Prescrizione
degli esami necessari diagnostici. Emogasanalisi, eventuale Rx
ATTIVITA’ MEDICHE
toracici e tutti gli esami ritenuti opportuni. Prescrive farmaci
necessari
Infermiere: Assiste alla visita, raccoglie i parametri vitali e li
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE monitorizza (almeno 3-4 volte die). Presa in carico
terapeutica/assistenziale.
E TECNICHE
FARMACI
EBPM; UFH in caso di insufficienza renale da moderata a grave
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
Informazioni circa i motivi degli esami diagnostici e le relative
necessità cliniche/strumentali/terapeutiche
DOCUMENTI
Emogasanalisi, ematochimici basali, assetto emocoagulativo,
eventuale Rx torace/Tc torace, ecodopplers vasi periferici.
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA
PRODURRE
Referti degli esami effettuati. Indicazioni su esami integrativi.
Diario clinico di pronto soccorso /MURG. Eventuale ricovero in
reparto ordinario
OBIETTI
VI
COSA
ESAMI ED
INTERVENTI
TRAGUARDI
SANITARI
Trattamento TVP e EP
CHI
E4: ricovero
Medico PS: indirizza il paziente verso la MURG o un reparto di
degenza ordinario a seconda delle disponibilità e della patologia di
base del paziente.
Medico MURG/reparto: presa in carico del paziente, definizione
dell’assessment terapeutico e diagnostico, compilazione cartella
ATTIVITA’ MEDICHE clinica con evidenza di monitoraggio (almento 3 rilevazioni
mediche durante la giornata di degenza)
Medico ambulatorio TAO: effettua consulenza e supporta le
decisioni diagnostico-terapeutiche. Prende in carico le
problematiche TAO dopo la dimissione definendone gli iter
territoriali.
Attività di ausilio al medico, presa in carico assistenziale,
ATTIVITA’
monitoraggio parametri vitali (almeno 4 volte die). Compilazione
INFERMIERISTICHE
cartella infermieristica.
ALTRI collaboratori
Anticoagulanti (a seconda della tipologia del paziente). Eventuali
ulteriori supporti terapeutici a seconda della patologia in oggetto.
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
Educazione a seguire la prescrizione, la sua modalità e la necessità
della stessa
DOCUMENTI
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA
PRODURRE
Compilazione cartella medica ed infermieristica, Lettera di
dimissione con indicazioni terapeutiche ed appuntamento con
centro TAO per i successivi monitoraggi e presa in carico
territoriale.
TRAGUARDI
SANITARI
Identificazione e inquadramento della patologia. Indicazioni di
presa in carico territoriale.
COSA
FARMACI
OBIETTI
VI
ESAMI ED
INTERVENTI
E’ inutile richiedere in acuto gli esami per trombofilia ma
vanno eseguiti sotto indicazione e temporizzazione da parte del
centro TAO.
CHI
Ingresso
E5: il paziente accede al percorso dal territorio ( medico di base) o dai reparti ospedalieri per TAO e
monitoraggio. Il paziente deve accedere con impegnativa rosa e specifica dizione di consulenza
TAO prima visita. Per le ulteriori visite/follow-up prescrivere C TAO. L’ambulatorio è a
disposizione dal Lunedi al Venerdi dalle ore 8 alle 13 ed è accessibile tramite
segreteria/ambulatorio del laboratorio analisi/centro TAO.
Ambulatorio TAO: Il medico dell’ambulatorio TAO, durante la
prima visita, raccoglie l’anamnesi, valuta l’indicazione alla TAO
e i fattori di rischio tromboembolico ed emorragico, le patologie
presenti che possono costituire controindicazione assoluta o
relativa alla TAO, i farmaci assunti dal paziente che possono
interferire con l’emostasi; accerta la compliance del paziente e,
dopo educazione alla terapia anticoagulante( dieta, interferenze
farmacologiche ecc.), consegna un opuscolo informativo e
raccoglie il consenso informato alla stessa. Inoltre prescrive esami
necessari alla valutazione del paziente per iniziare la TAO
(emocromo, creatinina, pannello coagulativo ecc.) e consulta
ATTIVITA’ MEDICHE quelli già in possesso del paziente. Induzione TAO con
indicazione del target terapeutico e durata, se possibile, della
terapia.
Il medico dell’ambulatorio TAO stabilisce la data per la visita
successiva, lo stop di terapia, gli esami per valutare l’eventuale
presenza di trombofilia, la preparazione a manovre invasive e i test
per valutare il rischio di recidiva, dopo l’interruzione della TAO.
Inoltre valuta le cartelle cliniche per le consulenze al reparto e, se
necessario, effettua le consulenze in reparto.
Medico presente in ematologia: valuta l’INR e lo rende
disponibile (validazione) per la terapia oppure ne comunica la non
idoneità al medico dell’ambulatorio.
Segreteria del Laboratorio: preaccetta il giorno precedente il
paziente gestito con il sistema PARMA e la cui visita è prenotata
per il giorno successivo e accetta, in tempo reale, la consulenza di
reparto e la prima visita
Infermiere: effettua il prelievo ai pazienti anticoagulati in una
saletta dedicata, consegna i referti di terapia computerizzata in
ATTIVITA’
ambulatorio TAO e assiste il medico nelle visite, fotocopia la
INFERMIERISTICHE
documentazione necessaria alla cartella cartacea da sistemare in
E TECNICHE
archivio congiuntamente al consenso informato. Inoltre si occupa
dei fax della terapia e dell’INR che tramette ai pazienti e ai
distretti
Tecnici di laboratorio: effettuano i test INR prima della
consulenza e di trombofilia
ALTRI collaboratori
Volontari AIPA: collaborano con l’infermiere in sala prelievi,
raccolgono e consegnano in ambulatorio TAO, apposito modulo
cartaceo contenente esigenze o notizie da comunicare al medico
(es. necessità di estrazione dentaria, di nuovi farmaci da assumere,
di intervento chirurgico, data della visita successiva ecc), esigenze
particolari come necessità di avere lo schema di terapia in tempo
utile per poter poi usufruire dei mezzi pubblici
PTT, PT, emocromocitometrico, d-dimero. Se necessario esami
per la trombofilia o quanto necessario per specifico inquadramento
diagnostico del paziente
FARMACI
Prescrizione terapia Antitrombotica (AO, eparine, antiaggreganti),
vitK, complesso B e folati, antibiotici per profilassi endocardite su
valvola ecc.
Educazione alla TAO, consegna di opuscolo informativo e
raccolta del consenso informato
DOCUMENTI
Nell’opuscolo sono presenti le indicazioni dietetiche e di attività
fisica necessarie per il trattamento
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA
PRODURRE
Referti degli esami effettuati, documentazione clinica raccolta in
precedenza. Indicazione delle modalità di assunzione e della
posologia dei farmaci anticoagulanti
OBIETTI
VI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED ATTIVITA’
FISICA
TRAGUARDI
SANITARI
Definizione diagnostica. Terapia e suo monitaggio con gestione
delle complicanze, profilassi primaria e secondaria, Educazione
del paziente per ottimizzare la compliance
RISCHIO
COSA
ESAMI ED
INTERVENTI
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
CHI
E6: Trattamento patologia d’organo
Medico specialista d’organo: tratta la patologia che si è associata
e che ha concorso al determinismo dell’emorragia maggiore.
ATTIVITA’ MEDICHE Medico ambulatorio TAO: Rivaluta il paziente e la patologia che
è stata riscontrata con la conseguente terapia. Valuta quando e se è
possibile riprendere la TAO.
Infermiere dell’Ambulatorio TAO: assiste il medico nell’attività
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE dell’ambulatorio.
Tecnici di laboratorio: effettuano i test del paziente
E TECNICHE
ALTRI collaboratori
FARMACI
Test di laboratorio atti a valutare l’assetto emostatico.
Farmaci necessari per patologia d’organo
DOCUMENTI
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA
PRODURRE
OBIETTI
VI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED ATTIVITA’
FISICA
TRAGUARDI
SANITARI
RISCHIO
COSA
ESAMI ED
INTERVENTI
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Referti degli esami effettuati, cartella clinica del paziente
Referti delle prestazioni specialistiche e degli esami ritenuti
necessari
Valutazione rischio/beneficio per la ripresa TAO. Protezione dal
rischio emorragico e trombotico
Riferimenti bibliografici:
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Allegato 1
Appendice 1:
Il trattamento della TVP è domiciliare e ambulatoriale (Chest 2012), laddove non sussistono sintomi
locali gravi e comorbilità importanti.
E’ raccomandata una mobilizzazione precoce ma, se sussistono edema e dolore importanti che
fanno differire la deambulazione, è indicata una compressione della gamba.
Il trattamento della TVP della gamba, trattata con dicumarolici, è iniziato con anticoagulanti
parenterali: preferibilmente con EBPM, in caso di piastrinopenia Fondaparinux, rispetto a IV EFN e
SC EFN, escluso casi con insufficienza renale.
Il trattamento con anticoagulanti parenterali è raccomandato anche in pazienti con elevato sospetto
clinico pre-test, prima dell’esecuzione dei test strumentali e di laboratorio, e nei pazienti con
sospetto clinico intermedio se il risultato dei test è dilazionato per più di 4 ore ( Chest 2012).
La terapia iniziale parenterale è effettuata preferibilmente con EBPM e aggiustata secondo il peso
corporeo, per es. Enoxaparina 100U/KgX2/die o Dalteparina 200/Kg/die, oppure, nei casi previsti
(insuff. renale) con EFN IV con bolo fisso iniziale di 5.000U, seguito da infusione continua di
1000U/h, aggiustata in modo da mantenere un aPTT ratio tra 1,5 e 2,5.
In pazienti con insufficienza renale, se si utilizzano EBPM, è necessario diminuire il dosaggio e
monitorarlo con l’attività antiXa.
Nei pazienti obesi (oltre 100 kg), in trattamento con fondaparinux è oppurtuno aumentare il
dosaggio da 7,5 mg a 10 mg (Chest)
In pazienti con TVP distale isolata, paucisintomatica e senza fattori di rischio di estensione, si
suggerisce un’osservazione delle immagini per 2 settimane prima di iniziare l’anticoagulazione.
Sono raccomandate le calze elastiche.
La durata dell’anticoagulazione è condizionata dal rischio emorragico individuale. Nei casi di
durata protratta della TAO è raccomandato, nei pazienti ad alto rischio emorragico, ridurre il
trattamento a tre mesi.
Mentre è ampiamente condivisa la durata minima di anticoagulazione, il prolungamento della TAO
a tempo indeterminato non ha raggiunto un consenso, spesso sono decisioni prese caso per caso
rispetto al rapporto tra il rischio emorragico di pazienti che hanno un rischio di recidiva > al 5%
dopo un anno di interruzione TAO. Infatti un recente consenso della ISTH considera come
accettabile un rischio di recidiva dopo un anno di interruzione TAO se < al 5%.(24) I pazienti con
TEV ad alto rischio di recidiva( >5%) recidivano anche dopo una durata di un anno di TAO ( TEV
da causa persistente e non rimovibile: neoplasia maligna, pazienti cronici paralizzati , TEV
idiopatico).
E’ importante, quindi, individuare i soggetti ad alto rischio di recidiva dopo sei mesi di TAO:
pazienti con primo episodio di TEV idiopatico con D-Dimero persistentemente elevato, residuo
trombotico o trombofilia ad alto rischio di recidiva e con basso rischio emorragico sono candidati
alla TAO a tempo indeterminato.
I filtri cavali sono da considerare in pazienti con recidive di embolia polmonare, nonostante
l’adeguata anticoagulazione o quando l’anticoagulazione è controindicata ( emorragie cerebrali in
atto e/o piastrinopenia prolungata e severa).
Quando è il rischio emorragico si riduce o risolve deve essere ripresa la terapia anticoagulante, per
ridurre il rischio di recidiva di TVP.
In pazienti con EP acuta associata ad ipotensione sistemica ( pressione sistolica< a 90 mmHg) e
rischio emorragico basso è consigliata infusione venosa breve (2h) di terapia trombolitica, piuttosto
che attraverso cateterismo dell’arteria polmonare, a meno che non sia fallita la trombolisi per via
venosa. Se la trombolisi è controindicata o fallita è necessaria una tromboembolectomia.
Le modalità di anticoagulazione sono analoghe a quelle della TVP
Appendice 2:
Nella procedura di bridging del paziente ad alto rischio tromboembolico, l’EFN o l’EBPM comincia
ad essere somministrata il giorno dopo la sospensione della TAO, se il paziente è in terapia con
acenocumarolo ed in range terapeutico, o dopo 2 giorni di sospensione, se è usato il warfarin,
secondo il seguente schema posologico:
NADROPARINA
ENOXAPARINA
<50 Kg
2850 U x 2/die sc
2000 U x 2/die sc
50-69 Kg
3800 U x2/die sc
4000 U x 2/die sc
70-89 Kg
5700 U x 2/die sc
6000 U x 2/die sc
90-110 Kg
7600 U x 2/die sc
8000 U x 2/die sc
>110 Kg
9500 U x 2/die sc
10000 U x 2/die sc
L’eparina è risomministrata, con lo stesso dosaggio, dopo 12 ore, se l’emostasi è sicura.
Nei pazienti ad alto rischio tromboembolico, che hanno eseguito un bridge con eparine terapeutiche
e che possono riassumere farmaci per via orale, si riprende la TAO alla dose abituale o
modestamente aumentata (50%) rispetto al dosaggio abituale dopo 24 ore, se è stato effettuato un
intervento a basso rischio emorragico, oppure dopo 48-72 ore per un intervento ad alto rischio
emorragico.. Si sospende l’eparina 2 giorni dopo che il paziente ha raggiunto il target di INR.
La procedura di bridging nel paziente a rischio basso-moderato ha le stesse modalità con l’unica
differenza che si utilizza eparina a dosi profilattiche ogni 24 ore:
-
Enoxaparina 4000 U
Nadroparina: <50 Kg: 2850 U, 50-70 Kg: 3800U, >70 Kg: 5700 U
Non è necessaria l’interruzione della TAO, ma con mantenimento dell’INR<3, nei seguenti
interventi o procedure:







Chirurgia cutanea
Cataratta con anestesia topica ( e non retrobulbare)
Artrocentesi o iniezione dei tessuti molli
Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali
Puntura sternale e biopsia osteo midollare
Procedure cardiologiche ( eco transesofagee)
Procedure odontoiatriche ( non più di 2 estrazioni dentarie, detartrasi e cure canalari,
trattamento carie)
In alcune situazioni invasive è opportuno interrompere la TAO ed effettuare il bridging laddove è
necessario:
Cataratta con anestesia retrobulbare, alloggiamento di pace-maker, litotripsia, cateterismo cardiaco,
punture lombari
Appendice 3
Ripresa TAO post-reverse
Emorragia endocranica :
– Ripetere TAC a 24‐48 ore o a seconda dell’indicazione clinica
– Effettuare compressione pneumatica intermittente se disponibile .
– Se l’emorragia è stabile iniziare dosi profilattiche di eparina a basso peso molecolare
– Valutazione individuale per la ripresa della TAO, in relazione al rischio tromboembolico.
Emorragia non endocranica:
– Trattamento dello shock e dell’ipovolemia come da protocollo in uso.
– Effettuare manovre cruente (endoscopiche/chirurgiche) dopo il reverse
– Iniziare eparina a basso peso molecolare dopo la stabilità dell’emorragia
– Valutazione individuale per la ripresa della TAO
Chirurgia di emergenza :
– Come nei pazienti in TAO ( reverse) senza emorragia associata .
– Se è associata emorragia maggiore il trattamento effettuato è analogo a quello dell’emorragia
non endocranica
Appendice 4
L’emorragia minore può manifestarsi come conseguenza di un sovradosaggio e/o essere una
manifestazione associata ad una patologia d’organo, in cui la TAO ha solo effetto scatenante.
Se l’INR è al di sopra del range terapeutico, si rivaluta il paziente per identificare i motivi del
sovradosaggio (m. intercorrenti, interferenze farmacologiche, variazioni stagionali, epatopatie,
scompenso cardiaco, alcol, errore di assunzione).
 Se l’overrange si associa ad un rischio emorragico elevato ( ulcera gastrica, chirurgia
recente, ictus) e ad una emorragia minore, si interrompe la TAO in prima giornata, si
somministra, per valori di INR <6, un basso dosaggio di Konakion®per os ( fiale pediatriche
da 2 mg) che non comporta inconvenienti per ristabilire l’INR target. Si riduce il dosaggio
della settimana successiva del 10-20%, con controllo dell’INR dopo 6-7 giorni. Se l’INR è
superiore a 6 si possono somministrare 3-5 mg di Konakion® per os con controllo INR il
giorno successivo, se possibile, o dopo 3-4 giorni.
 Se l’overrage non si associa ad emorragia minore e l’INR è <6, è sufficiente ridurre il
dosaggio della prima giornata al 50% ( o sospensione per rischio emorragico elevato), e del
10-20% quello settimanale con controllo INR dopo 7 giorni. Per INR superiori a 7-8, senza
emorragia, seppure esperienze internazionali indichino la sola sospensione TAO,
nell’esperienza italiana risulta utile somministrare 2 mg di Konakion®per os in prima
giornata, oltre alla sospensione TAO e alla riduzione del 10-20% del dosaggio successivo.
Per valori elevati di INR (>7) è consigliabile rivalutare l’INR, se possibile, il giorno dopo o
non più tardi di 3-4 giorni.
La decisione sui giorni di sospensione della TAO dipende dall’INR di partenza e dalla decisione o
meno di somministrare la vitamina K1. Per INR< 6 si sospende un solo giorno. Per INR>6-8, se si
somministrano bassi dosaggi di vitamina K1 ( 2mg) in prima giornata, può essere efficace
sospendere un solo giorno.
Il dosaggio successivo ai primi 5-7 giorni dall’overrange sarà ridefinito dopo l’individuazione dei
fattori responsabili dello stesso.
Appendice 5
La scelta del trattamento antitrombotico deve essere guidata dal rapporto rischio/efficacia ,dalle
preferenze del paziente e da particolari situazioni logistiche (es. paziente domiciliato)
CHADS2
Punteggio CHA2DS2VASc
Insufficienza cardiaca
1
Insufficienza cardiaca/
Disfunzione ventricolare sinistra
Ipertensione arteriosa
1
Ipertensione arteriosa
Età ≥75 anni
1
Età ≥ 75 anni
Diabete mellito
1
Diabete mellito
Ictus/TIA/TE
2
Ictus/TIA/TE
Malattia vascolare (MI, PAD, Placca aortica)
Età compresa tra 65 e 74 anni
Sesso femminile
Massimo punteggio
6
Massimo punteggio
Basso rischio: Score=0
Rischio intermedio: Score=1
Rischio elevato: Score> 1
HAS-BLED
Punteggio
Ipertensione sistolica incontrollata>160 mmHg
1
Insufficienza renale
1
Insufficienza epatica
1
Stroke
1
Precedente emorragia
1
Età >65 anni
1
Farmaci antipiastrinici/NSAIDS+alcool
1
Hb
1
Instabilità INR
1
Punteggio totale
Rischio basso: Score 0-1
Rischio intermedio: Score=2
Rischio elevato: Score≥ 3
9
Punteggio
1
1
2
1
2
1
1
1
10