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Impatto della nuova stadiazione
linfonodale sulla linfadenectomia
e sulla prognosi dei pazienti
operati per cancro gastrico
GIOVANNI RAMACCIATO, PAOLO AURELLO, FRANCESCO D’ANGELO, FRANCESCA PEZZOLI,
RICCARDO BELLAGAMBA, GIUSEPPE NIGRI, CLAUDIA CICCHINI, MATTEO RAVAIOLI, GIORGIO ERCOLANI,
GAETANO VETRONE, MASSMO DEL GAUDIO, RENATO DE ANGELIS
UOC Chirurgia Generale D
Dipartimento di Chirurgia “P.Valdoni”
Seconda Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi “La Sapienza” - Roma
Azienda Ospedaliera Sant’Andrea - Roma
Corrispondenza a: Dott. Paolo Aurello - Via Cairano, 6 - 00177 Roma
Riassunto
Il sistema TNM è diventato il principale metodo per la stadiazione, la determinazione della prognosi e l’impostazione delle strategie terapeutiche in pazienti con cancro gastrico. L’interessamento metastatico dei linfonodi rappresenta il fattore prognostico più importante in tali pazienti.
Con questo lavoro, in cui sono stati inclusi 344 pazienti sottoposti a gastrectomia
totale o parziale a scopo curativo, ci proponiamo di comparare le differenti classificazioni del coinvolgimento linfonodale (N) della quarta e della sesta edizione del
TNM e di valutare retrospettivamente il valore prognostico dell’edizione del 2002
del TNM.
I nostri dati confermano la semplicità e la facilità di applicazione della nuova classificazione e la migliore stratificazione prognostica della stadiazione del coinvolgimento linfonodale. Nell’analisi multivariata, la differenza tra la vecchia e la nuova
classificazione TNM è minima. Pertanto suggeriamo di comparare la localizzazione
e il numero dei linfonodi in casistiche più grandi. Infine, per una corretta stadiazione
linfonodale, 10 linfonodi nei casi di early gastric cancer e almento 16 linfonodi negli
altri stadi pT sembrano sufficienti per una reale stadiazione pN0.
Parole chiave: cancro gastrico, classificazione TNM, linfadenectomia
Introduzione
Il cancro dello stomaco è la seconda causa di morte per cancro
nel mondo.
La sua incidenza massima si registra in Cina e in Giappone dove è
causa di circa 90 morti ogni
100.000 abitanti per anno a fronte di 5.2 morti per 100.000 abitanti degli Stati Uniti1; in Europa si
verificano circa 12-15 nuovi casi
all’anno ogni 100.000 abitanti,
con un’incidenza in Italia pari al
31.0 per gli uomini e 20.5 per le
donne2.
La classificazione TNM è oggi il
principale metodo utilizzato sia
per definire l’estensione della
malattia sia per predirne la prognosi e guidare le scelte terapeutiche3.
Analisi univariate e multivariate
285
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Chirurgia Italiana
2006 - vol. 58 n. 3 pp 285-294
hanno dimostrato che il numero
delle metastasi linfonodali è il fattore prognostico più importante
nel cancro gastrico4,5.
La stadiazione linfonodale della
IV edizione del TNM era basata
sulla distanza, maggiore o minore
di 3 cm, del linfonodo metastatico
più lontano dal tumore primitivo6,
mentre nella V e nella VI edizione
è il numero dei linfonodi interessati da malattia a determinare lo stadio linfonodale7,8.
La V versione si differenziava dalle
precedenti in quattro punti:
1. lo stadio dell’N dipendeva dal
numero dei linfonodi coinvolti:
pN1 definiva il coinvolgimento
fino a 6 linfonodi, pN2 fino a 15
e pN3 si attribuiva quando erano presenti più di 15 linfonodi
metastatici;
2. i linfonodi del legamento epatoduodenale (stazione n. 12) erano ora considerati linfonodi regionali;
3. il sottogruppo T4N1 veniva classificato come IV stadio;
4. per la definizione dello stadio
pN0 erano richiesti almeno 15
linfonodi asportati.
Nella VI edizione,invece,si evidenziavano le seguenti variazioni:
1. la definizione di pN0 era indipendente dal numero di linfonodi asportati;
2. lo stadio pT2 veniva suddiviso
in due sottogruppi: pT2a per le
neoplasie infiltranti la muscolaris propriae e pT2b per i tumori
diffusi alla sottosierosa.
Nel supplemento della IV edizione il numero dei linfonodi metastatici compariva già come un
fattore prognostico al pari della
loro localizzazione e della loro
distanza9.
Rivalutando un nostro studio retrospettivo10, ci proponiano di confrontare tra loro la IV e la VI versione del sistema TNM per valutare
soprattutto:
– il valore prognostico assunto
dal numero dei linfonodi metastatici;
– il numero di linfonodi da asportare per un’esatta stadiazione linfonodale.
Summary
Impact of new lymph node staging on lymphadenectomy and on the prognosis of patients undergoing surgery gastric cancer. G. Ramacciato, P. Aurello,
F. D’Angelo, F. Pezzoli, R. Bellagamba, G. Nigri, C. Cicchini, M. Ravaioli, G. Ercolani,
G. Vetrone, F. Di Benedetto, R. De Angelis
The TNM system has become the principal method for assessing the extent of disease, determining prognosis in gastric cancer patients, and influencing therapeutic strategies. The extent of lymph node metastases is the most important prognostic factor. The aim of the study was to compare the 4th and 6th TNM edition Nclassifications and to retrospectively evaluate the prognostic value of the 2002
TNM edition. We evaluated 344 patients who underwent curative total or subtotal
gastrectomy. Our data confirm the simplicity and easy application of the new staging and the better prognostic stratification of the N-stage. In multivariate analysis
the difference between the old and new TNM staging is minimal. We therefore
suggest comparing lymph node location and number in larger series. For the purposes of correct N-staging, 10 lymph nodes in early gastric cancer and at least 16
in the other pT stages seem sufficient to achieve effective pN0 staging.
Key words: gastric cancer, TNM classification, lymphadenectomy
Chir Ital 2006; 58, 3: 285-294
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Materiali e metodi
Noi abbiamo rivalutato 438 casi
clinici di pazienti sottoposti a intervento di gastrectomia totale o
sub-totale con linfadenectomia da
D1 a D2.5 secondo Volpe11 tra il
1983 e il 1997 presso la I Cattedra
di Clinica Chirurgica e tra il 1990 e
il 1997 presso il Servizio di
Chirurgia Geriatrica del Dipartimento di Chirurgia “Pietro Valdoni”, Università degli Studi di Roma
“La Sapienza”.
Dallo studio sono stati esclusi 94
casi (21.5%) per incompleta stadiazione dovuta a linfadenectomia limitata. I rimanenti 344 pazienti,di cui 228 maschi e 116 femmine, presentavano un’età media
pari a 61 anni (range compreso tra
31 e 87 anni).
La valutazione preoperatoria ha
compreso l’EGDS con prelievi
bioptici, l’esame RX del torace e
l’ecografia oppure la TC del torace-addome-pelvi.
Al momento dell’intervento non vi
era evidenza di diffusione metastatica della malattia, né al fegato né
ai linfonodi più lontani (stazione
n. 16), o di impianti peritoneali e
tutti gli interventi chirurgici hanno
avuto intento curativo (R0).
La scelta del tipo di intervento chirurgico è stata formulata sulla base degli esami strumentali preoperatori e dei riscontri intraoperatori;
sono state effettuate 175 gastrectomie parziali (51% dei casi) e 169
gastrectomie totali (49%).In accordo con Volpe11, in 180 interventi
(52.3% dei casi) si è proceduto a
una linfadenectomia D2 (gruppi
di linfonodi da 1 a 11) e in 164
(47%) a linfadenectomia di tipo
D2.5 (compredente cioè anche i
linfonodi dei gruppi 12 oppure 1213 laddove è stata effettuata anche
una pancreatectomia distale). In
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Impatto della nuova stadiazione linfonodale sulla linfadenectomia
221 pazienti (64%) si è registrato
un coinvolgimento linfonodale
(N+); la stadiazione TNM è stata effettuata in accordo sia alla IV sia
alla VI edizione.
È stato possibile effettuare un follow-up a 5 anni, o fino al decesso,
per 320 pazienti(93%) mentre 17
(5%) sono stati esclusi perché deceduti entro 30 giorni dall’intervento
chirurgico e 7 (2%) per l’impossibilità di seguirne il decorso clinico per
la scarza compliance dimostrata.
Il follow-up medio dopo l’intervento chirurgico è stata di 76 mesi
(range: 60-120 mesi). Il confronto
tra i due gruppi è stato condotto
con il test del c2, la sopravvivenza
calcolata secondo il metodo
Kaplan-Meyer12 e la loro differenza
nella sopravvivenza è stata analizzata con il test “Log-Rank”13.
L’analisi multivariata dei fattori
prognostici clinici e patologici è
stata condotta mediante Cox13.
È stato considerato come statisticamente significativo p < 0.05.
Risultati
Il numero dei linfonodi asportati durante entrambi i tipi di intervento
chirurgico è oscillato tra 16 e 59,con
un valore medio pari a 19.3 +/– 7.2
(tra 16 e 29 linfonodi asportati per
gli interventi di gastrectomia parziale e tra 21 e 58 quelli prelevati nel
corso delle gastrectomie totali).
Centoventitré pazienti (35.7% dei
casi) sono stati classificati come
pN0,mentre nei 221 pazienti pN1 il
numero di elementi coinvolti
oscillava tra 1 e 34 linfonodi (valore medio pari a 5.2 +/– 3.1).
Questo secondo gruppo di pazienti
(pN+) è stato inoltre così suddiviso:
– in accordo con la IV versione
del sistema TNM, 97 neoplasie
(28.2%) sono state stadiate co-
Tab. I. Incidenza di metastasi linfonodali: IV edizione vs VI edizione.
pN0
pN1
pN2
pN3
IV edizione TNM
VI edizione TNM
123 (35.7%)
97 (28.2%)
124 (36%)
–
123 (35.7%)
161 (46.8%)
32 (9.3%)
28 (8.1%)
Tab. II. Correlazione tra i parametri T e N: 1987 TNM staging
vs 2002 TNM staging.
T1
T2
T3
T4
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2
85.7%
36%
39.2%
-
10.7%
28.7%
29.2%
33.3%
3.5%
35.2%
31.4%
66.6%
N0
N1
N2
N3
85.7%
36%
39.2%
-
14.3%
44.3%
45.7%
72.3%
13.1%
5.7%
14.8%
6.5%
9.3%
13%
me pN1 e 124 (36%) come pN2;
– in accordo con la VI versione
del TNM, 161 neoplasie (48.8%)
sono risultate allo stadio pN1,
32 (9.3%) allo stadio pN2 e 28
(8.1%) allo stadio pN3 (Tab.I).
Il 30% (29 casi) dei pazienti classificati in precedenza come allo stadio pN1 sono stati ristadiati: 18 casi(18.5%) come pN2 e 11 casi
(11.3%) come pN3. L’88.7% (110
casi) in precedenza allo stadio
pN2 sono stati invece così ristadiati: il 75% (93 casi) allo stadio pN1 e
il 13.7% (17) come pN3 (Tab.II).
Non si sono registrate differenze tra
le due edizioni nel rapporto tra l’invasività locale e lo stadio linfonodale, ove si eccettui i casi in stadio
early (pT1) che in accordo alla IV
edizione sono stati classificati sia
come pT1pN1 sia come pT1pN2,
mentre,in accordo con la VI,unicamente come pT1pN1 (Fig.1).
La differenza statisticamente significativa tra la IV e la VI versione della stadiazione TNM risulta per gli
stadi IIIB (che comprende i pazienti con malattia allo stadio
T3N2M0),p < 0.001,e IV ( che comprende i pazienti T4N+,T+N3), (p <
0.05) e non per i pazienti appartenenti agli stadi IB,II e IIIA (Fig.2).
Tra i 320 pazienti che hanno completato il follow-up la sopravvivenza a 5 anni è stata del 55%.Tra i 200
di questi pazienti risultati pN+ tale
valore è sceso al 34%,con una percentuale pari rispettivamente al
46.2 e 23.3% nei pN1 e pN2 della
IV versione (p < 0.01) e al 39.47 %,
26.9 % e 4.5 % negli stadi pN1,pN2
e pN3 della VI versione del TNM
(pN1 vs pN2: p < 0.05; pN2 vs pN3:
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Chirurgia Italiana
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N0 secondo IV edizione
N0 secondo VI edizione
123
123
N1 secondo IV edizione
N1 secondo VI edizione
97
93 (75%)
68
29 (30%)
161
N2 secondo VI edizione
18 (18.5%)
14
32
N2 secondo IV edizione
N3 secondo VI edizione
124
11 (11.3%)
17 (13.7%)
110
(88.7%)
28
Fig. 1. Modifica dell’N-stage: il vecchio e il nuovo pN.
TNM staging 1987
TNM staging 2002
10%
10%
10.50%
21.80%
14%
13.60%
18%
2.30%
26.40%
23.20%
31.70%
24.40%
IA
IB
II
IIIA
IIIB
IV
IA
IB
II
IIIA
Fig. 2. Definizione degli stadi in base alla nuova e alla precedente classificazione.
288
IIIB
IV
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Impatto della nuova stadiazione linfonodale sulla linfadenectomia
100%
pN1 old vs pN2 old = p < 0.01.
pN1 new vs pN2 new = p < 0.05.
80%
60%
pN2 new vs pN3 new = p < 0.01.
pN1 + pN2 new vs pN3 new = p < 0.001.
46.20%
39.47%
40%
26.90%
23.30%
20%
4.50%
0%
Sopravvivenza a 5 anni
pN1 old stage
pN2 new stage
pN2 old stage
pN3 new stage
pN1 new stage
Fig. 3. Sopravvivenza a 5 anni in relazione all’N-stage.
p < 0.01; pN1+pN2 vs pN3: p <
0.001) (Fig.3).
La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti appartenenti ai diversi stadi
non ha subito variazioni statisticamente significative tra la versione
del 1987 e quella del 2002, sebbene si possa rilevare come questa
abbia subito un leggero decremento nello stadio IIIA (Fig. 4)
(43% vs 33%) (p.n.s.).
Nell’analisi multivariata, la stadiazione secondo il sistema TNM è ri-
sultata il fattore prognostico più significativo (RR 1.56; p < 0.0001).
Sono inoltre risultati fattori prognostici di rilievo le seguenti variabili:
– N-stage dipendente dal numero
dei linfonodi coinvolti;
– N-stage basato sulla sede dei
linfonodi (RR 1.53; p < 0.0001);
– invasività locale della neoplasia
(RR 1.52; p < 0.001).
Infine, il sesso (p = 0.71), la tipizzazione istologica della neoplasia (p = 0.86) e l’età dei pazienti
(p = 0.93) non si sono dimostrati
fattori prognostici indipendenti
in un’analisi multivariata.
Discussione
Il grado di infiltrazione della parete gastrica (pT) e il coinvolgimento linfonodale (pN) rappresentano
i fattori prognostici più importanti
nel cancro gastrico14.Mentre la valutazione del pT è effettuata in mo-
Sopravvivenza a 5 anni
100%
80%
95% 95%
95% 95%
78% 76%
60%
40%
20%
0%
43% 33%
IA
IB
II
TNM staging 1987
11% 14%
6% 7%
IIIB
IV
IIIA
TNM staging 2002
Fig. 4. Sopravvivenza a 5 anni: 1987 TNM staging vs 2002 TNM staging.
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Chirurgia Italiana
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do univoco dai sistemi di classificazione occidentali (UICC e
AJCC) e da quello giapponese
(JCGC), lo stesso non avviene
quando si considera il coinvolgimento dei linfonodi (pN).
Le classificazioni dell’UICC e
dell’AJCC erano in un primo tempo basate sulla distanza dal tumore primitivo dei linfonodi coinvolti
(< o > di 3 cm); successivamente,
dal 1997, l’UICC e L’AJCC decisero
di prendere in considerazione il
numero di linfonodi coinvolti su
un minimo di 15 linfonodi esaminati6,8,15. Di contro, la stadiazione
giapponese (JCGC) è basata sulla
posizione anatomica dei linfonodi
coinvolti dal processo tumorale16.
Ogni sistema di stadiazione dovrebbe possedere come requisiti17:
– indicare una prognosi al singolo paziente affetto da cancro
gastrico;
– pianificare una strategia terapeutica;
– comparare e valutare i vari
trials internazionali.
La valutazione della distanza dei
linfonodi coinvolti dal tumore primitivo (pN1 se < di 3 cm e pN2 se >
di 3 cm) delle classificazioni occidentali ha alcuni svantaggi: il patologo infatti esamina il pezzo operatorio dopo la sua fissazione con formalina che può modificare le dimensioni del pezzo a causa dei fenomeni di coartazione dei tessuti
che fanno seguito al processo di fissazione stesso.Pertanto,la valutazione che risulta semplice per il chirurgo può risultare più complessa e
meno precisa per il patologo18,19.
D’altro canto,la stadiazione giapponese non presenta tale svantaggio
poiché il chirurgo, in Giappone, disseca e separa i linfonodi dal pezzo
operatorio a seconda della stazione anatomica e li invia separatamente al patologo; tale metodica ri-
290
sulta sicuramente più accurata e
maggiormente legata alla reale posizione anatomica dei linfonodi,
ma è più complessa, indaginosa e
difficilmente riproducibile19.
In effetti, con la nuova stadiazione
linfonodale gli anatomopatologi
stadiano la neoplasia in modo indipendente dalle informazioni
che il chirurgo gli fornisce sulla distanza dei linfonodi dal tumore
primitivo.
Nel 1993 la revisione del TNM ha
proposto una stadiazione dell’N basata sul numero di linfonodi metastatici:N1 (a-b-c) e N2 (a-b-c)9.
Nel 2000 abbiamo basato il nostro
lavoro sulla linfadenectomia nel
cancro gastrico su questa classificazione in quanto possiede un affidabile valore prognostico e una
valida suddivisione in gruppi dei
pazienti; dall’altra parte, tale metodo non è facilmente riproducibile
in ogni studio10.
Molti Autori hanno sottolineato
l’importanza del numero di linfonodi metastatici per una corretta
stratificazione della prognosi; dal
1977 al 1996 il valore di cut-off è
passato da 1 a 16 linfonodi in relazione alla grandezza della casistica, al tipo di criteri di inclusione
dei pazienti nello studio,alla tecniche utilizzate dagli anatomopatologi per definire un linfonodo metastatico19.
Nel corso del I Congresso Internazionale per il Cancro Gastrico tenutosi a Kyoto nel 199520, fu proposta
una nuova classificazione basata
sul numero di linfonodi infiltrati al
fine di ottenere un sistema di stadiazione che fosse maggiormente
uniforme, comparabile a livello internazionale e prognosticamente
valida. Successivamente nel 1997,
l’UICC-TNM e l’AJCC7,21 pubblicarono una nuova classificazione che,in
accordo con i dati forniti dal
German Gastric Cancer Study e
dall’Erlangen Gastric Center18,fu basata sul numero dei linfonodi coinvolti dal processo tumorale e non,
come in precedenza,sulla loro posizione anatomica.
Da quel momento, diversi Autori
sottolinearono l’importanza di
questa nuova classificazione, mentre altri riportarono dati negativi.
Alcuni sottolineano ancora l’importanza della sede,altri il numero
dei linfonodi da asportare nello
stadio early, altri ancora il numero
di linfonodi da analizzare per una
corretta stadiazione del pN0.
Roder et al.19 mostrarono che, negli stadi N1, N2 e N3, la posizione
anatomica dei linfonodi positivi
non influenzava la prognosi anche
se i linfonodi del legamento epatogastrico non furono presi in considerazione in quanto ritenuti già
metastasi a distanza. Di contro, lo
studio dell’Erlanger Cancer Center
e la V edizione dell’UICC-TNM considerano tali linfonodi,in una resezione R0, come metastasi ai linfonodi loco-regionali anche nei casi
in cui risultino asportati solo 9
linfonodi18.
Nel nostro studio, al pari di un altro studio italiano22, abbiamo preso in considerazione solo i casi in
cui erano stati asportati almeno 16
linfonodi; in un lavoro precedente,
invece, abbiamo considerato i
linfonodi epato-duodenali come
linfonodi loco-regionali per giustificare il confronto tra D2 e D2-5 e il
loro valore prognostico.
Hayashi ha confrontato il valore
della stadiazione linfonodale della V edizione del TNM con quella
della JCGC su 940 casi, in alcuni
dei quali erano stati asportati meno di 15 linfonodi. Questo studio
ha dimostrato che la stadiazione
TNM ha un valore prognostico migliore, offre una distribuzione in
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Impatto della nuova stadiazione linfonodale sulla linfadenectomia
classi dei casi più omogenea,subisce di meno il fenomeno della stage migration ed infine che vi sono
differenze nella sopravvivenza tra
lo stadio IIIB del TNM e lo stadio
IIIB del JCGC (14.8% vs 25.3%)15.
De Manzoni, basandosi sull’analisi
di 175 pazienti,indipendentemente
dal numero di linfonodi asportati,
afferma che la stadiazione secondo il TNM riduce il fenomeno della
“stage migration”23; lo stesso autore
in uno studio successivo sottolinea
che tale vantaggio è più evidente
utilizzando l’edizione del TNM del
1997 rispetto a quella del 198724.
Fuji ha confrontato, su 1948 pazienti operati,il valore prognostico
della stadiazione dei linfonodi formulata secondo la V edizione del
TNM e secondo la JCGC e ha evidenziato che, sebbene entrambe
le classificazioni abbiano validità
nello studio del cancro gastrico, il
valore prognostico della prima è
superiore25.
Karpeh afferma che il numero di
linfonodi positivi ha particolare
importanza negli stadi II, IIIA e
IIIB3; Klein Kranenbarg sottolinea
la superiorità del sistema di stadiazione basato sul numero di linfonodi positivi piuttosto che sulla loro localizzazione e afferma che
basta asportare solo 5 linfonodi
consecutivi invece che 15 per validare lo stadio N0 ed evitare così
molti casi inclassificabili (385 nella sua casistica)26.
In uno studio del 2000 compiuto
su 434 pazienti operati per cancro
dello stomaco, Hocwald ha analizzato i fattori capaci di determinare
la formulazione di una prognosi
positiva o negativa trovando una
correlazione positiva tra il numero
di linfonodi sede di malattia e una
prognosi infausta27.
Yoo ha stadiato la sua casistica personale, 1018 casi dopo l’esclusione
di quelli in cui erano stati asportati
meno di 15 linfonodi, sia secondo
la IV che la V edizione del TNM trovando come l’N-stage e il T- stage
della V edizione erano i migliori fattori prognostici,seguiti dalla stadiazione dell’N secondo la sede28.
Nel 2003, Ichikawa ha compiuto
uno studio su 582 pazienti affetti
da cancro gastrico dimostrando
che sia la stadiazione secondo il
TNM (1997) che secondo il JCGC
costituivano delle variabili indipendenti nella formulazione della
prognosi dei pazienti con metastasi linfonodali (189 pazienti, 32.5%)
ma che il TNM forniva un campione più omogeneo, facilmente riproducibile e semplice29.
Kodera ha definito la stadio N di
493 pazienti sottoposti a intervento chirurgico curativo per cancro
gastrico in tre modi:
1. secondo la stadiazione del
JCGC;
2. secondo il sistema TNM;
3. dopo intervento chirurgico di
gastrectomia D1.
L’Autore ha evidenziato come la
stadiazione secondo il sistema
TNM dopo gastrectomia D2 ha il
migliore valore prognostico, mentre la stessa stadiazione effettuata
dopo gastrectomia D1 ha maggiore rischio di stage migration30.
Kunisaki ha analizzato la sopravvivenza,formulata sia basandosi sulla V edizione del sistema TNM sia
sulla classificazione della JCGC, di
1244 pazienti sottoposti a gastrectomia curativa, anche nei casi con
asportazione di meno di 15 linfonodi; questo studio ha rilevato che
la stadiazione del TNM offre una
maggiore omogeinità e ha proposto l’introduzione dei linfonodi paraortici nel gruppo dei linfonodi
loco-regionali al fine di poter confrontare a lungo termine le casistiche internazionali31.
Ichikura ha presentato una casistica di 587 pazienti sottoposti a intervento chirurgico di gastrectomia D2 con l’asportazione di meno di 15 linfonodi: l’analisi multivariata dei 289 casi N+ (49%) ha
dimostrato che la stadiazione secondo la AJCC/UICC ha un valore
prognostico maggiore di quella
formulata in base al sistema giapponese32. Lo stesso Autore ha recentemente pubblicato un lavoro
su 925 pazienti, in cui il numero
dei linfonodi asportati non era un
criterio di inclusione nello studio,
effettuato al fine di definire il numero di linfonodi necessari per
una stadiazione precisa; dalla sua
analisi è emerso che per definire
l’N0 sono necessari almeno 10
linfonodi e che per i casi N+ i linfonodi da analizzare devono essere
tra 20 e 3033.
Nio ha analizzato il valore della
stadiazione TNM/UICC del 1997
basandosi su uno studio retrospettivo sulla sopravvivenza di 641 pazienti e ha proposto di suddividere
i pazienti pN1 in pN1a (in caso di
1-3 linfonodi positivi) e pN1b (in
caso di 3-6 linfonodi positivi). Nei
pazienti T1, invece, la definizione
di N0 necessitava dell’analisi di almeno 6 linfonodi34.
Altri Autori sono arrivati a conclusioni differenti: Mendes de Almeida35 ha studiato, sia secondo le
classificazioni TNM del 1987 e del
1997, sia secondo la classificazione di Okusa36, 275 pazienti sottoposti a gastrectomia D2: in un’analisi multivariata, la IV edizione del
TNM ha mostrato una capacità di
stratificazione dei casi migliore
della V edizione, mentre nell’analisi multivariata è emerso che la
classificazione di Okusa (N1: 1-3
linfonodi positivi; N2: 4-6 linfonodi
+; N3 > 6 linfonodi +) possiede un
migliore valore prognostico.
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Nella sua casistica di 4362 pazienti, Katai rileva che i pazienti appartenenti allo stadio N2 della nuova
classificazione TNM mostravano
maggiore omogeneicità ma minore percentuale di sopravvivenza rispetto ai pazienti appartenenti allo
stadio N2 stadiati secondo la precedente classificazione; tali differenze non sono emerse,invece,per
gli stadi IIIB e IV ove la differenziazione tra N1 e N2 e tra N2 e N3 appare più accurata37.
Nella sua analisi multivariata, Maruyama ha sottolineato che la prognosi è correlata maggiormente alla localizzazione anatomica dei
linfonodi colpiti da malattia piuttosto che dal loro numero e che
ciò è dovuto a:
– scarsa accuratezza intraoperatoria nell’identificazione dei
linfonodi metastatici;
– indipendenza dell’N-stage nel
sistema TNM dall’estensione
della linfadenectomia.
Per aumentare il valore prognostico del nuovo TNM, l’Autore propone di asportare il maggior numero
di linfonodi possibile38. De Manzoni ha confrontato l’N-stage della
IV e della VI stadiazione del TNM
in uno studio su 101 pazienti sottoposti a intervento chirurgico per
cancro della giunzione gastro-esofagea; la linfadenectomia effettuata era di tipo D1,D2 e D3 e in alcuni casi erano stati asportati meno
di 15 linfonodi.
Lo studio ha dimostrato che la N+
ha lo stesso valore prognostico sia
quando si basa sulla localizzazione anatomica dei linfonodi metastatici sia sul loro numero39.
Lee, invece, ha confrontato la IV e
la V edizione del TNM analizzando
la curva di sopravvivenza di 608
pazienti trattati per cancro gastrico con intervento chirurgico di gastrectomia D3:dallo studio emerge
come la stadiazione dell’N basata
sul numero di linfonodi coinvolti
non è superiore a quella formulata
in base alla loro sede e suggerisce
come N-ratio sia dotata di valore
prognostico40. L’interpretazione
dei nostri risultati conferma la
semplicità e la facilità di applica-
zione della nuova classificazione
TNM e sottolinea il valore prognostico dell’N-stage, dato confermato
dalla differenza statisticamente significativa della sopravvivenza dei
pazienti allo stadio N1,N2 e N3.
In particolare, i pazienti allo stadio
N3 hanno la prognosi peggiore e indipendente dalla localizzazione
anatomica dei linfonodi metastatici
mentre per gli stadi N1 e N2 la differenza nell’aspettativa di vita è meno
evidente e probabilmente legata anche al sito anatomico della ripetizione linfonodale.In un’analisi multivariata, la differenza tra la nuova e la
precedente classificazione del TNM
è bassa e per tale motivo noi suggeriamo di considerare sia il numero
dei linfonodi colpiti da malattia sia
la loro localizzazione anatomica.
Nella nostra casistica, nessun tumore allo stadio T1 è risultato pN2
o pN3 e in base a tale evidenza
crediamo che in caso di early cancer sia sufficiente l’analisi di 10
linfonodi per definire l’N-stage.
Per gli altri pT suggeriamo l’analisi
di almeno 16 linfonodi.
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