Regione Toscana – Centro regionale di coordinamento HPH
Una Task Force per l’applicazione
degli standard HPH
Milano, 4 Febbraio 2008
Marcella Filieri – Coordinatore HPH Azienda USL 5 di Pisa, Coordinatore Task Force
Regionale : “Applicazione Standard HPH”
Valutazione attività HPH nelle aziende toscane
2002
ATTO AZIENDALE
CRONOPROGRAMMA
VISIBILITA' ESTERNA
VISIBILITA' INTERNA
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
2003
2004
COMITATO TECNICO
2005
CONN. BUDGETING
CONN. SIST. PREMIANTE
CONN. ASSOC. LOCALE
CONN. SIST. QUALITA'
CONN. SERV. TERRITORIALI
CONN. ED. SALUTE
CONN. FORMAZIONE
CONN. COMUNICAZIONE
MEDIE INDICATORI
Valutazione attività HPH nelle aziende toscane
MEDIE AZIENDALI
2002
2003
ASL 1 MASSA E CARRARA
AO SIENA
AO PISA
AO MEYER
AO CAREGGI
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
2004
ASL 2 LUCCA
2005
ASL 3 PISTOIA
ASL 4 PRATO
ASL 5 PISA
ASL 12 VIAREGGIO
ASL 6 LIVORNO
ASL 11 EMPOLI
ASL 7 SIENA
ASL 8 AREZZO
ASL 10 FIRENZE
ASL 9 GROSSETO
Obiettivi
Fornire strumenti, ispirati agli standard
internazionali HPH, per monitorare,
verificare, valutare, migliorare le attivita’ di
promozione di salute realizzate negli ospedali
toscani e nel relativo territorio di riferimento
Implementare gli standards individuati,
nell’ambito dei sistemi esistenti di
accreditamento e/o miglioramento della
qualità.
Strategia 1
Inserire nei sistemi esistenti (certificazione,
accreditamento, ecc) il valore aggiunto
dell’HPH = empowerment
Aggiungere al sistema HPH il valore
aggiunto dei sistemi qualità o meglio della
EBHP
Strategia 2
Selezionare pochi obiettivi veramente
irrinunciabili
Individuare indicatori che siano:
• riferiti al setting, ai processi, alle relazioni
• espressione della filosofia HPH
• rappresentativi degli obiettivi delle principali
aree progettuali
• realistici
• misurabili
• monitorabili con i normali flussi informativi
aziendali
Il piano di
lavoro:
Formazione del “coordinatore”
Costituzione gruppo di lavoro
Allineamento delle conoscenze: seminario formativo
N 5 expertise meeting (entro gennaio 2008)
Elaborazione Primo Report (febbraio 2008)
Condivisione dei risultati e delle proposte con centro di
coordinamento Regionale HPH
Presentazione delle proposte al Dipartimento Diritto alla
Salute - Regione Toscana e al Mes
Eventuale recepimento proposte
Fase applicativa sperimentale
Applicazione a regime
WHO Summer School – Vienna 2007
Evidence-Based health promotion
Istituto Boltzman
Pisa, 25 settembre 2007
inizio dei lavori: la formazione
Gli standard HPH come esempio di evidence based health
promotion
Gli standard HPH: Storia, contenuti e prime applicazioni in Toscana
L'A B C dell'Accreditamento istituzionale
Definizioni e terminologia : requisiti, standard, indicatori...
Il Modello Toscano di Accreditamento
Possibili relazioni tra Accreditamento e Standard HPH
Giornata di formazione del gruppo
Criteri per la composizione della task force:
Multi professionalità e interdisciplinarità
coordinatore
Rappresentante
Esperti HPH
coordinatori
aziendali HPH
2 Esperti di sistemi Ricercatore
qualità aziendali
MeS
Area
Stili di vita
professione
medica
Rappresentante
professione
infermieristica
Area
Interazione sistemica
Rappresentante
Area
Empowerment
professione
tecnica
segreteria
Il percorso fatto
5 expert meeting
1- Analisi del contesto regionale
2- Esame in sottogruppi dei singoli standard e ri
formulazione
3- Valutazione della applicabilità di ciascun substandard nel nostro contesto
IL CONTESTO TOSCANO:
Accreditamento
istituzionale
Sistema di
valutazione
performance delle
aziende sanitarie
DELIBERAZIONE CRT n.30/2000
"approvazione requisiti, manuali e procedure di
accreditamento ai sensi della legge regionale 23
febbraio 1999,n.8 e successive modifiche e
integrazioni
incarica
COMMITTENTE
AUDITOR
COMMISSIONE
REGIONALE
REGIONE TOSCANA
relaziona
accredita
SOGGETTO VERIFICATO
AZIENDA SANITARIA
PUBBLICA O PRIVATA
E
PROFESSIONISTA
verifica
SEZIONE A
REQUISITI GENERALI
A1
• politica, obiettivi ed attività
• struttura organizzativa
• gestione risorse umane
• gestione risorse strutturali
• gestione risorse tecnologiche
• gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e regolamenti interni
• sistema informativo
• carta dei servizi sanitari e informazione all’utenza
A2
• requisiti tecnologici e strutturali
O R G A N IZ ZA T IV I G E N E R A LI
Ca p .
1 :
P O LIT IC A ,
O B IE T T IV I
E D
A T T IV IT A '
A1 .
Cap
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A1 .
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L i ve l l i
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.
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.
AC .0 1 .0 1 .
.
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A
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A
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1.
q u a l o ra
s ia
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A
A1 .
1.
AC .0 1 .0 3 .
A1 .
1.
AC.0 2 .
.
(0 2 .
.
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.
A1 .
1.
AC.0 3 .
.
(0 2 .
.
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.
.
pe r
s o p ra vve n u te
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p ro g r a m m a zi o n e
re g i o n a l e
e
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A
Le politic he c om ple s s ive ris ulta no
da i live lli is tituziona li s ovr a or dina ti
c oe r e nti
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e
le
pr ior ità
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A
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c om ple s s ive
s ono
s ottopos te
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ed
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pe riodic o
A
A1 .
1.
AC .0 3 .0 1 .
.
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1.
AC .0 3 .0 1 .
.
q u a l o ra
tre
.
anni
A
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n e ce s s a ri o
A
A1 .
1.
AC .0 3 .0 3 .
A1 .
1.
AC.0 4 .
.
(0 4 .
.
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.
AC.0 5 .
.
(0 4 .
.
.)
.
pe r
s o p ra vve n u te
e s i g e n ze
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p ro g r a m m a zi o n e
re g i o n a l e
e
a zi e n d a l e
A
A1 .
1.
A1 .
1.
A1 .
1.
AC .0 5 .0 1 .
Gli obie ttivi s ono formula ti c on l'a ppor to de i r e s pons a bili
or ga nizza tive e c on il c oinvolgim e nto de l pe r s ona le
Ne ll'a mbito de l volum e di a ttività e de i te tti fina nzia r i
pr ogr a mm a zione re giona le e a zie nda le , gli obie ttivi:
.
s o no
fi n a l i zza ti
a
g a ra n ti re
l 'u n i fo rm i tà
di
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APS
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APS
p re s ta zi o n i
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APS
AC .0 5 .0 2 .
.
s o no
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a
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la
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APS
A1 .
1.
A1 .
1.
AC .0 5 .0 3
.
s o no
fi n a l i zza ti
a
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la
q u a l ità
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APS
AC .0 5 .0 4 .
.
s o no
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a
g a r a n ti re
s o no
o ri e n ta ti
a
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la
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d e g li
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e
degli
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APS
A1 .
1.
A1 .
1.
AC .0 5 .0 5 .
.
la
p r o fe s s i o n a l i tà
degli
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APS
AC .0 5 .0 6 .
.
1.
AC .0 5 .0 7 .
.
A1 .
1.
AC .0 5 .0 8 .
.
A1 .
1.
AC .0 5 .0 8 .0 1 .
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A1 .
1.
AC .0 5 .0 8 .0 2 .
l 'e ffi cie n za
s o no
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a
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e
la
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APS
A1 .
co n s e n to n o
la
m i s u r a zi o n e
d el
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di
r a g g i u n g i m e n to
APS
s o no
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da
s tru m e n ti
co n
cu i
m i s u ra r e
il
g ra d o
di
ra g g i u n g i m e n to
APS
se
Sì,
ta l i
s tr u m e n ti
s ono
id o n e i
a
m o n i to r a re :
APS
d ei
s e rvi zi
e ro g a ti
APS
dei
s e rvi zi
e ro g a ti
APS
A1 .
1.
AC .0 5 .0 8 .0 3 .
il
A1 .
1.
AC.0 6 .
Gli
obie ttivi
A1 .
1.
AC .0 6 .0 1 .
La
ve ri fi ca ,
g ra d o
di
s o d d i s fa zi o n e
d e l l 'u te n te
APS
.
.
s ono
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ed
a ggiorna m e nto
pe r iodic o
APS
.
per
gli
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di
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p e ri o d o ,
è
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APS
A1 .
1.
AC .0 6 .0 1 .0 1 .
og ni
tre
anni
APS
A1 .
1.
AC .0 6 .0 1 .0 2 .
q u a l o ra
A1 .
1.
AC .0 6 .0 1 .0 3 .
p e r s o p ra vve n u te e s i g e n ze d i p ro g r a m m a zi o n e re g i o n a l e , a zi e n d a l e
i n te ra zi e n d a l e
L a ve ri fi ca , p e r g l i o b i e tti vi d i b re ve d u ra ta , è e ffe ttu a ta o g n i a n n o
s ia
n e ce s s a ri o
APS
A1 .
1.
AC .0 6 .0 2 .
A1 .
1.
AC.0 7 .
.
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APS
APS
A1 .
1.
.
.
AC .0 7 .0 0 .
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.
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di
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de l
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de gli
obie ttivi
APS
a l l 'i n te rn o
di
ta l e
d o cu m e n to
è
co n te n u ta :
APS
A1 .
1.
AC .0 7 .0 1 .
.
l 'a n a l i s i
A1 .
1.
AC .0 7 .0 2 .
.
le
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APS
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m o ti vi
di
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s co s ta m e n ti
APS
A1 .
1.
AC .0 7 .0 3 .
A1 .
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A1 .
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.
le
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APS
.
.
Il
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in
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obie ttivi:
APS
.
è
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a
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il
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APS
A1 .
1.
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p ro m o s s e
riu n i o n i
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A1 .
1.
AC .0 8 .0 1 .0 2 .
E' re d a tto ve rb a l e s cri tto d i ta l i ri u n i o n i i n cu i s o n o i n d i ca ti
r iu n i o n e e l e e ve n tu a l i o s s e rva zio n i d e g l i o p e ra to r i
A1 .
1.
Il
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il
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A1 .
1.
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.
.
(0 5 .
.
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.
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1.
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.
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l'or ga nizza zione
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A
p r o ce d u re
per
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delle
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d e te rm i n a ta
per
le
p re s ta zi o n i
e ro g a te
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A
A1 .
A1 .
1.
AC.1 0 .
.
.
(0 6 .
.
.)
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.
i
A1 .
1.
AC .1 0 .0 2 .
.
le
Il
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di la vor o
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c ompr e nde :
APS
p r o g ra m m i
da
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le
re la ti ve
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APS
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per
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e
g e s ti o n a l e
A
1.
AC .1 0 .0 3 .
.
il
A1 .
1.
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.
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A1 .
A1 .
1.
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.
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1.
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o rg a n i zza ti va
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Bu d g e t
n e g o zi a to
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o rg a n i zza ti va
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.
.
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un
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di
c ontr ollo
di
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A
A1 .
1.
AC .1 1 .0 1 .
.
s o no
A1 .
1.
AC .1 1 .0 2 .
.
è
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A1 .
1.
AC.1 2 .
A1 .
1.
AC .1 2 .0 0 .
.
Se
A1 .
1.
AC .1 2 .0 1 .
.
le
d i ve rs e
1.
AC .1 2 .0 2 .
.
le
s tr u ttu re
i n d i vi d u a ti
i
ce n tri
di
re s p o n s a b i l i tà
A
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u n 'a tti vi tà
di
m o n i to ra g g i o
dei
co s ti
e
dei
ri ca vi
A
.
.
Sono
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le
proc e dur e
s ulla
ga r a nzia
de lla
c ontinuità
a s s is te nzia le
A
Sì,
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p ro ce d u re
re g o l a n o
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ra p p o rti
fra :
A
s tr u ttu re
o rg a n i zza ti ve
s ia
di
s u p p o rto
ch e
di
a s s i s te n za
A
A1 .
o rg a n izza tive
p re s e n ti
a l l 'i n te rn o
di
uno
s te s s o
pres idio
A
A1 .
1.
AC .1 2 .0 3 .
.
i
A1 .
1.
AC .1 2 .0 4 .
.
A1 .
1.
AC.1 3 .
i p r e s i d i p u b b l i ci e p ri va ti d i ri co ve ro e a m b u l a to ri a l i e i m e d i ci
d i m e d i ci n a
g e n e ra l e
E' a dotta to un doc ume nto in c ui s ono de finiti i ra pporti c on le
form a zioni e /o
a s s oc ia zioni ra ppre s e nta tive de ll'ute nza
p re s i d i
p u b b l i ci
e
p ri va ti
s ia
di
ri co ve ro
ch e
a m b u l a to ri a l i
A
.
.
A
A
R is p o s ta
Do cu m
e n to
s ì/n o
co d .
pag.
Te m p o
di
adeg.
No te
A1. 2. AC.01.01. .
ll personale conosce ed è in grado di attuare le procedure di gestione delle
emergenze
A1. 2. AC.01.04.00.
Se Sì, indicare le modalità di diffusione adottate:
A1. 2. AC.01.01.01.
piano simulato
PS
PS
PS
A1. 2. AC.01.01.02.
specifiche riunioni organizzative documentate con verbale
A1. 2. AC.01.01.03.
altro (specificare)
A1. 2. AC.01.02 . .
La direzione ha definito l'organizzazione per la gestione del rischio clinico e la
sicurezza del paziente
PS
PS
A
Se Sì,
A1. 2. AC.01.02.01.
ha previsto un sistema di coordinamento aziendale per le attività connesse al
rischio clinico
A1. 2. AC.01.02.02.
ha definito i ruoli e le responsabilità a livello di Azienda, di ciascun presidio e in
ciascuna struttura organizzativa
A1. 2. AC.01.02.03.
il sistema definito è coerente con le politiche regionali e aziendali
A1. 2. AC.01.02.04.
il sistema definito è coerente con le linee operative definite dal Centro regionale per
il rischio clinico e la sicurezza del paziente
A1. 2. 06. . .
Sono stati adottati specifici rapporti scritti, per i presidi che operano in regime
programmato sia di ricovero che ambulatoriale, con altri presidi che operano all'interno
del sistema emergenza urgenza per la gestione di eventuali emergenze cliniche
A
APS
APS
APS
AP
IL CONTESTO TOSCANO:
Accreditamento
istituzionale
MeS: Sistema di
valutazione
performance delle
aziende sanitarie
-1VALUTAZIONE
ECONOMICOFINANZIARIA
-5-3VALUTAZIONE
INTERNA
VALUTAZIONE DI SINTESI E
ANALISI DEI COSTI/BENEFICI DEI
SERVIZI EROGATI
VALUTAZIONE DELLA
PERFORMANCE
SANITARIA
-2-
-4VALUTAZIONE
ESTERNA
B3 Tempi di attesa visite specialistiche
A4 Tasso di Mortalità per suicidi
B4 Strategie per il controllo del dolore
A3 Tasso di Mortalità per malattie cardio-circolatorie
B5 Estensione ed adesione allo
screening oncologico
A2 Tasso di Mortalità per tumori
A1 Tasso di Mortalità infantile
B6 Gestione processo donazioni organi
B7 Grado di copertura vaccinale
Indicatori di SALUTE della
Capacità perseguimento
STRATEGIE REGIONALI
B7
popolazione
B6
A3
B8 Tempestività dati SIR
B9 Equità ed accesso
B10 Percorso assistenziale del
ricovero ospedaliero
A4
B5
B13 Continuità assistenziale:
percorso materno infantile
Valutazione
SOCIOSOCIOSANITARIA
A1
C4
C5
B3
B8
C1
↓
C7
C8
D12
C2 C3
C5 Qualità clinica
D8
C7 Percorso Maternoinfantile
D9
C9
F12 Efficienza prescrittiva
farmaceutica
F15
F11 Indice di
compensazione
F13
B13
C4 Appropriatezza
Valutazione
ESTERNA
A2
B10
C3 Efficienza
preoperatoria
C10 Percorso oncologico
B4
F13 Procedure di
controllo magazzino
B9
C1 Capacità di governo
della domanda
C2 Efficienza
nell’attività di ricovero
C8 Efficacia sanitaria azioni
territoriali
C9 Appropriatezza prescrittiva
farmaceutica
F15 Efficienza nel
PISLLL
F14 Efficienza ed efficacia SPV
D10
D11D13
D14
F14
F11
F12
F10
F8
F8 Budget
F7
F3
E3
E5
F10 Governo della
spesa farmaceutica
E7
F7 Servizi interni
F1
F3 Equilibrio finanziariopatrimoniale
F1 Equilibrio economico
Valutazione
ECONOMICOECONOMICOFINANZIARIA
E1
E2
E7 Management
per i
M
dipendenti
E5 Management
per i responsabili
M
E3 Tasso di infortuni
dei dipendenti Valutazione
Valutazione
D8 Pronto soccorso
E2
Tasso
di
assenteismo
INTERNA
D9 % abbandoni dal pronto soccorso
E1
Tasso
di
risposta
all’indagine
clima
D10 % Insoddisfatti pronto soccorso
Performance migliorata
D14 Comfort ed ambiente nel ricovero
D11 Qualità dell’assistenza nel ricovero
Performance peggiorata
D12 Umanizzazione nel ricovero D13 Comunicazione sanitaria nel ricovero
Bozza standard 3
RAZIONALE
L’organizzazione fornisce ai pazienti informazioni sui fattori significativi
riguardanti la malattia o le condizioni di salute e gli interventi per
promuovere la salute. Rientrano in questa categoria le istruzioni date
al paziente e/o familiari sulla natura, la prognosi, la gestione delle
condizioni in esame… le rassicurazioni e le informazioni sul percorso
atteso…
OBIETTIVO
Assicurare che il paziente sia informato riguardo le attività
programmate, in modo da favorire la sua attiva collaborazione a tali
attività e facilitare l’integrazione delle attività di promozione della salute in
tutti i percorsi del paziente.
SOTTOSTANDARD
3.1 Sulla base della valutazione dei bisogni di promozione della
salute, il paziente viene informato sui fattori che influenzano la sua
malattia e, con la sua collaborazione, viene concordato uno specifico
piano di attività per la promozione della salute
3.2 Il paziente viene attivamente supportato nella acquisizione del
parere complementare
EVIDENZE: tracciabilità nella documentazione clinica
APPLICABILITA’ NEL CONTESTO
REGIONALE
Attestazione
volontaria di
buone pratiche
requisiti di
accreditament
o (modifica
della delibera
30)
(vedi delibera 267 del 1604-07 relativa a rischio
clinico)
indicatori nel
bersaglio Mes
Organizzazione
APPLICABILITA’ NEL CONTESTO REGIONALE
Es. standard 3
Attestazione
volontaria di
buone pratiche
requisiti di
accreditamen
to esempio
ESISTENZA
PROCEDURE
PER
L’INFORMAZIO
EN AL
PAZIENTE
(vedi delibera 267 del 1604-07 relativa a rischio
clinico)
indicatori nel
bersaglio MeS
esempio
INIZIATIVE DI
EDUCAZIONE DEI
PAZIENTI CRONICI
esempio
ACQUISIZIONE DEL
PARERE
COMPLEMENTARE
INFORMAZIONE E INTERVENTO SUL PAZIENTE
N°
Standard
Manuale Appendice al
Accredita
Buone
Bersag MeS
mento
pratiche
Razionale
Obiettivo
Requisiti (sub-standard)
Liste di verifica ed evidenze documentali
L’organizzazio
ne fornisce ai
pazienti
informazioni
sui
fattori
significativi
riguardanti la
malattia o le
condizioni
di
salute e sugli
interventi per
promuovere la
salute.
Assicurare che il
paziente
sia
informato riguardo le
attività
programmate,
in
modo da favorire la
sua
attiva
collaborazione alle
iniziative
per
la
promozione
della
salute.
3.1
Sulla
base
della
valutazione dei bisogni di
promozione della salute, il
paziente viene informato in
maniera adeguata al livello
culturale
sui fattori che
influenzano la sua malattia e,
con la sua collaborazione,
viene
concordato
uno
specifico piano di attività per
la promozione della salute.
-----------------------------------
3.1.1 - La documentazione sanitaria prevede un piano assistenziale
personalizzato orientato al soddisfacimento dei bisogni della persona
nonché del fabbisogno educativo del paziente e familiari.
X
X
3.1.2. - Nella documentazione sanitaria sono registrate le attività di
promozione della salute realizzate. Es.: Counseling, Ed. alla Salute,
ecc.
Evidenze 3.1.2. e 3.1.2 - Dossier sanitario
X
3.1.3. – Il paziente partecipa al processo decisionale intervenendo
significativamente nel determinare i modi di affrontare la sua malattia.
Evidenza: - tracciabilità nella documentazione sanitaria.
X
3.1.4 - L’organizzazione promuove nel paziente l’espressione delle
dichiarazioni anticipate sui trattamenti sanitari – living will
Evidenze 3.1.4. - …..
---------------------------------------------------------------------------------------------
3
3.2 L’organizzazione assicura
che tutti i pazienti, il
personale e i visitatori,
abbiano
accesso
alle
informazioni generali sui
fattori che influenzano lo
stato di salute.
-----------------------------------
3.2.1 L’organizzazione assicura la fruibilità di materiale informativo
sulla promozione alla salute all’interno delle proprie strutture.
X
Evidenza 3.2.1. - : Presenza di opuscoli informativi PC/televisori
3.2.2 Il materiale informativo/educativo scritto/verbale recante
informazioni per il paziente e/o familiari viene sottoposto a test di
leggibilità (Esempio: indici di leggibilità Flesh/1948 e Gulpease/1988)
Evidenze 3.2.2
Comunicazione.
-
Autocertificazione
della
responsabile
X
della
----------------------------------------------------------------------------------------------
3.3.1 L’organizzazione assicura al paziente che ne faccia richiesta
3.3 L’organizzazione facilita l’acquisizione di un parere complementare rendendo disponibili le
l’acquisizione del parere informazioni in suo possesso e la documentazione sanitaria relativa al
paziente.
complementare per i pazienti
X
3.3.2 L’organizzazione individua le patologie per le quali viene
proposta al paziente l’acquisizione del parere complementare
X
3.3.3 Viene pianificato insieme con il paziente il percorso per
l’acquisizione del parere complementare presso altre strutture
sanitarie pubbliche e private qualificate per il trattamento di specifiche
patologie.
3.3.4 l’organizzazione aggiorna periodicamente la lista delle malattie
per le quali viene proposta al paziente l’acquisizione del parere
complementare
Evidenza 3.3.1 - Disponibilità di materiale informativo con l’indicazione
dei centri di eccellenza per patologia; evidenza di contatti scritti o
telefonici.
X
X
Azienda USL 5 di Pisa
Sperimentazione di una Cartella Clinica Integrata
in medicina, ostetricia-ginecologia- pediatria
Luca Nardi – direttore Sanitario di presidio
Stefano Lelli - clinical Risk Manager
Roberto Andreini – responsabile medico Week Hospital
Claudia Maggi - medico pediatra
Patrizia Scida - medico ginecologo
Brernadette Vargiu – coordinatore infermieristico
Barbara Santi – caposala ostetricia e ginecologia
Alessandra Anichini – caposala pediatria
Doriana Ciampi – caposala area medica
Marcella Filieri – coordinatore aziendale HPH
quale supporto documentale delle attività HPH
Cartella integrata “umanizzata”
Strumento operativo progettato e gestito da
Medici e Infermieri con lo scopo di raccogliere
dati utili che riguardano l’utente, indispensabile per
l’elaborazione di un piano assistenziale che tenga conto
del contesto sociale, culturale ed assistenziale in cui si
sviluppa, garantendo la continuità delle cure, importante
per la prevenzione del rischio clinico; aperta alla
partecipazione del paziente (spazio per le sue
segnalazioni), in grado di registrare le attività di
promozione della salute, ecc.