STADIAZIONE DEI
TUMORI
I PRINCIPI DELLA
CLASSIFICAZIONE TNM
LA CLASSIFICAZIONE TNM DEI TUMORI
MALIGNI È BASATA SULLA
DETERMINAZIONE CLINICA
ED ISTOPATOLOGICA (QUANDO
POSSIBILE) DELLA LORO ESTENSIONE
ANATOMICA.
CARATTERISTICHE DELLA
CLASSIFICAZIONE TNM
•I PRINCIPI DI BASE DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
SONO APPLICABILI A TUTTE LE SEDI
ANATOMICHE
•LE CATEGORIE DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
SONO DEFINITE CLINICAMENTE E POSSONO, IN
UN SECONDO TEMPO, ESSERE RIDEFINITE DA
ULTERIORI INFORMAZIONI OTTENUTE CON
L'ESAME ISTOPATOLOGICO E/O CON LA
CHIRURGIA.
NORME GENERALI DELLA
CLASSIFICAZIONE TNM
La classificazione TNM descrive l'estensione anatomica del
tumore, basandosi sulla valutazione di tre componenti:
•T - identifica l'estensione del tumore primitivo;
•N - identifica l'estensione di metastasi nei linfonodi regionali;
•M - identifica l'assenza o la presenza di metastasi a distanza.
L'aggiunta di numeri a queste
tre componenti indica
l'estensione del tumore, cioè:
T0, T1, T2, T3, T4
N0, N1, N2, N3
M0, M1
NORME GENERALI
APPLICABILI A TUTTE LE SEDI
1. TUTTI I CASI DEVONO ESSERE CONFERMATI
ISTOLOGICAMENTE. I CASI SENZA CONFERMA
ISTOLOGICA DEVONO ESSERE RIPORTATI
SEPARATAMENTE.
2. PER OGNI SEDE SONO DESCRITTE DUE
CLASSIFICAZIONI, CIOÈ:
A)
CLASSIFICAZIONE CLINICA (CLASSIFICAZIONE
CLINICA PRE-TRATTAMENTO), INDICATA COME TNM (O
CTNM). ESSA È BASATA SUI DATI RACCOLTI PRIMA DEL
TRATTAMENTO ATTRAVERSO L'ESAME OBIETTIVO, LE
TECNICHE D'IMMAGINE, LE ENDOSCOPIE, LE BIOPSIE,
LE ESPLORAZIONI CHIRURGICHE, ED ALTRI ESAMI
SPECIFICI.
NORME GENERALI
APPLICABILI A TUTTE LE SEDI
b)
Classificazione patologica
(Classificazione istopatologica o post-chirurgica) indicata come
pTNM. Essa è basata sui dati derivati dall’intervento
chirurgico e dagli esami patologici. La valutazione patologica
del tumore primitivo (pT) implica l'asportazione del tumore
primitivo od una biopsia tale da consentire la determinazione
della più alta categoria pT.
La valutazione patologica dei linfonodi regionali (pN) richiede
la rimozione e l’esame di un numero sufficiente di linfonodi;
per ogni linfoadenectomia è indicato il numero minimo di
linfonodi necessario per definire correttamente la categoria
pN.
L'accertamento patologico di metastasi a distanza (pM) implica
l'esame microscopico.
NORME GENERALI
APPLICABILI A TUTTE LE SEDI
La stadiazione patologica non sostituisce la stadiazione clinica.
La classificazione TNM è un sistema duale che consiste in una
stadiazione clinica (pre-trattamento, cTNM o TNM) e una
stadiazione patologica (post-chirurgica, o pTNM).
Entrambe le classificazioni devono essere riportate nella scheda
del paziente. La stadiazione clinica è utile per discutere le
indicazioni al trattamento primario, la stadiazione patologica è
utile per avere informazioni sulla prognosi e può essere anche
utilizzata in alcuni casi per decidere l’impiego di una terapia
adiuvante.
NORME GENERALI
APPLICABILI A TUTTE LE SEDI
3. Dopo aver definito le categorie T, N e M e/o pT, pN e pM
queste possono essere raggruppate in stadi.
Lo stadio clinico è essenziale per scegliere e valutare la
terapia, mentre lo stadio patologico fornisce indicazioni utili
per la prognosi e per valutare i risultati finali.
4. Se esistono dei dubbi riguardanti la corretta categoria T, N o
M di un caso particolare, va scelta la categoria di grado
inferiore (cioè la meno avanzata).
NORME GENERALI
APPLICABILI A TUTTE LE SEDI
5. Nel caso di tumori multipli simultanei in uno stesso organo,
dovrebbe essere classificato il tumore con la categoria più alta
e la molteplicità o il numero di tumori devono essere indicati
tra parentesi, per es. T2(m) o T2(5).
In caso di tumori sincroni bilaterali in organi pari, ogni tumore
deve essere classificato indipendentemente.
6. Per i tumori della tiroide e del fegato, per i nefroblastomi e i
neuroblastomi, la molteplicità è uno dei criteri di
classificazione della categoria T.
REGIONI ANATOMICHE E SEDI
Le sedi anatomiche sono elencate secondo il numero di codice
della Classificazione Internazionale delle Malattie
Oncologiche (International Classification of Diseases for
Oncology Field ICD-O, seconda edizione, World Health
Organization, 1990).
REGIONI ANATOMICHE E SEDI
Ogni regione o sede é descritta secondo le seguenti voci:
•Regioni anatomiche e ed eventualmente sottosedi.
•Definizione dei linfonodi regionali.
•Classificazione clinica TNM.
•Classificazione patologica pTNM.
•Grading istopatologico.
•Sintesi per la regione o sede.
•Suddivisione in stadi.
DEFINIZIONI GENERALI DELLA
CLASSIFICAZIONE TNM
CAPO E COLLO (ESCLUSA TIROIDE)
10
TIROIDE
6
ESOFAGO
6
STOMACO
15
INTESTINO TENUE
COLON E RETTO
6
12
CANALE ANALE
6
FEGATO, COLECISTI, DOTTI BILIARI EXTRAEPATICI
3
PANCREAS, AMPOLLA DI VATER
10
POLMONE, PLEURA
6
TESSUTI MOLLI, OSSA
6
CUTE
6
MAMMELLA (LN DI I LIVELLO)
6
VULVA, VAGINA (TERZO MEDIO E INFERIORE)
6
VAGINA (TERZO SUPERIORE), COLLO E CORPO DELL’UTERO, OVAIO
10
PENE
6
PROSTATA, TESTICOLO, RENE, PELVI RENALE URETERE, VESCICA URINARIA, URETRA
8
TUMORI OFTALMICI
6
TUMORI PEDIATRICI
3
DEFINIZIONI GENERALI
DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
Le seguenti definizioni generali sono usate per tutte le sedi
anatomiche:
T - Tumore primitivo
TX
II tumore primitivo non può essere definito.
T0
Non segni del tumore primitivo.
Tis
Carcinoma in situ.
T1, T2, T3, Aumento delle dimensioni e/o dell'estensione locale
T4
del tumore primitivo.
DEFINIZIONI GENERALI
DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
pTX
Il tumore primitivo non può essere definito
istologicamente.
pT0
Non vi è dimostrazione istologica del tumore
primitivo.
pTis
Carcinoma in situ.
pT1, pT2,
pT3, pT4
Aumento dell'estensione del tumore primitivo
accertata istologicamente.
DEFINIZIONI GENERALI
DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
N - LINFONODI REGIONALI
NX
I linfonodi regionali non possono essere definiti.
N0
Assenza di metastasi nei linfonodi regionali.
N1, N2, N3
Aumento dell'interessamento dei linfonodi regionali.
pNX
I linfonodi regionali non possono essere valutati
istologicamente.
pN0
Con l'esame istologico non si osservano metastasi nei
linfonodi regionali.
pN1, pN2,
pN3
Aumento dell'interessamento dei linfonodi regionali
accertato istologicamente.
DEFINIZIONI GENERALI
DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
M - Metastasi a distanza
MX
La presenza di metastasi a distanza non può essere definita
M0
Assenza di metastasi a distanza
M1
Presenza di metastasi a distanza
pM
X
Non è possibile accertare microscopicamente la presenza di metastasi a
distanza.
pM0 Con l'esame microscopico non si osservano metastasi a distanza.
pM1 Con l'esame microscopico si osservano metastasi a distanza.
DEFINIZIONI GENERALI
DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
La categoria pM1 può essere ulteriormente suddivisa in:
PUL
polmonari
C34
OSS
ossee
C40,41
HEP
epatiche
C22
BRA
cerebrali
C71
LYM
linfonodali
C77
MAR
midollo osseo
C42.1
PLE
pleuriche
C38.4
PER
peritoneali
C48.1,2
ADR
surrenaliche
C74
SKI
cutanee
C44
OTH
altre
DEFINIZIONI GENERALI
DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
G - Grading istopatologico
In alcune sedi anatomiche, ulteriori informazioni sul tumore
primitivo possono essere riportate usando i seguenti simboli:
GX
Il grado di differenziazione non può essere definito.
G1
Ben differenziato.
G2
Moderatamente differenziato.
G3
Poco differenziato.
G4
Indifferenziato.
SUDDIVISIONE IN STADI
La classificazione TNM determina una descrizione precisa
dell'apparente estensione anatomica della malattia.
Combinando tra loro, per un ipotetico tumore, le quattro
categorie di T, le tre categorie di N e le due categorie di M, si
otterranno ben 24 categorie TNM. Allo scopo di preparare
tabelle ed analisi è necessario condensare queste numerose
categorie in un ridotto numero di stadi. La stratificazione
adottata è tale da assicurare, per quanto possibile, che ogni
stadio sia abbastanza omogeneo nei confronti della
sopravvivenza.
Gli stadi sono indicati con i numeri: 0, I, II, III, IV.
Il carcinoma in situ é considerato stadio 0, i casi con metastasi a distanza sono
considerati di stadio IV (eccetto i carcinomi papillari e follicolari della tiroide e i
tumori del testicolo).
CLASSIFICAZIONI CORRELATE ALLE
QUALI FARE RIFERIMENTO
International Histological Classification of Tumours
Classificazione, prodotta dall'Organizzazione Mondiale della Sanità,
contiene la definizione dei tipi di tumore ed una proposta di
nomenclatura.
International Classification of Diseases for Oncology Field
(ICD-O)
Classificazione, prodotta dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, è
un sistema in codice per definire la sede, la morfologia e il
comportamento delle neoplasie.
Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED)
E’ la classificazione degli aspetti morfologici delle neoplasie pubblicata
dal College of American Pathologists, identica alla International
Classification of Diseases for Oncology Field (ICD-O).
DESCRIZIONI FACOLTATIVE
L - Invasione linfatica
LX
L'invasione linfatica non può essere definita.
L0
Assenza di invasione linfatica.
L1
Presenza di invasione linfatica.
V - Invasione venosa
VX
L'invasione venosa non può essere definita.
V0
Assenza di invasione venosa.
V1
Presenza di venosa microscopica
V2
Presenza di invasione venosa macroscopica.
DESCRIZIONI FACOLTATIVE
FATTORE C
Il Fattore C, o fattore di certezza, riflette la validità della classificazione
in accordo con la metodologia diagnostica impiegata.
Il suo uso è facoltativo.
DESCRIZIONI FACOLTATIVE
LE DEFINIZIONI PER IL FATTORE C SONO LE SEGUENTI:
C Segni rilevati con mezzi diagnostici standard (per es. ispezione, palpazione, esame
1 radiografico standard, endoscopia intraluminale per i tumori di alcuni organi).
C Segni ottenuti con mezzi diagnostici speciali (per es. radiografie in proiezioni particolari,
2 tomografia, tomografia computerizzata, ultrasonografia, linfografia, angiografia;
scintigrafia; risonanza magnetica; endoscopia, biopsia e citologia).
C Segni rilevati con esplorazione chirurgica, incluse biopsia e citologia
3
C Segni dell'estensione della malattia dopo intervento chirurgico definitivo ed esame
4 patologico del pezzo asportato.
C Informazioni da esame autoptico.
5
La classificazione clinica TNM è perciò equivalente a C1, C2 e C3 in gradi variabili di
certezza, mentre la classificazione patologica pTNM equivale a C4.
R - CLASSIFICAZIONE DEI
RESIDUI TUMORALI
Il simbolo R descrive l’assenza o la presenza di residui
tumorali dopo il trattamento. Il suo uso è facoltativo.
Esso riflette l'efficacia della terapia, influenza le ulteriori
procedure terapeutiche ed è predittivo per la prognosi.
R - CLASSIFICAZIONE DEI
RESIDUI TUMORALI
LE DEFINIZIONI DELLE CATEGORIE R SONO:
RX
La presenza di residui tumorali non può essere accertata.
R0
Assenza di residui tumorali.
R1
Residui tumorali microscopici.
R2
Residui tumorali macroscopici.