Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Traduzione a cura di Massimo Rivolo – Infermiere esperto in Wound Care. [email protected] Azienda Ospedaliero-Universtiaria di Bologna Policlinico S.Orsola Malpigli Italia www.evidencebasednursing.it Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana 1 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana 2 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Program Team: Tazim Virani, RN, MScN, PhD(candidate) Program Director Josephine Santos, RN, MN Program Coordinator Stephanie Lappan-Gracon, RN, MN Program Coordinator – Best Practice Champions Network Heather McConnell, RN, BScN, MA(Ed) Program Manager Jane M. Schouten, RN, BScN, MBA Program Coordinator Bonnie Russell, BJ Program Assistant Carrie Scott Administrative Assistant Julie Burris Administrative Assistant Keith Powell, BA, AIT Web Editor Registered Nurses’ Association of Ontario Nursing Best Practice Guidelines Program 111 Richmond Street West, Suite 1100 Toronto, Ontario M5H 2G4 Website: www.rnao.org/bestpractices 3 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Revision Panel Members (2005) Jean Benton, Christina Madigan, RN RN(EC), BScN, PHCNP, CGN(C), NCA Team Leader Primary Health Care Nurse Practitioner County of Renfrew Municipal Homes for the Aged Bonnechere Manor (Renfrew) and Miramichi Lodge (Pembroke), Ontario Clinical Resource Nurse Sisters of Charity of Ottawa Health Services – Saint Vincent Hospital Site Complex Continuing Care Program Ottawa, Ontario Melissa Northwood, RN, MSc, GNC(C), NCA Jennifer Skelly, RN, PhD Clinical Educator St. Peter’s Hospital Hamilton, Ontario Associate Professor School of Nursing McMaster University Director, Continence Program St. Joseph’s Healthcare Hamilton, Ontario Jenny Ploeg, RN, PhD Associate Professor School of Nursing Faculty of Health Sciences McMaster University Hamilton, Ontario Barbara Cassel, RN, MN, GNC(C) Advanced Practice Nurse West Park Healthcare Centre Toronto, Ontario Laura Robbs, RN, BScN, ET, NCA, Staff Nurse Specialty Care Woodhall Park Brampton, Ontario MN(cand) Nurse Continence Advisor Trillium Health Centre – Queensway Site Etobicoke, Ontario Stephanie Lappan-Gracon, RN, MN Kathleen Romano, RN, NCA Linda Gray, RN Facilitator, Program Coordinator Nursing Best Practice Guidelines Program Registered Nurses’ Association of Ontario Toronto, Ontario Nurse Continence Advisor Adult and Pediatric Urology and Incontinence Treatment Centre Thunder Bay, Ontario Cathy Lyle, RN, MSc, GNC(C) Anita Saltmarche, RN, MHSc Clinical Nurse Specialist Providence Continuing Care Centre St.Mary’s of the Lake Hospital Site Kingston, Ontario Josephine Santos, RN, MN President – Health Care Associates Toronto, Ontario Facilitator, Program Coordinator Nursing Best Practice Guidelines Program Registered Nurses’ Association of Ontario Toronto, Ontario Declaration of interest and confidentiality were made by all members of the guideline revision panel. Further details are available from the Registered Nurses Association of Ontario. 4 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Shirley Whitfield, RN, BScN, NCA The RNAO also wishes to acknowledge Diane Legere, RN, APCCN, BScN, MScN(candidate) for her work as a ResearchAssistant in conducting the quality appraisal of the literature and preparation of evidence tables for the revision of this guideline. Nurse Consultant, Geriatrics Geriatric Assessment Program Windsor Regional Hospital – Western Campus Windsor, Ontario Original Contributors Development Panel Members (2000) Shirley Whitfield, RN, BScN, NCA Jean Benton, RN(EC), BScN, CGN(C), NCA Nurse Consultant Nurse Continence Advisor Windsor Regional Hospital Windsor, Ontario Team Leader Primary Health Care Nurse Practitioner County of Renfrew Bonnechere Manor (Renfrew) and Miramichi Lodge (Pembroke), Ontario Kathleen Romano, RN, NCA Nurse Continence Advisor/ Clinical Resource Nurse Saint Elizabeth Health Care Thunder Bay, Ontario Jennifer Skelly, RN, PhD Associate Professor School of Nursing McMaster University Hamilton, Ontario Jenny Ploeg, RN, PhD Sue O’Hara, RN, MScN Nurse Practitioner/Clinical Nurse Specialist St. Joseph’s Health Care, Parkwood Hospital London, Ontario Assistant Professor, Researcher McMaster University Hamilton, Ontario Anita Saltmarche, RN, MHSc Linda Gray, RN Vera M. Davis Community Care Centre Bolton, Ontario President, Health Care Associates Toronto, Ontario Clinical Associate Faculty of Nursing University of Toronto Toronto, Ontario 5 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Riconoscimento La Registered Nurses’ Association of Ontario desidera riconoscere ai seguenti individui e/o gruppi il loro contributo nella revisione di questa nursing best practice guideline e il prezioso feedback instaurato durante l'iniziale sviluppo di questo documento (2000-2002): Kim Belluz Staff Nurse, Nurse Continence Advisor, Saint Elizabeth Health Care, Thunder Bay, Ontario Marg Brunetti Nutritionist, Windsor Regional Hospital, Windsor, Ontario Tish Butson Clinical Nurse Specialist, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton, Ontario Merrill Carmichael Consumer Reviewer Catherine Duncan Director of Care, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario Mary Edwards Director, Seniors Health, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton, Ontario Pat Ford Clinical Nurse Specialist, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario Nenita Gepraegs Staff Nurse, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario Barb Gray Nurse Manager, Victorian Order of Nurses, Niagara Branch, Niagara Falls, Ontario Helen Johnson Physiotherapist, Geriatric Assessment Program, Windsor Regional Hospital, Windsor, Ontario Penny Keel Consumer Reviewer Linda Keery Clinical Nurse Specialist, Nurse Continence Advisor, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton, Ontario Dr. Niedoba Medical Director, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario Janis North Executive Director, Victorian Order of Nurses, Hamilton, Ontario Melissa Northwood Staff Nurse, Nurse Continence Advisor, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton, Ontario Donna Pickles Staff Nurse, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario Susan Pilatzke Nurse Manager, Saint Elizabeth Health Care, Thunder Bay, Ontario Ida Porteous Nurse Manager, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario Meg Reich Program Manager, Windsor Regional Hospital, Geriatric Assessment Program, Windsor, Ontario Dr. P. Soong Family Physician, Windsor Regional Hospital, Geriatric Assessment Program, Windsor, Ontario Dr. S. Pierre Soucie Chief, Medical Staff, Sisters of Charity of Ottawa Health Services, Ottawa, Ontario Barb Swail Staff Nurse, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario Joe Taylor Staff Nurse, Windsor Regional Hospital, Windsor, Ontario 6 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Kathy Topping Staff Nurse, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario La RNAO desidera inoltre riconoscere alle seguenti organizzazioni di Londra e Ontario, per il loro ruolo di pilot testing delle linee guida originali: Chateau Gardens Queens Chelsea Park Retirement Community Extendicare, London London Health Sciences Centre St. Joseph’s Health Care, Parkwood Hospital RNAO riconosce sinceramente la leadership e la dedizione degli infermieri ricercatori che hanno diretto la fase di valutazione di questa Nursing Best Practice Guideline nell’anno 2000. Principal Investigators: Dr. Nancy Edwards, Dr. Barbara Davies – University of Ottawa Evaluation Team Co-Investigators: Dr. Maureen Dobbins, Dr. Jenny Ploeg, Dr. Jennifer Skelly – McMaster University Dr. Patricia Griffin – University of Ottawa 7 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Disclaimer Queste linee guida di miglior pratica sono relative solo alla pratica infermieristica e non progettate per entrare nel merito dell’efficienza fiscale. Queste linee guida non sono obbligatorie per gli infermieri ed il loro uso dovrebbe essere flessibile per conformarsi ai desideri degli assistiti, delle loro famiglie e delle situazioni locali. Esse non costituiscono un dovere o l’esenzione da un dovere. Mentre è stato fatto ogni sforzo per assicurare l’accuratezza dei contenuti al momento della pubblicazione, nessuno degli autori né la Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) danno garanzie sull’accuratezza dell’informazione in esse contenuta né accettano responsabilità rispetto a perdita, danno, infortunio o esborsi derivati da errori od omissioni nei contenuti di questo lavoro. Eventuali riferimenti a specifici prodotti farmaceutici, presenti in questo documento e prodotti a scopo esemplificativo, non devono essere impiegati in senso pubblicitario per nessun prodotto. Copyright Prima pubblicazione gennaio 2002 dalla Registered Nurses’ Association of Ontario. Questo documento è stato revisionato a marzo 2005. Fatta eccezione per alcune parti per le quali appare la proibizione o la limitazione di copia, il resto di questo documento può essere riprodotto e pubblicato in ogni modalità, anche elettronica per scopi formativi o non commerciali, senza richiedere il consenso o il permesso della Registered Nurses’ Association of Ontario, garantendo che sia esplicitamente dichiarata la fonte citando la Registered Nurses’ Association of Ontario (2005). Registered Nurses’ Association of Ontario (2005). Prevention of Constipation in the Older Adult Population. (Revised). Toronto, Canada: Registered Nurses’ Association of Ontario. Preventi on of Constipation in the Older Adult Population 8 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Come si usa questo documento Questa linea guida di migliore pratica infermieristica, è un documento completo che fornisce le risorse necessarie a supportare l’evidenza di miglior pratica infermieristica. Il documento deve essere analizzato e applicato tanto sulla base dei bisogni specifici dell’organizzazione pratica locale quanto sui bisogni e i desideri dei clienti. Le linee guida non devono essere applicate come fossero un libro di cucina, ma usate come strumento di assistenza sia per decidere l’erogazione di cure individualizzate, sia per assicurare che le strutture e i supporti siano idonei a provvedere la miglior cura possibile. Infermieri, altri professionisti della sanità ed amministratori che coordinano e facilitano i cambiamenti nella pratica troveranno questo documento un importante strumento per lo sviluppo delle politiche, delle procedure, dei protocolli, dei programmi educativi, della valutazione e della documentazione, ecc. E’ raccomandato l’utilizzo delle linee guida di miglior pratica come una risorsa. Non e’ necessario, nè pratico, che ogni infermiere abbia una copia dell’intera linea-guida. Gli infermieri che provvedono direttamente alla cura del cliente troveranno benefici nel visionare le raccomandazioni, le evidenze che supportano le stesse ed i processi che sono stati usati per lo sviluppo delle linee guida. Tuttavia è altamente raccomandato che l’organizzazione pratica pubblichi queste linee guida sotto forma di opuscoli che possano essere facilmente e quotidianamente usati dagli utenti. Questa linea guida ha diversi formati proposti proprio per essere adattabili all’ambiente e al tipo di lavoro. Le organizzazioni che desiderano usare la linea guida possono decidere di farlo in diversi modi: • Valutare la pratica infermieristica e le pratiche sanitarie in vigore usando le raccomandazioni della linea guida di riferimento. • Identificare le raccomandazioni che indirizzano verso i bisogni individuati o le lacune del servizio. • Organizzare sistematicamente un piano di implementazione delle raccomandazioni usando in associazione strumenti e risorse. RNAO è interessata a capire come Lei ha implementato questa linea guida. Per favore ci contatti per condividere con Noi la Sua storia. Le risorse per l'implementazione saranno disponibili attraverso il sito web RNAO all'indirizzo www.rnao.org/bestpractices per assistere gli individui e le organizzazioni nell'implementazione delle linee guida di miglior pratica. 9 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Indice Riassunto delle raccomandazioni 12 Interpretazione delle evidenze 15 Responsabilità dello sviluppo delle linee guida 15 Obiettivi e scopi 16 Processo di sviluppo originale delle linee guida – 2000 17 Processo di revisione – 2005 18 Definizione dei termini 19 Background 23 Raccomandazioni per la pratica 24 Raccomandazioni per l’educazione 34 Raccomandazioni per l’Organizzazione & la politica 35 Lacune della ricerca e implicazioni future 37 Valutazione e monitoraggio delle linee guida 38 Strategia per l’implementazione 41 Processo di Aggiornamento/Revisione delle linee guida 43 Riferimenti 44 Bibliografia 47 10 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Appendice A: Strategie di ricerca dell’Evidenza Esistente 49 Appendice B: Prevenzione della Costipazione – Algoritmo 53 Appendice C: Esempio di Record per l’Eliminazione Intestinale 54 Appendice D: Valore delle fibre nella dieta per cibi selezionati 57 Appendice E: Cibi ricchi di fibra 60 Appendice F: Svegliati e vai con i biscotti Appendice G: Risorse per avere Informazioni sulla stipsi 62 64 Appendice H: Descrizione del Toolkit 65 11 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Riassunto delle Raccomandazioni RACCOMANDAZIONI Raccomandazioni nella pratica *LIVELLO DELL’EVIDENZA 1.0 Valutare la stipsi attraverso una storia completa del paziente 2.0 Ottenere informazioni riguardo: Usuale quantità e tipo di liquidi introdotti giornalmente, con particolare attenzione alla quantità di caffeina e alcool Ordinaria introduzione di fibra e quantità di cibo ingerito Ogni patologia medica e/o chirurgica pertinente che può essere relativa alla stipsi come: disturbi neurologici, diabete, ipotiroidismo, insufficienza renale cronica, emorroidi, ragadi, diverticolosi del colon , sindrome da intestino irritabile, precedente chirurgia sull’intestino, depressione, demenza o confusione acuta. 3.0 Registrare i farmaci che assume il cliente per identificare quelli che possono aumentare i rischi di sviluppo della stipsi, inclusi l’uso cronico di lassativi e la pregressa assunzione di lassativi. 3.1 Stimare il rischio polifarmacologico, inclusa la duplicazione di prescrizioni, farmaci da banco e i loro effetti collaterali 4.0 Identificare le abilità funzionali del cliente riferite alla mobilità, alimentazione, idratazione, e condizioni mentali relative alle capacità di comunicare i bisogni e seguire semplici istruzioni. 5.0 Condurre un accertamento fisico dell'addome e del retto. Valutare la forza muscolare addominale, suoni dell’intestino, massa addominale, costipazione/fecalomi, emorroidi e riflesso anale intatto. 6.0 Prima di iniziare con il protocollo per la stipsi, identificare le caratteristiche delle evacuazioni (frequenza e carattere delle feci, momento abituale dell’evacuazione), episodi di stipsi e/o incontinenza, assunzione abituale di liquidi e alimenti (tipo di liquidi e quantità) e metodo per evacuare, mediante l’uso di un diario settimanale delle evacuazioni. 7.0 L'introduzione di liquidi dovrebbe essere compresa tra 1500-2000 millilitri (ml) al giorno. Incoraggiare il cliente ad assumere sorsi di liquidi durante tutta la giornata, e ogni qualvolta sia possibile minimizzare bevande alcoliche e a base di caffeina. 8.0 L’assunzione di fibra dovrebbe variare da 25 a 30 grammi al giorno. 12 IV IV III III III IV IV III III Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Raccomandazioni nell’educazione L’introduzione di fibra dovrebbe essere gradualmente aumentata una volta che il cliente assume liquidi in modo costante nell’ordine di 1500 ml/24 ore. La consultazione con un dietologo è altamente raccomandata. 9.0 Promuovere l’evacuazione regolare e costante ogni giorno sulla base “del primo pasto”. Salvaguardare il riserbo visivo ed uditivo del cliente quando è in bagno. 9.1 La posizione squat dovrebbe essere usata per facilitare il processo di defecazione. Per i clienti che non sono in grado di usare il bagno (es. costretti a letto) simulare la posizione accosciata (squat) mettendo il cliente sdraiato nella posizione laterale sinistra, curvando le ginocchia e avvicinando le gambe verso l'addome. 10.0 L'attività fisica dovrebbe essere impostata in base alle abilità fisiche dell'individuo, condizioni di salute, preferenza personale, inoltre dovrebbe essere fattibile per essere certi che l’individuo possa praticarla. La frequenza, l'intensità e la durata dell’esercizio dovrebbero essere adattate alla tolleranza di cliente. 10.1 Per gli individui che hanno una completa o ridotta mobilità è raccomandato camminare (15-20 minuti una o due volte al giorno; 30-60 minuti al giorno o da 3 a 5 volte alla settimana). Deambulare almeno 50 passi due volte al giorno è raccomandato per individui con mobilità limitata. 10.2 Per le persone incapace di camminare o che sono costrette a letto, sono raccomandati esercizi come l’inclinazione pelvica, rotazione del tronco verso il basso ed il singolo sollevamento delle gambe. 11.0 Valutare la risposta del cliente e il bisogno di interventi in corso, attraverso l’uso di un record per l’alvo che mostri: frequenza, carattere e quantità delle evacuazioni, episodi di costipazione /incontinenza fecale, utilizzo di lassativi (orale e rettale). Valutare la soddisfazione del cliente mediante pattern intestinali, e la percezione del cliente nel conseguimento del fine relativo ai pattern. 12.0 Programmi di istruzione miranti a ridurre la stipsi e a promuovere la salute intestinale dovrebbero essere organizzati e sviluppati dagli infermieri con specifico interesse o che hanno una preparazione avanzata nella promozione della continenza (es.Nurse Continence Advisor, Clinical Nurse Specialist, Nurse Clinician). Questi programmi dovrebbero puntare a sensibilizzare tutti i livelli, amministratori sanitari, clienti e famiglie/caregivers. Per valutare l'efficacia del programma per la stipsi, dovrebbero essere inclusi meccanismi di valutazione integrati, come la gestione della qualità e verifiche nel 13 III III IV IV IV IV IV Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana processo di pianificazione. Raccomandazioni 13.0 Le organizzazioni sono incoraggiate a stabilire un approccio nell’Organizzazione interdisciplinare per prevenire e gestire la stipsi. e nella Politica 14.0 Le linee guida per la miglior pratica infermieristica possono essere implementate efficacemente solamente dove vi è adeguata pianificazione, risorse, supporti organizzativi ed amministrativi, così come l’appropriato cambiamento può avvenire mediante agevolatori specializzati. L’implementazione della linea guida deve tenere conto delle circostanze locali e dovrebbe essere disseminata attraverso un programma formativo ed istruttivo. A questo riguardo, RNAO (attraverso un panel di infermieri, ricercatori ed amministratori) ha sviluppato il Toolkit: L’implementazione delle Clinical Practice Guideline, basato su evidenza disponibili, prospettive teoriche e consenso. Il Toolkit è raccomandato per guidare l’implementazione delle RNAO Nursing Best Practice Guideline Prevenzione della Stipsi nella Popolazione Anziana. Vedere pagina 15 per il dettaglio “interpretazione delle evidenze” 14 IV IV Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Interpretazione delle Evidenze Livello delle evidenze Ia Evidenza ottenuta attraverso meta-analisi o revisioni sistematiche di trial randomizzati e controllati Ib Evidenza ottenuta da almeno un trial randomizzato e controllato IIa Evidenza ottenuta da almeno uno studio ben disegnato senza randomizzazione IIb Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio ben disegnato quasi sperimentale senza randomizzazione III Evidenza ottenuta da uno studio descrittivo non sperimentale ben disegnato, come uno studio comparativo, studi correlati, case studies IV Evidenze ottenute da reports di comitati d’esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di autorità rispettate Responsabilità dello sviluppo delle linee guida The Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO), con il finanziamento da parte del Governo dell’Ontario, ha intrapreso un programma a lungo termine di sviluppo, implementazione pilota, valutazione e disseminazione di linee guida di miglior pratica infermieristica. Una delle aree di forza è sulla prevenzione della costipazione nella popolazione anziana. Questa linea guida fu originariamente stilata nel 2002 e successivamente revisionata nel 2005 da parte di un gruppo di infermieri e ricercatori convocati da RNAO, che condussero il proprio lavoro indipendentemente da ogni condizionamento o influenza da parte del Governo dell’Ontario. La prevenzione e la riduzione della stipsi sono considerati un intervento chiave nella prevenzione e gestione dell'incontinenza urinaria. Per questa ragione, questa linea guida è stata revisionata congiuntamente con la nursing best practice guideline Promuovere la Continenza Usando lo Svuotamento Guidato (RNAO, 2005). Questa linea guida è disponibile effettuando il download dal sito web della RNAO (www.rnao.org/bestpractices), o acquistandola direttamente dalla RNAO. La linea guida per la miglior pratica infermieristica: Promuovere la Continenza Usando lo Svuotamento Guidato è disponibile sul sito web della RNAO: www.rnao.org/bestpractices 15 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Obiettivi e Scopi Lo scopo di questa linea guida è di ridurre la frequenza e la gravità della stipsi nella popolazione anziana attraverso l’idratazione, l’adeguata introduzione di fibre, le evacuazioni costanti e regolari e l’attività fisica. Realizzando e mantenendo un modello d’eliminazione intestinale normale si preverrà la stipsi, e si diminuirà l'uso dei lassativi, come conseguenza si realizzerà una migliore qualità della vita per le persone anziane. Non vi è nessun consenso unanime sulla definizione di stipsi tra clinici e la comunità scientifica (Koch, Voderholzer Klauser & Muller - Lissner,1997). Alcuni autori sostengono che definire la stipsi sulla base dei sintomi può essere fuorviante (Probert, Emmett & Heaton, 1995). Questa linea guida ha rilevanza in tutte le aree della pratica clinica, incluse le aree critiche, le comunità e le strutture di lungo-degenza. Comunque le raccomandazioni dovrebbero essere implementate cautamente con le persone che bevono meno che 1.5 litri di liquidi al giorno, o per quelli con disturbo intestinale neurogenico (malattia del motoneurone). Non applicare ai pazienti con restrizioni idriche, in nutrizione enterale, o su persone che ricevono cure palliative o analgesia con narcotici. È importante indirizzare le persone ai necessari trattamenti in casi di stipsi acuta ed impaction della feci prima di implementare questa linea guida. La linea guida concentra le sue raccomandazioni su quattro aree: (1) Raccomandazioni Pratiche per sostenere gli Infermieri e la pratica infermieristica; (2) Raccomandazioni Educazionali per sostenere le competenze richieste per la pratica infermieristica; (3) Organizzazione e Raccomandazioni sulle Politiche dirette al setting della pratica e dell’ambiente per facilitare la pratica infermieristica; (4) Valutazione e Monitorizzazione degli indicatori. Questa linea guida contiene raccomandazioni per i RNs (Registered Nurses) e per i RPNs (Registered Practical Nurses) . E’ riconosciuto che cure efficaci per gli assistiti dipendono da un approccio interdisciplinare e coordinato che contempli anche la comunicazione tra gli operatori sanitari e clienti, tenendo sempre in considerazione le preferenze personali e ogni bisogno specifico del singolo assistito. 16 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Processo dello sviluppo originale della linea guida – 2000 Nel gennaio del 2000 fu istituito dalla RNAO un gruppo di infermieri con esperienza nella pratica e nella ricerca relative alla costipazione e incontinenza urinaria. Il panel cercò le migliori linee guida pubblicate sulla prevenzione della stipsi. Una iniziale ricerca fu condotta col seguente criterio: Linee guida in lingua inglese Linee guida datate non prima del 1995 Linee guida strettamente inerenti al tema trattato Linee guida basate sull’evidenze (es. contenenti riferimenti, descrizione delle evidenze, fonti delle evidenze). Linee guida disponibili, accessibili da reperire Le linee guida furono valutate utilizzando lo “Strumento di valutazione delle linea guida pratiche canadesi” (Appraisal Instrument for Canadian Clinical Practice Guidelines), che è uno strumento adattato da Cluzeau, Littlejohns, Grimshaw, Feder & Moran (1997). Il gruppo di conseguenza identificò le seguenti tre linee guida per l’uso come documenti base: Hert, M. & Huseboe, J. (1996). Linea guida – Gestione della costipazione. Research-based protocol. University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Centre, Research Dissemination Core. Mentes, J. C. (1998). Iowa Guideline – Gestione dell’idratazione. Research based protocol. University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Centre, Research issemination Core. Sisters of Charity of Ottawa Health Services – Nursing Services (1996). Clinical practice guidelines:Iigiene Intestinale. Ottawa, Canada: Sisters of Charity Ottawa Health Services. Una revisione sistematica della letteratura pertinente fu condotta per aggiornare le evidenza relative alla prevenzione della stipsi. E’ riconosciuto che le raccomandazioni riferite alla prevenzione della costipazione mancano di una solida base di ricerca. Attraverso un processo di consenso e mediante l’opinione degli esperti, le linee guida furono sviluppate. Vari gruppi di stakeholder, inclusi consumatori, staff infermieristici, medici, dietologi, e amministratori fecero una revisione delle linee guida ed un elenco degli stakeholders è incluso in questa linee guida. Questo orientamento fu raffinato ulteriormente sei mesi dopo la fase pilota d’implementazione in reparti selezionati identificati mediante un procedimento di adesione volontaria. 17 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Nursing Best Practice Guideline Processo di revisione –2005 The Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) si è assunta l’impegno di assicurare che questa linea guida di miglior pratica sia basata sulle migliori evidenze disponibili. Al fine di raggiungere questo obiettivo è stato stabilito un monitoraggio e un processo di revisione per ogni linea guida pubblicata. Il personale per lo sviluppo delle linee guida ha fatto una rassegna degli abstract pubblicati nei database chiave sul tema della prevenzione della stipsi, concentrandosi su revisioni sistematiche, trial randomizzati e controllati (RCTs) e recenti linee guida pratico-cliniche su una base trimestrale fin da quando furono pubblicate le originali le linee guida, Prevenzione della Stipsi nella Popolazione Anziana. L’obiettivo di questa revisione era di identificare le evidenze che avrebbero potuto incidere sulle raccomandazioni, richiedendo una totale revisione prima della registrazione triennale. Durante il monitoraggio non fu identificata nessuna evidenza di questa natura e questa linea guida fu revisionata/corretta come stilata originariamente. Nel settembre 2004, fu convocato un gruppo di infermieri esperti nella stipsi, selezionato in una gamma di ambiti (includendo: istituzioni, comunità e settori accademici) Questo gruppo fu invitato a partecipare come agente di revisione e correzione della linea guida Prevenzione della Stipsi nella Popolazione Anziana che fu originariamente pubblicata nel gennaio 2002. Questo gruppo comprendeva sia i membri che avevano sviluppato le linee guida originali, sia altri specialisti consigliati. Al gruppo fu dato il mandato di revisionare la linea guida, focalizzandosi su raccomandazioni e evidenze correnti, mantenendo lo scopo originale del documento. Questo lavoro portò a quanto segue: Pianificazione Furono identificati quesiti clinici per strutturare la ricerca della letteratura. La ricerca dei termini fu stimolata dall’input del team leader per ogni raccomandazione della linea guida. La ricerca della letteratura fu condotta da un esperto in pubblicazioni medico-scientifiche. Verifica di qualità I risultati della ricerca furono revisionati da un assistente ricercatore assegnato al gruppo di lavoro per l’inclusione/esclusione dei quesiti clinici. Consultare l’appendice A per una dettagliata descrizione della strategia di ricerca. Sono riportati gli studi/linee guida che hanno incontrato i criteri di inclusione/esclusione. La verifica della qualità e lo scorporo dei dati furono condotti dall’assistente ricercatore. Questi risultati furono riassunti e distribuiti al gruppo. 18 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Gruppo di revisione I membri del gruppo di lavoro revisionarono le tabelle dei dati ricavati, le revisioni sistematiche, e, se opportuno, gli studi originali e le linee guida cliniche. Come richiesto, furono identificate le raccomandazioni per le strategie di ricerca aggiuntive. Attraverso un processo di discussione e consenso, furono identificate le raccomandazioni per le revisione della linea guida. Il gruppo di revisione trovò che non vi erano nuove evidenze significative. Comunque, furono aggiornate le raccomandazioni originali e la discussione delle evidenze. L’interpretazione originale delle evidenze (forza dell’evidenza A-C), è stata modificata in analogia con i Livelli di Evidenza (livello Ia-IV) correntemente usati dalla RNAO. Sono state incluse ulteriori appendici che devono essere usate come strumento per incrementare l’applicazione della linea guida. Definizione dei termini Diario intestinale: Un diagramma di flusso che permetta di documentare la funzionalità intestinale (frequenza delle evacuazioni, tipologia delle feci,quantità), introduzione di liquidi, quantità di fibra assunta e uso di lassativi. Un'agenda per la funzionalità intestinale è usata per dati di base che aiutano a determinare il tipo d’intervento adatto e per registrare la risposta del cliente agli interventi sanitari. Igiene intestinale: L'uso di misure salutari come l’introduzione adeguata di liquidi e alimenti, opportuna risposta allo stimolo defecatorio attraverso un orario costante, e l'attività fisica regolare. Linee guida della Pratica Clinica o Migliori Linee Guida della Pratica Clinica:Sviluppo sistematico di affermazioni (basate sulle migliori evidenze disponibili) per assistere gli operatori ed i clienti nelle decisioni circa le cure appropriate per specifiche circostanze cliniche (pratiche).(Field & Lohr, 1990). Consenso: Un processo di presa di decisioni politiche, non un metodo scientifico per creare nuove conoscenze. Lo sviluppo del consenso permette semplicemente il miglior utilizzo delle informazioni disponibili, siano esse derivate da dati scientifici o dalla saggezza collettiva dei partecipanti.(Black et al., 1999). Stipsi (Primaria o Idiopatica): Associata all’immobilità o a decrescenti livelli di attività fisica, introduzione inadeguata di liquidi e fibra, mancata risposta alla spinta per defecare, uso cronico di lassativi stimolanti, ed aumento del livello di progesterone nelle donne (Koch, 1995). 19 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Definizione di multidisciplinare verso interdisciplinare Multidisciplinare e interdisciplinare sono termini che sono stati usati in modo interscambiabile. Tuttavia quando si esaminano le definizioni più da vicino ci sono sottili differenze. La definizione di Garner di multidisciplinare descrive il concetto di “gatekeeper” (“portiere”) dove uno determina quali altre discipline sono invitate a far parte di un team per discipline specifiche, indipendente, che conduce valutazioni separate, pianificazioni ed erogazioni di servizi con un coordinamento minimo. Questo processo implica la presa di decisioni indipendenti piuttosto che la coordinazione delle informazioni. (Garner, 1995). Il team interdisciplinare dei processi stabilisce i traguardi del team che lavora in collaborazione e produce un piano di servizio, nel quale i membri del gruppo sono coinvolti nella risoluzione dei problemi oltre i confini della propria disciplina.(Dyer, 2003). In accordo con the American Heritage Dictionary (2000), multidisciplinare è definito come “di, relativo a, o facente uso di” diverse discipline contemporaneamente: un approccio multidisciplinare per l’insegnamento è definito sia interdisciplinare sia “di, relativo a, o comprensivo di” due o più discipline accademiche che sono usualmente considerate distinte. Non è necessario che ogni membro del team multidisciplinare valuti tutti i singoli clienti. Tuttavia la conoscenza collettiva, le capacità e le esperienze cliniche dello staff professionale dovrebbero riflettere la competenza multidisciplinare necessaria a realizzare i programmi desiderati e le finalità dei clienti. Per questa linea guida verrà usato il termine interdisciplinare Dieta a base di Fibra: Una componente naturale dei prodotti della pianta, come frutta, vegetali e grani. Essa produce una massa nel colon necessaria ad una corretta eliminazione Le raccomandazioni per una corretta assunzione variano da 25 a 30 grammi al giorno. Raccomandazioni nell’Educazione: Asserzioni di requisiti istruttivi e di approcci/strategie per l'introduzione, la realizzazione e la sostenibilità delle linee guida della miglior pratica. Dati epidemiologici: Raggruppamento di informazioni che trattano incidenza, distribuzione e controllo di una malattia nella popolazione. Evidenze: Un’osservazione, un fatto o un gruppo di informazioni strutturate offerti per supportare o per giustificare le deduzioni o le opinioni nella dimostrazione di qualche asserzione o dell’argomento in discussione. (Madjar & Walton, 2001, p. 28). 20 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Facilitazioni: E’ una tecnica attraverso la quale una persona rende più facili le cose ad altri. I facilitatori hanno un ruolo chiave nell’aiutare gli individui e i teams a capire cosa hanno bisogno di cambiare e come possono farlo applicando le evidenze alla pratica (Rycroft-Malone, Kitson, Harvey, McCormack, Seers, Titchen, et al., 2002). Famiglia: Chiunque la persona definisca come famiglia. I membri della famiglia possono comprendere: genitori, bambini, fratelli, vicini di casa e/o altre persone significative. Gestione dell’idratazione: La promozione del bilancio idrico adeguato per previene complicazioni da anormale o diminuito livelli di fluidi (Mentes & Th Iowa Veterans Affairs Nursing Research Consortium, 2004). Gli scopi di questa linea guida sulla riduzione e prevenzione della stipsi si focalizzano sull’assicurare un livello di assunzione di liquidi che aiuti a prevenire la stipsi. Supporti informali: Supporti e risorse procurate da una persona associata ad un’altra che riceve una cura. Le persone che forniscono supporti informali alla persona possono comprendere: famiglia, amici, membri di una comunità spirituale, vicini di casa, ecc. Meta-analisi: L’uso di metodi statistici per sintetizzare i risultati di studi indipendenti, così che si possano produrre stime più precise degli effetti della cura della salute derivarti da singoli studi individuali contenuti in una revisione. (Alderson, Green & Higgins, 2004). Normale Eliminazione Intestinale: Uguali a/o meno di 3 evacuazioni al giorno o una evacuazione quotidiana o almeno un giorno sì e un giorno no; feci soffici, marroni, formate, pari a 250 ml fino a 500 ml, con uso limitato di lassativi e/o ammorbidenti fecali e agenti formanti-massa (Sisters of Charity of Ottawa Health Services – Nursing Services, 1996). Raccomandazioni organizzative e politiche: Formulazione delle condizioni richieste per un ambiente lavorativo, che permettono il successo dell’implementazione della LINEA GUIDA di miglior pratica. Le condizioni di successo consistono prevalentemente nella responsabilità dell’organizzazione, benché ci possano essere implicazioni politiche di alto livello governativo o sociale Raccomandazioni per la pratica: Sono le affermazioni di miglior pratica dirette alla pratica degli operatori sanitari e sono basate su evidenze. 21 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Studi randomizzati controllati: Per il risultato di questa linea guida, uno studio in cui i soggetti sono scelti a caso e dove almeno una delle condizioni è un controllo o simile. Stipsi da Transito Rallentato: Un difetto primario caratterizzato da un movimento più lento della parte prossimale rispetto a quella distale del colon e retto. La base per la stipsi da transito rallentato può essere dietetica o anche culturale. Potrebbe avere anche una vera base fisio-patologica anche se poco si conoscono questi meccanismi. Vi sono due sottotipi di stipsi da Transito Rallentato: (1) inerzia del colon, probabilmente dovuta a contrazioni decrescenti in altezza-ampiezza. Si pensa che queste sequenze peristaltiche siano il meccanismo per il movimento della massa fecale nel colon. La loro assenza è espressa attraverso prolungati tempi di residenza dei residui fecali nel colon; (2) aumento dell'attività motoria senza coordinazione nel colon distale che produce una barriera funzionale o una resistenza ad un normale transito. Questa distinzione richiede una manometria del colon per la sua corretta definizione, anche se questa tecnica non è generalmente disponibile e non è adatta per la maggior parte di pazienti, eccetto nei servizi di ricerca. (Locke III, Pemberton & Phillips, 2000). Stakeholder: Lo stakeholder è un individuo, un gruppo o un’organizzazione, con interesse riconosciuto nelle decisioni e nelle azioni delle organizzazioni, che può tentare di influenzare (Baker et al., 1999). Gli stakeholders sono tutti gli individui o i gruppi che saranno direttamente o indirettamente interessati al cambiamento o alla soluzione dei problemi. Possono essere di vario tipo e possono essere divisi in oppositori, di supporto o neutrali (Ontario Public Health Association, 1996). Revisioni sistematiche: Applicazione di un rigoroso approccio scientifico alla preparazione della revisione di articoli (National Health and Medical Research Council, 1998). Le revisioni sistematiche stabiliscono dove gli effetti della cura sono consistenti e cercano risultati che possono essere applicati alla popolazione, agli ambienti e alle differenze nei trattamenti (p.e. il dosaggio) e dove gli effetti possono variare significativamente. L’uso di metodi espliciti e sistematici di revisione limita i bias (errori sistematici) e riduce gli effetti casuali, in tal modo produce risultati più affidabili prima di arrivare alle conclusioni e prendere delle decisioni (Alderson et al., 2004). Evacuazione: Un momento pianificato per l'evacuazione delle feci (30 a 40 minuti dopo che il cliente ha iniziato il pasto) in una posizione che approssimativamente è la posizione accosciata (squat), e durante questo momento al cliente viene garantito il giusto tempo e privacy (Sisters of Charity of Ottawa Health Services – Nursing Services, 1996). 22 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Background La stipsi è una preoccupazione assai frequente nelle persone anziane e negli operatori sanitari che induce un continuo trattamento. Vi è un aumento della prevalenza della stipsi con l’età, particolarmente dopo i 70 anni (Higgins & Johanson, 2004). Dati epidemiologici suggeriscono che riscontri soggettivi della stipsi e l’aumento dell’uso dei lassativi aumenta con l’età (Cheskin & Schuster, 1994). E’ stimato che dal 30% al 50% degli anziani in comunità/abitazione usano lassativi regolarmente e questo uso aumenta con l’istituzionalizzazione (Campbell, Busby & Horvath, 1993; Harari, Gurwitz & Minaker 1993). Dati epidemiologici forniscono evidenze che il vero aumento della stipsi si ha con l’età malgrado l'assenza di un cambio fisiologico dell'intestino con il normale invecchiamento (Harari e al, 1993) Stili i vita che contribuiscono alla stipsi includono: livelli inadeguati liquidi e fibra (Meza, Peggs & O’Brien, 1984; Neal, 1995; Wrenn, 1989); prolungato uso ed abuso di agenti lassativi (Neal, 1995; Towers, Burgio, Locher, Merkel, Safaeian & Wald, 1994); ignorato stimolo alla defecazione; stile di vita sedentario (Corazziari, Materia, Bausano, Torsoli, Badali, Fanucci & Fraracci, 1987; Donald, Smith, Cruikshank, Elton & Stoddart, 1985; Richards-Hall, Rakel,Karsten, Swansen & Davidson, 1995) e trattamento poli-farmacologico (Towers et al, 1994; Whitehead, Drinkwater, Cheskin, Heller & Schuster, 1989). Bassi livelli d’introduzione di liquidi associati ad una dieta povera di fibre aumenta il rischio di costipazione e fecalomi. Le strategie puntano a migliorare il livello di idratazione complessivo prima di aumentare l’introito di fibra dietetica, e a stabilire un orario costante per l’evacuazione che sostenga il riflesso alla defecazione; tali indicazioni hanno dimostrato avere un impatto sull’aumento della frequenza dell’evacuazioni, una diminuzione dell'incontinenza fecale e del bisogno di lassativi. Vedi Appendice B algoritmo per la prevenzione della stipsi. Questa linea guida non si può applicare a quei clienti con condizioni mediche per cui è necessaria una restrizione idrica, ai pazienti in trattamento con oppiacei, pazienti terminali, o alimentati con nutrizione enterale. Dovrebbe essere usata con cautela nei pazienti immobili (costretto a letto), con quelli che hanno evacuazioni limitate o che hanno un intestino neurogeno (malattia di neurone). 23 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Raccomandazioni per la pratica Raccomandazione 1.0 Valutare la stipsi attraverso una storia completa del paziente. (Livello di evidenza = IV) Discussione dell’evidenza Ottenere una storia particolareggiata di una persona che soffre di stipsi è il passo più importante nell'identificazione dei fattori eziologici (Folden, Backer, Maynard, Stevens, Gilbride, Pires et al., 2002). Tra le maggior parte delle cause di stipsi includiamo: immobilità obbligata, cambiamento delle abitudini nell’evacuazioni, modificazioni dietetiche, farmaci e stress; una storia particolareggiata iniziale e i relativi stili di vita possono identificare i fattori eziologici (Folden et al., 2002; Prather & Ortiz-Camacho, 1998). Un’anamnesi intestinale include: Descrizione di un pattern che rappresenti le evacuazioni (frequenza, caratteristiche delle feci, tempo per la defecazione). Tipo di misure adottate per evacuare, incluso l’uso di lassativi (tipo, quantità usata), e l'efficacia di tali interventi. Credenze del cliente sulle evacuazioni. Storia del problema della stipsi (inizio e modello). L'abilità di sentire lo stimolo alla defecazione. Per persone con disturbi cognitivi, le informazioni riguardo alle manifestazioni comportamentali del cliente circa il bisogno di evacuare dovrebbero essere ottenute dal curante del cliente. Raccomandazione 2.0 Ottenere informazioni riguardo: Usuale quantità e tipo di liquidi introdotti giornalmente, con particolare attenzione alla quantità di caffeina e alcool Ordinaria introduzione di fibra e quantità di cibo ingerito Ogni patologia medica e/o chirurgica pertinente che può essere relativa alla stipsi come: disturbi neurologici, diabete, ipotiroidismo, insufficienza renale cronica, emorroidi, ragadi, diverticolosi del colon , sindrome da intestino irritabile, precedente chirurgia sull’intestino, depressione, demenza o confusione acuta. (Livello di evidenza = IV) 24 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Discussione dell’evidenza Vi è una limitata evidenza nella letteratura scientifica pertinente alla prevenzione e valutazione delle persone con stipsi. La seguente discussione è quindi basata in modo consistente sull’opinione degli esperti. La considerazione di tutti i fattori che pongono a rischio le persone è considerato un approccio logico per prevenire tutti i tipi di stipsi. Le condizioni fisiologiche aumentano la probabilità della stipsi. Persone con diabete mellito possono avere una disfunzione del sistema nervoso autonomico che determina la perdita del riflesso gastrocolico. Donne, specialmente le multipare possono avere subito un danno alla radice del nervo sacrale da trauma ostetrico, mentre individui con sclerosi multipla hanno chiare evidenze cliniche di malattie dei nervi spinali che possono provocare stipsi (Chia, Fowler, Kamm, Henry & Lemieux, 1995; Haines, 1995). Le malattie/condizioni citate come la causa della stipsi da transito rallentato includono: cancro del colon, disidratazione, diabete mellito, ipercalcemia/ipokaliemia, immobilità, scarso introito di fibra dicarboidrati, malattia di Parkinson e ictus. Mentre non può sempre essere possibile eliminare i fattori di rischio (es. paziente neoplastico in trattamento palliativo), la prevenzione è più economica e costante con la qualità della vita degli anziani. (Gattuso & Kamm, 1994). Raccomandazione 3.0 Effettuare una rassegna dei farmaci del cliente per identificare quelli associati ad un aumentato rischio di sviluppare stipsi, incluso: uso cronico di lassativi e storia dell’uso dei lassativi. (Livello di evidenza = III) Discussione dell’evidenza Antipertensivi, analgesici ed antidepressivi contribuiscono ad aumentare l’insorgenza di stipsi attraverso il loro effetto anticolinergico. I farmaci possono avere effetti diretti o indiretti sulla funzione intestinale. La stipsi è un effetto collaterale molto comune di molte categorie di farmaci, che sono perciò un fattore di rischio per l’insorgenza di stipsi. Gli effetti dei farmaci sul tratto intestinale sono stati identificati attraverso vari trials clinici (Hert & Huseboe, 1996). Queste farmaci includono le seguenti categorie: Anticolinergici Antidepressivi Antiemetici Antistaminici Antipertensivi Antiparkinsoniani 25 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Antipsicotici Antiacidi contenenti alluminio Analgesici NSAIDs Anti H2 Ipnotici Diuretici Sedativi Terapia marziale Oppiodi/narcotici Lassativi (Brocklehurst, 1977; 1980; Hinrichs & Huseboe, 2001; Lehne, Moore, Crosby & Hamilton, 1994; Meza, Peggs & O’Brien, 1984; Wrenn, 1989). Raccomandazione 3.1 Stimare il rischio polifarmacologico, inclusa la duplicazione di prescrizioni, farmaci da banco e i loro effetti collaterali (Livello di evidenza = III) Discussione dell’evidenza Il trattamento polifarmacologico è un fattore comune che predispone alla stipsi cronica (Golden e al 2002). Trattare persone con stipsi cronica richiede una profonda storia delle loro abitudini intestinali, abitudini nell’evacuazioni, così come una particolareggiata valutazione dello stato di salute, della storia farmacologica e medica. Le prescrizioni del cliente e i farmaci da banco devono essere registrati. Speciale attenzione dovrebbe essere data all’identificazione dei farmaci che predispongono l’individuo alla stipsi (come oppiodi) e al corrente e passato uso di lassativi, inclusi i rimedi erboristici. Raccomandazione 4 Identificare le abilità funzionali del cliente riferite alla mobilità, alimentazione, idratazione, e condizioni mentali relative alle capacità di comunicare i bisogni e seguire semplici istruzioni. (Livello di evidenza = III) 26 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Discussione dell’evidenza L'incidenza della stipsi aumenta nelle persone con diminuite abilità funzionali e conoscitive e nell’anziano fragile (Campbell e al, 1993; Golden e al 2002). L’identificazione delle abilità funzionali e cognitive può condurre il personale a capire meglio il cliente. Gli strumenti per la valutazione delle funzioni e delle abilità cognitive possono essere trovati nelle linee guida della RNAO su Screening for Delirium, Dementia and Depression in Older Adults (2003) Valutazione del Delirio, Demenza e Depressione negli Anziani (2003) e Caregiving Strategies for Older Adults with Delirium, Dementia and Depression (2004) Strategie di Caregiving per gli Anziani con Delirio, Demenza e Depressione (2004). Ambo le linee guida sono disponibili sul sito web della RNAO www.rnao.org/bestpractices. Raccomandazione 5 Condurre un accertamento fisico dell'addome e del retto. Valutare la forza muscolare addominale, suoni dell’intestino, massa addominale, costipazione/fecalomi, emorroidi e riflesso anale intatto. (Livello di evidenza = IV) Discussione dell’evidenza La clinica e le opinioni degli esperti indicano che una corretta valutazione fisica include l’ispezione, l’auscultazione, la palpazione e la percussione dell'addome per accertare il funzionamento dell'intestino. L’esame rettale è usato per stimare il funzionamento dello sfintere anale e la presenza di feci nel retto. Episodi di stipsi acuta o di fecalomi devono essere indagati prima di implementare questa linea guida. La realizzazione e il mantenimento di una normale abitudine all’evacuazione sarà in grado di prevenire la stipsi, diminuire l'uso dei lassativi, e migliorare la qualità della vita negli anziani. 27 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Raccomandazione 6 Prima di iniziare con il protocollo per la stipsi, identificare le caratteristiche delle evacuazioni (frequenza e carattere delle feci, momento abituale dell’evacuazione), episodi di stipsi e/o incontinenza, assunzione abituale di liquidi e alimenti (tipo di liquidi e quantità) e metodo per evacuare, mediante l’uso di un diario settimanale delle evacuazioni. (Livello di evidenza = IV) Discussione dell’evidenza Non è stato ricercato nessuno specifico strumento di valutazione dell’eliminazione intestinale. L’opinione degli esperti sostiene che le informazioni di base, relative alle abitudini intestinali di un cliente, sintomi della stipsi/fecalomi, idratazione e alimentazione, siano la base per la valutazione e per la pianificazione della cura. (Briggs, 2000; Orr, Johnson & Yates, 1997). Avere dati di base accurati è essenziale per un appropriato assessment, pianificazione e valutazione dell’intervento. Si è visto che chiedere ai clienti di ricordare la frequenza, quantità di liquidi e cibi ingeriti è inattendibile. La documentazione e l’osservazione diretta attraverso l’uso di una strumento di registrazione come un'agenda per la rilevazione delle evacuazioni della durata di 7 giorni è sicuramente più affidabile (Orr e al.; 1997). Vi è ulteriore letteratura che dimostra come sia maggiore l’affidabilità nel valutare la quantità di cibo introdotto nelle 24 ore registrando la quantità di alimenti ingeriti, versus l’attuale osservazione che mira a domandare al cliente di ripensare a quello che ha mangiato il giorno precedente (Orra e al., 1997). Vedi Appendice C per un semplice record di registrazione. L’ effettiva cura del cliente dipende da un approccio interdisciplinare e coordinato che incorpori la comunicazione tra professionisti e clienti.. Raccomandazione 7 L'introduzione di liquidi dovrebbe essere compresa tra 1500-2000 millilitri (ml) al giorno. Incoraggiare il cliente ad assumere sorsi di liquidi durante tutta la giornata, e ogni qualvolta sia possibile minimizzare bevande alcoliche e a base di caffeina. (Livello di evidenza = III) 28 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Discussione dell’evidenza Non è stato eseguito nessun trials randomizzato e controllato che misuri l'effetto dell'introduzione di varie quantità di liquidi sulla funzionalità intestinale. Comunque, una scarsa introduzione di liquidi (meno 1000 cc nelle 24 ore) è stata collegata a un lento transito del colon e scarsa produzione di feci. Una maggior introduzione di liquidi, pari a 1.5 litri deriva da rapporti aneddotici e da opinioni d'esperti. Gli anziani possono consumare insufficienti quantità di liquidi che li predispongono alla stipsi (Klauser & Muller-Lissner, 1993). Gli anziani sono a rischio di disidratazione per varie ragioni (Hert & Huseboe, 1996).La disidratazione sub-clinica è molto comune persone anziane istituzionalizzate. Nella letteratura disponibile, risulta essere controversa la quantità di liquidi considerata adeguata, e se questo intervento può fare la differenza nella prevenzione della stipsi - 1500 ml di liquidi sono citati normalmente come l'ammontare giornaliero richiesto per funzionamento fisiologico e normale del corpo (Harari e al., 1993; Hogstel & Nelson, 1992). L'acqua è il liquido di prima scelta, anche se gli altri liquidi come succhi sono ugualmente benefici (Gibson, Opalka, Moore, Brady & Mion,1995; Karam & Nies, 1994; Neal, 1995). Caffè, tè, ed alcol dovrebbero essere evitati a causa delle loro proprietà diuretiche (Gibson e al, 1995; Karam & Nies, 1994; Meza al. ,1984; Neal,1995). Almeno un studio dimostrò che una volta che un individuo giunse ad introdurre 1500 ml di liquidi nelle 24/h su una base relativamente costante, cominciò ad avere una normale funzionalità intestinale, ed a quel punto poté avviare lo svezzamento dai lassativi (Benton, O'Hara Chen, Harper & Johnston 1997). Dovrebbe essere minimizzato l'uso di caffè, tè ed alcol a causa dei loro effetti diuretici. Raccomandazione 8 L’assunzione di fibra dovrebbe variare da 25 a 30 grammi al giorno. L’introduzione di fibra dovrebbe essere gradualmente aumentata una volta che il cliente assume liquidi in modo costante nell’ordine di 1500 ml/24 ore. La consultazione con un dietologo è altamente raccomandata. (Livello di evidenza = III) Discussione dell’evidenza Numerosi studi hanno focalizzato l'attenzione sull'efficacia di alte quantità di fibra nel prevenire la stipsi. In una revisione sistematica, Kenny e Skelly (2001), evidenziarono che non vi è una forte o consistente evidenza per l'efficacia del trattamento della stipsi negli anziani istituzionalizzati mediante l'uso di fibra dietetica, e questo è in parte dovuto al tipo di studio effettuato che presenta un disegno debole. Gli autori della revisione sistematica conclusero che sono necessari trial standard per misurare se la fonte di fibra dietetica possa produrre consistenti evidenze. 29 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Nonostante la scoperta della revisione sistematica di Kenny e Skelly (2001), il gruppo di revisione della linea guida continua a sostenere la raccomandazione di usare la fibra per prevenire e/o gestire la stipsi. Alcuni studi hanno mostrato che la fibra dietetica influenza il tempo di transito dell'intestino, il peso delle feci e la frequenza dei movimenti intestinali. La fibra dietetica è un naturale componente dei prodotti delle piante come frutta, vegetali, grani e aumenta la massa fecale. Quando passa attraverso il colon, si comporta come una spugna assorbendo acqua e rendendo le feci più voluminose e soffici. Feci più grosse e più molli si muovono attraverso l'intestino consentendo moti più rapidi, facili e più regolari. La fibra dietetica può essere classificata come sostanza insolubile. La fibra insolubile si trova nei vegetali, grani interi e crusca di grano. La fibra insolubile non dissolve in acqua ed è perciò più efficace nel prevenire la stipsi. La fibra solubile si trova nei fagioli, alcuni frutti e vegetali, crusca d'avena ed orzo. La fibra solubile, quando è mescolata con acqua, forma un gel ed è meno efficace nel prevenire la stipsi (Waldrop & Doughty, 2000). Nessuno studio ha chiarito la quantità di fibra dietetica necessaria a prevenire la stipsi; comunque, più studi in letteratura raccomandano circa 25 - 30 grammi di fibra dietetica al giorno (Brown & Everett, 1990; Cheskin Kamal, Crowell, Schuster & Whitehead, 1995; Muller-Lissner,1988) e anche la letteratura sulla prevenzione del cancro all'intestino fornisce questa quantità. I supplementi di fibra come “Power Pudding” (è una ricetta gustosa che usa prugne per aiutare la funzione intestinale), ricette a base di “frutta" e altri articoli densi di fibre che possono essere usati in combinazione con diete ad alte dosi di fibra, si sono dimostrati essere efficaci (Brown & Everett, 1990; Al di et di Gibson., 1995; Neal, 1995). Anche se aumentando la fibra dietetica è possibile migliorare la consistenza e le dimensioni delle feci, i soggetti immobili possono avere difficoltà ad espellere le feci. Possono presentare anche ritenzione fecale a livello del retto e incontinenza, specie se non vi è alcuna opportunità o capacità di favorire i momenti per evacuare. Una dieta ricca di fibra è controindicata nelle persone immobili (costrette a letto) o in coloro che non consumano almeno 1.5 lt. di liquidi/die. (Donald et al., 1985; Kenny & Skelly, 2001). Vedi Appendice D per il valore in fibra dietetica dei vari cibi selezionati; Appendice E per una lista di cibi ricchi di fibra; Appendice F per la ricetta “Svegliati e vai con i Biscotti”. L'appendice G include una risorsa supplementare sui valori dei nutrienti di alcuni cibi comuni. Raccomandazione 9 Promuovere l’evacuazione regolare e costante ogni giorno sulla base “del primo pasto”. Salvaguardare il riserbo visivo ed uditivo del cliente quando è in bagno. (Livello di evidenza = III) Raccomandazione 9.1 La posizione squat dovrebbe essere usata per facilitare il processo di defecazione. Per i clienti che non sono in grado di usare il bagno (es. costretti a letto) simulare la posizione accosciata (squat) mettendo il cliente sdraiato nella posizione laterale sinistra, curvando le ginocchia e avvicinando le gambe verso l'addome. (Livello di evidenza = III) 30 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Discussione dell’evidenza Molti studi hanno esaminato l'efficacia dell'evacuazione programmata in combinazione con gli altri interventi, ma il loro contributo non è stato isolato. Il maggior contributo per una costante evacuazione è qualitativo. La soppressione della spinta a defecare contribuisce a creare stipsi, come l'inibizione prolungata può dare luogo alla progressiva inefficacia del riflesso defecatorio. Una evacuazione programmata, routinaria e costante ha prodotto notevoli benefici (Gibson e al., 1995). Una volta che un metodo è stabilito, l'individuo non ha bisogno di provare ad evacuare ogni giorno se il modello fissato è un giorno sì e un giorno no od ogni tre giorni. Il riflesso gastrocolico che dà luogo ad una peristalsi della massa intestinale è più forte quando lo stomaco è vuoto. Per questa ragione, la colazione è vista come, il “pasto iniziale o primo pasto”, e l'evacuazione è suggerita da 5 a 15 minuti dopo (Karam & Nies, 1994). Un'altro studio, suggerisce comunque che l'evacuazione dovrebbe avvenire da 30 a 40 minuti dopo il pasto a causa della stimolazione dei riflessi gastrocolico e di duodenocolico (Folden e al., 2002; Harari e al., 1993; Leslie, 1990). È particolarmente importante permettere tempi d'evacuazione costanti a tutte le persone affette da deficit cognitivo e depressione, in quanto sono ad alto rischio di rimandare la defecazione (Folden., 2002;Harari., 1993). Per i clienti che richiedono assistenza, come i pazienti costretti a letto è importante stabilire tempi nell'evacuazione che tengano conto delle costrizioni del caregiver. Questo assicurerà consistenza e partecipazione dei caregivers (al di et di Benton., 1997; Al di et di Folden., 2002). È inoltre importante salvaguardare il riserbo visivo ed uditivo del cliente quando evacua. L'evacuazione in un bagno pubblico o in prossimità di altre persone può causare la soppressione della spinta a defecare a causa di suoni imbarazzante ed odori. (Folden et al., 2002; Hall, Karstens, Rakel, Swanson & Davidson, 1995; Waldrop & Doughty, 2000). La posizione per la defecazione è considerata un importante componente dell'intervento dell'evacuazione. Una giusta posizione seduta facilita l'evacuazione intestinale (Karam & Nies, 1994). Mettendo le ginocchia più in alto rispetto alle anche in una posizione accosciata si aumenta la pressione addominale e si aiuta il movimento della massa fecale nel retto. Posizionati sul w.c., l'uso di un sgabello sotto i piedi aiuterà la defecazione. Per i clienti costretti a letto, la posizione sul lato sinistro facilita il movimento delle feci attraverso il colon trasverso e nel colon discendente (Sharkey & Hanlon, 1989). Curvare le gambe verso l'addome facilita l'uso dei muscoli addominali che aiutano la defecazione (al di et di Harari., 1993; Leslie, 1990; Waldrop & Ardito, 2000). Raccomandazione 10.0 L'attività fisica dovrebbe essere impostata in base alle abilità fisiche dell'individuo, condizioni di salute, preferenza personale, inoltre dovrebbe essere fattibile per essere certi che l’individuo possa praticarla. La frequenza, l'intensità e la durata dell’esercizio dovrebbero essere adattate alla tolleranza di cliente. (Livello di evidenza = IV) 31 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Raccomandazione 10.1 Per gli individui che hanno una completa o ridotta mobilità è raccomandato camminare (1520 minuti una o due volte al giorno; 30-60 minuti al giorno o da 3 a 5 volte alla settimana). Deambulare almeno 50 passi due volte al giorno è raccomandato per individui con mobilità limitata. (Livello di evidenza = IV) Raccomandazione 10.2 Per le persone incapace di camminare o che sono costrette a letto, sono raccomandati esercizi come l’inclinazione pelvica, rotazione del tronco verso il basso ed il singolo sollevamento delle gambe. (Livello di evidenza = IV) Discussione dell’evidenza L'esercizio è visto come un importante componente nella prevenzione e gestione della stipsi, comunque, l'evidenza che supporta questa raccomandazione non è stata conclusiva (al di et di Folden., 2002; Peters, DeVries, Vanberge-Henegouwen & Akkermans 2001). Studi di ricerca nell'efficacia dell'esercizio fisico sulla prevenzione della stipsi hanno coinvolto primariamente piccoli gruppi di persone sane, comunità e i risultati sono stati contraddittori. La maggior parte degli studi hanno valutato l'attività fisica, in combinazione con introduzione di adeguati liquidi e fibra dietetica. Nessuno studio ha isolato il contributo dell'esercizio sulla prevenzione della stipsi, comunque, la mancanza di esercizio e la scarsa mobilità è associata all'insorgenza di stipsi (Donald et al., 1985; Everhart, Go, Johannes, Fitzsimmons, Roth & White, 1989; Higgins & Johanson, 2004; Sandler, Jordan & Sheldon, 1990). L'esercizio e l'attività sono essenziali per mantenere il sistema muscolo-scheletrico e la risposta fisiologica dell'intestino . Si pensa che l'attività migliori la peristalsi e diminuisca il tempo di transito nel colon (Wald, 1990). Le raccomandazioni relative alla frequenza e al tipo d'esercizio variano. Per i clienti completamente mobili o per quelli con mobilità limitata, sono raccomandate camminate con una frequenza che può variare da 15-20 minuti, una o due volte al giorno (Karam & Nies, 1994) , a 30-60 minuti al giorno da 3 a 5 volte alla settimana (Meshkinpour, Selod, Movahedi, Nami, James & Wilson, 1998; Robertson, Meshkinpour, Vanderberg, James, Cohen & Wilson, 1993; Waldrop & Doughty, 2000). Per le persone che sono incapaci di camminare o costrette a letto, esercizi quali l'inclinazione pelvica, rotazione del basso ventre e l'elevazione di ogni singola gamba sono vivamente raccomandati. Karam e Nies (1994) consigliano questo tipo di esercizio almeno due volte al giorno per almeno 15-20 minuti, mentre Waldrop e Doughty (2000) suggeriscono di effettuarlo quotidianamente o seduti su una sedia. 32 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Raccomandazione 11.0 Valutare la risposta del cliente e il bisogno di interventi in corso, attraverso l’uso di un record per l’alvo che mostri: frequenza, carattere e quantità delle evacuazioni, episodi di costipazione /incontinenza fecale, utilizzo di lassativi (orale e rettale). Valutare la soddisfazione del cliente mediante pattern intestinali, e la percezione del cliente nel conseguimento del fine relativo ai pattern. (Livello di evidenza = IV) Discussione dell’evidenza La letteratura sostiene la necessità di documentare attraverso un record la registrazione della funzionalità intestinale (vedi Appendice C), anche se questa indicazione è basata largamente su opinioni d'esperti (Hinrichs & Huseboe, 2001). La documentazione offre un rapido sommario del progresso quotidiano e settimanale del cliente (Kim, McFarland & McLane 1997). Vi è l'evidenza della realizzazione dei seguenti outcomes risultanti dagli interventi basati sui rapporti dei clienti: Modificazioni della dieta; Aumentato dell’attività fisica; Costituzione di una routine dell’evacuazione senza l'uso di supposte, enteroclismi o lassativi orali; Opportune risposte allo stimolo a defecare; Sensazione del passaggio completo delle feci; Feci soffici, formate, evacuate ogni 2 - 3 giorni; Uso raro di supposte. (Iowa Outcomes Project, 2000; Kim et al., 1997). Vedere Appendice C per un record semplice dell’evacuazione. 33 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Raccomandazioni per l’educazione Raccomandazione 12.0 Programmi di istruzione miranti a ridurre la stipsi e a promuovere la salute intestinale dovrebbero essere organizzati e sviluppati dagli infermieri con specifico interesse o che hanno una preparazione avanzata nella promozione della continenza (es.Nurse Continence Advisor, Clinical Nurse Specialist, Nurse Clinician). Questi programmi dovrebbero puntare a sensibilizzare tutti i livelli, amministratori sanitari, clienti e famiglie/caregivers. Per valutare l'efficacia del programma per la stipsi, dovrebbero essere inclusi meccanismi di valutazione integrati, come la gestione della qualità e verifiche nel processo di pianificazione. (Livello di evidenza = IV) Discussione dell’evidenza La letteratura rivela che ben pochi studi hanno analizzato il ruolo dell'educazione sui seguenti argomenti: Salute intestinale. Prevenzione della stipsi. Utilizzazione di indicatori per l'idratazione e la fibra dietetica. Risposta allo stimolo defecatorio in maniera opportuna ed adatta. Vi sono soltanto opinioni d'esperti a sostenere le raccomandazioni dalle quali gli infermieri, altri operatori sanitari, i clienti e le loro famiglie potrebbero trarre beneficio dall'educazione intestinale. Specifici temi per la salute intestinale includono: Fisiologia intestinale e defecazione. Rischio per la stipsi. Strategie sanitarie per massimizzare la funzione dell'intestino. Eradicazione di false credenze come la necessità d’evacuazioni quotidiane. Impatto dei farmaci sul funzionamento intestinale. Impatto dell'intestino danneggiato sullo svuotamento vescicale, infezioni delle vie urinarie. Effetto dell'uso prolungato dei lassativi. Confronta Appendice G per un elenco di risorse informative sulla stipsi. Il programma educativo dovrebbe essere fornito da un infermiere con interesse specifico, o con preparazione avanzata, nella cura della continenza. 34 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Raccomandazioni nell’Organizzazione e nella Politica Raccomandazione 13.0 Le organizzazioni sono incoraggiate a stabilire un approccio interdisciplinare per prevenire e gestire la stipsi. (Livello di evidenza = IV) Discussione dell’evidenza L'approccio interdisciplinare per la prevenzione della stipsi è necessario per trattare questo tipo di problema di salute. I membri del team possono includere: infermieri, fisioterapisti, terapisti occupazionali, farmacisti, dietologi, fornitori di cure in genere, con la partecipazione di medici e specialisti. Riconoscendo l'importanza della sovrapposizione dei ruoli, sarà importante che il team lavori insieme per aiutare ad alleviare il problema della stipsi. I fisioterapisti valutano: mobilità, trasferimenti, equilibrio e forza. I terapisti occupazionali valutano gli ambienti fisici e sociali, incluso l'abilità di ogni cliente a compiere le attività del vivere quotidiano, come la gestione dell'abbigliamento e dell'evacuazione. I farmacisti assisteranno con la revisione dei farmaci per identificare le terapie che possono contribuire alla stipsi. I dietologi informeranno i clienti riguardo alle modifiche dietetiche, all'introduzione di liquidi e all'assunzione di caffeina e di fibra. I fornitori di cure senza titoli riconosciuti, aiutano durante l'evacuazione, igiene e gestione dell'incontinenza. Spesso tali operatori sono i primi ad identificare i problemi di stipsi. Gli infermieri compiono un'iniziale valutazione e sviluppano piani di trattamento comportamentali. Gli Infermieri esperti nella Continenza possono fare una valutazione di secondo livello e possono sviluppare piani di trattamento comportamentale. La consultazione dei medici può riferirsi ad ognuno dei sopra menzionati professionisti con assistenza nella gestione dell'incontinenza e della stipsi. È necessario essere informati dello status del trattamento di ogni cliente dopo le raccomandazioni. Una volta che la valutazione è stata completata, i clienti possono richiedere un ulteriore accertamento e trattamento medico o chirurgico da specialisti, come: gli urologi e ginecologi. La comunicazione tra professionisti è essenziale per identificare e gestire questo problema di salute. 35 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Raccomandazione 14.0 Le linee guida per la miglior pratica infermieristica possono essere implementate efficacemente solamente dove vi è adeguata pianificazione, risorse, supporti organizzativi ed amministrativi, così come l’appropriato cambiamento può avvenire mediante agevolatori specializzati. L’implementazione della linea guida deve tenere conto delle circostanze locali e dovrebbe essere disseminata attraverso un programma formativo ed istruttivo. A questo riguardo, RNAO (attraverso un panel di infermieri, ricercatori ed amministratori) ha sviluppato il Toolkit: L’implementazione delle Clinical Practice Guideline, basato su evidenze disponibili, prospettive teoriche e consenso. Il Toolkit è raccomandato per guidare la realizzazione delle RNAO Nursing Best Practice Guideline Prevenzione della Stipsi nella Popolazione Anziana. (Livello di evidenza = IV) Discussione dell’evidenza La Registered Nurses’ Association of Ontario (attraverso un gruppo di infermieri, ricercatori ed amministratori) ha sviluppato il Toolkit: Implementazione delle Linee Guida di Pratica Clinica (RNAO, 2002), basato sull'evidenze disponibili, prospettive teoriche e consenso. Il Toolkit è raccomandato per guidare la realizzazione della linea guida Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana RNAO. Il successo dell'implementazione delle linee guida di miglior pratica richiede l'uso di un processo di pianificazione sistematico e strutturato, forte leadership da parte degli infermieri in grado di trasformare le raccomandazioni evidence-based in politiche e procedure in modo che abbiano un impatto sulla pratica all'interno dell'organizzazione. Questa struttura concettuale è sostenuta ulteriormente da Rycroft-Malone e colleghi (2002) i quali propongono che il successo dell'implementazione dell'evidenza nella pratica richiede l'interazione di tre elementi di chiave: (1) l'evidenza; (2) contesto ambientale; e (3) la facilitazione. Vedi Appendice H per una descrizione del Toolkit. 36 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Ricerca di Gaps & Implicazioni Future Il gruppo di revisione, nel fare una rassegna dell'evidenza per l'aggiornamento di questa linea guida ha identificato molti gaps (lacune) nella letteratura ricercata relativa alla prevenzione della stipsi. Nel considerare questi gaps, il gruppo ha identificato le seguenti aree prioritarie di ricerca: Efficacia della fibra dietetica, introduzione di liquidi, costante e regolare evacuazione e attività fisica/esercizio/camminate nella prevenzione della stipsi. Ruolo interdisciplinare della squadra nella prevenzione della stipsi. Effetto della stipsi nella qualità della vita nell'anziano. Supporti richiesti per l'implementazione del programma di training intestinale. L'elenco citato, anche se non è esauriente, è comunque un tentativo di identificare e di dare priorità all'enorme quantità di ricerca che è stata necessaria in questa area. Alcune delle raccomandazioni nella linea guida sono basate su evidenze ricavate da ricerca sperimentale. Le altre raccomandazioni sono basate su consenso ed opinione di esperti. L'ulteriore ricerca effettiva è costretta a convalidare l'opinione competente. Aumentando la ricerca si potrà avere un impatto sulla conoscenza e sulla pratica dei clienti affetti da stipsi. 37 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Valutazione & Monitorizzazione delle Linee Guida Le organizzazioni che implementano le raccomandazioni di questa linea guida sono incoraggiate a considerare come l'implementazione ed il suo impatto saranno esaminati e valutati. La tavola seguente, basata sulla struttura delineata nel RNAO Toolkit: L'implementazione delle Linee Guida di Miglior Pratica (2002), illustra alcuni indicatori per monitorare e valutare. Livello degli Indicatori Obiettivo Struttura Valutare i supporti disponibili nell'organizzazione che permettano agli infermieri di implementare la prevenzione degli interventi sulla stipsi Processo Outcome Valutare i cambi della pratica che conducono verso l'implementazione degli interventi per la prevenzione della stipsi. Valutare l'impatto dell'implementazione di questa linea guida. Modifiche costanti delle politiche e/o procedure con le raccomandazioni di migliore pratica. Politiche e procedure relative agli standard delle aspettative di cura coerenti con le linee guida. Sviluppo di form o sistemi di documentazione che sostengano la documentazione nell'accertamento clinico della salute intestinale e procedure concrete di riferimento per quando gli infermieri stanno compiendo la valutazione. Programma di orientamento, inclusi i contenuti relativi alla prevenzione e gestione della stipsi. Valutare i supporti disponibili nell'organizzazione che permettano ai fornitori di cure di implementare le linee guida. Organizzazione/Unità Presenza di politiche e procedure attinenti. Numero e tipo di opportunità formative. La disponibilità di risorse educative per il cliente costanti con le raccomandazioni di miglior pratica. Identificazione e disposizioni di fondi /prospettive adatte a sostenere la realizzazione e mantenimento nel cambio della pratica. Continuo investimento nella formazione del personale per provvedere a migliorare l'alta qualità della cura nel paziente anziano con stipsi. Tassi di partecipazione nella formazione, opportunità e comitati. Disposizione di persone risorsa accessibili agli infermieri per consulto e supporto in corso dopo l'iniziale periodo d'implementazione. 38 Raccomandazioni interne ed esterne. Soddisfazione del personale col fornitore di processo/supporto. Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Livello degli Indicatori Struttura Processo Outcome Disponibilità di un form per assistere mediante documentazione l'accertamento, l'intervento e la valutazione degli interventi infermieristici riferiti alla prevenzione della stipsi. Infermieri Percentuale di infermieri a tempo pieno, part -time e occasionali che frequentano le sessioni formative della migliore pratica sulla prevenzione della stipsi. Gli infermieri autovalutano le conoscenze dell’assessment intestinale: Storia e accertamento fisico. Fattori di rischio per stipsi. Uso di un record/diario intestinale. Indicatori sanitari conosciuti per sostenere l'ottimale funzionamento del tratto gastrointestinale. Documentazione adatta degli interventi infermieristici e risposte del cliente. Percentuali di insegnamento per clienti idonei. Consapevolezza e aderenza alle politiche e procedure attinenti. Evidenza costante nella documentazione del record del cliente con le raccomandazioni delle linee guida: a) Accertamento b) Diario Intesinale c) Piano di Cura Avere una pianificazione corrente in loco per tutti i clienti che soffrono i stipsi. Evidenza di uno screening d'alto rischio e valutazione intestinale dettagliata costante con la migliore pratica. Cambio delle conoscenze negli infermieri relative alla prevenzione della stipsi. Cambio negli atteggiamenti e credenze degli infermieri sul loro ruolo relativo alla cura dell'intestino. Proporzione di infermieri impegnati nell'insegnamento al cliente. 39 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Livello degli Indicatori Clienti/Famiglia Struttura Percentuale di clienti con stipsi e/o fecalomi. Processo Percentuale di clienti e/o famiglie che hanno ricevuto periodi di formazione e supporto per la prevenzione della stipsi. Outcome Riduzione del numero identificato di clienti che ha il problema della stipsi senza un piano di cura identificato. Migliorata Qualità della vita per clienti. Soddisfazione del cliente grazie alla cura. Utilizzo generale delle risorse. Costi Approvvigionamento di adeguate risorse finanziarie ed umane per implementare le linee guida. Costi relativi all'implementazione delle linee guida: Educazione ed accesso ai supporti sul posto di lavoro. Nuovi strumenti di documentazione. Sistemi di supporto. Costi di valutazione. Costi di assistenza del follow up, formazione continua (diretta e indiretta). 40 Costi dei materiali per l'educazione del cliente (sviluppo, produzione acquisizione). Costi iniziali di formazione e supporti in corso d'opera. Costi per monitorare la pratica. Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Strategie d'implementazione La Registered Nurses’ Association of Ontario e il gruppo di revisione delle linee guida ha compilato un elenco di strategie d’implementazione per assistere le organizzazioni sanitarie o le discipline che si occupano di sanità che sono interessate a implementare questa linea guida. Un sommario di queste strategie prevede: Almeno una persona dedicata, come un infermiere risorsa clinica, che offrirà supporto, esperienza clinica e leadership. L'individuo dovrebbe avere anche buone abilità interpersonali, facilitazioni e gestione del progetto. Condurre una valutazione delle necessità organizzative relative alla prevenzione della stipsi per identificare le conoscenze correnti di base e gli ulteriori requisiti istruttivi. L'iniziale necessità della valutazione può includere un approccio analitico, esami e un questionario, approcci con gruppi configurati (es. focus group), ed incidenti critici. Stabilire un comitato di governo chiave compreso gli stakeholders e membri interdisciplinari impegnati nella conduzione iniziale del cambio. Identificare mete a breve e a lungo termine. Tenere un piano di lavoro per tracciare attività, responsabilità e termini. Creare una visione per aiutare direttamente lo sforzo del cambio, sviluppare strategie per realizzare e sostenere la visione. Il disegno del programma dovrebbe includere: o Target della popolazione o Mete ed obiettivi; o Outcome o Risorse richieste (risorse umane, mezzi,attrezzatura); o Attività di valutazione. Offrire sessioni istruttive e supporti in corso d'opera per la realizzazione, una sessione di istruzione focalizzata, variando da 2.0 a 3.5 ore, che faccia una rassegna del problema della stipsi e della prevenzione. La sessione formativa dovrebbe essere disegnata sulla raccomandazione contenuta in questa linea guida. Le sessioni formative possono consistere in presentazioni, guide in grado di agevolare, comunicati, e studi di casi. Raccoglitori, posters e schede da tasca possono essere usate come promemoria nel corso dell'addestramento. Le sessioni e i piani di formazione interattivi, includano soluzione dei problemi, indirizzino problemi concernenti immediati e offrano opportunità nell’esercitare le nuove abilità (Davies & Edwards, 2004). Offrire appoggio organizzativo, avendo strutture in luogo per facilitare la realizzazione. Per esempio, assumendo personale di sostituzione così che i partecipanti non saranno distratti da preoccupazioni sul lavoro ed avendo una filosofia organizzativa che rifletta il valore delle migliori pratiche attraverso politiche e procedure. Sviluppare nuovi accertamenti e strumenti di documentazione (Davies & Edwards, 2004). 41 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Implementare questa linea guida con uno o due clienti alla volta. Identificare e supportare campioni di miglior pratica in ogni unità per promuovere e sostenere l'implementazione. Celebrare pietre miliari e risultati dando merito per il lavoro svolto correttamente (Davies & Edwards, 2004). Le organizzazioni che implementano questa linea guida dovrebbero adottare una serie di autoapprendimento, gruppi d'apprendimento, mentorship e strategie di rinforzo che ritengono più opportune, col tempo costruiranno la conoscenza e la fiducia degli infermieri nell'implementazione di questa linea guida. Lavori di gruppo, valutazioni collaborative, progetti per il trattamento con il cliente e la famiglia attraverso il lavoro interdisciplinare, si sono dimostrati benefici. È essenziale essere a conoscenza e fornire le risorse che sono disponibili nella comunità. Un esempio dovrebbe collegare le associazioni e sviluppare partnership con programmi regionali geriatrici per raccomandare il processo. La RNAO’s Advanced/Clinical Practice Fellowship (ACPF) Project è un'altra risorsa dove gli infermieri dell'Ontario possono fare domanda e possono avere un'opportunità di lavorare con un mentore che ha esperienza clinica nella prevenzione e gestione della stipsi. Con l'ACPF, la volontà dell’infermiere può trovare espressione nell’imparare di più in merito alle nuove risorse. Oltre ai punti sopra menzionati, la RNAO ha sviluppato risorse disponibili sul website. Un Toolkit per perfezionare le linee guida può essere utile se usato appropriatamente. Una breve descrizione su questo Toolkit può essere trovata in Appendice H. Una versione completa del documento in formato pdf è anche disponibile sul sito RNAO, www.rnao.org/bestpractices. 42 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Processo per l’Aggiornamento/Revisione delle Linee Guida. La Registered Nurses’ Association of Ontario propone di aggiornare questa linea guida di migliore pratica infermieristica come segue: 1. Ogni linea guida di miglior pratica infermieristica sarà rivista da un team di specialisti (Review Team) nell'area del tema, ogni tre anni seguendo l'ultimo set di revisioni. 2. Durante il periodo di tre anni tra lo sviluppo e la revisione, il personale del Programma Linee Guida Infermieristica di Miglior Pratica RNAO, esaminerà la letteratura attinente nel campo regolarmente. 3. Basandosi sui risultati della monitorizzazione, il personale del programma può raccomandare un periodo più ravvicinato di revisione. L'appropriata consultazione con i membri del team compresi i membri del gruppo originale e gli altri specialisti nel campo, aiuteranno a fornire una decisione sul fare o no una rassegna e una revisione della linea guida prima di tre anni dalla pietra miliare. 4. Tre mesi prima dello scadere dei tre anni dalla rassegna della pietra miliare, il personale del programma comincerà la pianificazione del processo di revisione mediante: a) Specialisti nel campo invitati a partecipare nel Team di Revisione . Il Team di Revisione sarà compreso di membri del gruppo originale così come da altri specialisti raccomandati. b) Compilazione dei feedback ricevuti, domande sorte durante la fase di disseminazione così come altri commenti ed esperienze nei luoghi d'implementazione. c) Compilazione delle nuove linee guida clinco-pratiche nel campo, revisioni sistematiche, meta-analisi, riviste, revisioni tecniche e trial randomizzati e controllati e altra letteratura attinente. d) Lo sviluppo di un dettagliato piano di lavoro con obiettivi datati per la consegna. La revisione della linea guida subirà una disseminazione basata su strutture e processi stabiliti. 43 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Riferimenti 44 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana 45 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana 46 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Bibliografia 47 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana 48 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Appendice A: Ricerca della Strategia per l’ Evidenza Esistente La strategia di ricerca utilizzata durante la revisione di questa linea guida si è concentrata su due aree chiave. Una era il l'identificazione di nuove linee guida pubblicate sul tema della prevenzione della stipsi fin dall'originale linea guida pubblicata nel 2002, e la seconda era identificare le revisioni sistematiche, e gli studi primari pubblicati in questa area dal 2001 al 2004. STEP 1 - Ricerca su DATABASE Una ricerca su database per l'evidenza esistente relativa alla prevenzione della stipsi fu condotta su una biblioteca universitaria di scienze della salute. Una ricerca iniziale su Medline, Embase e i database di CINAHL per linee guida e studi pubblicati dal 2001 al 2004, furono condotti nell’agosto 2004. Questa ricerca fu strutturata per rispondere alle seguenti domande cliniche: Quali sono i fattori o gli indici di predizione che contribuiscono alla stipsi nella popolazione anziana? Quanto sono effettivamente reali i seguenti elementi nella prevenzione della stipsi: • fibra dietetica/nutrizione • introduzione di liquidi/idratazione • attività fisica/esercizio/camminate Quali sono le strategie di successo quando implementiamo il programma istruttivo per promuovere la salute intestinale? L'evacuazione costante e regolare effettuata ogni giorno dopo l’inizio del pasto previene la stipsi? Che tipo di supporti sono necessari per consentire il successo nell'implementazione del programma di training intestinale? Come possono essere istruiti gli infermieri e gli altri operatori sanitari, sulla prevenzione e gestione della stipsi ? Cosa dovrebbe comportare il programma di istruzione? La sequenza dettagliata delle ricerche sviluppate per indirizzare questi quesiti sono disponibili sul sito web RNAO all'indirizzo www.rnao.org/bestpractices. STEP 2- Ricerca Strutturata su siti Web Un individuo ricercò un elenco stabilito di siti web con contenuto relativo all'area del tema, nel luglio 2004. Questo elenco di siti, fu revisionato ed aggiornato nel maggio 2004, compilato sulla base delle conoscenze esistenti su siti web di evidence-based practice, creatori conosciuti di linee guida, e raccomandazioni dalla letteratura. La presenza o l'assenza di linee guida fu notata per ogni sito ricercato, così come i dati ricercati. I siti web al momento non indirizzano una linea guida, ma ad un altro website o fonte per la ricerca di linee 49 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana guida. Le linee guida furono scaricate solo se disponibili in versione completa o ordinate telefonicamente o tramite e-mail. 50 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana STEP 3- Motore di Ricerca Web Una ricerca su siti web per le linee guida pratiche esistenti sulla prevenzione della stipsi fu condotta tramite motore di ricerca “Google”, usando termini chiave. Un individuo condusse questa analisi, notando i risultati della ricerca, la revisione dei websites, i dati ed un sommario dei risultati. I risultati furono ulteriormente revisionati da un secondo individuo che identificò linee guida e letteratura non precedentemente recuperata. STEP 4 - Contributi di ricerca in gruppi e su carta Inoltre, ai membri del gruppo fu chiesto di effettuare una revisione di archivi personali per identificare linee guida non precedentemente trovate attraverso la strategia di ricerca sopra citata. I risultati di questa strategia non rivelarono supplementari linee guida clinico pratiche. RICERCA RISULTATI: La strategia di ricerca sopra descritta diede luogo all’osservazione di 409 abstract sul tema della stipsi. Questi abstract furono analizzati poi da un Assistente di Ricerca relativamente al criterio di inclusione/esclusione. Un totale di 35 abstract fu identificato per ricerca dell'articolo e valutazione della qualità. La valutazione della qualità fu condotta da un infermiere esperto con un Master nella valutazione critica. Lo strumento utilizzato per condurre questo lavoro fu sviluppato dal Effective Public Health Practice Project (EPHPP) per la valutazione degli studi quantitativi. In conclusione, tre recenti linee guida di pratica clinica pubblicati furono oggetto di revisione. Questi linee guida inclusero: 51 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana 52 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Appendice B: Prevenzione della Stipsi - Algoritmo Accertamento . Anamnesi intestinale . Anamnesi dietetica . Revisione dei farmaci . Funzionalità . Conoscenza . Fisico . Record/diario settimanale della funzionalità intestinale Evacuare in un momento costante ogni giorno. Aumento dell'introduzione di liquidi tra 1500-2000 ml/die. Aumento nell’assunzione di fibra dietetica di circa 25-30 grammi/die. Valutazione utilizzando un record dell'evacuazioni settimanali. 53 Stabilire un programma d’attività fisica personalizzato Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Appendice C: Semplice Record per l'Evacuazione Intestinale Nome Paziente/Cliente:_______________________________________________________________ Data: Notti Giorni Pomeriggi Data: Notti Giorni Pomeriggi Pomeriggi Data: Notti Giorni Pomeriggi BM Tempo Continente Natura Quantità Evacuazione Liquidi introdotti Introduzione 24 ore Introduzione fibra Trattamento Consulenze Totale # di BMs # Episodi di costipazione/ incontinenza Iniziali Data : Notti Giorni BM Tempo Continente Natura Quantità Evacuazione Liquidi introdotti Introduzione 24 ore Introduzione fibra Trattamento Consulenze Totale # di BMs # Episodi di costipazione/incontine nza Iniziali 54 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Nome Paziente/Cliente:_______________________________________________________________ Data: Notti Giorni Data : Notti Giorni Pomeriggi Data: Notti Giorni Pomeriggi Pomeriggi Data: Notti Giorni Pomeriggi BM Tempo Continente Natura Quantità Evacuazione Liquidi introdotti Introduzione 24 ore Introduzione fibra Trattamento Consulenze Totale # di BMs # Episodi di costipazione/ incontinenza Iniziali BM Tempo Continente Natura Quantità Evacuazione Liquidi introdotti Introduzione 24 ore Introduzione fibra Trattamento Consulenze Totale # di BMs # Episodi di costipazione/incontine nza Iniziali Legenda: BM (Movimenti Intestinali/evacuazioni): entro il tempo stabilito: Continente: = Continente; I = Incontinente Quantità: S = poco (<250ml); M = normale (>250 -< 500ml); L = abbondante (> 500ml); Natura: N = normale (soffici, formate, marroni, non maleodoranti); H = dure, secche; W = acquose, liquide; P = pastose; B = voluminose e non formate Evacuazione: T = water; C = comoda; B = padella; SL = sdraiato su un lato; Introduzione di liquidi: Segnare su apposito record l'ammontare consumato per turno. Calcolare l'introduzione nelle 24-ore. 55 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Introduzione di fibra: Registrare la quantità di fibra consumata. Trattamenti: PRN lassativi, supposte, clismi, stimolazioni rettali. Da quanto tempo il trattamento è cominciato e l’inizio. I lassativi regolarmente prescritti sono registrati sulla scheda terapia (MAR). Consulenze: D =dietista; NCA = infermiere consulente sulla continenza; OT = terapista occupazionale; P = farmacista; PT = fisioterapista; Inserire totale # di BMs Inserire totale degli episodi di costipazione/incontinenza fecale Disclaimer: Il seguente record per le evacuazioni è stato sviluppato dal RNAO Gruppo Revisione Linee Guida (2005) ed è stato creato a semplice scopo dimostrativo. 56 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Appendice D: Valutazione della quantità di Fibra dietetica per tipo di Cibo selezionato Cibo Quantità Fibra Dietetica Cereali, Grano, Pasta Kellogg’s 40% Bran Fiocchi Crusca e uva passa Kellogg’s All Bran Crusca in gemme Acino d'uva e Noci Grano grattugiato Cheerios Kellogg’s Cornflakes Rice Krispies Wheaties Crema di Grano Avena (istantanea, rapida) Quaker Avena Crusca Spaghetti, caldi, solidi Riso, bianco Riso, scuro 1/2 tazza 1/2 tazza 1/3 tazza 1/3 tazza 3 cucchiai 1/2 tazza 3/4 tazza 3/4 tazza 3/4 tazza 3/4 tazza 1/2 tazza 1/2 tazza 1/2 tazza 1/2 tazza 1/3 tazza 1/3 tazza 1/3 tazza 3,1 grammi 2,9 grammi 8,8 grammi 7,8 grammi 1,6 grammi 2,5 grammi 1,2 grammi 0,3 grammi 0,9 grammi 1,8 grammi 0,5 grammi 1,9 grammi 2,1 grammi 0,9 grammi 0,5 grammi 1,6 grammi 1,6 grammi 1/3 tazza 1/3 tazza 1/3 tazza 1/4 tazza 3,8 grammi 3,8 grammi 8,2 grammi 2,9 grammi 1/2 tazza 1/2 tazza 1 orecchio (6 pollici) 1/2 tazza 1/2 tazza 3/4 tazza 6 grammi 5,1 grammi 3,6 grammi 4,4 grammi 4,4 grammi 5,3 grammi Fagioli essiccati, piselli, lenticchie Fagioli rene, inscatolati Fagioli bianchi, cucinati Piselli occhi neri Piselli cotti al forno, inscatolati Vegetali amidacei Mais, inscatolato Mais scremato, inscatolato Mais in pannocchia, cucinato Fagioli di Lima, inscatolati Piselli dell'orto, surgelato Spremuta di ghiande, pestate 57 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Cibo Quantità Fibra Dietetica Pane Pane di grano intero Pane di segale Pane di zucca Pane bianco Bagel Focaccina inglese Tortilla di mais 1 fetta (1 oz.) 1 fetta (1 oz.) 1 fetta (1 oz.) 1 fetta (1 oz.) 1/2 (3 1/2 pollice) 1/2 (3 1/2 pollice) 1 (6 pollice) 1,5 grammi 1,0 grammi 3,8 grammi 0,5 grammi 0,5 grammi 0,8 grammi 2,7 grammi 3 crackers 3/4 oncia 4 crackers 1 (2 pollice) il cubo 2,1 grammi 1,0 grammi 3,0 grammi 1,4 grammi 1 tazza 1 tazza 1 tazza 1/2 tazza 1 tazza 1 tazza 1/2 tazza 1/2 tazza 1 tazza 1/2 tazza 1/2 tazza 1/2 tazza 1 tazza 1 tazza 1 tazza 4,6 grammi 3,1 grammi 2,8 grammi 3,6 grammi 3,6 grammi 3,0 grammi 3,1 grammi 3,1 grammi 5,0 grammi 2,7 grammi 2,7 grammi 2,6 grammi 4,6 grammi 3,1 grammi Crackers, snacks Graham crackers Pretzel, bastoncini o anelli Ryekrisp Cornbread Vegetali Asparago, crudo Fagiolo germogli, crudi Broccoli, crudo Cavoli Brussels, cucinati Carote, crudo Cavolfiore, crudo Funghi, inscatolati Funghi, crudi Cipolle, crude Baccelli di pisello, cucinati Crauti, inscatolati Spinaci, inscatolati Cavolo cappuccio cinese, crudo Cipolle verdi, crude Zucchini, crudi 58 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Cibo Quantità Fibra Dietetica Frutta Mela, non pelata Salsa di mele More, crude Mirtilli, crudi Nocepesca Pere, inscatolate Lamponi, crudi Fragole Mandarino Albicocche, essiccate Fichi, essiccati Prugne, non cucinate Uva passa 1 (2 1/4 pollice) 1/2 tazza 3/4 tazza 3/4 tazza 1 (2 1/2 pollice) 1/2 tazza 1 tazza 1 1/4 tazza 2 (2 3/8 pollice) 7 metà 1½ 3 medie. 2 cucchiai 2,1 grammi 2,1 grammi 6,7 grammi 3,7 grammi 3,3 grammi 2,8 grammi 9,1 grammi 4,1 grammi 3,4 grammi 5,8 grammi 5,2 grammi 4,0 grammi 1,2 grammi Ristampato con permesso. Hinrichs, M. & Huseboe J. (2001). Gestione della stipsi protocollo basato sull’evidenza In M. G. Titler (Series Ed.), Series on Evidence-Based Practice for Older Adults, Iowa City, IA: The University of Iowa College of Nursing Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Translation and Dissemination Core. 59 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Appendice E: Cibi Ricchi in Fibra Cibo e quantità Quantità di fibra per porzione Pane/Amidi 2 grammi Quantità giornaliera raccomandata 6 porzioni di pane, amidi, e cereali Gran intero o pane di segale (1 fetta) Bagel di grano intero o pane pita (1/2) Focaccina di crusca di avena (1/2) Crackers di intero-grano (4) Pasta di intero-grano, mais, o piselli (1/2 tazza) Popcorn, (3 tazze) Germe di grano (1 1/2 tbsp.) Cereali 4-8 grammi Combinato con pane ed amidi Grano intero o crusca di cereali, freddi (1 oncia) Farina d'avena, crusca di avena, o grani(1/2 tazza, asciutto) Vegetali 2 grammi 3 porzioni 2 grammi 2 porzioni Asparagi cotti, fagioli verdi, broccoli cavolo cappuccio, carote, cavolfiore, verdure cipolle, piselli di neve, spinaci, spremuti, pomodori inscatolati, patate con pelle (1/2 tazza) Broccoli Crudi, cavolo cappuccio, carote, cavolfiore pomodori, sedano, pepi verdi, zucchini (1 tazza) Frutta Mela, pescanoce, arancia, pesca, banana (1 porzione media) Pompelmo, pera (1/2) Bacche (1 tazza) 60 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Fagioli 5 grammi Optionale Garbanzo, fagioli rene, lenticchie, lima, piselli divisi, fagioli di pinto (1/2 tazza) Noci e Semi 2 grammi Optionale Mandorle (10), noci (6) burro di noccioline (1 cucchiaio), noccioline (15), semi di sesamo (1 cucchiaio), semi girasole (2 cucchiaio) Ristampato con permesso. Hinrichs, M. & Huseboe J. (2001). Gestione della stipsi protocollo basato sull’evidenza In M. G. Titler (Series Ed.), Series on Evidence-Based Practice for Older Adults, Iowa City, IA: The University of Iowa College of Nursing Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Translation and Dissemination Core. 61 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Appendice F: Svegliati e vai con i biscotti Ricetta: 1/2 tazza di margarina o burro 1 tazza zucchero di canna 1/2 tazza di purée di prugna 1 uovo 1 tazza di salsa di mele - qualsiasi tipo 2 tazze di All Bran 1 1/2 tazze di farina 1/2 cucchiaino di baking soda e 1 cucchiaino da tè di cannella o altre spezie per condimento Optional: da 1/2 a 1 tazza di uva passa, o scaglie di cioccolato, semi di girasole, noci. Istruzioni: In una grande ciotola, ridurre in crema la margarina con zucchero. Aggiungere l'uovo, poi il purée di prugna e salsa di mele. Mescolare bene. Aggiungere gli ingredienti asciutti. Mescolare bene. Lasciare cadere a cucchiaiate sopra 3 fogli di biscotti -12 biscotti un foglio. Cuocere in forno a 350º per circa 15 minuti. Raffreddare su tegami per alcuni minuti e poi rimuovere. Congelare i biscotti e cominciare col mangiarne 2 al giorno. Purée di prugna: una borsa di 375 grammi = approssimativamente 50 prugne. Mettere in una piccola pentola con 1 tazza di acqua. Scaldare fino a che sia caldo. Raffreddare e mescolare. Riporre il purée non usato in frigo. Aggiungere una scorza di limone grattugiata mentre si cucina per aggiungere profumo. O si Mescolano le prugne con alcuni succhi o si usa il purée di prugna per il bambino. Ogni biscotto = 80.6 calorie, 2.8 grammo di grasso, 1.67 grammi di fibra. Ricetta con baso contenuto di grassi usare 1/4 di tazza di margarina e aumentare la salsa di mele a 1 1/4 tazze. usare 2 albumi o prodotti di sostituzione dell'uovo come Eggbeaters ® invece di 1 uovo intero. Ogni biscotto = 68.6 calorie, 1.4 grammi di grasso, 1.67 grammi di fibra. Ricetta con basso contenuto di zucchero e grassi usare 1 tazza di Zucchero Twin® di canna o zucchero bianco. usare salsa di mele non addolcita. Ogni biscotto = 62.6 calorie, 1.4 grammi di grasso, 1.67 grammi di fibra. Ricetta ad alto contenuto di fibra usare 3/4 tazza di farina di grano intero con 3/4 tazza o usare 1/2 tazza di farina bianca di grano intero con 1/2 tazza di grano bianco con 1/2 tazza di farina d'avena. Può essere necessario per aumentare la salsa di mele da 1/4 a 1/2 tazza per rendere i biscotti più masticabili. Ogni biscotto = 89.4 calorie, 2.8 grammi di grassi, 1.97 grammi di fibra. 62 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Ricordare: La fibra assorbe acqua per ammorbidire le feci. È necessario bere molta acqua sempre che la dieta lo permetta, tale misura è indispensabile per poter far si che questi biscotti agiscano. © 2002 Programma per la Continenza, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario Ristampato con il permesso: Jennifer Skelly, RN, Dottorato, Professore Associato, Università di McMaster Scuola per infermieri, Direttore, Programma per la Continenza St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario. 63 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Appendice G: Risorse per avere Informazioni sulla stipsi I seguenti siti web offrono informazioni sulla stipsi. Queste sono solo semplici risorse, e non sono intese come una lista completa. Canadian Celiac Association – www.celiac.ca Health Canada: Nutrient Value of Some Common Foods http://www.hc-sc.gc.ca/food-aliment/ns-sc/nr-rn/surveillance/pdf/e_NVSCF_eng.pdf Iowa Health Book: Internal Medicine: Virtual Hospital: Constipation: A guide for patients – http://www.vh.org/Patients/IHB/IntMed/Gastro/Constipation.html Management of Constipation Protocol (The University of Iowa College of Nursing Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Translation and Dissemination Core) – To order the protocol, access www.nursing.uiowa.edu/centers/gnirc/disseminatecore.htm or e-mail at [email protected] National Digestive Disease Information Clearinghouse: Constipation – http://www.niddk.nih.gov The American Gastroenterological Association – http://www.gastro.org/public/constipation.org 64 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Appendice H: Descrizione del Toolkit Toolkit: L'implementazione delle LInee Guida Clinico Pratiche Le linee guida di miglior pratica possono essere implementate con successo solamente se vi è: pianificazione adeguata, risorse, supporto organizzativo ed amministrativo così come appropriata facilitazione. RNAO, attraverso un gruppo di infermieri, ricercatori ed amministratori hanno sviluppato il Toolkit: L'implementazione delle linee guida Clinical Practice basate sull'evidenza disponibile, prospettive teoriche e consenso. Il Toolkit è raccomandato per indirizzare l’implementazione di ogni linea guida Clinical Practice in un'organizzazione sanitaria. Il Toolkit offre un passo alla volta, direzioni ad individui e gruppi coinvolti nella progettazione, coordinamento, e facilitazione per l'implementazione delle linee guida. Specificamente, il Toolkit indirizza i seguenti passi chiave nell'implementare una linea guida: 1. Identificazione di un corretto sviluppo, delle linee guida evidence-based clinical practice 2. Identificazione, accertamento ed ingaggio di stakeholders 3. Accertamento della prontezza ambientale per la realizzazione delle linee guida 4. Identificazione e progettazione delle strategie d'implementazione delle evidenze 5. Progettazione e Implementazione della valutazione 6. Identificazione ed assicurazione delle risorse richieste per la realizzazione Implementare le linee guida nella pratica, riuscendo a modificare i comportamenti in grado di condurre risultati di successo è un positivo impatto clinico in ambito lavorativo è un'impresa complessa. Il Toolkit è una risorsa chiave per gestire questo processo. Il Toolkit è disponibile attraverso l'associazione Registered Nurses’ Association of Ontario. Il documento è disponibile in un formato rilegato ad una quota nominale, ed è anche disponibile gratis sul sito web della RNAO. Per ulteriori informazioni, in merito al form o sul modo di scaricare il Toolkit, per favore visitare il sito web della RNAO all'indirizzo www.rnao.org/bestpractices. 65 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Note: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ 66 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Note: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ 67 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana Note: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ 68 Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana A cura di Paolo Chiari e Massimo Rivolo Centro Studi EBN Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna - Italia www.ebn1.it - www.evidencebasednursing.it [email protected] 69
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