Percorsi diagnostico-terapeutici
integrati:
IN ADIUVANTE
L. Del Mastro, G. Tuccari
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:
IN ADIUVANTE
Diagnostica per immagini
Chirurgia
Radioterapia
Terapie sistemiche:
– Terapia ormonale
– Chemioterapia adiuvante
Follow-up
Diagnostica per immagini
 Raccomandata la refertazione secondi i criteri BI-RADS
(Breast Imaging Reporting And Data System)
 Le categorie riflettono il livello di sospetto di malignità da
parte del radiologo
 Riscontrata un’alta correlazione delle categorie con la
probabilità di diagnosi
Diagnostica per immagini
CATEGORIA
DIAGNOSI
NOTE
0
Incompleta
1
Negativa
Raccomandato screening di routine
2
Benignità
Reperto benigno. Screening di
routine
3
Probabilmente benigno
Elevata probabilità di benignità. F-u
a breve termine
4
Anormalità sospetta
Alta Probabilità di malignità (fino al
94%).
5
Elevato sospetto di
malignità
Elevata probabilità di malignità (≥
95%)
6
Diagnosi cito-istologica
Informazioni insufficienti.
Necessario f-u radiologico
Malignità accertata
Diagnostica per immagini
 Indagine di prima scelta: mammografia bilaterale,
eventualmente integrata da ecografia
 RMN (non sostituisce mammografia ed eco):
– Identificazione di tumore primitivo in pz con provato
adenocarcinoma a livello dei linfonodi ascellari con mammografia
ed eco negativi (TxN1-3)
– In pazienti con ca mammario e mammella densa per valutazione
di estensione di malattia
– Identificazione di estensione del tumore e multicentricità in pz con
mammella densa o in pz con ca mammario localmente avanzato
– Fortemente indicata in pz con provata mutazione genetica BRCA
e/o forte storia familiare
 Se cito-istologia positiva, la valutazione generale
della pz deve comprendere:
– Anamnesi con raccolta dei possibili fattori correlati al ca
mammario (familiarità, gravidanze, età alla prima gravidanza, età
al menarca, età alla menopausa, precedenti terapie ormonali,
allattamento, fumo, alcolici)
– Esame obiettivo
– Emocromo, test di funzionalità epatica e renale, fosfatasi alcalina
– Esami di stadiazione (scintigrafia ossea, TAC torace-addome-pelvi
o ECO addome-pelvi) - di routine se stadio ≥ IIA
Carcinoma della mammella
=S.C. ANATOMIA E CITOISTOOGIA .PAT.
= S.C. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
VISITA AMBULATORIALE
MX (BI-RADS 3-5)
ECO MAMM (BI RADS 3-5)
RM MAMM. (BI-RADS 3-5)
CITO-ISTOLOGIA POSITIVA
CLINICAMENTE N+
CITO-ISTOLOGIA NEGATIVA
CLINICAMENTE N0
STADIAZIONE
SCINTIGRAFIA SCHELETRICA
TC MULTISTRATO TORACO ADDOMINALE
MALATTIA DISSEMINATA
MAL. NON CANDIDABILE A
MAL. CANDIDABILE A
CHIRURGIA CONSERVATIVA
CHIRURGIA CONSERVATIVA
Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007
REFERTAZIONE CITOLOGICA
(European Guidelines for Quality Assurance
in Mammography Screening)
C1: inadeguato
C2: benigno/negativo
C3: atipico/probabilmente benigno
C4: sospetto/probabilmente maligno
C5: maligno/positivo
Prelievo con ago - istologia
L’agobiopsia con aghi di
grosso calibro 14G/11G o
“core biopsy” deve essere
riservata ai casi con:
• agoaspirati inadeguati, atipie dubbie (C3-C4),
discrepanza tra radiologo/patologo
• caratterizzazione istologica (istotipo, grado,
invasività) e biologica
2.2 Diagnosi intra-operatoria
• Accordi preventivi con il chirurgo e
il radiologo per lesioni non palpabili
e/o con microcalcificazioni all’esame
mammografico.
• Posizionamento di repere metallico.
• Il campione in ogni caso deve
pervenire integro evitando sezioni in
sala operatoria o prelievi per indagini
biochimiche.
2.3 Diagnosi intra-operatoria
Lesioni non palpabili possono andare
perdute o subire artefatti, con
compromissione della corretta diagnosi
- foci di carcinoma duttale in situ
- carcinoma microinvasivo
2.4 Diagnosi intra-operatoria
Lesioni di piccole dimensioni a difficile
interpretazione specie in esame
estemporaneo
• iperplasia duttale atipica
• radial scar
• proliferazioni papillari
Dati macroscopici ed istologici da
riportare nell’esame intra-operatorio
• dimensioni del tumore, in caso di
biopsia escissionale o nodulectomia
• distanza minima della neoplasia dai
margini di resezione chirurgica
• istotipo
• eventuale associazione di carcinoma
intraduttale
3.1 Diagnosi post-operatoria
L’invio del pezzo operatorio al laboratorio
di anatomia patologica deve seguire
canoni ben definiti:
•
•
•
•
non sezionare il materiale in sala operatoria
orientare il pezzo con posizionamento di repere
adeguate condizioni di fissazione
tempi rapidi di trasferimento
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:
IN ADIUVANTE
Diagnostica per immagini
Chirurgia
Radioterapia
Terapie sistemiche:
– Terapia ormonale
– Chemioterapia adiuvante
Follow-up
CHIRURGIA
 Chirurgia conservativa (tumorectomia) se:
– Dissezione ascellare di I e II livello in presenza di linfonodi positivi
alla diagnosi
– Stadiazione con tecnica del linfonodo sentinella se linfonodi
clinicamente negativi alla diagnosi
– Se linfonodo sentinella positivo o mancata identificazione del
linfonodo sentinella  dissezione ascellare di I e II livello
 In alternativa alla chirurgia conservativa  mastectomia
radicale con stadiazione chirurgica dell’ascella ±
ricostruzione
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:
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Diagnostica per immagini
Chirurgia
Radioterapia
Terapie sistemiche:
– Terapia ormonale
– Chemioterapia adiuvante
Follow-up
RADIOTERAPIA
 Radioterapia dopo chirurgia conservativa:
– Radioterapia della mammella residua con boost a livello del letto
tumorale
– Se in presenza di ≥ 4 linfonodi metastatici è indicata la
radioterapia anche a livello sovraclaveare
– Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna
RADIOTERAPIA
 Radioterapia dopo mastectomia radicale:
– Se in presenza di ≥ 4 linfonodi ascellari positivi è indicata la
radioterapia della parete toracica e della regione sovraclaveare.
Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna
– Se in presenza di 1-3 linfonodi positivi considerare la radioterapia
della parete toracica e della regione sovraclaveare. Considerare la
radioterapia della catena mammaria interna
– Se in presenza di linfonodi negativi ma T > 5cm o con margini
positivi, indicata la radioterapia della parete toracica. Considerare
la radioterapia della catena mammaria interna
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:
IN ADIUVANTE
Diagnostica per immagini
Chirurgia
Radioterapia
Terapie sistemiche:
– Terapia ormonale
– Chemioterapia adiuvante
Follow-up
Adjuvant therapy decision making
 Baseline risk assessment
– Prognostic factors
• Age
• T size
•N
• Histologic grade
• HER2
• Ki-67 (?)
• ER (?)
 Expected benefit of therapy
– Predictive factors
• ER -> endocrine
therapy/CT?
• HER2 ->
Trastuzumab
Chemotherapy benefit: no reliable predictive factors
TERAPIE SISTEMICHE
Terapia ormonale:
– Tutte le pz con recettori ormonali positivi (ER e/o PgR)
– Post-menopausa: inibitore delle aromatasi come terapia iniziale o
dopo 2-3 anni di tamoxifene
– Pre-menopausa: tamoxifene ±LH-RH analoghi
– Durata del trattamento: 5 anni
– La terapia ormonale va iniziata al termine del trattamento
chemioterapico (se previsto)
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:
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Diagnostica per immagini
Chirurgia
Radioterapia
Terapie sistemiche:
– Terapia ormonale
– Chemioterapia adiuvante
Follow-up
TERAPIE SISTEMICHE
Chemioterapia adiuvante:
– Tutte le pz con rischio medio-alto di ricaduta, secondo i
seguenti parametri:
• Linfonodi ascellari positivi
• T > 2 cm
• Grading 2-3
• Età < 35 anni
• Recettori ormonali negativi
• Iperespressione/amplificazione di HER2
– Può essere evitata in pz a basso rischio: T < 2 cm, Grading 1,
età > 35 anni, HER2 negativo
TERAPIE SISTEMICHE
 Trattamento chemioterapico in adiuvante:
– Polichemioterapia con atracicline
– Nelle pz con linfonodi ascellari positivi comprendere anche i
taxani
– Durata minima: 4-6 mesi
– Nelle pazienti con iperespressione/amplificazione di HER2:
trattamento adiuvante con trastuzumab concomitante ai taxani
o dopo chemioterapia
– Durata totale trastuzumab: 1 anno
Malattia candidata a chirurgia conservativa
= ANAT. E CITO-ISTOOGIA PAT.
= SENOLOGIA CHIRURGICA
= ONCOLOGIA MEDICA
RISCHIO MEDIO
ER-, PgRo HER 2+
o pT>2 cm
o G2-3
o età < 35 anni
Postmenopausa
Premenopausa
RISCHIO BASSO
N-
= RADIOTERAPIA
N+
ER+, PgR+
e pT<2 cm
e G1
e età ≥ 35 anni
Postmenopausa
NULLA
ER-, PgR-
Postmenopausa
Premenopausa
Chemioterapia
adiuvante
Premenopausa
OT
ADIUVANTE
Chemioterapia
adiuvante
ER+, PgR+
e HER2-
NULLA
Chemioterapia
adiuvante
OT
ADIUVANTE
OT ADIUVANTE
OT
ADIUVANTE
+/-OT ADIUVANTE
RT Mammella +/linfonodi loco-reg.
Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007
HER 2-
FOLLOW-UP
HER 2+
TRASTUZUMAB
x 18
Ormonoterapia adiuvante
= ONCOLOGIA MEDICA
PAZIENTI
PAZIENTI
PREMENOPAUSALI
POSTMENOPAUSALI
TAM x 5 aa
±
LH-RHa x 2-5 aa
TAM x 2-3 anni ->
Inibitore aromatasi x 3-2
Inibitore aromatasi
x 5 anni
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:
IN ADIUVANTE
Diagnostica per immagini
Chirurgia
Radioterapia
Terapie sistemiche:
– Terapia ormonale
– Chemioterapia adiuvante
Follow-up
Decisione sui trattamenti sistemici
Ki 67??
FOLLOW-UP
TRATTAMENTI
LOCOREGIONALI
TRATTAMENTI
SISTEMICI
FOLLOW-UP
VISITA
MX
ONCOLOGICA
Primo controllo: 6-12 mesi
post RT
Controllo
annuale
1°-3°
ANNO
4°-5°
ANNO
Oltre il
5° ANNO
Ogni 3-6
mesi
Ogni 6-12
mesi
Ogni
anno
Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007
Obiettivi lavoro gruppo adiuvante
 Triple negative
– Caratterizzazione sulla base dell’istotipo
 Significato clinico-biologico dei tumori ER-/PgR+
 Ruolo prognostico di HER2 in T< 1 cm, non G3, RO+