OSTEOMIELITE
Processo infiammatorio da piogeni in tre momenti successivi:
1) Focolaio primario o porta d’entrata del germe .
2) Diffusione del germe con manifestazioni generali.
3) Fissazione del germe nell’osso e sviluppo focolaio osteomielitico.
.
CLASSIFICAZIONE
Acuta:
- Ematogena
- Post-traumatica
Cronica: - Ascesso di Brodie
- Osteomielite sclerosante di Garré
Vie di contaminazione dell’osso
• EMATOGENA
• CONTIGUITA’
• TRAUMATICA
• CHIRURGICA
Vie di contaminazione delle articolazioni
EMATOGENA
CONTIGUITA’
TRAUMATICA (ferite)
CHIRURGICA
Vie di contaminazione delle articolazioni
EMATOGENA
CONTIGUITA’
TRAUMATICA (ferite)
CHIRURGICA
Vie di contaminazione nel rachide
Età, sesso e localizzazioni dell'osteomielite
ematogena acuta.
Sede di predilezione dell’osteomielite
ematogena acuta nelle varie età
OSTEOMIELITE EMATOGENA ACUTA
Circolazione ematica nelle differenti età
Osteomielite
acuta ematogena
nell’osso in
accrescimento
SINTOMATOLOGIA
• INIZIALMENTE
•Esordio violento: febbre e compromissione stato generale
•Dolore vivo metafisario, esacerbato dalla minima pressione
•Localmente termotatto + e iperemia cutanea
• Limitazione funzionale dell’arto (posizione antalgica)
•Alterazione quadro ematologico
Leucocitosi con neutrofilia
PCR +
Emocoltura +
VES +
• SUCCESSIVAMENTE, 15-20 GIORNI
•Remissione della sintomatologia
oppure
•Ascessualizzazione del focolaio con:
•Temperatura a carattere suppurativo
•Persistenza del dolore
•Adenopatia satellite
•Tumefazione fino al drenaggio
•Spontaneo (fistolizzazione) o
•Chirurgico
DIAGNOSI
Clinica e di laboratorio. I reperti radiografici compaiono tardivamente
Diagnosi Differenziale
• Sarcoma di Ewing
• Traumi ostetrici
• Flemmoni e ascessi delle parti molli.
ANATOMIA PATOLOGICA
FASE INIZIALE:
la spongiosa metafisaria
presenta zone di intensa
iperemia con piccoli focolai
emorragici, che si alternano
regolarmente con zone di
iniziale suppurazione
DOPO 7-10 GIORNI DALL’INIZIO:
-La metafisi è occupata da ascessi
che distruggono la spongiosa,
arrestandosi a livello della cartilagine
di coniugazione;
-Il pus ha superato la corticale, scollando
il periostio con formazione di un ascesso
sottoperiosteo
DAL 15° AL 20° GIORNO DI MALATTIA:
Quadro anatomo-patologico grave
-Il processo suppurativo,
erosa la cartilagine coniugale,
invade la spongiosa epifisaria;
- La corticale è erosa e il pus perforato
il periostio fuoriesce all’esterno
attraverso uno o più fistole
- Reazione ossea periostale
DAL 15° AL 20° GIORNO DI MALATTIA:
EVOLUZIONE VERSO LA GUARIGIONE:
• Processo più rapido nei più giovani
• Progressiva scomparsa della suppurazione.
• Comparsa tessuto di granulazione che colma le cavità ascessuali
• Il sequestro è compenetrato da gettate vascolo-connettivali e
lentamente riassorbito e sostituito da osso neoformato.
COMPLICANZE
•Propagazione del pus all’ articolazione
(artrite acuta purulenta frequente nel
lattante in cui la metafisi è intra-capsulare)
• Colliquazione e lacerazione della capsula
articolare. Lussazione patologica (anca)
• Distacco epifisario
• Fratture patologiche.
Frequenza e sede delle artriti secondarie, delle
lussazioni e delle fratture patologiche.
Segni radiografici
•Inizialmente mancano alterazioni apprezzabili.
•Verso la terza settimana, se persiste il processo
•Piccole zone di osteolisi, in corrispondenza della metafisi
•Iniziale reazione periostale.
• Successivamente, nella fase di cronicizzazione,si ha:
• Addensamento di isole (sequestri), corticali o endostali.
• Ingrandimento della zona di osteolisi che circonda i sequestri
• Ispessimento periostale
• Ingrossamento globale del segmento scheletrico.
L’ANCA NELL’OSTEOMIELITE
C. E.,
m.
5
mesi
2 anni
OSTEOMIELITI CRONICIZZATE
-cronicizzazione clinica e radiografica delle forme acute
-Radiograficamente:
- irregolare ingrossamento dell’osso
- alternanza zone di osteolisi con zone di sclerosi ,sequestri
- obliterazione canale midollare
-Trattamento:
- resezione ampia del tessuto osseo sclerotico
- toilette con apertura del canale midollare, dei tramiti fistolosi,
- lavaggio antisettico previo esame colturale ed antibiogramma
OSTEOMIELITE
EMATOGENA
•
•
•
•
INFANZIA
POCO FREQUENTE
SEDE prevalentemente METAFISARIA
SPESSO LESIVA della CARTILAGINE
di ACCRESCIMENTO
OSTEOMIELITE
EMATOGENA dell’ INFANZIA
• IN URGENZA PULIZIA CHIRURGICA
con RISPETTO della CARTILAGINE
di ACCRESCIMENTO
• LAVAGGIO CONTINUO (significato
meccanico)
• ESAME COLTURALE E
ANTIBIOGRAMMA
T.M.
mesi 2, m.
T. M.
mesi 2,
m.
Postop.
T.M.
8 anni,
m.
DANNI CARTILAGINE di
ACCRESCIMENTO
IPOMETRIE
DEVIAZIONI ASSIALI
ALTERAZIONI dei CAPI ARTICOLARI
C.E.,
m.
12 anni
Dopo
1
mese
3 cm.
.
C.E., m ,
12 anni
Dopo
2 mesi
6 cm.
Dopo
6
mesi
OSTEOMIELITI dell’ADULTO
“OSTEITI”
• SECONDARIE a FRATTURE ESPOSTE
• INSORGENZA MENO BRUSCA DELLA FORMA
EMATOGENA
• IATROGENE
OSTEOMIELITI dell’ ADULTO
“OSTEITI”
• FREQUENTI
• SEDE a prevalenza DIAFISARIA
TRATTAMENTO
ASPORTAZIONE TESSUTO INFETTO
ANTIBIOTICOTERAPIA MIRATA (6 settimane)
Stabilizzazione dopo pulizia
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
• PAPINEAU (1973)
• ILIZAROV
Papineau
1° tempo
Papineau
PULIZIA CHIRURGICA
RIGOROSAMENTE ONCOLOGICA
• “messa a piatto “ (Lord 1935)
• radicale come per un tumore (R.Judet)
• Se insufficiente, gli innesti di spongiosa
non attecchiscono con insuccesso dell’intervento
Il tessuto di granulazione ha un’azione batteriostat
(Prigge SK, 1946)
L’innesto di spongiosa resiste all’infezione e all’ambiente ester
(Matti, 1936)
G.L.,m,25
a.
1° tempo
G.L.
10 mesi dopo il 2° tempo
M.G., 47a., m.
1° tempo
M.G.
6 mesi
dopo il 2°
tempo
3 anni dopo
S.A., 29a., m.
1° tempo
S.A.
2° tempo
1,5 anni dopo
M.M., 16a., m.
1° tempo
M.M.
2° tempo
4 anni dopo
G.D., 15a., m.
1° tempo
G.D.
6 mesi
dopo il 2° tempo
5 anni dopo
LIMITI del PAPINEAU
• DIMENSIONI della RESEZIONE ( < 5-7 cm.)
• ETA’
( 15 - 50 anni )
Il TRASPORTO OSSEO
UTILIZZATO SPECIALMENTE NEL TRATTAMENTO DELLE
OSTEOMIELITI E PSEUDOARTROSI INFETTE
TIPOLOGIE DEI TRASPORTI
10/90
casi
4/90 casi
9/90 casi
51/90
casi
Accorciamento + Allungamento
+ x cm.
- x cm.
Accorciamento + Allungamento
+ x cm.
- x cm.
TEMPI del TRATTAMENTO
1. Pulizia, ev. rimozione mezzi di s., Resezione chirurgica
2. Stabilizzazione
3. Terapia antibiotica dopo esame colturale e antibiogramma
4. Trasporto
5. Revisione chirurgica a fine trasporto
LA RESEZIONE OSSEA
• Asportazione del tessuto infetto e necrotico
Diffusione antibiotici
Messa a piatto dei monconi
Con sega oscillante
• Sutura del solo piano cutaneo, qualora possibile
TERAPIA ANTIBIOTICA
Pre- op.: Antibioticoterapia mirata dopo antibiogramma
Intraop.: Prelievi multipli per es. colturale e antibiogramma
Post-op.: Terapia antibiotica mirata per almeno 6 settimane.
Continuazione della terapia fino a normalizzazione
degli indici di laboratorio (Leucociti, PCR, V.E.S., Hb)
VELOCITA’ INIZIALE del TRASPORTO
Lunghezza del segmento osseo trasportato
< 6 cm.
ogni 12 ore : ¼
> 6 cm.
ogni 8 ore : ¼
mm.
mm. + ¼ mm. + 2/4 mm.
Ecografia
1a ecografia (10 giorni post-op.)
///
2-4 ecografie (ogni 20 gg. post-op.)
Trasporti ossei
2° TEMPO : al termine del trasporto
• Revisione chirurgica del punto di contatto fra i monconi
• Asportazione dei tessuti molli interposti
• Riduzione
• Applicazione (eventuale) di innesti di osso spongioso autopl.
nei punti in cui non vi è perfetto contatto
FOCOLAIO di INCONTRO e PSEUDOARTROSI
Applicazione (eventuale) di innesti di osso
spongioso autoplastica nei punti in cui
non vi è perfetto contatto
INCONVENIENTI
• Periodo di cura prolungato
• Necessità di controlli ripetuti
LIMITI
• Necessaria la collaborazione del paziente
e/o dei suoi familiari
CONTROINDICAZIONI
• Demenza, Tossicodipendenza, Alcolismo, Depressione
in persone senza supporto familiare
• Pazienti di età superiore a 50 anni, con paralisi del piede