C. Mengoli, 16-1-2001 Osteomielite: classificazione in rapporto al tempo • Acuta: casi alla prima presentazione clinica – la storia può essere breve nell’o. ematogena – oppure più lunga (settimane o mesi per l’o. contigua) • Cronica: trattamento più difficile, prognosi più severa, chirurgia più spesso necessaria Classificazione patogenetica • Ematogena • Da focolaio contiguo • Associata a malattia vascolare Agenti eziologici Terapia eziologica nelle forme croniche Trattamento chirurgico Piede diabetico: fattori di rischio Altri criteri • Gruppo d’età peculiare: o. neonatale • contesto clinico: o. del drogato, o. complicante anemia falciforme • sede anatomica: o. vertebrale • microbiologia: stafilococcica, da Gram-negativi, da anaerobi, tubercolare Evoluzione clinico-patologica • In precedenza si osservava soprattutto la forma ematogena, più frequente nei bambini, causata prevalentemente da S. aureus. • Oggi la presentazione della malattia sta cambiando. Forma ematogena • Predilige le ossa lunghe (femore, tibia ed omero) e l’età dello sviluppo (1-16 anni) • I pazienti più anziani tendono a manifestare interessamento vertebrale Insorgenza • L’interessamento scheletrico può coincidere con un episodio di batteriemia stafilococcica o manifestarsi una-due settimane dopo • Talora l’evento batteriemico è inapparente e/o fugace Forma ematogena giovanile La cartilagine metafisaria è la sede d’inizio. La circolazione metafisaria ed epifisaria non presentano anastomosi. La cartilagine metafisaria oppone una barriera alla propagazione dell’infezione. Questa tende a diffondere trasversalmente, erompendo nello spazio sottoperiostale, con successivo sviluppo di un ascesso. Aspetti anatomopatologici Se la metafisi ha localizzazione intracapsulare insorge un’artrite settica – ciò avviene nell’articolazione dell’anca e della spalla • Si genera osso periostale (involucrum) anche per l’intensa attività osteoblasica in questa sede • Un’area di tessuto osseo devitalizzato e devascolarizzato si può comportare da corpo estraneo (sequestro) rendendo inefficace la chemioterapia antibatterica Forma ematogena del neonato e del bambino < un anno • L’artrite settica è comune (anastomosi fra circolo metafisario ed epifisario) • La diffusione attraverso la corticale metafisaria immatura conduce spesso all’ascesso nei tessuti molli adiacenti • La distruzione meta-epifisaria può causare deformità nel corso della crescita Forma ematogena dell’adulto • L’artrite settica è più comune che nella forma giovanile • La formazione di ascessi sottoperiostali e di involucrum è insolita • L’interessamento vertebrale è più frequente dopo i 50 anni e rende conto della distribuzione bimodale dell’o. ematogena in rapporto all’età Anemia falciforme • Infarti ossei su base trombotica favoriscono la colonizzazione batterica di aree scheletriche • Non è rara l’insorgenza di molteplici focolai ematogeni • Salmonelle minori sono gli agenti eziologici più frequenti Soggetti a rischio di osteomielite ematogena • drogati per via parenterale • pazienti in emodialisi • malati con accesso vascolare permanente Aspetti microbiologici • S. aureus rimane l’agente eziologico più comune, benché la prevalenza sia declinata da 80-90% a 40-60%. • S. epidermidis è implicato in non oltre il 5% dei casi. Il ruolo eziologico dovrebbe essere accertato in maniera attendibile, per esempio mediante biopsia ossea. H. influenzae • Colpisce i bambini di età compresa fra 6 mesi e 6 anni • La vaccinazione di massa con H. influenzae tipo B coniugato ha diminuito l’incidenza delle infezioni invasive causate da questo patogeno negli USA Bacilli Gram-negativi • Rendono conto del 10-15% delle o. ematogene • Colpiscono soprattutto gli adulti, in particolare quelli con patologia severa di base – insufficienza renale cronica, alcolismo, diabete, neoplasie Gram-negativi: predilezioni • Taluni agenti eziologici prediligono ben definiti gruppi di pazienti: – neonati (enterobatteri) – falcemici (Salmonella) – drogati per via venosa (P. aeruginosa) Altri agenti • Gli anaerobi sono poco frequenti nell’o. ematogena • I micobatteri sono implicati soprattutto nell’ambito della spondilite tubercolare • Eziologia polimicrobica: è possibile • I miceti possono causare forme lentamente evolutive ed interessare le estremità o le vertebre Diagnosi • Non è più giustificato attribuire a S. aureus la maggior parte delle o. ematogene, istituendo un trattamento efficace soltanto contro questo agente • L’accertamento eziologico mediante esame colturale costituisce pertanto un obiettivo pagante Emocoltura • Circa il 50% dei casi risulta positivo • L’o. ematogena del neonato è spesso batteriemica • Minore frequenza di successo microbiologico si osserva nelle forme – croniche – secondarie a focolaio contiguo – associate a malattia vascolare periferica Esame radiografico • In fase precoce il radiogramma è normale • Tumefazione dei tessuti molli e sollevamento del subperiostio possono manifestarsi dopo 10-14 giorni • Lesioni litiche si rendono visibili quando la distruzione ossea raggiunge il 30-50%, apparendo dopo 2-6 settimane Sclerosi ossea • Segni di sclerosi compaiono dopo settimane • La deposizione di matrice in sede periostale (involucrum) denota una tendenza evolutiva verso la cronicità • Altre malattie non infettive possono produrre reazioni periostali: – stasi venosa (interessamenti tibiale) – osteoma osteoide – neoplasie che coinvolgano l’osso Scintigrafia • L’esame può essere positivo precocemente, entro 24 ore dall’esordio clinico • Lo scintigramma con radiofosfati di tecnezio è molto sensibile ma poco specifico • Gallio citrato e indio sono impiegati per marcare i leucociti TAC La TAC fornisce buone immagini della corticale ossea e risulta utile nel localizzare una sede da biopsiare RMN • La RMN è ottimale nel riconoscimento di focolai nei tessuti molli e nell’identificare l’interessamento del midollo osseo. In particolare è efficace nello studio di – focolai spondilitici – interessamento dei tessuti molli a partire da focolai ossei (vertebre, ossatura pelvica) – infezioni che non rispondono al trattamento Aspirazione mediante ago • E’ rivolta all’accertamento microbiologico • Può costituire la risorsa diagnostica più necessaria quando l’emocoltura è negativa • Deve essere presa in seria considerazione – in caso di mancata risposta al trattamento iniziale entro 72 ore – quando si sospettino Gram-negativi • Nell’osteomielite vertebrale deve essere eseguita prima dell’inizio della terapia antibatterica Artrocentesi • Dovrebbe essere eseguita qualora vi sia un versamento articolare • Il liquido sinoviale è sottoposto ad esame citobiochimico e microbiologico Biopsia a cielo aperto E’ indicata quando la risposta alla terapia sia insoddisfacente o quando si sospettino • tubercolosi • infezioni fungine • tumori All’esame istologico si affiancano indagini microbiologiche a tutto campo Terapia iniziale • Il trattamento deve essere aggressivo già dall’inizio • La via di somministrazione parenterale è quella preferibile • Il dosaggio sarà elevato • La scelta del farmaco solitamente cade su agenti battericidi • Combinazioni sinergiche possono essere richieste contro Gramnegativi, in particolare P. aeruginosa, soprattutto quando i fluorochinoloni sono inefficaci • Lo studio della sensibilità in vitro è essenziale anche per una valutazione del rapporto tollerabilità/efficacia • La durata del trattamento deve essere almeno 3-4 settimane Battericidia del siero L’utilità dell’esame è controversa Terapia orale nell’o. ematogena del bambino Ha trovato consensi uno schema basato su un trattamento d’attacco parenterale per 5-10 giorni, seguito da una terapia orale ad alto dosaggio per almeno 3 settimane. Condizioni necessarie • disponibilità dell’agente causale, isolato in coltura • appropriato sbrigliamento o drenaggio chirurgico • accertamento della compliance del paziente dimesso (counseling, istruzioni scritte, monitoraggio clinico frequente) • monitoraggio del livello battericida del siero • assenza di malattie di base. Terapia orale nell’adulto • Valgono i principi formulati per il bambino in trattamento domiciliare • La clindamicina è stata usata con successo contro S. aureus sensibile • La ciprofloxacina può essere somministrata per 6 settimane nel caso di un ceppo Gram-negativo sensibile (ad es., E. coli) Valutazione del trattamento iniziale Il mancato miglioramento clinico entro 48-72 ore deve condurre ad un riesame della situazione Osteomielite da focolaio contiguo Età prevalente: > 50 anni Fattori favorenti: materiali estranei Forme postoperatorie – – – – – riduzione di fratture esposte craniotomie chirurgia ricostruttiva articolare interventi sul disco intervertebrale sternotomia per interventi sul cuore Propagazione da focolaio infetto nei tessuti molli – frequente interessamento delle ossa delle dita dei piedi – localizzazione pelvica per diffusione da piaghe da decubito Terapia radiante di capo e collo – osteomielite mandibolare Aspetti microbiologici • S. aureus mantiene la preminenza (5060%) • S. epidermidis è spesso associato a protesi infette • polimicrobismo frequente • gli anaerobi hanno un ruolo importante Aspetti clinici comuni • Decorso prolungato, torpido • Riconoscimento tardivo • Fistolizzazione • Sintomatologia in rapporto con la sede topografica interessata – spesso muta in caso di localizzazione cranica Diagnosi • L’emocoltura è meno sensibile rispetto all’o. ematogena • L’esame colturale sulla ferita o sul liquido di drenaggio può essere fuorviante (colonizzazione della ferita) Terapia Il trattamento è spesso inefficace; ricadute sono osservabili nel 40-50% dei casi L’intervento chirurgico rappresenta una componente essenziale Chemioterapia • Fattori sfavorevoli sono – la lunga durata dell’infezione prima dell’inizio del trattamento – la presenza di corpi estranei della chirurgia ricostruttiva – la presenza di tessuto devitalizzato – la frequenza di infezioni miste • E’ difficile - ma essenziale - ottenere un campione attendibile per l’esame colturale • La selezione degli antibiotici dipende dai tests di sensibilità • La durata ottimale della terapia è incerta – in assenza di dispositivi protesici quattro settimane rappresentano un periodo ragionevole Osteomielite associata a malattia vascolare • In genere si tratta di diabetici con più di 50 anni • La cicatrizzazione è difficoltosa • L’apporto di antibiotici per via vascolare è scarso • In molti casi l’amputazione può essere evitata con un trattamento aggressivo Trattamento aggressivo • Combina terapia antibiotica, sbrigliamento e rivascolarizzazione • Inoltre si avvale di: – rimozione di materiale ortopedico – trapianto di lembi muscolari – osteogensi mediante distrazione (Ilizarov) – cemento impregnato con antibiotici – ossigeno iperbarico Aspetti microbiologici • Le infezioni miste sono comuni • La componente anaerobia è frequente Diagnosi • I segni ematochimici di flogosi sono spesso assenti • La diagnostica per immagini può essere difficile • La valutazione angiografica o Doppler è necessaria • La combinazione dell’esame radiografico con l’esplorazione mediante sonda può essere utile Diagnosi microbiologica • L’emocoltura è raramente positiva • La ricerca di un campione idoneo può comportare la scelta fra coltura dell’osso o della ferita chirurgica Una visione di sintesi Patogeni frequenti nell’infezione suppurativa dell’osso e dell’articolazione ematogena da diffusione contigua infezione acuta piede diabetico infezione orodella pelle e dei e piaghe da facciale e dentaria tessuti molli decubito S. aureus S. aureus streptococchi streptococchi H. influenzae enterobatteri S. epidermidis Candida N. gonorrhoeae P. aeruginosa streptococchi cocchi anaerobi Fusobacterium Pr. melaninogenica Pas. multocida Eik . corrodens S. aureus S. epidermidis streptococchi enterobatteri P. aeruginosa Ent. faecalis cocchi anaerobi Bacteroides Clostridium Criteri nella scelta iniziale del farmaco a fronte di un’infezione ematogena Aspetti generali • Non è possibile predire l’agente eziologico in base a considerazioni epidemiologiche • La diagnosi microbiologica è essenziale • Nell’osteomielite cronica l’esame colturale sul tampone da fistola può non indicare attendibilmente l’agente eziologico Approccio ideale Si dovrebbe iniziare con un prelievo di sangue e di osso infetto per l’esame colturale, iniziando una terapia empirica (= razionale) Alla ricerca di una sintesi: scelta dell’antibatterico Osteomielite ematogena Eta' (agenti eziologici) I scelta alternativa Neonato (S. aureus , enterobatteri, PSRP vanco + cef3 streptococco B) + cef3 Bambino (soprattutto S. aureus e PRSP vanco o streptococchi A; gli enterobatteri clinda sono rari) + cef3 se Gram(-) Adulto (S. aureus è il patogeno più PSRP vanco comune, ma possono essere o cef1 implicate numerose altre specie) Osteomielite ematogena nel paziente con anemia falciforme Eta' adulto bambino Adulto o bambino cipro cef3 Osteomielite ematogena nel paziente a rischio parenterale Rischio I scelta alternativa Drogato parenterale, paziente PSRP cipro emodializzato (S. aureus , P. aeruginosa ) Osteomielite da focolaio contiguo senza insufficienza vascolare Forma anatomo-clinica I scelta alternativa dopo riduzione di frattura, fissatori PSRP + vanco + interni (enterobatteri, S. aureus , P. cipro cef3 AP aeruginosa ) dopo sternotomia (stafilococchi) vanco + rifampicina dopo protesi articolare vanco + [cipro orale (stafilococchi, enterobatteri, P. cipro (o + rif] oppure aeruginosa ) aztreonam, [levo + rif ] o AG, o cef4) dopo ferita da puntura al piede (P. cef3 AP o cipro aeruginosa ) cef4 Osteomielite da focolaio contiguo con insufficienza vascolare Forma anatomo-clinica gravità trattamento Piaga da decubito, vasculopatia lieve domiciliare: periferica, piede diabetico AM/CL per (polimicrobismo con componente os anaerobia) severa carbapenem o TC/CV o PIP/TAZ o AM/SB o levo o [cef4 + metro] o [vanco + aztreonam + metro] Osteomielite cronica • Sequestri ossei sono presenti per definizione • Gli agenti eziologici sono S.aureus, enterobatteri, P. aeruginosa • La terapia deve essere mirata • In caso di esacerbazioni acute il trattamento è quello dell’osteomielite acuta ematogena • Un strategia aggressiva può rappresentare la scelta migliore Infezioni di protesi scheletriche • La sostituzione di protesi scheletriche ha assunto grande popolarità • Alla fine degli anni ‘80 si effettuavano da 500.000 a un milione di impianti totali di anca per anno nel mondo • Fra le cause di insuccesso, dopo il distacco asettico si colloca l’infezione La proporzione di insuccessi da infezione deve essere mantenuto su livelli < 1% nel caso dell’impianto di protesi dell’anca Le conseguenze della complicanza settica sono molto pesanti Patogenesi • Introduzione di microrganismi durante l’operazione • Diffusione per contiguità dalla ferita chirurgica • Provenienza ematogena Aspetti cronologici • Esordio acuto (stadio 1): entro sei mesi – 40% del totale • Esordio subacuto (stadio 2): entro due anni – 45% del totale • Esordio tardivo (stadio 3): dopo oltre due anni di mobilità articolare indolore – 15% del totale Fattori di rischio • Malattia autoimmune • Trattamento corticosteroideo • Reintervento – l’incidenza di infezione è doppia rispetto al primo intervento – la recidiva dello stesso agente causale non è rara e interviene entro due anni Microrganismo infettante • Stafilocchi (~50%), con equa ripartizione fra aureus ed epidermidis • Streptococchi (10-20%) • Bacilli Gram(-): 25% • Anaerobi: 10% • Altre specie, compresi “contaminanti” (Corynebacterium, Propionibacterium, Bacillus) Terapia dell'infezione su protesi terapia parenterale eziologia I scelta alternativa stafilococchi MS PSRP cef1, clinda o vanco stafilococchi MR vanco teicoplanina streptococchi clindamicina, macrolide o vanco cef3 enterobatteri penicillina G FQ (switch precoce) Serratia , P. piperacillina + [cef3 o FQ] + aeruginosa gentamicina AG anaerobi clindamicina AM/CL o metro mista, aerobia + AM/CL imipenem anaerobia orale FQ + rifampicina o PSRP + rifampicina non raccomandata amoxicillina FQ FQ clindamicina AM/CL Stafilococchi difficili I scelta Staphyloccus aureus MS PSRP alternativi ceph1, vancomicina, teicoplanina, clindamicina Staphyloccus aureus MR vancomicina, TMP/SMX(1), teicoplanina quinu/dalfo*; investigazionali: linezolid*, daptomicina*, evernomicina* Staphyloccus epidermidis (MR nel 75% dei casi) supplementari imipenem, BL/BLI, FQ, macrolidi RIF, FQ, fosfomicina, acido fusidico*, novobiocina* : (2); doxiciclina, minociclina (3) vedi S. aureus (1) generalmente attivo, saggiare la sensibilità (2) usare in associazione (3) occasionalmente attivo (*) non disponibile in Italia Dosaggi in terapia parenterale Betalattamine penicillina G ampicillina amoxicillina/clavulanato ampicillina-subactam flucloxacillina nafcillina piperacillina cefazolina ceftriaxone ceftazidima imipenem 1-2 MU ogni 4-6 ore 1-2 g ogni 4-6 ore 2,2 g ogni 8 ore 1,5-3 g ogni 6 ore 1 g ogni 8 ore 1-2 g ogni 4-6 ore 4 g ogni 6 ore 1-2 g ogni 8 ore 1-2 g ogni 24 ore 2 g ogni 8 ore 500 mg ogni 6 ore Altri farmaci parenterali clindamicina cotrimossazolo ciprofloxacina levofloxacina gentamicina metronidazolo vancomicina 600 mg ogni 6-8 ore 160/800 mg ogni 8 ore 400 mg ogni 8-12 ore 500 mg ogni 12-24 ore 5 mg/kg/die 500 mg ogni 6 ore 1 g ogni 12 ore Betalattamine orali amoxicillina amoxicillina-clavulanato dicloxacillina flucloxacillina cefalexina cefixima 1 g ogni 12 ore 1 g ogni 12 ore 0,5-1 g ogni 6 ore 0,5 g ogni 6 ore - 1 g ogni 6-8 ore 0,5-1 g ogni 6 ore 400 mg al dì Altri farmaci orali clindamicina ciprofloxacina levofloxacina cotrimossazolo rifampicina metronidazolo 600 mg ogni 6-8 ore 500-750 mg ogni 12 ore 250-500 mg ogni 1224 ore 160/800 mg ogni 8 or 600 mg ogni 24 ore 500 mg ogni 6 ore