La stadiazione della malattia
neoplastica
La stadiazione della neoplasia è necessaria per la
programmazione della strategia terapeutica.
Per la corretta caratterizzazione di T (tumore) e di
N (linfonodi), l’esame clinico e gli opportuni
esami strumentali (che variano a seconda del tipo
di neoplasia) (cTNM) assieme all’esame
istopatologico (pTNM) costituiscono punti certi e
insostituibili di riferimento.
Diagnosi
Terapia
Prognosi
Stadiazione
Il Sistema TNM
http://www.uicc.org
Il Sistema TNM è stato sviluppato tra il 1943 e il 1952 da
Pierre Denoix (Presidente dell’UICC). Nel 1967 l’UICC ha
pubblicato nove brochures che descrivono la classificazione
dei tumori in 23 sedi corporee.
Nel 1968, queste brochures sono state raggruppate in un
manuale, il Livre de Poche.
Nuove edizioni sono state pubblicate nel 1974 e nel 1978 e
ulteriormente ampliate e revisionate nel 1982.
Successivamente, alcuni utilizzatori hanno apportato delle
variazioni alle norme per la classificazione di alcuni tumori.
Per porre fine a questo andamento - che è antitetico alla
standardizzazione - i Comitati nazionali TNM hanno
concordato nel 1982 di formulare una sola classificazione
TNM.
La Classificazione TNM dei Tumori Maligni descrive
l’estensione anatomica del tumore primitivo (T), dei
linfonodi regionali (N), e delle metastasi a distanza (M). 3
Il TNM, diversamente dalle altre classificazioni che si
basano soltanto su gruppi sintetici, è in grado di classificare
separatamente i singoli elementi T, N, e M e poi di
raggrupparli in stadi.
Gli obiettivi del TNM sono:
1. aiutare il medico nella pianificazione del trattamento;
2. offrire alcune indicazioni sulla prognosi;
3. assistere nella valutazione degli esiti del trattamento;
4. facilitare lo scambio di informazioni
5. contribuire alla ricerca
La classificazione dell’estensione anatomica della
malattia è necessaria per:
• scegliere l’approccio terapeutico iniziale
• stratificare i pazienti per le ricerche sulle terapie;
• valutare i fattori prognostici non anatomici in
funzione degli stadi anatomici specifici
• confrontare l’importanza dei fattori non anatomici
con l’estensione della malattia;
• comunicare l’estensione della malattia in maniera
omogenea.
Le regole del gioco…
Clinical classification (Pre-treatment
clinical classification), designated TNM
(or cTNM).
This is based on evidence acquired before
treatment. Such evidence arises from
physical
examination,
imaging,
endoscopy, biopsy, surgical exploration,
and other relevant examinations.
Pathological classification (Post-surgical
histopathological classification), designated pTNM.
This is based on the evidence acquired before treatment,
supplemented or modified by the additional evidence
acquired from surgery and from pathological
examination. The pathological assessment of the primary
tumour (pT) entails a resection of the primary tumour or
biopsy adequate to evaluate the highest pT category. The
pathological assessment of the regional lymph nodes (pN)
entails removal of nodes adequate to validate the absence
of regional lymph node metastasis (pN0) and sufficient to
evaluate the highest pN category. The pathological
assessment of distant metastasis (pM) entails microscopic
examination.
Semeiotica medica
• Esame obiettivo generale
• Esame obiettivo mirato
Consentono di poter meglio indirizzare le
successive indagini diagnostiche.
Diagnostica per immagini
• Radiologia tradizionali (esami diretti e
contrastografici)
• Ecografia (anche con mezzo di contrasto
ultrasonografico).
• TC (metodica spirale in grado di permettere lo
studio della fase arteriosa della somministrazione
del emzzo di contrasto)
• RMN
Medicina nucleare: scintigrafia
After assigning T, N, and M and/or pT, pN,
and pM categories, these may be grouped
into stages. The TNM classification and
stage grouping, once established, must
remain unchanged in the medical
records. The clinical stage is essential to
select and evaluate therapy, while the
pathological stage provides the most precise
data to estimate prognosis and calculate end
results.
cTNM e pTNM
Il TNM è un sistema basato su due valutazioni, una
pre-trattamento o clinica (cTNM or TNM) ed una
post-trattamento (post-chirurgica, istopatologica)
(pTNM).
Entrambe le classificazioni sono mantenute nella
cartella del paziente. La prima viene utilizzata per la
scelta della terapia, la seconda è utilizzata per
valutare la prognosi e la possibilità di una terapia
adiuvante.
If there is doubt concerning the correct T, N, or M
category to which a particular case should be
allotted, then the lower (i.e., less advanced)
category should be chosen. This will also be
reflected in the stage grouping.
In the case of multiple simultaneous tumours in
one organ, the tumour with the highest T category
should be classified and the multiplicity or the
number of tumours should be indicated in
parentheses, e.g., T2 (m) or T2 (5). In
simultaneous bilateral cancers of paired organs,
each tumour should be classified independently. In
tumours of the liver, ovary, and fallopian tube,
multiplicity is a criterion of T classification.
Definitions of TNM categories and stage
grouping may be telescoped or expanded
for clinical or research purposes as long
as basic definitions recommended are not
changed. For instance, any T, N, or M can
be divided into subgroups.
In generale:
TX. Primary tumour cannot be assessed
T0. No evidence of primary tumour
Tis. Carcinoma in situ
T1, T2, T3, T4. Increasing size and/or local extent of the
primary tumour
NX. Regional lymph nodes cannot be assessed
N0. No regional lymph node metastasis
N1, N2, N3. Increasing involvement of regional lymph
nodes
MX. Distant metastasis cannot be assessed
M0. No distant metastasis
M1. Distant metastasis
Sedi di metastasi
Pulmonary
PUL
(C34)
Peritoneum
PER
(C48.1,2)
Skin
SKI
(C44)
Bone marrow
MAR
(C42.1)
Brain
BRA
(C71)
Others
OTH
Osseous
OSS
(C40,41)
Adrenals
ADR
(C74)
Pleura
PLE
(C38.4)
Lymph nodes
LYM
(C77)
Hepatic
HEP
(C22)
Histopathological Grading
GX. Grade of differentiation cannot be
assessed
G1. Well differentiated
G2. Moderately differentiated
G3. Poorly differentiated
G4. Undifferentiated
m Symbol. The suffix m, in parentheses, is used to indicate
the presence of multiple primary tumours at a single site.
y Symbol. In those cases in which classification is
performed during or following initial multimodality therapy,
the cTNM or pTNM category is identified by a y prefix. The
ycTNM or ypTNM categorizes the extent of tumour actually
present at the time of that examination. The y categorization
is not an estimate of the extent of tumour prior to
multimodality therapy.
r Symbol. Recurrent tumours, when classified after a
disease-free interval, are identified by the prefix r.
a Symbol. The prefix a indicates that classification is first
determined at autopsy.
•LX. Lymphatic invasion cannot be assessed
•L0. No lymphatic invasion
•L1. Lymphatic invasion
•VX. Venous invasion cannot be assessed
•V0. No venous invasion
•V1. Microscopic venous invasion
•V2. Macroscopic venous invasion
•C1. Evidence from standard diagnostic means (e.g., inspection,
palpation, and standard radiography, intraluminal endoscopy for
tumours of certain organs)
•C2. Evidence obtained by special diagnostic means (e.g., radiographic
imaging in special projections, tomography, computerized tomography
[CT], ultrasonography, lymphography, angiography; scintigraphy;
magnetic resonance imaging [MRI]; endoscopy, biopsy, and cytology)
•C3. Evidence from surgical exploration, including biopsy and cytology
•C4. Evidence of the extent of disease following definitive surgery and
pathological examination of the resected specimen
•C5. Evidence from autopsy
RX. Presence of residual tumour cannot be assessed
R0. No residual tumour
R1. Microscopic residual tumour
R2. Macroscopic residual tumour
Un esempio: la mammella
La stadiazione del carcinoma mammario,
secondo il sistema TNM serve a stimare la
prognosi, definire la terapia più adatta e
valutarne i risultati.
Consente una descrizione dell’estensione
della malattia neoplastica in un dato momento,
ricorrendo a tre parametri:
•l’estensione del tumore primario (T);
•l’estensione del coinvolgimento linfonodale
(N);
•le metastasi a distanza (M).
La combinazione dei tre elementi permette di
assegnare il singolo tumore ad uno stadio che ha
una prognosi e una terapia proprie. La stadiazione
clinica (cTNM) è impiegata per valutare l’estensione
della malattia prima d’intraprendere qualsiasi terapia.
La stadiazione chirurgica (sTNM) consente
l’acquisizione di elementi aggiuntivi sull’estensione
del processo neoplastico nelle pazienti sottoposte a
resezione mammaria. La stadiazione patologica
(pTNM) consente infine precisazioni sul materiale
patologico asportato nel corso dell’exeresi chirurgica,
mentre la stadiazione autoptica (aTNM) fornisce
informazioni post mortem.
T
tumore primitivo
TX
tumore primitivo non definito
T0
non segni di tumore primitivo
Tis
carcinoma in situ, intraduttale o lobulare in situ o malattia di Paget del
capezzolo senza tumore evidenziabile
T1a
< 0,5 cm nella dimensione massima
T1b
tra 0,5 e 1 cm nella dimensione massima
T1c
tra 1 e 2 cm nella dimensione massima
T2
tra 2 e 5 cm nella dimensione massima
T3
> 5 cm nella dimensione massima
T4a
qualunque dimensione, ma con estensione diretta a cute o alla parete
toracica
la parete toracica comprende: coste, muscoli intercostali, muscolo dentato
anteriore (muscoli pettorali esclusi)
T4b
edema (cute a buccia d'arancia) o ulcerazione della cute o noduli cutanei
satelliti
T4c
simultanea presenza dei segni di T4a e T4b
T4d
carcinoma infiammatorio
aspetto erisipelatoide della cute anche senza una massa palpabile
sottostante
se la biopsia cutanea è negativa e la massa è assente = pTX
N
M
linfonodi regionali
NX
i L. regionali non possono essere
definiti
N0
assenza di metastasi
N1
metastasi ai L. ascellari omolaterali
mobili
N2
metastasi ai L. ascellari omolaterali,
ma fisse tra loro o ad altre strutture
N3
metastasi ai L. mammari interni
metastasi a distanza
MX
metastasi a distanza non accertabili
M0
metastasi a distanza assenti
M1
metastasi a distanza presenti compresi L. sopraclavicolari
stadio
T
N
M
stadio 0
Tis
N0
M0
stadio 1
T1
N0
M0
stadio 2A
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1 o N2
M0
T4
ogni N
M0
ogni T
N3
M0
ogni T
ogni N
M1
stadio 2B
stadio 3A
stadio 3B
stadio 4
pNX
L. non definiti (non prelevati o già rimossi)
pN0
metastasi assenti
pN1a micrometastasi < 0.2 mm nella dimensione massima
pN1b metastasi > 0.2 mm nella dimensione massima
pN1b interessati 1-3 L. con dimensioni tra 0.2 mm e 2 cm nella dimensione
massima
1°
pN1b interessati più di 4 L. con dimensioni tra 0.2 mm e 2 cm nella
dimensione massima
2°
pN1b L. < 2 cm nella dimensione massima, ma con estensione oltre la
capsula linfonodale
3°
pN1b dimensione massima di un L. > 2 cm
4°
pN2
L. fissi tra loro o ad altre strutture
pN3
L. mammari interni
RX
R0
R1
R2
residui tumorali non accertabili
residui assenti
residui microscopici
residui macroscopici