Gluten free day
Roma 30 novembre 2014
• la dieta senza
glutine nella
malattia celiaca
Italo de vitis
UOC di medicina interna e
gastroenterologia
Complesso integrato columbus
-UCSC
Diagnosi di Malattia Celiaca
• E’ possibile porre una diagnosi di certezza
nella maggior parte dei casi;
• Prima fare la diagnosi poi iniziare la dieta:
NON IL CONTRARIO!!!
• Se hai dubbi rivolgiti ai Presidi di Rete!
La malattia celiaca:terapia
Una volta posta la diagnosi…
cosa fare?
D : Quale terapia?
R : al momento attuale l’unica
terapia possibile per la malattia
celiaca è la dieta priva di glutine
Il Grano e…
…la cariosside
A che serve il glutine?
• Il glutine non è indispensabile alla nostra alimentazione.
• Parte 'collosa' del chicco di grano proteina molto povera, dal punto
di vista nutrizionale, che l’uomo, nel corso dei secoli ha amplificato
artificialmente per ottenere una farina di grano che producesse un
impasto più colloso.
• Buon emulsionante
• Vettore di sostanze aromatiche
• Gelatinizzante, un legante dell'acqua e uno stabilizzante.
• Impiego versatile come coadiuvante nei piatti pronti e nelle salse,
come anche nella tecnologia alimentare.
Quanto glutine negli alimenti?
- Pane comune
6,9 g%
- Pasta
6,9 g%
- Crackers
8,0 g%
- Fette biscottate
9,6 g%
- Grissini
10,5 g%
- Pastina glutinata
11,8 g%
Quanto glutine consumiamo
mediamente con la dieta ?

Introito medio di glutine nella dieta di
un europeo:
15/20 gr/die (= 20.000 mg!)
H.Wieser 1998
Frumento Farro
Kamut
Segale
Spelta
Orzo
Triticale
Gli Alimenti Dietoterapeutici
Sono alimenti prodotti con farine prive di glutine che
possono sostituire i preparati classici con farine di
frumento.
E’ molto importante sviluppare vere alternative
alimentari, che liberino il celiaco dall’obbligo di
consumare esclusivamente gli alimenti sostitutivi.
Dieta variata con l’aiuto di dietisti, nutrizionisti,
opuscoli.
Fonti alternative di carboidrati
Gli Alimenti Dietoterapeutici II
Le etichette indirizzano il pz nella scelta degli
alimenti
-Sostanze pericolose o a rischio :
Frumento, orzo, segale, amido, amido di frumento,
amido di “cereali” non specificati, malto. proteine
vegetali.
-Sostanze non pericolose:
Farina/amido di riso, mais, soia, patate, castagne,
miglio, grano saraceno,maltosio,
maltitolo,maltodestrine ,glutammato ed additivi
vari, semi di guar, carrube,
carrube carragenani
Il glutine è sempre dannoso per il celiaco.
Tracce anche piccole di glutine (> 30-50 mg/die), pur se assunte
per brevi periodi, possono causare un danno della mucosa
intestinale.
La dieta senza glutine
• L’Italia è l’unico paese al mondo che
concede in esenzione i prodotti GF(per
un introito pari al 35% del fabbisogno
calorico)
 grande impegno sociale di AIC.
Cereali non contenenti glutine
•
•
•
•
•
•
•
•
Amaranto
Grano Saraceno
Mais
Miglio
Quinoa
Riso
Sesamo
Sorgo
Qualsiasi
prodotto
alimentare
preparato con
questi cereali
è
idoneo al
consumo da
parte dei
pazienti celiaci
Altri cibi senza glutine
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Castagne
Patate
Tapioca
Legumi (Fagioli, lenticchie,
piselli, ceci, fave, cicerchie,
lupini,arachidi )
Soia
Oli Vegetali
Formaggi
Latte
Carne
Pesce
Frutta e Verdura
Qualsiasi
prodotto
alimentare
preparato con
questi cereali
è
idoneo al
consumo da
parte dei
pazienti celiaci
Key Recommendations for practice
Presutti J, AFP 2007
La soglia di tolleranza


A prospective, double-blind,
placebo-controlled trial to establish
a safe gluten threshold for patients
with celiac disease.
The ingestion of contaminating
gluten should be kept lower than
50 mg/die in the treatment of CD.
C.Catassi et al,Am J Clin Nutr,2007
Glutine ed alimenti
Ma dove sono contenuti 50 mg di glutine?
28 mg
209 mg
86 mg
32 mg
0.5 mg
Biagi F et al, Nutr Rev 2004
DOPO LA DIAGNOSI
• E’ indispensabile modificare il proprio stile di vita
• Seguire rigorosamente la dieta priva di glutine
• Effettuare controlli periodici per valutare la corretta
adesione alla dieta
• Cercare di convivere con questa condizione senza
sentirsi “diversi”
DEFINIZIONE DI COMPLIANCE
Grado di adesione del paziente, dopo un’accurata
consulenza con un medico, alla terapia
farmacologica, igienica o dietetica prescritta
Lars Osterberg et al. N Engl J Med 2005; 353:487-497
COMPLIANCE: QUADRO GENERALE
Compliance alle terapie:

Malattie gastrointestinali croniche 80.4%

Malattie cardiovascolari 76.6%

Diabete 67.5%
La compliance alle raccomandazioni dietetiche è, comunque,
tra le più basse.
-
DiMatteo M. Variations in patients’ adherence to medical recommendations: a quantitative review of
50 years of research. Med Care 2004; 42: 200–90.
DiMatteo MR. Enhancing patient adherence to medical recommendations. JAMA. 1994;271:79-83.
DiMatteo MR, DiNicola DD. Achieving Patient Compliance. Elmsford, NY: Pergamon Press Inc; 198
PRINCIPALI CAUSE DI SCARSA COMPLIANCE
• Depressione
• Non accettazione della malattia
• Barriere economiche
• Barriere Sociali
• Mancato supporto da parte di amici e familiari
X Self report: inaccurato
X Sierologia: inaccurata
X Biopsia: inappropriata
 VALUTAZIONE CLINICA DI ESPERTO: MIGLIORE METODO PER
MONITORARE LA COMPLIANCE *
*Ciacci C et al. Digestion.2002; 66:178-85
IL PESO DEGLI STUDI SULLA
COMPLIANCE IN LETTERATURA
Ricerca tramite parole chiave su Pubmed: “celiac disease
and…”
Diagnosis
Compliance
Adherence
LIVELLO DI INFORMAZIONE SULLA CELIACHIA E COMPLIANCE:
Maggiore informazione = migliore compliance
Leffler DA et al. Dig Dis Sci 2008; 53: 1573–81
…MA NON SEMPRE E’ VERO…
Kokkonen J et al. Helv Paediatr Acta 1989; 43: 261–5
La contaminazione nella dieta
del celiaco
• L’esempio della briciola di pane ci aiuta
a capire quante siano le “variabili” che
rendono impraticabile una stima corretta
del potenziale di contaminazione:tipo di
pane,farina utilizzata,concentrazione del
glutine,farina di spolvero presente sul
pane…
La contaminazione:le fonti di
glutine
•
La quantità di un alimento potenzialmente dannoso alla salute di
un celiaco è estremamente ridotta;
• Ogni contaminazione accidentale ,presa singolarmente,potrebbe
non comportare il rischio di superare la soglia di sicurezza (10
mg die);
• Ma la somma di tutte le contaminazioni potenzialmente presenti in
una giornata può superare detta soglia,perchè la
contaminazione accidentale non è prevedibile né quantificabile;
• Sulla base delle evidenze scientifiche e sui dati della “medicina
basata sull’evidenza” in Italia vengono ritenuti idonei per i celiaci
prodotti confezionati con farine con contenuto di glutine inferiore
ai 20 ppm.
La contaminazione:educazione alla
corretta alimentazione
• Fondamentale educare il celiaco e la sua famiglia ad
una corretta alimentazione che preveda un uso
abituale di prodotti naturalmente privi di glutine;
• Altrettanto importante non drammatizzare nè creare
eccessivo allarmismo: spetta a chi ha il contatto con il
paziente- medico in primis ma in stretta collaborazione
con il/la dietista – creare un corretto livello di
attenzione,che data la persistenza per tutta la vita
della condizione celiachia,non deve mai venir meno.
•
La contaminazione:considerazioni
conclusive
Evitare del tutto le contaminazioni è praticamente
impossibile (la dieta a ZERO GLUTINE non esiste!),ma
rispettando con molto buon senso delle regole
elementari è possibile ridurre al minimo il rischio;
• La soglia dei 20 ppm lascia un margine protettivo per
i celiaci del nostro Paese,anche nei confronti di
contaminazioni accidentali;
• Una dieta equilibrata per il celiaco deve prevedere
una alimentazione varia,con introduzione di
proteine,lipidi,vitamine e sali minerali ed aggiunta di quei
cereali naturalmente privi di glutine che devono
integrarsi abitualmente con i prodotti dietoterapeutici.
FATTORI CHE MIGLIORANO LA COMPLIANCE
NELL’ADULTO
 Training appropriato sul significato della dieta SG;
 Maggiore disponibilità di prodotti e pasti SG;
 Supporto economico per l’acquisto dei prodotti dietoterapici
o calmiere dei prezzi;
 Maggiore consapevolezza sociale della celiachia;
 Appartenenza all’Associazione;
 Supporto psicologico al momento del follow up per pazienti
con tendenza all’ansia e alla depressione.
osservatorio sulla qualità della vita
dati AIC 2012:compliance alla dieta
La trasgressione è:
 Mangiare cibi che certamente contengono glutine36,2%
 Mangiare alimenti in cui è presente rischio di contaminazione36,1%
 Mangiare alimenti senza porre particolare attenzione27,7%
Dei 3001 soggetti che hanno aderito allo studio:
 Il 14% ha dichiarato di trasgredire una volta nell’ultimo mese;
 Il 51% ha dichiarato di essere “tentato” dalla trasgressione;
 Il 60% dei trasgressori lo fa almeno 1 volta al mese.
Indicazioni dietoterapiche
per una dieta bilanciata
• Carboidrati 50-60%
 (CHO complessi ricchi in fibre idrosolubili quali legumi e frutta)
• Proteine 0.8 - 1 gr. / kg / die 10 -15%
• Lipidi < 30%
 con un apporto di saturi <10% ed un rapporto poli : monoinsaturi
di 2:1
• Fibre 10 - 25 gr. / 1000 kcal die
 (preferire fibre idrosolubili quali legumi frutta ed alcune verdure)
• Colesterolo < 300 mg / die
• Sodio < 5gr die
Carboidrati e Celiachia
• Numerosi studi hanno dimostrano che i prodotti senza glutine
(GFP) hanno una maggiore quantità di carboidrati e lipidi rispetto ai
loro equivalenti contenenti glutine
• L’analisi nutrizionale di una vasta gamma di tipi di pane GF ha
evidenziato che questi alimenti amidacei sono ad alto indice
glicemico (stimato tra i 83,3 e 96,1 contro 71 per la farina di pane
bianco) con basso contenuto proteico e di grassi
• l’uso di cibi ad alto indice glicemico può aumentare la glicemia
postprandiale favorendo l’iperinsulinismo postprandiale e
l’obesita.
GFD e Celiachia
Gli alimenti senza glutine sono preparati con farine di mais, riso,
grano saraceno ed altri cereali privi di glutine uniti ad altri ingredienti
secondari che servono per dare consistenza, colore, aroma, sapore
e aumentare la palatabilità.
La caratteristica principale dei cibi privi di glutine è la
riduzione dell’apporto proteico :dall’analisi della tabella seguente
si nota che le differenze non sono univoche. Studi recenti
documentano che la dieta aglutinata può accompagnarsi a rischi di
deficit di nutrienti, in particolare vitamine B, Calcio, vitamina D,
Ferro, Zinco, Magnesio.
Tutte queste caratteristiche hanno un effetto negativo sulla salute, e
per questo dovrebbe essere seriamente preso in considerazione, il
consumo di prodotti freschi o preparati domestici
Comuni deficit di nutrienti
nella malattia celiaca
Alla diagnosi
Kcal/Proteine
Fibre
Ferro
Calcio
Magnesio
Vitamina D
Zinco
Folato,Niacina
Vitamina b12
Riboflavina
Con Dieta gf
Prodotti privi
di glutine
Dieta GF di
lunga durata
Fibre
Ferro
Calcio
Magnesio
Vitamina D
Fibre
Ferro
Fibre
Folato,Niacina
Vitamina b12
Riboflavina
Folato,Niacina
Folato,Niacina
Vitamina b12
Riboflavina
Riboflavina
tiamina
Valori alimenti comuni
paragonati ad alimenti
per celiaci
(referenze: INRAN,
Dr.Shar)
Pasta
(gr 100)
(gr 100)
Proteine gr
79.1
10.9
Lipidi gr
1.4
Kcal
353
Glucidi gr
Proteine gr
78
8.3
66.9
8.6
0.4
289
44.7
(gr. 100, tipo 00 con
glutine)
ciabatta
(gr. 100)
F.Biscottate
(gr. 100 )
Biscotti frollini
(gr. 100)
Pizza bianca
(gr. 100)
Gelato cornetto
77.3
11
0.7
340
86.3
3.4
9
1.9
269
41
1.2
11.3
6
408
83
4.1
7.2
13.8
429
75.2
2.2
7.9
5.9
302
57.4
5.4
5.1
15.5
291
35
*Semplici
0.8
366
1.8
213
6.2
407
14.7
455
*Saturi 7.8
3
*Semplici
1.8
34.9
234
*Saturi 3.4
*Semplici 21
57.9
3.5
*Saturi 0.3
*Semplici
5.2
73.7
363
*Saturi 0.2
*Semplici
2.7
82.3
1.5
Kcal
*Saturi 0.5
*Semplici 1.5
57.6
Lipidi gr
*Saturi 0.4
*Semplici
3.5
Farina
(gr. 100)
Glucidi gr
Prodotti Senza Glutine
*Semplici
4.4
Pane comune
Panino
Prodotti Comuni
0.9
258
*Saturi 0.6
3.6
12.7
*Saturi 9.4
274
Statistica Nutrizionale:
GLUCIDI
Lipidi e Celiachia
• E’ Raccomandato un apporto di saturi <10% del fabbisogno totale ed un
rapporto poli:monoinsaturi di 2:1 privilegiando tra i polinsaturi gli omega
3 contenuti nel pesce a discapito degli omega 6 contenuti negli oli di
semi. Un aumento del consumo di omega3 non modifica il profilo
glicemico mentre abbassa i livelli di trigliceridi
• E’ Raccomandato un apporto di colesterolo con la dieta < 300 mg/die e
per i pazienti con valori di LDL colesterolo >100 l’apporto va ridotto a
200 mg/ie
• E’ Raccomandato un apporto di monoinsaturi di tipo cis (olio di oliva)
•
che riduce i livelli di colesterolo senza ridurre i livelli di Hdl migliorando
anche l’insulinoresistenza
Per quanto riguarda il contenuto e la composizione lipidica,alcuni studi
hanno dimostrato che biscotti e snack presenti in commercio sono più
ricchi di acidi grassi saturi rispetto ai cibi equivalenti contenente glutine
Statistica Nutrizionale: LIPIDI
Statistica Nutrizionale:
Proteine
Statistica Nutrizionale: KCal
Patologie Grano-dipendenti
 Malattia celiaca;
 Allergia al grano;
 Sensibilità non celiaca al glutine o
cosiddetta
GLUTEN SENSITIVITY
Gluten sensitivity/Malattia celiaca
Pierre Auguste Renoir, Le due sorelle 1881
CD
GS
Gluten sensitivity e Celiachia
possono essere viste come
due
sorelle
con
caratteristiche
comuni, ma con sostanziali
differenze che le distinguono
l’una dall’altra
E’ comune trovare la gluten
sensitivity nei familiari di
celiaci in particolare in
fratelli, sorelle e genitori di
celiaci
Circa il 12% dei soggetti
con GS della nostra casistica
sono familiari di 1 grado
di celiaci
The Washington
Post
2011
USA TODAY
2008
Un’indagine di
mercato ha
evidenziato che 1525% della popolazione americana
(cioè da 40 a 70
milioni di
americani)
considerano il
gluten-free uno stile
di vita salutistico
17 milioni di americani
soffrirebbero di Gluten
Sensitivity
con
una
prevalenza della sensibilità al glutine circa 6
volte superiore a quella
della celiachia (peraltro
dati ufficiali controllati
sulla prevalenza della
Gluten sensitivity non
sono disponibili)
Impennata delle vendite del Gluten-free in USA
La dieta priva di glutine
 Se per tutte le altre condizioni glutine correlate ed in
particolare per la cosiddetta GS la rimozione del
glutine dalla dieta è fino ad oggi una scelta soggettiva
ed opinabile…
 Per la celiachia è fondamentale ed
imprescindibile,finchè non vi saranno alternative
valide, scientificamente comprovate e di pari efficacia!
e allora,celiaci…
NIENTE GLUTINE,CAPITOOO?
La aderenza alla dieta
 La stretta adesione alla dieta è difficile;
 Qualunque fascia di età è interessata dal problema;
 Scarsa adesione = maggior rischio di complicanze!
Esistono valide alternative alla dieta,nell’ottica di
migliorare la qualità di vita?
STRATEGIE ALTERNATIVE ALLA
DIETA
Nuove strategie
terapeutiche
A) Degradazione del glutine mediante lievitazione con lattobacilli;
B) Modificazione del glutine previo trattamento delle farine con
transglutaminasi;
C) Degradazione del glutine con assunzione ai pasti di integratori a base di
enzimi proteolitici di origine fungina (Olanda e Finlandia);
D) Inibizione della zonulina, ormone gastrointestinale che regola la
permeabilità di mucosa;
F) Vaccinazione “terapeutica” .
Take home message:
La dieta del paziente celiaco
• Contenere tutti i nutrienti essenziali in quantità
•
•
•
•
•
•
ottimali
Ottenere e mantenere un buon assetto
nutrizionale
Essere facilmente attuabile
Adattarsi facilmente alle abitudini di vita del
paziente
Indirizzare le scelte nutrizionali nel rispetto delle
preferenze culturali ed i desideri personali
Prevenire e ridurre il rischio di complicanze quali
la dislipidemia, l’obesita e le malattie cardiovascolari
Durare per tutta la vita
La dieta nel celiaco deve aiutare a prevenire
deficit e comorbidità.
• Evitare il deficit di vitamine e fibre
• Prevenire l’incidenza di obesità ed
•
insulinoresistenza
Alterazioni della composizione corporea ( >
dell’obesita e riduzione della massa magra con alterazione del profilico lipidico)
• Evitare di alterare il microbiota
La dieta senza glutine
• Per quanto detto la GFD non può essere
un semplice status symbol;
• Anche quando viete scelta su base
squisitamente volontaria, con durata
prolungata,è preferibile che venga
professionalmente valutata nell’ambito di
un corretto progetto nutrizionale!
La dieta senza glutine
• Ricordiamoci da ultimo che se iniziamo
la dieta senza glutine prima che venga
ragionevolmente posta una diagnosi,
blocchiamo definitivamente la possibilità di
sapere cosa abbiamo e a che cosa
andiamo incontro!!!
Il glutine:nemicoamico!
Ciò che per alcuni è cibo, per altri è
veleno.
Lucrezio
Buon Natale dal…
PIANETA CELIACHIA!
Italo de vitis