Università degli studi Milano-Bicocca
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
6° CORSO UNIVERSITARIO DI PERFEZIONAMENTO
PER INFERMIERE ESPERTO IN WOUND CARE
TESI DI
FREGNANI PATRIZIA
ANNO 2005 – 2006
Prevenzione delle lesioni da pressione.doc
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INDICE
1. PREMESSA
pg 03
2. INTRODUZIONE
pg 05
3. ASSISTENZA E STRANIERI:UN NUOVO LEGAME pg 06
4. BADANTE E FORMAZIONE
pg 07
5. ASSISTENZA ALL’IGIENE PERSONALE
pg 09
6. CAMBIO POSTURALE
pg 11
7. VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE pg 14
8. CONCLUSIONI
pg 17
9. BIBLIOGRAFIA
pg 18
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PREMESSA
L’ulcera da pressione è una delle complicanze più frequenti nei
pazienti ricoverati in ospedale, assistiti in strutture per lungo-degenza
o a domicilio.
Dati epidemiologici dimostrano come una lesione può
ostacolare il processo di guarigione da una malattia, vanificare gli
interventi di riabilitazione e talvolta condurre ad una prognosi
infausta.
L’incidenza di queste problematiche mette in luce il
considerevole ruolo che rivestono: sono un indicatore negativo della
qualità dell’assistenza e della qualità di vita soprattutto per gli ultra
sessantacinquenni con difficoltà.
Numerosi dati inerenti il rilievo delle Lesioni da Pressione,
raccolti in contesti differenti, stimano valori compresi tra il 2,7% e il
29,5%, con punte fino al 33% in talune terapie intensive e
raggiungono il 66% in pazienti anziani con frattura di femore; talvolta
le lesioni insorte in ospedale accompagnano la persona al suo rientro a
casa.
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In relazione a queste considerazioni il personale adibito
all’assistenza sta sviluppando la consapevolezza che intervenire nella
prevenzione può produrre risultati significativi.
La continuità di questi obiettivi si può estendere anche a
domicilio, se coloro che prestano cura sono in grado di affrontare
questi problemi di salute, con conoscenze ed esperienze.
In tempi recenti le persone anziane con problematiche più o
meno importanti vengono affidate a persone esterne alla famiglia.
Purtroppo, spesso i precedenti formativi di questi prestatori di
cure, in maggioranza stranieri, non permettono loro di offrire
un’assistenza qualificata.
Questi elementi mi hanno fornito lo spunto per cercare di creare
un progetto di educazione alla prevenzione delle lesioni da pressione,
utile a questi caregivers improvvisati.
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INTRODUZIONE
Storicamente l’assistenza e la cura sono state affidate a donne
che, grazie al loro talento personale e spirito organizzativo, sono state
in grado di assolvere a questo incarico gravoso.
A metà dell’ ‘800 venne infatti affidato, per la prima volta, il
coordinamento del Comitato di soccorso ai feriti a Signore della
Borghesia italiana ( la principessa Cristina di Belgioioso, la marchesa
Giulia Paolucci ecc. ) che con determinazione realizzarono
l’assistenza infermieristica femminile laica, cioè le infermiere.
Il ruolo donna-infermiera era presente anche nelle case dove,
oltre alle attività domestiche, era necessario prendersi cura dei
malanni dei figli, dei mariti e degli anziani di famiglia.
Negli
ultimi
decenni
l’aumento
dell’età
media
della
popolazione, il sempre più frequente impegno fuori casa della donna e
l’aumentato bisogno di assistenza nelle famiglie hanno creato la
necessità di avvicinare persone estranee per accudire chi ha un
bisogno.
Sempre più spesso la scelta si orienta verso collaboratrici
familiari immigrate, meglio note come badanti.
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ASSISTENZA E STRANIERI:
UN NUOVO LEGAME
I cambiamenti del Sistema Sanitario Nazionale, volti alla
riduzione dei posti letto e alle dimissioni precoci, portano a domicilio
problemi assistenziali che in precedenza venivano risolti negli
Ospedali.
Talvolta la dimissione da una degenza ospedaliera per un
anziano determina la necessità di farsi aiutare da qualcuno.
Nonostante la presenza dei servizi di cure domiciliari, il bisogno
di assistenza nelle famiglie è gradualmente aumentato e, per poter
soddisfare queste crescenti esigenze, da alcuni anni le famiglie italiane
si sono avvicinate alle comunità straniere per scegliere una persona a
cui affidare i propri cari.
I centri di rilevazione delle presenze di extracomunitari, hanno
fatto rilevare un crescente aumento dei flussi migratori di donne di età
compresa tra i 30 e i 50 anni provenienti dall’ Est Europa, dal Centro e
Sud America, dal Nord Africa e dal Sud-Est Asiatico, che vengono
contattate per assistere a domicilio anziani in difficoltà o per svolgere
lavori domestici.
La scelta di essere affiancati da una badante estranea alla
famiglia è motivata dalla difficoltà per i familiari di impegnarsi in
prima
persona,
ma
soprattutto
dalla
necessità
di
alleviare
l’affaticamento psico-fisico che questo tipo di assistenza comporta.
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BADANTE E FORMAZIONE
La definizione di badante è entrata solo recentemente a far parte
del vocabolario della lingua italiana, con il significato di persona
priva di particolari qualificazioni che accudisce anziani e disabili (
Treccani ).
In realtà questa figura è presente nel nostro quotidiano già da
tempo, ma solo negli ultimi anni si è avvertita la necessità di proporre
dei percorsi formativi finalizzati alla qualifica di questa nuova
professione sociale.
Questo percorso ha lo scopo di apportare modifiche e
miglioramenti, soprattutto in relazione alla qualità dell’approccio tra
chi ha un bisogno e chi può soddisfarlo ( conferenza del 02/2004
organizzata da Legautonomie, dedicata alle nuove professioni sociali
nel welfare ).
Comunemente si è rilevato che le famiglie scelgono un
caregiver affidandosi al sentito dire o al consiglio di un conoscente,
mentre questo tipo di lavoro richiede competenze sia assistenziali che
relazionali.
In tal senso, in varie realtà ( Lazio, Lombardia, Friuli Venezia
Giulia, Veneto ), sono stati organizzati percorsi di formazione per il
caregiver informale.
L’obiettivo di queste iniziative è stato duplice: rilevare il
numero reale delle presenze di donne straniere in Italia, ma anche e
soprattutto per aiutarle nel difficile compito di assistere una persona.
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Vista l’enorme richiesta, scegliere di lavorare come badanti è
motivato dall’estrema facilità con cui si trova occupazione; però
queste persone non hanno spesso nessuna preparazione in merito
all’assistenza.
Per affrontare le difficoltà che incontrano nella pratica
quotidiana, talune ricevono informazioni, consigli, educazione dalla
famiglia dell’assistito, dagli operatori del Servizio Infermieristico
Domiciliare, dal Medico di base e, dove ciò non avviene, si affidano a
consuetudini proprie o al buon senso.
I dati rilevati dall’attuazione di un progetto promosso dal
comune di Roma nel 2005 ( “Insieme si può” ), volto a qualificare il
lavoro delle assistenti familiari ed a sostenere chi ha bisogno di loro,
confermano l’importanza di investire in progetti simili, al fine di poter
garantire agli anziani non autosufficienti e alle famiglie la possibilità
di accedere a servizi di cura domestici di qualità, sostenendo nel
contempo lo sviluppo professionale dei cittadini immigrati impegnati
in attività di cura (commento dell’assessore alle Politiche sociali
Raffaella Milano ).
In relazione a questi elementi ho pensato di sviluppare
un
progetto di educazione per badanti, mirato alla prevenzione delle
lesioni da pressione; l’opuscolo allegato raccoglie sinteticamente
semplici consigli di base, che possono essere utili al miglioramento
della qualità assistenziale.
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ASSISTENZA ALL’IGIENE PERSONALE
Generalmente la necessità di affiancare un caregiver informale
ad un anziano, è legata alla sua ridotta capacità di autogestirsi.
Semplici compiti come lavarsi, mantenere in ordine e pulita la
casa, fare la spesa ed altro comportano piccole e grandi problematiche.
Le difficoltà aumentano se la persona da accudire è ipomobile o
con problemi di immobilità più o meno prolungati nel tempo.
Avere conoscenze basilari sulla prevenzione delle lesioni da
pressione può ridurne l’incidenza o la gravità (Moody, Fanale,
Thompson et al., 1988).
L’osservazione accurata della cute, durante l’igiene quotidiana,
offre l’approccio immediato con le condizioni di questa importante
superficie protettiva.
Arrossamenti, piccole lesioni o abrasioni possono essere colte in
una fase iniziale, gestite con più facilità e portate alla guarigione più
rapidamente.
Le linee guida dell’AHCPR ( Agency for Health Care Policy
and Research – U.S.A. ) consigliano la pulizia della cute non appena
si sporca, cercando di elaborare un programma di igiene con
frequenze compatibili con le necessità e/o i desideri della persona.
Naturalmente, qualora vi sia un problema di incontinenza fecale
o urinaria, la rimozione deve essere effettuata il più rapidamente
possibile, per ridurre l’effetto negativo dato dall’eccessiva umidità e
limitare il danno da contatto con queste sostanze organiche.
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La cute della persona anziana subisce un naturale cambiamento
che rende il tessuto sottocutaneo più sottile; perciò rimane più
facilmente esposta a traumi, abrasioni, secchezza.
Solitamente l’anziano si sporca e suda in misura minore
pertanto le frequenze dei lavaggi possono essere dilazionate.
La scelta del lavante deve orientarsi verso un detergente molto
delicato, a ph tendenzialmente acido per poter essere più
dermocompatibile.
Gli scarti metabolici dati dalle attività fisiologiche giornaliere e
le sostanze ambientali contaminanti,
che quotidianamente si
depositano sulla pelle, devono essere asportati per rivitalizzare la cute
stessa.
Il semplice lavaggio con acqua non troppo calda e detergente
delicato, controllando la forza di frizione durante la pulizia, aiutano la
rimozione delle cellule morte e dello sporco.
Per ridurre la contemporanea rimozione del film idrolipidico si
ritiene opportuno applicare creme idratanti/emollienti poiché una cute
idratata è più elastica e si lacera con più difficoltà (Guralnik, Harris,
White et al., 1988). Secondo alcuni dati esistenti (Dyson, 1978), il
massaggio sulle prominenze ossee, durante l’igiene e la mobilitazione
delle persone ipomobili, è risultato deleterio perché è causa di un
profondo trauma del tessuto.
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CAMBIO POSTURALE
Mantenere una mobilità generale del corpo aiuta le persone non
solo da un punto di vista scheletrico-muscolare, ma anche psicologico.
Perdere l’autonomia nei movimenti, a causa di un qualsiasi
problema di salute, provoca una serie di disagi che si traducono,
soprattutto nell’anziano, in malumore, insicurezza, fastidi ossei.
Per queste ragioni, se esiste la possibilità di mantenere uno stato
di attività motoria efficiente, si dovrebbero attuare tutti gli sforzi
riabilitativi possibili; ovviamente se le condizioni generali della
persona lo permettono.
L’autonomia motoria ci consente di variare periodicamente,
anche con piccoli movimenti, la nostra posizione, riducendo così il
rischio di una lesione tessutale.
La persona ipomobile invece, non potendo alternare i punti
d’appoggio autonomamente, deve essere posturata da coloro che se ne
prendono cura.
Il letto ed anche la superficie d’appoggio per queste persone si
trasformano da elementi d’arredo ad ausili di prevenzione.
In relazione alla possibilità di poter sviluppare lesioni da
pressione si utilizzano infatti letti snodati, cuscini, sovramaterassi,
materassi, statici o dinamici, che, per le loro caratteristiche, riducono
l’incidenza di queste problematiche.
Alcuni studi hanno messo in luce che la variazione periodica
della posizione di un allettato o di una persona seduta in carrozzina è
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importante per ridurre il rischio di insorgenza di lesioni ( Alexander,
1979; Braden e Bryant, 1990 ecc. ).
Dinsdale nel 1974 dimostrò che la frizione, cioè lo sfregamento
della cute contro un piano d’appoggio, era in grado di favorire
l’insorgenza di lesioni cutanee.
Rilevò che il trascinare la pelle contro la superficie ruvida di un
lenzuolo diminuiva il grado di pressione esterna necessaria per
provocare un danno.
L’utilizzo di ausili tipo traverse, slide o sollevatori facilita il
cambio della posizione; l’applicazione di cuscini o supporti di
schiuma
in
poliuretano
la
rendono
confortevole,
riducendo
contemporaneamente il carico pressorio sugli appoggi.
Per garantire una continuità delle cure, raccogliere dati e
documentare il piano terapeutico stabilito per una persona, è possibile
adottare una tabella posturale dove segnalare i cambiamenti e, se
presenti, i disagi avvertiti dall’assistito.
Un’area da tenere particolarmente sorvegliata è rappresentata
dai talloni, sui quali la compressione deve essere ridotta o evitata con
adeguati strumenti che li sollevino dal piano d’appoggio.
Anche i trocanteri devono essere controllati poiché, come tutte
le prominenze ossee, sono esposti a rischio di lesione.
Quando la persona ipomobile viene coricata sul fianco deve
avere un grado di angolazione del bacino tale da non poggiare
direttamente sul trocantere.
La medesima attenzione deve essere prestata per gli ischi che, in
posizione seduta, sottopongono i tessuti vicini a pressioni importanti.
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Per queste ragioni è utile mantenere al minimo il grado di
inclinazione della testata del letto e variare, anche con piccoli
spostamenti, l’appoggio del bacino su sedie o carrozzine.
Da questi consigli si evidenzia che anche il cambio posturale è
un elemento fondamentale in un programma educativo di base per la
prevenzione delle lesioni da pressione.
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VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE
Un altro aspetto da non trascurare nella valutazione globale di
una persona, in un piano di educazione per la prevenzione e la cura di
lesioni da pressione, è l’osservazione dell’apporto nutrizionale.
Alcuni studi epidemiologici rilevano che la malnutrizione è
presente in grado variabile in tutta la popolazione anziana.
Su oltre 10.000 anziani, l’1% dei sani, il 4% di coloro che
ricevono aiuto a domicilio,il 5% dei pazienti affetti dal morbo di
Alzheimer, il 20% dei pazienti ospedalieri e il 37% di coloro che
vivono in case di riposo evidenziano malnutrizione.
Le metodiche per un’iniziale raccolta di elementi sullo stato
nutrizionale, di semplice e rapida applicazione, comprendono il
calcolo dell’Indice di Massa Corporea ( B.M.I. ) e la compilazione del
Mini Nutritional Assesment ( M.N.A. ).
Questi dati sono importanti per determinare l’eventuale
presenza di alterazioni di apporto di alimenti, condizione che
predispone la formazione di lesioni cutanee.
Molti studi riportano che uno stato di malnutrizione favorisce l’
insorgenza di lesioni da pressione.
Le carenze di nutrienti possono determinare problematiche
cliniche di vario tipo, come ad esempio anemia, ipovitaminosi,
dislipidemia, ipoprotidemia ed altro.
Queste situazioni devono essere sorvegliate con più attenzione se la
persona è anziana e se presenta lesioni, poiché è necessario aumentare
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sia l’apporto energetico che plastico, per prevenirle o ottenerne un
idonea guarigione.
L’adeguata introduzione di proteine, glucidi, lipidi, vitamine e
oligoelementi agevola la guarigione delle ferite perché, in misura
differente, tutti questi nutrienti entrano a far parte dei processi
riparativi dei tessuti.
Il glucosio è un importante fonte di energia che sostiene la
crescita cellulare.
Gli acidi grassi saturi ed insaturi compongono la struttura delle
cellule.
Le proteine contribuiscono alla sintesi del collagene e del
tessuto di granulazione, così come le vitamine del gruppo C, A ed il
complesso B.
Infine gli oligoelementi, come Zinco, Ferro, Rame, rivestono
un ruolo importante a livello immunitario.
Conoscere i gusti e le preferenze nutrizionali di una persona
aiuta a seguire con più attenzione la sua alimentazione.
La mancanza di dentatura o la difficoltà ad ingerire cibi solidi
deve portare alla scelta di preparati frullati, che conservino però un
gusto gradevole.
Se le problematiche cliniche non permettono di mantenere una
regolare assunzione di cibo, il Medico curante dovrà stabilire un
programma nutrizionale sostitutivo.
Attualmente è possibile sostituire i nutrienti introdotti per via
orale con preparati per infusione parenterale o somministrazione
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enterale, che offrono un’ idonea alternativa sia in ambito ospedaliero
che domiciliare.
La nutrizione adeguata è quindi un elemento importante nella
valutazione di un soggetto a rischio di lesioni cutanee e non va
trascurata.
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CONCLUSIONI
Il fenomeno delle lesioni da pressione rappresenta un evento
sempre più rilevante: prevenirle è uno degli obiettivi di qualità che le
aziende ospedaliere e le case di riposo cercano di attuare con
determinazione.
L’assistenza a domicilio non è esente da queste problematiche:
per poterle evitare è necessario diffondere i principi assistenziali
basilari ai prestatori di cure.
Da alcuni anni questo ruolo è svolto da persone straniere che si
avvicinano a famiglie con problemi di assistenza, pur non disponendo
di alcuna conoscenza specifica.
Questa evenienza si è così diffusa che talune regioni italiane
hanno organizzato corsi di formazione di base, portando alla luce la
dimensione del fenomeno badanti straniere.
Gli obiettivi di queste iniziative comprendono sia la possibilità
di avvicinare la persona straniera, che cerca occupazione nell’ambito
della cura alla persona, proponendole consigli pratici e semplici per
offrire assistenza di qualità, sia la possibilità di garantire, a chi ha un
bisogno, operatori più formati.
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BIBLIOGRAFIA
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