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DIREZIONE GENERALE
Il Coordinatore UGR: Avvocato Giovanna DEPETRO
Via Bertani, 4
16125 GENOVA
Tel. 010/84947636
Fax 010/84947635
Cod. Fisc./P. IVA 03399650104
E MAIL [email protected]
Spett.le
ARS LIGURIA
P.za della Vittoria, 15 – terzo piano
16121 - Genova
Genova, lì
Prot. n°
20.2.2012
26357
OGGETTO: Relazione circa gli interventi attuati (2008-2011) e in fase di attuazione da parte
dell’Unità di Gestione del Rischio dell’ASL n°3 Genovese.
La Regione Liguria , con DGRL n°1308 del 24.11.2006, nell’attivare il “Sistema regionale per la
gestione del rischio clinico”, al fine di garantire il controllo del processo legato alla gestione dello
stesso, ha fornito alcune indicazioni alle aziende Sanitarie liguri in merito.
Con deliberazione n°778 del 16.12.2004 l’ex A.O.Villa Scassi di Genova aveva attivato il progetto
di sviluppo del sistema di risk management della stessa e costituito l’Unità di Gestione del rischio
(U.G.R.) aziendale.
Con deliberazione n°566 del 23.5.2007 l’ASL n°3 Genovese aveva attivato il progetto di sviluppo
del sistema di risk management aziendale e costituito l’Unità di Gestione del rischio (U.G.R.).
aziendale ed il relativo Gruppo Operativo.
1
Con nota protocollo n°16/UGR del 10/07/07 è stata approvata l’implementazione del progetto di
risk management dell’ASL n°3 Genovese, anche in relazione alle indicazioni date ai Direttori
Generali per il raggiungimento degli obiettivi per la gestione del rischio clinico ai sensi della DGRL
n°208 del 7.3.2008 e definito il piano di attività 2007-2009.
Con deliberazione n°281 del 21.4.2008, come modificata con deliberazioni n°329 del 15.5.2008 e
n°400 del 10.6.2008 dell’ex A.O. Villa Scassi è stata approvata l’implementazione del progetto di
risk management di detta Azienda per il triennio 2008-2010, anche in relazione alle suddette
indicazioni date ai Direttori Generali per il raggiungimento degli obiettivi per la gestione del rischio
clinico ai sensi della DGRL n°208 del 7.3.2008.
Le attività di risk management delle due ex Aziende Sanitarie si sono articolate separatamente nel
periodo intercorrente tra le suddette date ed il 2008 avviando iniziative progettuali nei seguenti
ambiti, ciascuna con particolare attenzione a specifici aspetti degli stessi, sulla base delle diverse
situazioni organizzative ed ambiti strategici:
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
L)
M)
N)
La formazione degli operatori
La segnalazione spontanea degli eventi (incident reporting)
Gli altri strumenti di risk assessment
I rischi correlati al farmaco
Il rischio di infezioni associate all’assistenza sanitaria
Il rischio di caduta accidentale
Il rischio di suicidio
Le buone pratiche cliniche per la sicurezza
Il rischio smarrimento protesi dentali
Il rischio nelle sale operatorie
Il rischio non clinico
La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche
Il rischio non clinico
La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche.
Poiché, peraltro, a seguito della Delibera del Consiglio Regionale della Liguria n.8/2008, l’Azienda
Ospedaliera “Villa Scassi”, è confluita nell’Azienda ASL 3 “Genovese”, a decorrere dal 01/07/08,
dando vita ad una nuova Azienda Sanitaria Locale n°3 Genovese, si ritiene opportuno analizzare il
processo di integrazione dei progetti di gestione del rischio in detta nuova Azienda, a decorrere dal
2008, sviluppatisi grazie alla messa a fattor comune delle esperienze acquisite nel tempo dalle due
ex Aziende.
ATTIVITA’ 2008-2009
A seguito della Delibera del Consiglio Regionale della Liguria n.8/2008, l’Azienda Ospedaliera
“Villa Scassi”, è confluita nell’Azienda ASL 3 “Genovese” a decorrere dal 01/07/08.
Con deliberazione n°1427 del 24.12.2008 è stato, quindi, definito il nuovo primo assetto
organizzativo dell’ASL n°3 Genovese, approvato dalla Regione Liguria con DGRL n°191 del
27.2.2009.
A seguito dell’intervenuto accorpamento delle due Aziende è risultato indispensabile:
- procedere ad una rideterminazione della composizione dell’Unità di Gestione del Rischio
aziendale (U.G.R.) e del relativo Gruppo Operativo, anche al fine di ridisegnare un percorso
2
progettuale comune, che consentisse di coordinare le azioni sulla base di criteri metodologici
omogenei e fortemente condivisi;
- designare nuovamente il componente della Commissione Regionale di Coordinamento
per il rischio Clinico regionale, come richiesto da codesta Regione con nota del 17.2.2009 prot.
n°PG/2009/27514, in rappresentanza di questa Azienda.
Nelle more della formalizzazione del relativo atto deliberativo:
-a decorrere dall’1.7.2009, sono state definite le responsabilità delle attività relative alla gestione
del sistema di rischio clinico dell’A.S.L.
-sono state sviluppate in materia di risk management le progettualità deliberate con i sopra citati
provvedimenti dalle Unità di Gestione del Rischio delle due Aziende incorporatesi, in coerenza con
quanto stabilito con la citata DGRL n°621/08, in attesa della loro revisione da parte della
nominanda nuova U.G.R. aziendale e seguendo le indicazioni strategiche fornite dalla Direzione di
questa Azienda.
Con deliberazione n°1728 del 2.12.2009 è stata rideterminata la composizione dell’U.G.R.
Aziendale e del suo G.O. e definiti i livelli di attività/responsabilità in materia di gestione del rischio
clinico all’interno dell’Azienda.
Di seguito si espongono, quindi, sinteticamente i risultati di detta attività nel periodo 2008-2009.
L’ASL n°3 ha proceduto, in detto periodo, secondo le linee di attività di risk management di
seguito descritte:
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
L)
M)
N)
La formazione degli operatori
La segnalazione spontanea degli eventi (incident reporting)
Gli altri strumenti di risk assessment
I rischi correlati al farmaco
Il rischio di infezioni associate all’assistenza sanitaria
Il rischio di caduta accidentale
Il rischio di suicidio
Le buone pratiche cliniche per la sicurezza
Il rischio smarrimento protesi dentali
Il rischio nelle sale operatorie
Il rischio non clinico
La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche
Il rischio non clinico
La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche.
Più in particolare:
A) La formazione degli operatori.
Veniva formato su tematiche di base di risk management oltre il 40% dei dipendenti di ruolo
dell’Azienda.
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L’attività formativa è stata orientata all’acquisizione di conoscenze sia di base sia
specifiche anche metodologiche ed all’adozione di atteggiamenti culturali facilitanti l’attività di
gestione del rischio clinico.
I corsi base si sono articolati in diverse aree (su principi e metodi di clinical risk
management; root cause analysis; gestione del rischio clinico; incident reporting).Essi sono stati
destinati inizialmente ai referenti per il risk management aziendale e, progressivamente e
capillarmente, al rimanente personale sanitario aziendale. I corsi tematici avanzati hanno
approfondito specifiche problematiche di rischio clinico e sono stati destinati al personale più
direttamente coinvolto dalle stesse.
B) La segnalazione spontanea degli eventi (incident reporting)
Obiettivo: Collaudare e validare un sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi e
quasi-eventi attraverso la Scheda di Incident Reporting (GEN-DS-MD-scheda incident reporting00), successivamente revisionata nel 2010 (GEN-DS-MD-scheda incident reporting-01).
Interventi:
Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare che ha elaborato, sulla base delle
indicazioni regionali e della letteratura, la seguente procedura aziendale:
“Il sistema di Incident Reporting (IR). Progetto di sperimentazione in UU.OO. pilota”.
Presentazione della procedura e descrizione degli interventi previsti all’interno del corso
sopra citato. Il corso prevedeva un’esercitazione alla compilazione della scheda di IR
sulla base di casi clinici proposti dal gruppo docente.
Disponibilità del documento sopra citato e degli allegati sul sito INTRANET aziendale e
INTERNET “Gestione del rischio”.
Nel suddetto periodo sono state inserite nella banca dati n°123 segnalazioni. Per ognuna si è
seguito quanto previsto dalla procedura:
1. attivazione, a cura del coordinatore dell’U.G.R., del “Gruppo di Analisi preliminare”
2. convocazione, successiva, del “Gruppo di Analisi approfondita” composto da:
- Coordinatore U.G.R.;
- Dirigente Infermieristico U.G.R.;
- Direttore della Struttura ove si è verificato l’evento;
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- coordinatore infermiristico della Struttura ove si è verificato l’evento
- DMPO o Direttore di Distretto o di Dipartimento;
- Responsabile Ufficio qualità ed accreditamento
- Eventuali esperti
Questi gruppi, utilizzando lo strumento audit clinico, hanno ricostruito la dinamica dell’incidente,
identificato e analizzato la causa dell’evento avverso o quasi evento,
individuato le possibili
soluzioni e, quindi, implementato le stesse.
Il processo dell’audit clinico può essere, infatti, rappresentato come un ciclo, costituito da cinque
passaggi chiave, gerarchicamente subordinati:
1. identificare l’ambito e lo scopo dell’audit clinico,
2. definire criteri, indicatori e standard,
3. osservare la pratica e raccogliere i dati,
4. confrontare i risultati con gli standard,
5. realizzare il cambiamento.
Nel corso del secondo semestre 2008, primo semestre 2009, detta attività ha richiesto, in relazione
all’intervenuto accorpamento con l’ex A.O.Villa Scassi, una revisione della procedura, che è stata
rieditata nel 2010 e la predisposizione di banca dati congiunta informatica, che consente di
trasmettere i dati alla Regione, periodicamente, secondo le indicazioni fornite, come già effettuato,
da ultimo, per il secondo semestre 2011 (nota ns prot. 9082 del 18.1.2012).
C) Gli altri strumenti di risk assessment
L’Audit e la RCA
Oltre che per l’analisi delle segnalazioni di near miss, è stato ampiamente utilizzato, soprattutto
in area ospedaliera l’audit clinico.
In particolare sono state assunte iniziative di audit interdipartimentale coinvolgenti le Strutture
Complesse di area medica e chirurgica (tra le altre le specialità di Assistenza Neonatale,
Chirurgia generale, Pneumologia, Chirurgia d’Urgenza, Radiologia, Laboratorio Analisi,
Diabetologia, Anatomia Patologica, Medicina Nucleare, Ostetricia e Ginecologia).
La scelta della patologia oggetto di analisi è scaturita da incontri tra i professionisti coinvolti, al
fine di definire gli obiettivi e le metodologie che avrebbero caratterizzato l’audit stesso,
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definendo il campione di cartelle cliniche da analizzare ed i criteri di analisi, costituendo gruppi
di lavoro per argomento ed individuando un facilitatore all’interno di ogni gruppo.
Il sistema di audit ha portato all’elaborazione di n°13 protocolli/linee guida nelle seguenti
specialità: Otorinolaringoiatria, Ostetricia e Ginecologia, Assistenza Neonatale, Oculistica,
Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, Radiologia, Chirurgia Plastica, Gastroenterologia,
Diabetologia, Dietologia, Neurologia.
L’audit ha, quindi, accompagnato e supportato l’attività di certificazione.
Inoltre sia l’audit sia la R.C.A. sono stati utilizzati dal Comitato Valutazione Sinistri aziendale per
identificare eventuali criticità organizzative in occasione della valutazione di proposte di
liquidazione transattiva di sinistri in franchigia effettuate dalla Compagnia di Assicurazione ai
sensi della polizza RCT/RCO in corso nel 2008-primo trimestre 2009. Analoga procedura è
stata mantenuta nella nuova organizzazione del settore, con la collaborazione diretta dei
consulenti della nuova Compagnia di Assicurazione titolare della medesima copertura
assicurativa nei periodi successivi.
La valutazione della documentazione sanitaria, delle perizie medico-legali e degli eventuali atti
processuali consente, infatti, in collaborazione con i professionisti coinvolti nel sinistro e con
specialisti competenti per area, di valutare la presenza di eventuali latent failure organizzativi e
prevedere azioni correttive.
La FMEA/FMECA
La FMEA/FMECA è stata utilizzata solo in via sperimentale nel 2007 presso l’Ospedale di
Sampierdarena per l’applicazione della raccomandazione del Ministero della Salute n°3/06
sull’evento sentinella “Procedure chirurgiche con non corretta identificazione dei pazienti, del
sito chirurgico e della procedura”.
La modalità di gestione del rischio basata sulla tecnica revisionale FMECA può essere
utilizzata, infatti, quale strumento di valutazione proattiva degli eventi avversi in Sala Operatoria.
Il metodo è stato utilizzato sul processo di accettazione/identificazione del paziente che accede
in Sala Operatoria ed attraverso l’analisi dei processi esistenti, l’identificazione delle attività a
maggior rischio e gli interventi sugli outcome indesiderati consente di agire prima che la
persona assistita possa subire un danno.
L’analisi è stata condotta sul blocco operatorio del Pad.3 di detto Ospedale, dove sono presenti
Chirurgia generale, Vascolare, d’Urgenza e le relative degenze.
6
L’analisi condotta ha portato a confermare la criticità dei processi ruotanti intorno ai blocchi
operatori (mancanza di sistemi codificati di verifica della corretta acquisizione del consenso
informato; della marcatura del sito e del confronto con la documentazione clinica e radiologica;
del confronto identificazione paziente documentazione clinica; dell’intervenuto check out e
double check con confronto con la documentazione clinica), che sono state fatte oggetto di
specifico progetto per il triennio 2008-2010 e che hanno portato all’elaborazione di specifica
procedura aziendale nel 2010 (GEN-DS-IL-Cartella Operatoria -00, disponibile sul sito intranet
aziendale), nel rispetto delle raccomandazioni ministeriali in materia.
D) I rischi correlati al farmaco
Obiettivo: Migliorare la sicurezza dei pazienti nel processo di gestione del farmaco
Interventi:
Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare che ha elaborato, sulla base delle
raccomandazioni ministeriali e della letteratura, le seguenti procedure aziendali:
1. “Indicazioni per prescrizione e somministrazione farmaci: le schede unificate per la
terapia” (Raccomandazione Ministero della Salute (MDS) n. 7 2007 prevenzione
danni da errori terapia farmacologia)
2.
“Modalità di utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio ed altre
soluzioni concentrate contenenti potassio” (Raccomandazione MDS n. 1 2005
corretto utilizzo potassio)
3. “Identificazione del paziente” (Raccomandazione MDS n. 3 2006 identificazione
paziente sito chirurgico e procedura)
4. “Terapia trasfusionale sicura” (Raccomandazione MDS n. 5 2007 prevenzione
reazione trasfusionale da incompatibilità AB0)
5.
“Gestione farmaci chemioterapici antiblastici” (CA)
Presentazione delle procedure e descrizione degli interventi previsti all’interno del corso
base sopra citato
Disponibilità di tutti i documenti sopra citati sul sito INTRANET aziendale e INTERNET
“Gestione del rischio”
Le procedure 1-2-3-4 sono state editate e già revisionate nel 2010.
7
In riferimento alla procedura 5 è stato sottoposto al vaglio della nuova UGR aziendale, per
valutarne la fattibilità nella nuova realtà aziendale, un progetto specifico per la gestione del rischio
nelle preparazioni oncologiche.
In ambito oncologico la probabilità di causare eventi avversi riconducibili ad imprecisioni
nell’allestimento delle terapie è, infatti, elevata, specialmente per l’impiego di farmaci citotossici
con basso indice terapeutico.
In particolare le possibilità di errori possono verificarsi in fase di :
- trascrizione della prescrizione
- calcolo del dosaggio
- allestimento della preparazione
- somministrazione.
Un primo rapporto stilato dalla “Commissione Tecnica sul Rischio Clinico” del Ministero della
Salute, al fine di prevenire l’errore di terapia in ospedale e di garantire una maggiore sicurezza
al paziente, raccomanda, tra le altre cose, un “invio diretto delle prescrizioni attraverso un
sistema informatizzato…una verifica delle prescrizioni da parte di un farmacista prima della
dose iniziale”.
Il progetto si pone come obbiettivo quello di migliorare la qualità delle prescrizioni , delle
preparazioni e delle somministrazioni delle terapie oncologiche mediante l’utilizzo di tecnologie
appropriate, per una maggiore garanzia di sicurezza ed efficienza e diminuzione del rischio
clinico .
L'obiettivo generale del progetto è di implementare il sistema di sicurezza e di gestione del
rischio clinico nell’ambito farmaco-oncologico.
Gli obiettivi specifici del progetto sono:
•
realizzare strumenti che permettano la prevenzione dei possibili errori nella
gestione delle terapie oncologiche al fine di garantire una maggior tutela del
paziente e dell’operatore.
•
ottimizzare l’impiego dei farmaci oncologici, programmando le somministrazioni,
riducendo gli scarti e garantendo una più efficace gestione economica delle risorse.
Il progetto riguarda tutti i pazienti oncologici ricoverati in ospedale che potrebbero
necessitare di una terapia oncologica.
8
Esso prevede:
•
l’analisi dello stato attuale, problematiche individuate e rischi connessi
•
lo sviluppo di tecnologie informatiche avanzate
•
la definizione di procedure specifiche per l’uso delle stesse e per la
standardizzazione della metodologia di lavoro da adottare.
La finalità è:
1. Diminuire gli errori di trascrizione o di interpretazione, le imprecisioni e le
dimenticanze delle prescrizioni allo scopo di gestire il rischio clinico
2. Prevenire e ridurre, attraverso il controllo dei dati relativi al paziente, il rischio di
somministrazioni superiori ai dosaggi massimi previsti
3. Prevenire e ridurre, incompatibilità tra i singoli farmaci e tra farmaci e dispositivi
medici, mediante la gestione informatizzata di tutte le informazioni riguardanti
diluizioni/ricostituzioni,
associazioni
di
farmaci
fisicamente
o
chimicamente
incompatibili
4. Diminuire gli errori di somministrazione attraverso l’applicazione di etichette
chiare e riportanti avvertenze
5. Aumentare sicurezza e protezione per l’operatore.
Sempre in tema di rischi correlati al farmaco a livello territoriale è stato implementato il
progetto: “Le persone in Terapia Anticoagulante Orale (TAO): revisione e miglioramento del
processo di lavoro a livello dei servizi distrettuali”
Obiettivi:
revisionare il processo di lavoro e rafforzare i meccanismi di integrazione/coordinamento
tra servizi ospedalieri, MMG, laboratorio analisi e servizi distrettuali
attuare interventi educativi/informativi al paziente in TAO e ai familiari
concordare criteri per il monitoraggio dell’INR alfine di razionalizzare gli accessi e ridurre i
tempi di attesa per i prelievi a domicilio
migliorare le modalità di comunicazione dei valori di INR ai pazienti e ai MMG
Interventi:
Interventi già attuati (2007):
9
corso di formazione rivolto a tutto il personale infermieristico distrettuale: aggiornamento
delle conoscenze ed elaborazione 1° bozza opuscolo informativo/educativo “La tua guida
alla Terapia Anticoagulante Orale (TAO)”
Revisione in equipe (medici ospedalieri, referenti MMG, laboratorio analisi e distretti) del
processo di lavoro:
Miglioramento della comunicazione tra laboratorio e MMG: invio ai MMG di un
report che riporta i valori INR dell’ultimo trimestre / quadrimestre così da facilitare
per il MMG una lettura di insieme anziché quella del valore puntuale;
Adozione concordata di indicazioni di massima riportate in letteratura relativamente
alla frequenza del prelievo INR per razionalizzare gli accessi;
Condivisione, eventuale revisione e approvazione della bozza di opuscolo
informativo da parte della conferenza dei MMG organizzata in ogni distretto per
giungere alla stesura definitiva;
Elaborazione di un questionario di gradimento per le persone in TAO che
parteciperanno agli incontri di gruppo di educazione terapeutica.
Interventi già attuati (2008):
Stampa degli opuscoli (pronti a Maggio 2008) e diffusione secondo le seguenti modalità:
incontri di gruppo di educazione terapeutica per tutti gli utenti e familiari (per coloro
che effettuano il prelievo a domicilio), afferenti ai centri prelievi distrettuali
consegna opuscoli alle UU.OO. ospedaliere della ASL n°3 Genovese che
ricoverano persone già in trattamento con farmaci anticoagulantiorali e/o che
iniziano il trattamento in questione
consegna opuscoli agli utenti afferenti agli studi dei MMG per la prescrizione di
farmaci anticoagulanti orali.
I parametri di controllo dell’intervento educativo che sono stati monitorizzati sono:
n. persone in TAO che partecipano agli incontri di educazione terapeutica di gruppo/totale
persone in TAO afferenti ai centri prelievi distrettuali
risultati questionari di gradimento incontri di educazione terapeutica
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DATI DI PARTECIPAZIONE nei 6 distretti
TOTALE INCONTRI
N.
%
96
N. PAZIENTI / FAMILIARI INVITATI
2103
N. PAZIENTI / FAMILIARI PARTECIPANTI
1074
% PARTECIPANTI/INVITATI
(Range tra i 6 distretti: min 26% - max 68%)
TOTALE PERSONALE
COINVOLTO
INFERMIERISTICO
TOTALE OPUSCOLI DISTRIBUITI*
1074/21
03
51%
145
5248
Risultati dei questionari
I rispondenti al questionario sono stati 1039 (tabella 2) su 1074 partecipanti agli incontri (97% ).
L’età media dei rispondenti è di 74 anni (range 33-95). Tra questi il 69% assume la TAO da ≥5
anni (15% <1anno, il 54% da 1 a 5), il 31% da ≥6 anni (22% da 6 a 10 anni, 9% >10 anni). Nel
61% dei casi si tratta di questionari autocompilati mentre nel 39% le risposte erano raccolte da un
operatore.
In linea generale la partecipazione può ritenersi soddisfacente soprattutto se si considerano le
seguenti variabili:
•
L’età elevata della popolazione (età media 74 anni) che determina spesso difficoltà negli
spostamenti e/o nella possibilità di reperire un caregiver che nelle ore pomeridiane (dalle
ore 14.30 alle 15.30) in cui si svolgevano gli incontri potesse accompagnare la persona al
centro prelievi;
•
Il breve periodo (Settembre-Dicembre) in cui si sono svolti gli incontri e quindi l’impossibilità
di riproporre l’invito alle persone che non si erano presentate. Tale limite è stato corretto
attraverso gli interventi nell’anno 2009
•
Una % consistente di persone che assume la TAO da molti anni 31% ≨6 anni (22% da 6 a
10 anni, 9% >10 anni). Tale fascia di utenza potrebbe essere meno motivata a partecipare
ad un incontro di ET sia perché molto probabilmente ha già ricevuto in passato simili input
da parte del MMG, medici ospedalieri o Centri TAO dedicati, sia perché da anni
autogestisce con successo la terapia anticoagulante e si trova in buone condizioni generali;
•
Una % seppure ridotta di persone che hanno impegni lavorativi e sono impossibilitati ad
accedere al centro prelievi nelle ore pomeridiane.
11
I risultati del questionario di gradimento
Dai dati dei questionari si evince un livello di gradimento molto elevato; ciò era percepibile anche
informalmente dal “clima” che si creava durante gli incontri in termini di opportunità di confronto,
condivisione sia tra persone in TAO e/o familiari che con gli operatori; tutto ciò è stato possibile
grazie ai ritmi di lavoro più rallentati nelle ore pomeridiane rispetto ai tempi contingentati (pazienti
digiuni, tempi di ritiro del materiale da parte dell’autista ecc…) della seduta prelievi del mattino in
cui prevale il criterio di “efficienza”.
Prima ancora di analizzare le risposte alle domande “sostanziali” del questionario, meritano un
accenno i dati generali dei partecipanti agli incontri:
•
La % di rispondenti è elevatissima (97%) in quanto il questionario veniva somministrato e
ritirato a fine incontro;
•
Nel 61% dei casi si tratta di questionari autocompilati mentre nel 39% le risposte erano
raccolte da un operatore.
Per quanto concerne le domande sostanziali del questionario, il livello di gradimento dell’incontro
risulta essere molto elevato. Al fine, tuttavia, di una corretta valutazione, occorre precisare quanto
segue:
•
Il questionario presentava domande strutturate con risposte predeterminate; tale scelta si
giustifica in quanto interpretare, catalogare, classificare risposte a domande “aperte”
avrebbe presentato notevoli difficoltà considerata la dimensione della popolazione target. E’
necessario tuttavia precisare i limiti delle domande strutturate con risposte predeterminate;
è possibile, infatti, che “una persona che non ha un’opinione su di un determinato problema
se ne attribuisca una, o creda, in buona fede di averla, aiutata in ciò da una delle risposte”1.
•
Occorre inoltre considerare il desiderio di “accettabilità sociale” che potrebbe aver
influenzato le risposte nel senso voluto dagli operatori conosciuti spesso da anni oppure
(ancora più probabile) dall’operatore che effettuava l’intervista.
E) Il rischio di infezioni associate all’assistenza sanitaria
Obiettivo: Migliorare la compliance / aderenza degli operatori alle raccomandazioni sull’igiene
delle mani alfine di ridurre le infezioni associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria
Interventi:
12
•
Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare che ha elaborato sulla base delle linee
guida del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), OMS e documenti MDS la
seguente procedura aziendale: “Igiene delle mani” – Allegati alla procedura:
a) “Igiene delle mani: una cornice teorica”
b) “Manifesti Ministero della Salute – OMS” su indicazioni all’igiene delle mani,
tecnica per il lavaggio e frizionamento con soluzione alcolica
c) “Traduzione integrale delle raccomandazioni linee guida CDC”
•
Revisione dei consumi di soluzione alcolica prima dell’avvio della campagna con la
farmacia ospedaliera e garanzia della disponibilità della soluzione alcolica in tutti i reparti/
servizi
•
Traduzione dei poster “reminders” della Campagna del Servizio Sanitario Inglese - NPSA
(National Patient Safety Agency) “cleanyourhands campaign”“; si tratta di 25 poster che
verranno gestiti dal coordinatore infermieristico dei reparti e servizi ospedalieri e affissi a
rotazione per mantenere l’attenzione degli operatori sul problema oltre che per coinvolgere
i pazienti e delle diapositive dei CDC oltre che della National Patient Safety Agency (NPSA)
Inglese
•
Stampa dei manifesti Ministero della Salute/OMS e dei poster “reminders” sopra descritti
per tutti i reparti e servizi ASL
•
Organizzazione di incontri di aggiornamento obbligatorio della durata di 2 ore con tutti i
coordinatori infermieristici, tecnici, della riabilitazione e prevenzione allo scopo: di
presentare la procedura /linee guida CDC con particolare riferimento al frazionamento delle
mani con soluzione alcolica; di presentare e consegnare il materiale educativo / informativo
da utilizzare nell’ambito della “campagna mani pulite” (Manifesti Ministero della Salute /
OMS e Poster “reminders” sopra descritti)
•
Partecipazione a specifico progetto in materia sotto il coordinamento della Regione Emilia
Romagna per il controllo post formazione
•
Disponibilità di tutti i documenti sopra citati sul sito INTRANET aziendale e INTERNET
“Gestione del rischio”.
F) Il rischio di caduta accidentale
Obiettivi:
•
Revisionare la scheda di segnalazione in uso presso l’ASL n°3 Genovese sulla base delle
evidenze riportate in letteratura e dei limiti rilevati durante l’indagine sopra descritta
•
Uniformare le modalità di segnalazione dell’evento “caduta”
•
Sensibilizzare gli operatori sanitari sul tema “cadute” e sull’importanza della segnalazione
•
Disporre di una base dati per individuare fattori di rischio negli specifici contesti aziendali
13
•
Pianificare futuri interventi mirati di riduzione del rischio.
Interventi:
o
Indagine volta a “quantificare e analizzare il fenomeno cadute in tutti i contesti degenziali
della ASL n° 3 genovese al fine di disporre di una base dati per avviare un progetto di
prevenzione cadute”
o
Elaborazione e diffusione della procedura aziendale “Gestione del paziente caduto e
segnalazione dell’evento” volta a migliorare la sorveglianza e il monitoraggio del fenomeno.
La procedura, oltre a fornire un breve inquadramento teorico al problema e istruzioni
operative per la gestione del paziente caduto, revisiona completamente la modalità di
segnalazione. La nuova scheda con items nella maggior parte dei casi predeterminati
viene utilizzata dal 2008; la scheda è composta da 3 sezioni:
1. la prima a compilazione infermieristica che precisa oltre ai dati anagrafici, storia di
precedenti cadute, luogo, modalità, meccanismo e dinamica dell’evento
2. la seconda a compilazione del medico che evidenzia le conseguenze della caduta,
sede del danno, tipo di danno, accertamenti diagnostici
richiesti, trattamenti
terapeutici a breve termine, la terapia farmacologia in atto
3. la terza sezione riporta eventuali interventi di follow-up oltre all’esito degli
accertamenti diagnostici effettuati
o
Predisposizione di apposito software (access) per l’informatizzazione dei dati contenuti
nella scheda da parte delle Direzioni Mediche Ospedaliere e non e invio contestuale
all’Unità Gestione del Rischio (cadenza mensile)
o
Presentazione della procedure e descrizione degli interventi previsti all’interno del corso
base sopra citato e di corso specifico
o
Traduzione:
1. Linee guida NICE (National Institute for Clinical Excellence) “Cadute: la valutazione e la
prevenzione delle cadute nelle persone anziane” - “Strumenti valutazione rischio
caduta” - “Algoritmo di sintesi” – 2004
2. Algoritmo di sintesi “Linee guida per la prevenzione delle cadute nelle persone anziane”
– American Geriatric Society – 2005
o Disponibilità di tutti i documenti sopra citati sul sito INTRANET aziendale e INTERNET
“Gestione del rischio”.
I dati raccolti sono i seguenti:
Anno 2008 n°584.
14
Anno 2009 -2010 n°480, con la nuova banca dati centralizzata.
La procedura, revisionata in occasione della riorganizzazione aziendale, prevede l’introduzione di
una scala di valutazione del rischio di caduta e suggerisce interventi di prevenzione. E’ in via di
revisione anche la banca dati informatica, al fine di consentire in tutta l’Azienda una reportistica
articolata della segnalazioni in formato elettronico.
G)Il rischio di suicidio
Obiettivo: Adottare strategie organizzative e modalità operative atte a ridurre e/o prevenire i suicidi
e/o i tentati suicidi nei pazienti ricoverati in strutture ospedaliere e residenziali.
Interventi:
o
Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare che ha elaborato, sulla base della
raccomandazione ministeriale e della letteratura, la seguente procedura aziendale:
“Prevenzione del suicidio di paziente ricoverato”(Raccomandazione MDS n. 4 2006
prevenzione suicidio in ospedale)
o
Presentazione della procedura e descrizione degli interventi previsti all’interno del corso
sopra citato rivolto ai Direttori e Coordinatori infermieristici, tecnici e della riabilitazione di
tutte le UU.OO. aziendali sia ospedaliere che territoriali
o
Disponibilità del documento sopra citato sul sito INTRANET aziendale e INTERNET
“Gestione del rischio”.
Il documento è in corso di revisione.
H)Le buone pratiche cliniche per la sicurezza
L’ASL n°3 Genovese ha partecipato all’iniziativa realizzata dall’AGENAS Call for Good Practice
2008 - Osservatorio Buone Pratiche per la Sicurezza dei Pazienti.
Le finalità di tale iniziativa erano:
•
Promuovere e divulgare le esperienze di successo ampliando la base di conoscenza
dell’archivio web disponibile e consultabile sul sito dell’Agenas così da consentire la
valorizzazione delle esperienze attuate a livello locale/regionale e permettere a tutte le
strutture sanitarie di “apprendere” dalle esperienze altrui e “migliorare” i propri servizi.
•
Favorire il monitoraggio regionale delle buone pratiche per la sicurezza dei pazienti attuate
sul territorio di riferimento di ogni Assessorato Regionale.
15
•
Promuovere e favorire il trasferimento delle buone pratiche a livello regionale e nazionale.
•
Promuovere azioni volte a diffondere la cultura della autovalutazione e valutazione esterna
della qualità e della sicurezza.
•
Informare gli utenti/cittadini circa le iniziative attivate per il governo del rischio clinico sul
territorio nazionale, nonché sulla localizzazione e l’impatto di esse.
L’ASL n°3 Genovese ha presentato le seguenti buone pratiche, tutte accolte e pubblicate on
line sul sito dell’AGENAS:
1. Revisionare la modalità di segnalazione del fenomeno cadute al fine di disporre di
dati uniformi, completi e rilevanti atti a individuare fattori di rischio nello specifico
contesto aziendale
2. indicazioni per la prescrizione e la somministrazione dei farmaci: le schede unificate
per la terapia
3. modalità di utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio ed altre
soluzioni concentrate contenenti potassio
4. campagna “Mani pulite”
5. Le persone in terapia anticoagulante orale (TAO): revisione e miglioramento del
processo di lavoro a livello dei servizi distrettuali.
A seguito della segnalazione di eventi sentinella, con conseguente analisi strutturata degli stessi, è
stata inoltre avviata nel secondo semestre 2009 la revisione della procedura “terapia trasfusionale
sicura” e sono in corso di elaborazione, in conformità alle linee guida fornite dalle relative
raccomandazioni ministeriali, le procedure:
-
“Documentazione in Sala Operatoria” (terminata nel 2011)
-
“Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari” .
Sono stati inoltre elaborati specifici indicatori per il monitoraggio dell’applicazione delle
raccomandazioni del Ministero della Salute sugli eventi sentinella e relative procedure applicative
all’interno dell’Azienda.
I)Il rischio smarrimento protesi dentali
16
Il fenomeno, seppur non particolarmente significativo in termini numerici
ed economici,
rappresenta uno dei peripherals ormai inscindibilmente collegati al core del prodotto sanitario.
L’acquisizione di appositi contenitori per tutte le strutture degenziali ed una specìfica procedura
operativa (GEN-DS-IL-GESTIONE PROTESI DENTARIE-00) ha consentito di ridurre
significativamente il rischio di smarrimento.
L)Il rischio nelle sale operatorie
Le sale operatorie rappresentano aree estremamente complesse, che necessitano di estrema
attenzione in relazione alla eterogeneità ed alla potenziale gravità dei rischi ad esse associate.
Presentano, dunque, un elevato fattore di rischio, come dimostrato dalla citata mappatura dei
rischi effettuata sperimentalmente dai broker aziendali nell’Ospedale di Sampierdarena, sulla
base di standard adottati a livelli nazionale, e questo è funzione del grado di sicurezza che
offrono le strutture, gli impianti e le apparecchiature, della disponibilità di protezione e
sicurezza, del grado di informazione e formazione del personale.
Per sicurezza in sala operatoria intendiamo allora un insieme di tecniche e comportamenti che
hanno come fine la diminuzione di tutti i fattori di rischio per il paziente e per gli operatori
coinvolti.
Indubbiamente, un’efficiente sala operatoria è un elemento fondamentale di ogni struttura
sanitaria che persegua gli obiettivi di qualità ed efficienza.
Il tema della patient safety in ambito chirurgico è nevralgico e fondamentale per tutte le attività.
Se la rianimazione è molto simile alla cabina di pilotaggio di un aereo, la sala operatoria è
sinonimo di catena di produzione di una azienda alte tecnologie o di centro di controllo di una
centrale termonucleare. Tutto deve essere perfettamente a posto. Qualsiasi intoppo o collo di
bottiglia porterebbe ad un grave rischio per la buona riuscita dell’intervento o per la vita del
paziente.
Nel corso del 2008-2009 è stato portato avanti un progetto specifico che persegue l’obiettivo di
contribuire a realizzare interventi chirurgici ordinari e urgenti all’interno di un ambiente sicuro ed
a misura d’uomo, con professionalità ed utilizzo di tecnologie appropriate in un contesto ad alta
complessità ed imprevedibilità.
L'obiettivo generale del progetto è quello di costruire un sistema della sicurezza in sala
operatoria.
Gli obiettivi specifici del progetto sono quelli di realizzare strumenti che permettano la corretta
identificazione e rintracciabilità del paziente, garantire sicurezza agli operatori, messa in
17
sicurezza dei processi intra e perioperatori, rivisitazione della documentazione sanitaria e
sviluppo di sistemi informativi ed informatici ad hoc.
Il progetto ha trovato applicazione sperimentale negli otto blocchi operatori dell’Ospedale di
Sampierdarena:
•
Centro Grandi ustionati,
•
DEA,
•
Ginecologia ed Ostetricia,
•
Ortopedia ed Oculistica,
•
Chirurgia plastica,
•
Day Surgery,
•
Urologia,
•
Chirurgia Generale e Vascolare d'Urgenza,
coinvolgendo il personale medico, infermieristico e tecnico di tutte le strutture
che sono
coinvolte con processi chirurgici.
Gli strumenti utilizzati sono stati:
•
l’analisi di processo,
•
l’analisi dei rischi,
•
il reengeniring della attività,
•
lo sviluppo di tecnologie avanzate,
•
la definizione di procedure e protocolli specifici
•
la diffusione e l’aggiornamento di linee guida e strumenti gestionali ad hoc e best
practice come le check list introdotte dalla SIAARTI per il rischio anestesiologico in
sala operatoria.
Il progetto, essendo nel suo complesso molto articolato e prevedendo una revisione
globale dei processi, è stato previsto su una durata triennale. Al fine di poter pianificare le
attività necessarie per la realizzazione delle attività si è prevista una suddivisione delle attività in
aree indipendenti attraverso la creazione di gruppi paralleli, che analizzeranno le singole
tematiche.
Le aree di progetto che sono state identificate sono state le seguenti:
•
Identificazione e rintracciabilità del paziente
•
Revisione della documentazione sanitaria
•
Tracciabilità della sterilizzazione
18
•
Infezioni ospedaliere
•
Sistema informativo delle sale operatorie
•
Estensione dell’applicativo informatico
Più in particolare:
•
Identificazione e rintracciabilità del paziente
La prima fase prevedeva l’analisi dei rischi per l’identificazione e la
rintracciabilità del paziente al fine di poter arrivare all’identificazione univoca del
paziente stesso. Obiettivi secondari di questa area erano lo studio di fattibilità
attraverso l’analisi della banca dati centralizzata e la creazione del percorso sicuro
del paziente.
Dal 2004 è stato introdotto nell’Ospedale di Sampierdarena il braccialetto
identificativo nell’U.O. Ginecologia e Ostetricia per l’identificazione delle madri e dei
neonati; in seguito l’utilizzo del braccialetto è stato esteso a tutti i pazienti in stato di
incoscienza o, comunque, non in grado di identificarsi e a quelli soggetti ad
intervento chirurgico.
Si è poi esteso l’utilizzo del braccialetto a tutti i pazienti ricoverati, inclusi i
pazienti afferenti al Pronto Soccorso.
Tale area ha visto il coinvolgimento del personale della Accettazione, Pronto
Soccorso, Blocchi operatori, tutte le strutture sanitarie degenziali, Direzione
Sanitaria dell’Ospedale di Sampierdarena, con il supporto dei Sistemi Informativi e
dell’Ingegneria Clinica aziendale.
•
Revisione della documentazione sanitaria
L’area di revisione della documentazione sanitaria ha lo scopo di uniformare la
cartella operatoria, che prevede l’inclusione della cartella anestesiologica, cartella di
sala, check list operatoria, conta garze e conta ferri, scheda dolore del paziente e
sviluppo delle raccomandazioni del Ministero della Salute per le tematiche di sito
chirurgico e lateralità del paziente. Tale area prevede anche la rivisitazione dei
moduli di consenso informato e privacy al fine di rendere il sistema globale ed unico.
La documentazione realizzata deve essere integrata nel sistema informatico
aziendale che è stato implementato per la creazione della cartella clinica informatica
e la conseguente realizzazione del patient record del paziente.
19
Tale area prevede
il coinvolgimento del personale della Accettazione, Pronto
Soccorso, Blocchi operatori, Strutture Chirurgiche, Direzione Sanitaria dell’Ospedale
di Sampierdarena, con il supporto dei Sistemi Informativi, Ingegneria Clinica e
Dipartimento giuridico aziendale.
•
Tracciabilità della sterilizzazione
Per quanto attiene il sistema di sterilizzazione il progetto prevede la revisione delle
linee guida già esistenti e la realizzazione di un sistema di rintracciabilità dei ferri
chirurgici attraverso codici a barre. Questo sistema consente la standardizzazione
dei sets chirurgici impiegati per ogni tipo di intervento e la tracciabilità di tutto il
percorso di sterilizzazione e confezionamento. Inoltre consente, per ogni paziente
operato, di associare sulla cartella clinica informatizzata la dimostrazione del
percorso di sterilizzazione del materiale utilizzato nell’intervento.
Tale area prevede il coinvolgimento del personale della Accettazione, Pronto
Soccorso, Blocchi operatori, strutture Chirurgiche, Direzione Sanitaria dell’Ospedale
di Sampierdarena, con il supporto dei Sistemi Informativi e dell’Ingegneria Clinica
aziendale.
•
Infezioni ospedaliere
All’interno del programma di infezioni ospedaliere già attivo in Azienda verrà
migliorato il sistema di monitoraggio delle infezioni ospedaliere in sala operatoria e
della ferita chirurgica con l’informatizzazione delle schede paziente. All’interno
dell’area infezione ospedaliera è previsto anche l’utilizzo di timer specifici per il
lavaggio delle mani pre-chirurgico.
Tale area prevede il coinvolgimento del personale della Accettazione, Pronto
Soccorso, Blocchi operatori, strutture Chirurgiche, Direzione Sanitaria, Infezioni
ospedaliere dell’Ospedale di Sampierdarena, con il supporto dei Sistemi Informativi
e dell’Ingegneria Clinica aziendale.
•
Sistema informativo delle sale operatorie
Il progetto sicurezza in sala operatoria prevedeva la creazione di un sistema
gestionale informatizzato in rete dei vari blocchi operatori che avrebbe permesso di
stendere il verbale operatori, il certificato CeDAP, la definizione e formazione delle
liste operatorie.
Per il sistema gestionale era già stata realizzata l’integrazione con altri applicativi
quali la richiesta informatizzata delle analisi dei reperti anatomici verso l’Anatomia
Patologica, le richieste di emocomponenti verso il Servizio Trasfusionale, ed è
20
prevista l’integrazione con le procedure informatizzate di carico e scarico dei farmaci
verso la farmacia, la gestione dei beni di consumo verso i magazzini ed il controllo
dei costi ed il monitoraggio dell’utilizzo dei blocchi attraverso la contabilità analitica e
il controllo di gestione.
Tale area prevede il coinvolgimento del personale della Accettazione, Pronto
Soccorso, Blocchi operatori, Unità Operative Chirurgiche, Direzione Sanitaria,
Infezioni ospedaliere, Farmacia, Anatomia Patologica, Trasfusionale, Magazzini
dell’Ospedale di Sampierdarena, con il supporto di Controllo di Gestione, Sistemi
Informativi e Ingegneria Clinica aziendali.
•
Estensione dell’applicativo
Al fine di poter continuare l’informatizzazione e lo sviluppo della cartella clinica
aziendale già intrapreso in questi anni si propone di estendere a tutti i blocchi
operatori l’interfaccia imaging per la visualizzazione delle immagini radiografiche. Il
programma, interfacciato con il sistema informativo aziendale, era utilizzabile solo
presso le sale operatorie del D.E.A. e in una sala del blocco operatorio del
padiglione tre dell’Ospedale di Sampierdarena.
Al fine di poter realizzare tale attività bisogna investire nel potenziamento di
hardware e software nonché nell’eventuale potenziamento della rete aziendale.
A seguito della riorganizzazione aziendale detta progettualità è sottoposta al vaglio
di un nuovo gruppo di lavoro, che ha coinvolto rappresentanti delle specialità
chirurgiche dell’intera Azienda per svilupparne i contenuti in coerenza con le
esigenze complessive aziendali ed estendere la sperimentazione ad altri Ospedali
aziendali ed ha portato ad editare la procedura aziendale GEN-DS-IL-Cartella
Operatoria-00 nel 2010.
Nel contempo è stata avviata la sperimentazione della check list sulla sicurezza in
Sala Operatoria presentata dall’OMS.
In allegato viene riportata una relazione specifica sullo stato dell’arte della parte del
progetto
di
miglioramento
della
sicurezza
in
sala
operatoria
attraverso
l’implementazione di nuova cartella di S.O. nel Presidio Unico Ospedaliero
Aziendale (allegato 1).
21
M) Il rischio non clinico
In una visione sistemica della gestione del rischio è indispensabile intervenire anche
su profili di sicurezza non clinici.
A titolo esemplificativo si ricordano, pertanto, alcune iniziative assunte in materia da
questa Azienda.
E’ stato adottato formalmente il regolamento aziendale per il trattamento dei dati
sensibili e giudiziari, ai sensi degli artt. 20 e 21 del decreto legislativo 30.6.2003
n°196 (codice in materia di protezione dei dati personali), sulla base dello schema
tipo di regolamento regionale per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari adottato
il 16.5.2006 con il n°1 e pubblicato sul BURL n°6 del 17.5.2006 ed effettuati i
conseguenti adempimenti applicativi.
Inoltre la ricerca di sistemi di security (protezione di persone e beni da eventi
dipendenti da atti volontari) e safety (prevenzione di eventi accidentali ed
involontari) sempre più efficaci ed efficienti ha condotto all’introduzione di un
sistema di videosorveglianza presso alcune strutture aziendali.
Tutti gli accessi veicolari e pedonali all’area ospedaliera di Sampierdarena, ad
esempio, sono presidiati non solo da personale di vigilanza specializzato,
specificatamente deputato e formato, ma anche tramite sistemi di controllo degli
accessi veicolari (imparziale).
Tutti gli accessi a padiglioni ospedalieri ed aree di rilevanza logistica sono
costantemente monitorate sulle 24 ore con un sistema di videosorveglianza.
Il sistema, totalmente digitale, è integrato con la rete informatica ; soluzione che
consente il controllo degli accessi da qualsiasi postazione che sia preventivamente
abilitata.
Un’Associazione Temporanea d’Imprese ha avuto poi in affidamento il servizio
Tecnico e l’Ingegneria Clinica per la Gestione delle Tecnologie Biomediche presso
l’Ospedale di Sampierdarena.
Dette Imprese operano con proprio personale, dislocato sia all’interno della struttura
Ospedaliera, con un laboratorio mobile di primo intervento, sia nel laboratorio di
supporto esterno.
L’oggetto del servizio è costituito da tutte le Tecnologie Elettromedicali in dotazione
ai reparti di detto Ospedale.
22
La componente manutentiva del servizio è di tipo FULL RISK, con l’inclusione anche
di quei materiali la cui usura influenza il corretto e sicuro funzionamento della
relativa apparecchiatura (sonde, tubi, cavi, trasduttori, lampade, etc. ).
Il Servizio di Gestione delle Tecnologie Biomediche si articola su tre settori
principali:
• Attività programmata per la verifica ed il mantenimento dell’inventario, la
manutenzione preventiva, le verifiche di sicurezza ed i controlli funzionali, per la
manutenzione straordinaria e per la gestione informatizzata di tutte le attività
tecniche e consulenziali.
•
Attività su chiamata che consiste essenzialmente nella manutenzione correttiva
ordinaria.
•
Attività d’ingegneria, consulenza e formazione per il technology assessment,
l’organizzazione tecnico logistica, la programmazione e lo sviluppo di piani
d’investimento, lo sviluppo di progetti per la realizzazione di nuove unità
diagnostiche e terapeutiche, la formazione del personale ospedaliero.
Detta attività viene svolta di concerto con la struttura competente dell’ASL n°3
Genovese.
N) La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati
informatiche.
Fin dall’affidamento per il triennio 2006-2008 del servizio assicurativo dell’ex A.O.
Villa Scassi era stato predisposto un capitolato che prevedesse da parte della
Compagnia di Assicurazione la fornitura di una reportistica aggiornata periodica
sulla gestione dei sinistri e la richiesta di autorizzazione preventiva da parte
dell’Azienda alla liquidazione dei sinistri in franchigia di importo superiore ad un
determinato importo . Nell’applicazione operativa della polizza RCT/RCO era stata
inoltre concordata con la Compagnia assegnataria del servizio una procedura che
consentisse una costante reportistica da parte del legale che tutela per conto della
Compagnia stessa gli interessi dell’Amministrazione e dei suoi professionisti in caso
di contenzioso giudiziale penale e civile in relazione all’andamento processuale
delle vertenze e la tempestiva messa a disposizione dell’Amministrazione delle
perizie medico legali di parte avversa e dei periti dell’Assicurazione, per le
valutazioni della Commissione Valutazione Sinistri che si doveva esprimere sulle
proposte di liquidazione di sinistri in franchigia.
23
Detta
esperienza
è
stata
riproposta
nei
rinnovi
contrattuali
seguiti
alla
riorganizzazione nel primo semestre 2009 e successivamente per la subentrante
intera ASL 3, in occasione del riaffidamento del servizio assicurativo aziendale.
Ciò consente di mantenere nel tempo un costante monitoraggio degli eventi avversi
trasformatisi in sinistri e di fare di detti “errori” ulteriore occasione di apprendimento
per l’organizzazione, ai fini del miglioramento della performance sanitaria e di
ottimizzazione nella gestione delle risorse.
A partire dal 2005 sono state inoltre elaborate banche dati informatiche sulle
segnalazioni e reclami e sul contenzioso e sui sinistri, partite all’interno della realtà
dell’Ospedale di Sampierdarena ed estese all’intera realtà aziendale successiva
alla riorganizzazione.
Le stesse sono inserite in processi mappati e certificati, che definiscono, anche con
specifiche procedure, le modalità di gestione del contenzioso, dei sinistri e dei
reclami e segnalazioni.
La banca dati contenzioso e sinistri prevede un sistema di archiviazione per
RCT/RCO
trasmessi
e
non
trasmessi
alla
Compagnia
di
assicurazione
(particolarmente importante se si considera che l’ASL3 attualmente gestisce la
maggior quota dell’intera sinistrosità RCT/RCO regionale, pari al 23,91 %), RCA,
Furti, vertenze assicurative ed archivi di base di collegamento.
Ognuna delle banche dati prevede la compilazione di una serie di dati identificativi
della pratica e dei profili di interesse per valutarne la valenza a fini legali, assicurativi
e di gestione del rischio.
Dette banche dati sono in corso di revisione, a seguito dell’intervenuta
riorganizzazione, al fine di consentirne una miglior utilizzazione per l’intera ASLn°3
Genovese ed un futuro interfacciamento con banche dati regionali.
L’attivazione di questa forma gestionale della sinistrosità aziendale ed i conseguenti
interventi di riorganizzazione interna avviati hanno consentito di arrivare con un
bagaglio esperienziale pluriennale di gestione diretta all’appuntamento con
l’attuazione del progetto regionale di autoassicurazione relativo alla responsabilità
RCT/RCO.
Presso l’Ospedale di Sampierdarena è operativo inoltre un programma di
archiviazione dati “Accessi URP”, che registra tutti gli accessi verbali e telefonici che
passano attraverso detto Ufficio. Giornalmente vengono registrate tutte le chiamate
24
telefoniche e le richieste verbali (informazioni, n° telefonici, tempi attesa per
prestazioni ,ecc. ).
Nello stesso Ospedale è operativo anche un programma di archiviazione “
Questionario” sulla customer satisfaction dei degenti.
Le interviste vengono condotte con la collaborazione delle Associazioni di
volontariato.
La “ Scheda di verifica distribuzione pasti pazienti e mensa” viene compilata
giornalmente dopo che un addetto dell’Ufficio Qualità si reca in mensa a controllare
gli aspetti igienici e qualitativi del menu proposto in mensa.
Su questa scheda viene scritto il giudizio complessivo generico dei pazienti che
rispondono al “Questionario” e vengono anche registrate tutte le chiamate dei
rispettivi reparti quando si verifica qualche problema.
Il programma consente l’archiviazione delle verifiche effettuate sul gradimento del
servizio mensa ospedaliero (attualmente gestito da società esterna con sistema di
vassoi personalizzati preparati in cucina interna all’Ospedale e con possibilità di
scelta del menù compatibilmente con le prescrizioni dietologiche connesse alla
patologia).
Trattasi di strumenti informatici che consentono un costante monitoraggio di aspetti
anche non clinici del rischio aziendale, ma strettamente correlati alla qualità
dell’assistenza erogata e che sono in corso di revisione per consentirne l’agevole
utilizzazione da parte di tutte le strutture aziendali interessate.
Per concludere si precisa che tutte le suddette attività di gestione del rischio aziendale
sono state, fin dall’inizio, collegate al sistema di budgeting aziendale e si sono
coordinate con le iniziative di accreditamento e certificazione aziendale che hanno
riguardato sia le strutture sanitarie sia alcuni servizi di supporto ed altresì con l’attività
di sorveglianza delle lesioni cutanee e controllo delle infezioni ospedaliere e di
revisione di SDO e cartelle cliniche.
Infine,
nel pieno rispetto della filosofia del risk
management (massimo
coinvolgimento di tutti gli operatori coinvolti nei processi assistenziali al fine di poter
costruire una rete di informazioni e collaborazione all’individuazione dei near miss e nel
predisporre azioni correttive nei diversi processi, quando necessario), è stata attivata
all’interno del sito intranet aziendale (consultabile anche su internet accedendo dal sito
ASL n°3 Genovese) un’area dedicata alla gestione del rischio.
25
Lo scopo è di rendere disponibili alla totalità degli operatori tutte le informazioni
relative a:
1. attività dell'U.G.R.,
2. istruzioni di lavoro e la modulistica relativa ai progetti attivati o in corso di
attivazione,
3. principali link di aggiornamento,
4. documentazione ufficiale del Ministero,
5. il piano formativo
6. altre informazioni ritenute importanti per la gestione del rischio all'interno
dell'Azienda, con un costante aggiornamento degli articoli reperiti in letteratura (con
relativa traduzione) ritenuti utili per rendere il sistema sempre più sicuro.
Detto sito è in costante aggiornamento in relazione alle attività di riorganizzazione in
corso.
E’
stato
attivato
anche
un
indirizzo
di
posta
elettronica
[email protected] per migliorare la comunicazione dell’UGR con tutti gli
operatore della ASL3 Genovese.
ATTIVITA’ 2010-2011
Nel 2010 ed a tutt’oggi l’U.G.R. ed il G.O. di nuova costituzione ha implementato le suddette linee
di attività in coerenza con gli obiettivi definiti dalla GR Ligure con DGRL n°994 del 5.8.2010, come
già sopra parzialmente illustrato.
In particolare in detto periodo è stata ricostruita una rete capillare di referenti all’interno delle
singole strutture aziendali per l’implementazione del livello operativo dell’attività di risk
management aziendale a supporto del G.O. dell’U.G.R. Aziendale ed avviata la formazione
avanzata degli stessi da parte del coordinatore dell’ U.G.R.aziendale su strumenti di gestione del
rischio quali la RCA, con particolare riferimento alla loro utilizzazione per l’analisi di eventi avversi.
L’Azienda ha implementato, inoltre, attraverso l’UGR aziendale ed il suo G.O., processi di gestione
del rischio sulla base delle indicazioni del Ministero della Salute e della letteratura internazionale
volte non solo a monitorare e correggere ma anche a prevenire gli stessi precursori del rischio
nelle prestazioni sanitarie, pur nella diuturna lotta con i vincoli di bilancio, che limitano le possibilità
di investimento, richieste spesso dalle iniziative di contenimento del rischio stesso in un’attività per
sua natura “pericolosa” quale quella sanitaria.
26
L’ASL n°3 genovese ha proceduto, tra l’altro, nel periodo tra il 2010 ed il 2011 secondo le linee di
attività di risk management di seguito descritte, nell’ambito degli obiettivi assegnati dalla rete di
gestione del rischio clinico della Regione Liguria:
O) La formazione degli operatori
P) Le buone pratiche cliniche per la sicurezza secondo le indicazioni delle
raccomandazioni ministeriali e della letteratura internazionale
Q) La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche (IR,
eventi sentinella, reclami, sinistri, cadute, etc.)
R) Revisione del sito intranet del rischio clinico
S) Monitoraggio set indicatori per la riduzione del rischio.
Con deliberazione n°876 del 31.5.2010 è stata formalizzata, in particolare, la rete dei referenti
aziendali in materia di rischio clinico, approvato il regolamento di funzionamento dell’U.G.R. e del
suo G.O. ed approvata la progettualità 2010-2011 in materia di gestione del rischio, come segue:
“”
1) Prosecuzione dell’attività di formazione di base sul risk management: l’attività formativa di base
dovrà progressivamente coinvolgere tutto il personale sanitario dell’azienda. Verrà utilizzato a tal
fine il corso di base FAD aziendale.
2) Attività di formazione avanzata per l’implementazione del metodo della RCA secondo le linee guida
del settembre 2009 del Ministero della Salute: Il G.O. area formazione acquisirà gli elementi per
organizzare nel secondo semestre 2010 un’attività di formazione avanzata per l’implementazione
del metodo della RCA secondo le linee guida del settembre 2009 del Ministero della Salute nei
confronti dei componenti dell’UGR e del G.O.. Analoga attività formativa sarà progressivamente
estesa a tutti i referenti della gestione del rischio delle singole strutture aziendali.
3) Attività di formazione avanzata per l’implementazione dei documenti aziendali di recepimento di
raccomandazioni ministeriali: Il G.O. area formazione organizza gli interventi formativi avanzati per
l’implementazione dei singoli documenti aziendali di recepimento di raccomandazioni ministeriali
in coincidenza con la pubblicazione degli stessi.
4) Elaborazione ed implementazione di banca dati per la segnalazione/gestione dei sinistri e del
correlativo flusso dati verso la Regione Liguria: Il G.O. area giuridica di concerto con l’area
informatica e con quella banche dati e report, ha curato l’implementazione nel 2010 di una banca
dati per la segnalazione/gestione dei sinistri e del correlativo flusso dati verso la Regione Liguria,
secondo le specifiche e tempistiche dalla stessa assegnate.
5) Implementazione della scheda di segnalazione Incident reporting come da procedura revisionata
dal Gruppo Operativo UGR, in attesa della modifiche che verranno apportate dalla Regione Liguria.
Implementazione di specifica banca dati aziendale e correlato flusso verso la Regione Liguria da
parte del G.O. area IR, di concerto con l’area informatica e con quella banche dati / report quale
strumento di apprendimento dall’errore secondo le specifiche e tempistiche dalla stessa assegnate.
L’attività di raccolta dati è estesa a tutta l’Azienda e sarà supportata da un costante monitoraggio e
reportistica nei confronti delle strutture competenti e dell’UGR quale importante strumento di risk
assessment.
Le eventuali modifiche alla scheda I.R. da parte della Regione saranno oggetto di eventuale
revisione della procedura aziendale.
27
Elaborazione di procedura aziendale “cartella Operatoria” che garantisca l’implementazione del
manuale per la sicurezza in sala operatoria raccomandazioni e checklist dell’ottobre 2009 del
Ministero della Salute
(nonché
6)
Raccomandazione - 31 marzo 2008
Raccomandazione n°3 - Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito e della procedura
Raccomandazione - 31 marzo 2008
Raccomandazione n°2 - Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale
all’interno del sito chirurgico ):
per migliorare la sicurezza dei pazienti e del personale, come anche raccomandato dal Ministero
della salute, al fine di assicurare la tracciabilità e la trasmissione di tutte le informazioni relative
alla corretta gestione del paziente, il G.O. area rischio in ambito chirurgico proseguirà nel corso del
2010 la sua attività di implementazione di una cartella di sala operatoria rispettosa delle suddette
indicazioni. La stessa è stata sperimentata nel 2011 nell’ambito di tutte le strutture chirurgiche/Sale
Operatorie.In allegato, come già detto, viene riportata una relazione specifica sullo stato dell’arte
della parte del progetto di miglioramento della sicurezza in sala operatoria attraverso
l’implementazione di nuova cartella di S.O. nel Presidio Unico Ospedaliero Aziendale (allegato 1).
7) Provvedimenti necessari per l’adozione delle raccomandazioni del Ministero della salute non
ancora recepite in procedure aziendali: gruppi interdisciplinari coordinati dal G.O. di area
procederanno all’avvio dell’elaborazione nel corso del 2010-2011 sulla base delle priorità
evidenziate dall’analisi delle segnalazioni di eventi sentinella, eventi avversi e near miss.””.
Più in particolare:
O) La formazione degli operatori
Alla prosecuzione della formazione di base è stata affiancata, come già detto l’implementazione di corsi
avanzati per i referenti della rete aziendale del rischio clinico, scelti tra operatori che avevano già espletato
la formazione di base e partecipato ad attività aziendale in materia.
Più in particolare:
anno
2010
2010
2010
2010
2010
2010
2010
2010
2010
2010
2010
2010
titolo
AGGIORNAMENTO DELL'ASSISTENZA AL NEONATO IN SALA PARTO
GESTIONE AVANZATA INTERDISCIPLINARE DEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO
IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE STRUTTURE DI
SALUTE MENTALE DELLA ASL 3 GENOVESE
IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITÀ IN RADIODIAGNOSTICA
IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA' NEGLI AMBULATORI ORTOTTICI DELLA ASL 3
IL SISTEMA DI GESTIONE QUALITA' NELLE STRUTTURE TRASFUSIONALI DELLA ASL3
IMPLEMENTAZIONE DELLE PROCEDURE INFERMIERISTICHE NEL P.O. METROPOLITANO DELLA
ASL3 GENOVESE
INFORMAZIONE SU UTILIZZO DI DISPOSITIVI MEDICI
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
LA GESTIONE DEL SISTEMA QUALITA' PER AUDITOR E RGQ
LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL DRENAGGIO PLEURICO
LA RICERCA DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA' NEI LABORATORI DEL
DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA
partecipanti
26
42
14
27
11
19
6
142
254
34
153
84
28
2010
2010
L'ASSISTENZA GERIATRICA NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI PER ANZIANI DELLA ASL 3
GENOVESE VERSO UN PERCORSO DI QUALITA'
LE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO: RISCHI, PREVENZIONE E RESPONSABILITÀ
39
42
2010
2010
2010
2010
METODOLOGIE E MEZZI PER LA PREVENZIONE, IL RICONOSCIMENTO ED IL TRATTAMENTO DELLE
LESIONI CUTANEE: AUSILI, STADIAZIONE, WOUND BED PREPARATION, PRESIDI PER
MEDICAZIONE E BENDAGGIO
PROCEDURA EDF PER LA GESTIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE ED EROGAZIONE DEL FARMACO
STOMIA: IL PERCORSO ASSISTENZIALE
USO SICURO DELLE TECNOLOGIE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE
402
13
27
223
TOTALE PARTECIPANTI
1558
anno
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
titolo
AGGIORNAMENTO DELLE PROCEDURE IN MEDICINA TRASFUSIONALE
ATTIVITA' INFERMIERISTICHE DISTRETTUALI: STRUMENTI OPERATIVI PER IL MIGLIORAMENTO
CONTINUO DELLA QUALITA'
AUDIT: NUOVO STRUMENTO PER IL CONTROLLO UFFICIALE DELLA SICUREZZA ALIMENTARE
CORSO AVANZATO SULLA RIPARAZIONE TISSUTALE: IL TRATTAMENTO DELLA LESIONE CUTANEA
DALLA WOUND BED PREPARATION ALLA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE
CORSO DI FORMAZIONE PER FORMATORI NEL CAMPO DELL' IMPLEMENTAZIONE IN AZIENDE
SANITARIE DI UN SISTEMA DI REPORTING DI EVENTI SENTINELLA
CORSO DI INFORMAZIONE E FORMAZIONE PER UN SICURO ED EFFICACE UTILIZZO DEI GAS
TECNICI, PURI E MEDICINALI
FORMAZIONE IN MATERIA DI RADIOPROTEZIONE
GESTIONE AVANZATA INTERDISCIPLINARE DEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO
IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA' ASSISTENZIALE NELLA STRUTTURA COMPLESSA
ANESTESIA E RIANIMAZIONE DELL'OSPEDALE VILLA SCASSI
IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA' ASSISTENZIALE NELLA STRUTTURA COMPLESSA
CARDIOLOGIA-UTIC OSPEDALE ANTERO MICONE
IL PAZIENTE PSICHIATRICO AGGRESSIVO: DALLE LINEE GUIDA ALLE PROCEDURE
IL RUOLO DEL COORDINATORE NFERMIERISTICO NELL'IMPLEMENTAZIONE DELLA
DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE
LA DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE NEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NEL SETTING ACUTO PSICHIATRICO
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLA ASL3
LA GESTIONE DEL SISTEMA QUALITA' PER AUDITOR E RGQ (replica di ECMPG901 EX 107/2010)
LA GESTIONE INFERMIERISTICA DELLE COMPLICANZE STOMALI
2011
LA PREVENZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE (LDP) A DOMICILIO: INFORMAZIONE E
EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMILIARI/CAREGIVER. ELABORAZIONE DI UN OPUSCOLO
INFORMATIVO
151
2011
2011
METODOLOGIE E MEZZI PER LA PREVENZIONE, IL RICONOSCIMENTO ED IL TRATTAMENTO DELLE
LESIONI CUTANEE: AUSILI, STADIAZIONE, WOUND BED PREPARATION, PRESIDI PER
MEDICAZIONE E BENDAGGIO
MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA' DELLE ATTIVITA' VACCINALI
75
40
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
partecipanti
8
23
34
13
39
116
133
23
22
30
5
14
264
29
192
33
54
MONITORAGGIO DELLIVELLO DI QUALITA' DEL FUNZIONAMENTO DIUN SERVIZIO DI SALUTE
MENTALE: L'APPLICAZIONE DI INDICATORI DI BUONA CLINICA ATTRAVERSO IL CONFRONTO CON
IL MANUALE DI ACCREDITAMENTO PER I DIPARTIMENTI DI SALUTE MENTALE
STOMATERAPIA DI BASE: IL PERCORSO ASSISTENZIALE
STRUMENTI DI ASSESSMENT E INTRODUZIONE DELLA SCHEDA DI VALUTAZIONE FISIOTERAPICA
NELLE CURE DOMICILIARI DEI DISTRETTI SOCIO SANITARI
STRUMENTI DI ASSESSMENT ED INTRODUZIONE DELLA SCHEDA DI VALUTAZIONE FISIOTERAPICA
NELLA S.C. ASSISTENZA GERIATRICA
USO SICURO DELLE TECNOLOGIE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE
61
18
36
10
44
TOTALE PARTECIPANTI
1467
29
P) Le buone pratiche cliniche per la sicurezza secondo le indicazioni delle
raccomandazioni ministeriali e della letteratura internazionale
In particolare sono state varate nel 2010/2011, oltre alla citata procedura cartella operatoria (GEN-DS-ILCartella Operatoria-00) e quella relativa all’uso della scheda di IR (GEN-DS-IL-incident reporting-01):
► Procedura “prevenzione lesione da pressione”.
Elaborazione procedura per la “prevenzione della lesione da decubito” ( GEN-DS-IL-Prevenzione LDP-00):
ritenendo le lesioni da decubito un problema clinicamente importante la cui incidenza e prevalenza risulta
essere ancora decisamente alta nella popolazione ricoverata, si rende necessaria l’introduzione di
comportamenti come misura efficace per la prevenzione delle stesse ed aggiornare ed uniformare le
conoscenze teoriche e pratiche del personale sanitario, quale punto di partenza comune, da sottoporre a
successivi aggiornamenti che verranno dettati dall’esperienza e dalle acquisizioni scientifiche future. Le
relative good practice sono state anche presentate al Ministero della Salute nel 2010.
In data 22 Ottobre 2010 (giorno indice) è stata inoltre effettuata un’indagine di prevalenza che ha coinvolto
i pazienti ricoverati presso tutte le unità di degenza degli Stabilimenti Ospedalieri del Presidio Ospedaliero
Unico della ASL 3 Genovese dalla quale sono emersi i dati che di seguito verranno riportati.
Per la rilevazione dei dati è stata utilizzata una scheda di valutazione (già in uso presso l’Ospedale Villa
Scassi) nella quale vengono riportati i seguenti parametri: età, data della valutazione dell’ indice di Braden 7
all’ingresso del paziente , stadio e sede anatomica della lesione se già presente all’ingresso, data insorgenza
di nuove lesioni durante la degenza con stadio e sede anatomica, eventuale presenza di ausilio antidecubito
utilizzato (materasso in poliuretano,cuscino, materasso ad aria statico o dinamico, a cessione d’aria,
fluidizzato). Lo strumento di rilevazione, fornito dal Coordinatore del NOLC a tutti gli ospedali che hanno
partecipato all’indagine, è stato precedentemente condiviso con i responsabili infermieristici del P.O.U. per
una maggiore obiettività nella rilevazione dei dati.
Gli stabilimenti ospedalieri coinvolti sono stati: Ospedale di Recco, Ospedale San Carlo di Voltri, Ospedale di
Sestri Ponente, Ospedale Colletta di Arenano, Ospedale Gallino, Ospedale Villa Scassi di Sampierdarena
(sono stati esclusi dall’indagine le unità operative di dialisi, terapia intensiva del CU e le ostetricie) .
L’obiettivo dell’indagine parte dall’esigenza di:
- sorveglianza e controllo delle LDP per monitorarne il fenomeno;
- diffusione del fenomeno nelle varie unità operative;
- individuazione delle sedi anatomiche maggiormente colpite da LDP;
- tipo di lesioni suddivise nei quattro stadi (secondo stadiazione NPUAP da I- IV+ escara );
- localizzazione delle lesioni e se l’insorgenza è avvenuta prima o dopo il ricovero;
- individuare tra i pazienti a rischio quanti hanno sviluppato LDP durante la degenza con parametro di
riferimento stimato sul 20%;
- individuare eventuali criticità relative all’assistenza e all’utilizzo dei criteri di prevenzione ed ipotizzare
eventuale intervento di miglioramento delle azioni di prevenzione.
RISULTATI GENERALI
30
Sul numero complessivo dei pazienti sottoposti ad indagine, nei 6 Stablimenti Ospedalieri, è stato
analizzato un campione di 664 ricoverati di cui, sono stati valutati a rischio – utilizzando come parametro di
valutazione l’indice di Braden- un totale di n°254 pazienti su un totale di 747 posti letto, di questi, 65
presentavano già lesioni all’ingresso mentre 30 pazienti hanno contratto nuove lesioni durante la degenza.
Il totale di nuove lesioni insorte in varie sedi anatomiche è risultato essere di 47.
Riassumendo schematicamente abbiamo:
totale posti letto n° 747
totale di pazienti ricoverati n° 664
totale di pazienti a rischio sui pazienti 39,44%
ricoverati n° 254
totale di pazienti già lesionati all’ingresso n° 25,59%
65
totale paz con nuove lesioni insorte sui paz 7 ,29%
ricoverati n° 30
totale lesioni nuove insorte in varie sedi 18,50%
anatomiche sui pazienti a rischio n° 47
Pazienti con nuove insorgenze di LDP sul 4,65 %
totale dei pz ricoverati
Sul 39,44 % dei pazienti a rischio il 11, 81% ha sviluppato nuova insorgenza lesioni,
di questi il 18,50 % rappresenta la percentuale sul totale delle lesioni insorte avendo avuto pazienti con
insorgenze multiple.
Si è riscontrata una diversa distribuzione delle sedi di lesioni e della profondità degli stadi a seconda
dell’unità operativa analizzata. Nel complesso, per quanto riguarda la localizzazione anatomica delle lesioni
si è evidenziata una predominanza in ordine di quantità nella zone del: sacro, tallone, trocantere, malleolo,
ginocchio, dorso, gomito, gluteo , con percentuali in ordine di grandezza in base allo stadio così distribuite:
II stadio 26,37 %
I stadio 16,14 %
IV stadio 5,90 %
III stadio 5,51 %
Escara 3,54 %
Sacro 38,35
La media di dei tempi di insorgenza ,in giornate di ricovero, di nuove lesioni di tutti i pazienti a rischio è
risultata di:
Da 3 a 5 gg n° 10 lesioni insorte per un totale del 21,27 %
Da 6 a 10 gg n° 14 lesioni insorte per un totale del 29,7 8%
Da 11 a 15 gg n° 4 lesioni insorte per un totale del 8,51 %
Da 16 a 20 gg n° 12 lesioni insorte per un totale del 25,53 %
Oltre i 20 gg n° 7 lesioni insorte per un totale del 14,89 %.
31
Alla luce dei dati emersi si evidenzia una prevalenza del 39,44 % di pazienti a rischio di contrarre lesioni da
pressione con un valore di pazienti con nuove insorgenze che risulta essere del 4,65 % sul totale dei pazienti
ricoverati e del 18,50 % sui pazienti presenti a rischio; i pazienti con lesione già presente all’entrata erano il
25,59%.
Le zone anatomiche più colpite sono sacro 38,35 % e talloni 30,82 %, quindi sovrapponibile ai dati emersi
dall’indagine pilota condotta a livello europeo.
Ciò rafforza la necessità di continuare ad investire sulla qualità dell’ assistenza e sulla prevenzione
sensibilizzando e coinvolgendo tutte le figure professionali (infermieri, OSS, OTA, medici, fisioterapisti,
dirigenti infermieristici , etc.) per un approccio multidisciplinare al problema, tenendo sempre presente che
la prevenzione e la formazione rappresentano l’unica arma di cui si può disporre.
E’ in corso di elaborazione nel 2011 inoltre una banca dati-osservatorio lesioni implementabile in tutta
l’Azienda con accesso informatico.
In merito si allega la relazione sullo stato dell’arte del progetto “indagine di prevalenza inerente alle LdP
effettuata presso le cure domiciliari dell’ASL n.3 Genovese (allegato 2) e del progetto Indagine di incidenza
ospedaliera 2011 “lesioni da pressione” (allegato 3).
► Procedura"Prevenzione caduta pazienti"
Sulla base della procedura specifica varata nel 2009 ( GEN-DS-IL-Prevenzione e gestione cadute -00) , nel
2010 vi è stata l’implementazione di concerto con l’area banche dati di un sistema aziendale di
segnalazione delle cadute dei pazienti: è stato implementato in tutta l’Azienda un nuovo programma
informatico che permetterà una immissione diretta dei dati a partire da maschera locale e,
pertanto, un miglior utilizzo degli stessi per l’ elaborazione di idonea reportistica finalizzata all’
analisi dei dati stessi ed al riscontro di eventuali criticità e conseguentemente delle opportune
azioni correttive.
I dati registrati nel 2009-2010 sono:
n. 480 cadute (Osp.S.Carlo Voltri, P.A.Micone, La Colletta, S.Antonio Recco, Gallino, Villa Scassi)
Nel 2011 sono:
n. 606 cadute (Osp.S.Carlo Voltri fino al 30.4.11, P.A.Micone, La Colletta, S.Antonio Recco fino al 23.3.11,
Gallino, Villa Scassi).
Alla luce della nuova Raccomandazione Ministeriale “Per la prevenzione e la gestione della caduta
del paziente nelle strutture sanitarie” n°13 dell’1.11.2011, la procedura aziendale è in corso di
revisione e l’analisi dei relativi dati verrà messa a disposizione alle strutture aziendali interessate.
► “Procedura GEN-POM-IL-Trasferimenti-02"
Raccomandazione - 11 gennaio 2010
Raccomandazione 11 - Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto
(intraospedaliero, extraospedaliero)
32
Sono state elaborate dai gruppi di lavoro e sono in corso di formalizzazione:
► “Procedura per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari"
Raccomandazione - 4 dicembre 2007
Raccomandazione n°8 - Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari
► ”Procedura per contenzionamento"
Raccomandazione - 31 marzo 2008
Raccomandazione n°4 - Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale
Raccomandazione - 4 dicembre 2007
Raccomandazione n°8 - Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari
Sono in corso di elaborazione da parte di specifici gruppi di lavoro le procedure relative a:
Raccomandazione - 31 marzo 2008
Raccomandazione n°6 - Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o
parto
Raccomandazione - 22 settembre 2009
Raccomandazione n. 10 - Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da
bifosfonati
Il servizio di ingegneria clinica aziendale ha rappresentato l’esaustività delle procedure e protocolli operativi vigenti in
Azienda per garantire il rispetto degli elementi di sicurezza di cui alla seguente procedura:
Raccomandazione - 15 aprile 2009
Raccomandazione n° 9 - Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al
malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali
E’ prevista la revisione delle procedure aziendali già adottate alla scadenza prevista:
► Procedura "Terapia Trasfusionale Sicura/Sistema ABO"
(revisionata gennaio 2010)
Raccomandazione - 31 marzo 2008
Raccomandazione n°5 - Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0
► Procedura “Conservazione e controllo scadenze e temperature farmaci e dispositivi medici”
(revisionata maggio 2009)
► Procedura “Indicazioni per prescrizione e somministrazione farmaci-Le schede unificate per la terapia”
(revisionata maggio 2009 dal DPU)
Raccomandazione - 31 marzo 2008
Raccomandazione n°7 - Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da
errori in terapia farmacologia (scheda unica terapia)
► Procedura “ Corretto utilizzo potassio”
Raccomandazione - 31 marzo 2008
33
Raccomandazione n°1 - Raccomandazione sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di
potassio - KCL - ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio.
Specifici gruppi di lavoro stanno inoltre affrontando le problematiche afferenti possibili interventi per il
miglioramento della sicurezza trasfusionale e dell’identificazione del paziente.
Tutte le procedure sono consultabili sul sito intranet aziendale, come da esempio di seguito:
Antibiotico profilassi
Linee guida snlg antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto
Lettera di accompagnamento CIO
Lesioni da pressione (LPD)
Procedura per la prevenzione delle LDP
Procedura per il trattamento delle LDP
Allegati da consultare
Traduzione linee guida NPUAP-EPUAP 2009 prevenzione e trattamento LDP
Flowchart prevenzione LDP (da stampare, plastificare e affiggere in struttura)
Scala di Braden
Scala per la valutazione della malnutrizione MUST
Flowchart trattamento LDP (da stampare, plastificare e affiggere in struttura)
Sintesi per il trattamento locale delle LDP (da stampare, plastificare e affiggere in struttura)
Guida per l’utilizzo dei prodotti di medicazione LDP
Schemi per le medicazioni delle LDP
Schemi per le medicazioni delle LDP con immagini
Stadi LDP con immagini
Allegati da utilizzare
Scala di Braden ripetuta - Codice 104821
Valutazione del rischio e prevenzione a domicilio LDP (attenzione sul documento in allegato il
nome del paziente non si ripete su tutti i fogli, utilizzare solo a scopo conoscitivo. Per la stampa
ordinare al magazzino economale sotto forma di plico - Codice 104826)
Richiesta ausili a noleggio LDP - Codice 104822
Richiesta consulenza per lesioni cutanee - Codice 104823
Cambi postura LDP - Codice 104824
34
Dimissione per pazienti con LDP (attenzione sul documento in allegato il nome del paziente non
si ripete su tutti i fogli, utilizzare solo a scopo conoscitivo. Per la stampa ordinare al magazzino
economale in verisone fronte/retro - Codice 104825)
Valutazione e medicazioni LDP pag 1 e pag 4 (plico) (attenzione: da stampare in fronte e retro
insieme al documento successivo; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto
stampabile con un ingrandimento del 141%) o ordinare in economato - Codice 104827
Valutazione e medicazioni LDP pag 2 e pag 3 (plico) (attenzione: da stampare in fronte e retro
insieme al documento precedente; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto
stampabile con un ingrandimento del 141%) o ordinare in economato - Codice 104827
Cartella operatoria
Cartella operatoria
Allegati
Documentazione operatoria
Attenzione: sul documento in allegato il nome del paziente non si ripete su tutti i fogli, utilizzare
solo a scopo conoscitivo. Per la stampa ordinare al magazzino economale sotto forma di plico
Scheda per prevenire la ritenzione di garze – strumenti o altro materiale all’interno del sito
chirurgico
Check list per la registrazione dell’attività di verifica preventiva
Checklist per la sicurezza in sala operatoria per gli interventi urgenti
Scheda di verifica delle non conformità della documentazione di sala operatoria
Modulo per monitoraggio consegna acqua da parte della ditta
Consegna acqua per degenti
Moduli per spoglio paziente
Modulo per verbalizzazione spoglio paziente
Avviso da affiggere in ospedale per i furti
Modulo per identificazione custode chiavi
Documentazione per Day Service Ambulatoriale
Scheda progetto (.doc)
Scheda progetto (.pdf)
Delibera di Giunta regionale 754 del 25/06/2010: Direttiva vincolante ai sensi dell'art. 8 della
L.R. 41/2006: regolamentazione dei ricoveri in Day Hospital di tipo medico e istituzione del
modello organizzativo di Day Service Ambulatoriale (DSA).
Allegato tecnico - regolamentazione dei ricoveri in day hospital di tipo medico e istituzione del
modello organizzativo di day service ambulatoriale
Valutazione livello autonomia/dipendenza nelle attività della vita quotidiana
Indice di Barthel
Scala di valutazione della severità e della comorbilità - CIRS
35
Manuale operativo gestione DSA - nuovo
Percorsi di DSA attivati in ASL3
Dipartimento Specialità Mediche
DSA asma bronchiale
DSA BPCO Enfisema
DSA interstiziopatie fibrosi
DSA sindrome apnee ostruttive sonno
DSA TBC
DSA tumore del polmone
DSA malattie autoimmuni osteoarticolari
DSA malattie infiammatorie osteoarticolari
DSA malattie metaboliche osteoarticolari
DSA oncologia-ematologia
Dipartimento Cardiologia
DSA cardiopatia ischemica
DSA ipertensione arteriosa
DSA sincope
Dipartimento Testa-Collo
DSA parkinson, atrofie multisistemiche e corea di huntington
DSA cefalee
DSA epilessie
DSA malattie cerebrovascolari
DSA malattie demielinizzanti
DSA neoplasie cerebrali
DSA sistema nervoso periferico
DSA diagnostica otoneurologica
DSA diagnostica rinosinusale
DSA follow up oncologico
36
DSA neoplasie cervico-facciali
DSA roncopatia
DSA esoftalmo
DSA infezioni corneali
DSA otticopatie
DSA uveiti
Dipartimento Salute Mentale
DSA follow up eventi avversi in pazienti che assumono terapia psicofarmacologica
DSA pazienti con comorbilità psico organica
DSA screening per inizio terapia psicofarmacologica
Dipartimento Medicina
DSA addominalgie
DSA anemia di ndd
DSA epatite cronica
DSA toracodinia
DSA amenorrea irsutismo PCOS
DSA neoformazione surrenalica
DSA patologia paratiroidea
DSA patologia tiroidea
DSA diabete
DSA febbre di ndd
Dipartimento Specialità Chirurgiche
DSA neoplasie urologiche
Stupefacenti (ultimo aggiornamento settembre 2009)
Procedura: Tenuta dei farmaci stupefacenti e compilazione del registro di carico e scarico degli
stessi ai sensi di legge
Registro oppiacei Tab.II Sez.D
Richiesta di oppiacei Tab.II Sez.D
Modulo per restituzione alla farmacia di oppiacei Tab.II Sez.D
Influenza A/H1N1 (ultimo aggiornamento: dicembre 2009)
37
Procedura: Gestione dell'emergenza correlata all'infezione da nuovo virus A/H1N1 (revisionata
ottobre 2009)
Procedura: Misure precauzionali per la prevenzione della diffusione dell'influenza A/H1N1
Guida per l'uso corretto di mascherine chirurgiche e respiratori per ridurre la trasmissione del
nuovo virus influenzale AH1N1
Vademecum ospedali (revisionata novembre 2009)
Guida per l'uso corretto di mascherine chirurgiche e respiratori per ridurre la trasmissione del
nuovo virus influenzale AH1N1
Circolari ministeriali
circolare ministeriale 26.11.09
circolare ministeriale 19.11.09
circolare ministeriale 05.10.09
circolare ministeriale 01.10.09
circolare ministeriale 16.09.09
circolare ministeriale 07.08.09
circolare ministeriale 27.07.09
circolare ministeriale 01.06.09
circolare ministeriale 20.05.09
Documentazione infermieristica (luglio 2009)
Procedura: Documentazione infermieristica
Unità operativa per acuti (codici per ordinativo in Economato - versione plico: plico corto
Mod. 103448; plico lungo Mod. 103908)
A3 raccolta dati pag.1 e 4 acuti (attenzione: da stampare in fronte e retro insieme al documento
successivo; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un
ingrandimento del 141%) - codice per economato mod 1030351
A3 raccolta dati pag.2 e 3 acuti (attenzione: da stampare in fronte e retro insieme al documento
precedente; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un
ingrandimento del 141%) - codice per economato mod 1030351
Modello catetere venoso periferico-00 - codice per economato mod 1030345
Modello catetere vescicale a permanenza-00 - codice per economato mod 103044
Modello catetere venoso centrale-00 - codice per economato pag.1 mod 103046 pag.2 mod
103047
Modello sng peg-00 - codice per economato pag.1 mod 103042 pag.2 mod 103041
38
Modello diario infermieristico-00 - codice per economato mod 103034 (fronte retro)
Modello diario infermieristico lungo AB-00 - codice per economato mod 103035 (fronte
retro)
esempio di compilazione diario infermieristico
gen-ds-md-diario infermieristico vuoto-00.pdf Modello valutazione dolore-00 - codice per economato mod 103034
Modello contenuti documentazione infermieristica-00 - codice per economato mod 103038
Day surgery
A3 pag.1 e 4 day surgery (attenzione: da stampare in fronte e retro insieme al documento
successivo; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un
ingrandimento del 141%) - codice per economato mod 104307
A3 pag.2 e 3 day surgery (attenzione: da stampare in fronte e retro insieme al documento
successivo; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un
ingrandimento del 141%) - codice per economato mod 104307
Unità operative ad indirizzo riabilitativo (luglio 2009)
A3 raccolta dati pag.1 e 4 (attenzione: da stampare in fronte e retro insieme al documento
successivo; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un
ingrandimento del 141%) - codice per economato mod 103050
A3 raccolta dati pag.2 e 3 (attenzione: da stampare in fronte e retro insieme al documento
precedente; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un
ingrandimento del 141%) codice per economato mod 103050
Diario infermieristico riabilitazione
Modello catetere vescicale a intermittenza - codice per economato mod 103040
Contenuti documentazione infermieristica riabilitazione - codice per economato mod 103039
Opuscoli consegnabili alla dimissione
Brochure ambulatori infermieristici DSS 8
Brochure ambulatori infermieristici DSS 9
Brochure ambulatori infermieristici DSS 10
Brochure ambulatori infermieristici DSS 11
Brochure ambulatori infermieristici DSS 12
Brochure ambulatori infermieristici DSS 13
Progetto distrettuale TAO - guida per la terapia anticoagulante (versione per la stampa) aggiornato il 2/9/2008
Cadute (revisionata maggio 2009)
Procedura: Le cadute in ospedale e nelle strutture residenziali, valutazione del rischio,
prevenzione, gestione del paziente caduto e segnalazione dell 'evento
39
Scheda segnalazione cadute
Valutazione del rischio di caduta
Carrello per l'emergenza (giugno 2009)
Procedura: gestione del carrello per l' emergenza
Check list defibrillatore
Check list controllo parametri vitali
Gestione farmaci chemioterapici antiblastici (CA)
Procedura: gestione farmaci chemioterapici antiblastici
Allegati
Modulo per la prescrizione e somministrazione di CA
Linee guida ministeriali farmaci CA
D.lgs. 81 2006 titolo IX cap.II
Stravaso farmaci CA
Pulizia locali
Farmaci: conservazione e gestione (revisionata maggio 2009)
Procedura: Conservazione e controllo scadenze e temperature farmaci e dispositivi medici
(revisionata maggio 2009)
Nuovo modulo per la consegna dei farmaci scaduti alla direzione medica ospedaliera
Farmaci: prescrizione e somministrazione – Scheda Unica di Terapia (revisionata maggio
2009)
Procedura: Indicazioni per prescrizione e somministrazione farmaci - Le schede unificate per la
terapia
Istruzioni per la prescrizione corretta
Si consiglia di stampare, plastificare e appendere il modulo sul carrello del giro visita o dove
altro si ritenga utile per avere sempre consultabile le regole di una corretta prescrizione
ESEMPIO DI COMPILAZIONE 01
GEN-DS-MD-richiesta off label-00 - codice per economato mod 103036
Nota prot. N. ID22068530 direzione sanitaria
Modulo per la richiesta motivata di farmaci ad alto costo o fuori prontuario terapeutico aziendale
Scheda Unica di Terapia: formato A3
A3 – 7 giorni
A3 Scheda unica di terapia endovena 7gg (attenzione: per ottenere il formato A3 si ricorda di
fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%) - codice per economato mod
103024
40
A3 Scheda unica di terapia orale intramuscolare sottocutanea 7gg (attenzione: per ottenere il
formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%) codice per economato mod 103023
A3 Scheda unica di terapia intramuscolare sottocutanea 7gg (attenzione: per ottenere il formato
A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%) - codice per
economato mod 103022
A3 Scheda unica di terapia orale 7gg (attenzione: per ottenere il formato A3 si ricorda di
fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%) - codice per economato mod
103021
A3 Scheda unica di terapia ev+ois 7gg (attenzione: per ottenere il formato A3 si ricorda di
fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%)
A3 – 12 giorni
A3 Scheda unica terapia endovena 12 gg (attenzione: per ottenere il formato A3 si ricorda di
fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%)
A3 Scheda unica terapia orale, intramuscolare e sottocutanea 12 gg (attenzione: per ottenere il
formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%)
Scheda Unica di Terapia: formato A4
A4 - 7 giorni
A4 Scheda unica di terapia endovena 7gg - codice per economato mod 103032
A4 Scheda unica di terapia orale intramuscolare sottocutanea 7gg - codice per economato mod
103027
A4 Scheda unica di terapia orale 7gg - codice per economato mod 103031
A4 Scheda unica di terapia intramuscolare sottocutanea 7gg - codice per economato mod
103025
A4 Scheda unica di 02terapia e ventiloterapia 7gg - codice per economato mod 103030
A4 Scheda unica di terapia anticoagulante 7gg - codice per economato mod 103029
A4 - 10 giorni
A4 Scheda unica di 02terapia e anticoagulante 10gg
A4 Scheda unica di terapia endovena 10 gg
A4 Scheda unica terapia orale intramuscolare e sottocutanea 10gg
A4 Scheda unica terapia intramuscolare e sottocutanea 10gg
A4 Scheda unica terapia orale 10gg
A4 - 12 giorni
A4 Scheda unica di terapia endovena 12gg
A4 Scheda unica di terapia orale intramuscolare sottocutanea 12gg - codice per economato mod
103009
A4 Scheda unica 02 terapia e ventiloterapia 12gg - codice per economato mod 103028
A4 Scheda unica terapia anticoagulante 12gg - codice per economato mod 103026
41
Scheda Unica di Terapia per specifiche per Unità operativa
Scheda unica terapia neonatologia
Scheda unica terapia emodialisi - codice per economato mod 103033
Potassio (revisionata maggio 2009)
Procedura: corretto utilizzo potassio
Nota farmacovigilanza potassio
Modello cessione potassio
Modello registro potassio
Modello registro potassio emodialisi
Modulo responsabilità potassio
Etichette potassio
Acquisto in esclusiva (revisionata settembre 2010)
Procdura: Acquisto in esclusiva
Allegati
Modulo per apparecchiatura in prova
Modulo per acquisto in esclusiva di farmaci
Modulo per acquisto in esclusiva di attrezzatura apparecchiatura
Modulo per acquisto in esclusiva di materiale sanitario non farmaci e non apparecchiature
Rifiuti: Istruzioni operative per la raccolta e lo smaltimento dei rifiuti sanitari (febbraio 2011)
Istruzioni operative per la raccolta e lo smaltimento dei rifiuti sanitari
Allegati
Normativa ADR
Definizione rifiuti
Indicazioni per la corretta e piena applicazione del regolamento comunitartio n. 2557/2001 sulle
spedizioni di rifiuti ed in relazione al nuovo elenco dei rifiuti
Modulo richiesta contenitori per rifiuti sanitari
Modulo per ritiro rifiuti sanitari
Rifiuti: Gestione dei rifiuti prodotti da pazienti sottoposti a prestazioni con radiofarmaci
(revisionata maggio 2011)
Procedura: Gestione dei rifiuti prodotti da pazienti sottoposti a prestazioni con radiofarmaci
Rifiuti: Gestione dei rifiuti radioattivi
42
Procedura: Gestione dei rifiuti radioattivi
Trasfusionale
Buon uso del sangue
Procedura: buon uso del sangue
prot. n. 1451.ISS Centro Nazionale Sangue
TRALI Rapporto tecnico - dic2010
Linea Guida Centro Nazionale Sangue 03 - 15.12.2010
Gestione donatori e disinfezione della cute per il prelievo
Procedura: gestione donatori e disinfezione della cute per il prelievo (ad uso esclusivo del centro
trasfusionale)
Gestione componenti e frigoemoteca
Procedura: Gestione componenti e frigoemoteca
Allegati
Emocomponenti eliminati per scadenza da smaltire (ad uso esclusivo centro trasfusionale)
Emocomponenti eliminati per scadenza (ad uso esclusivo centro trasfusionale)
Registro frigoemoteca scarico
Registro frigoemoteca carico
Gestione delle autodonazioni
Procedura: Gestione delle autodonazioni
Allegati
Richiesta di predeposito di sangue autologo
Gestione richieste emocomponenti e delle maxiemergenze trasfusionali
Procedura: Gestione richieste emocomponenti e delle maxiemergenze trasfusionali
Allegati
consenso informato terapia trasfusionale pag.1 di 2 (attenzione stampare anche pag.2 di 2)
consenso informato terapia trasfusionale pag.2 di 2 (attenzione stampare anche pag.1 di 2)
Richiesta di plasma e piastrine
Richiesta di eritrociti
Modalità per la richiesta e l'effettuazione della terapia trasfusionale - retro richiesta
Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO
Procedura: prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO
Allegati
43
Compatibilità ABO per plasma
Antigeni e anticorpi del sistema ABO
Linee guida per il riconoscimento e il trattamento delle reazioni trasfusionali acute
Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibiltà ABO
Altri documenti trasfusionale
Richiesta di albumina
Richiesta RAI per reiterazione TS
Richiesta emoderivati
Richiesta immunoglobuline anti RhD
Richiesta immunoglobuline endovena
Catena di custodia per alcool droga
Procedura: catena di custodia per l’accertamento del tasso alcoolemico e della presenza di
sostanze stupefacenti e/o psicotrope su campioni biologici
Allegati
Consenso informato per l'accertamento del tasso alcoolemico e del tasso relativo all'uso di
sostanze stupefacenti o psicotrope
Catena di custodia per sostanze d'abuso e alcoolemia
Sintetica scheda clinica sullo stato psico-fisico a seguito di presunta assunzione di alcool e/o
sostanze stupefacenti/psicotrope
Dichiarazione di copia conforme - sintetica scheda clinica sullo stato psico-fisico a seguito di
presunta assunzione di alcool e/o sostanze stupefacenti/psicotrope
Consegna documentazione alcolemia/sostanza d'abuso a organo di Polizia da parte del medico di
Pronto Soccorso/Punto di Primo Intervento
Flow-chart catena di custodia alcool droga
Isolamento singole malattie infettive
Indicazioni per l'isolamento delle singole malattie infettive
Incident reporting
Procedura aziendale Gestione del rischio clinico nell’ASL 3 Genovese: il sistema di Incident
Reporting
Allegati
1. Allegati alla procedura: Scheda Incident Reporting ASL 3 prima parte
2. Allegati alla procedura: Scheda Incident Reporting ASL 3 seconda parte
Suicidio paziente in ospedale
Procedura aziendale: prevenzione del suicidio di paziente ricoverato
Identificazione paziente
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Procedura aziendale Identificazione del paziente
Campagna Mani pulite
Procedura aziendale: igiene delle mani
Allegati
Igiene delle mani: una cornice teorica
Ministero della Salute – CCM – OMS "Igiene delle mani"
Traduzione delle raccomandazioni linee guida Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) "Igiene delle mani nei contesti di assistenza sanitaria" – 2002
Protesi dentarie
Procedura aziendale: gestione protesi dentarie
Altre procedure
Accoglienza, informazioni sul ricovero (urgente e programmato) e documentazione sui servizi
Collegamenti altre UU.OO: consulenze
Gestione della documentazione sanitaria da parte delle Divisioni e/o Servizi: compilazione e
conservazione
Compilazione SDO
Informazione all'utente e consenso informato
Dimissioni e relazione clinica
Tenuta del registro dei ricoveri programmati: gestione delle liste d'attesa per ricoveri ordinari di
D.H. e D.S.
Accettazione e ricovero del paziente: 1. Urgente (PP.SS./P.I.) 2. Programmato 3. Day Hospital 4.
Day Surgery
Svolgimento di attività critiche: pronto riconoscimento e gestione dell'emergenza in caso di
arresto cardiopolmonare
Gestione della documentazione sanitaria: rilascio agli aventi diritto
Risposta immediata all'emergenza entro la Day Surgery. Assicurazione dell'attività di
rianimazione
Trasferimento del paziente presso altre U.O. del Presidio Ospedaliero, altre aziende, il domicilio
Trasporto protetto dei pazienti ricoverati in regime di D. S.
Disciplina dell'accesso per attività privata di supporto all'interno degli SS.OO. dell'ASL 3
Genovese
Gestione della documentazione sanitaria conservata in archivio esterno
Metodologie di decontaminazione, lavaggio, confezionamento e invio al centro di sterilizzazione
dei dispositivi medici riutilizzabili
Procedura per garantire comfort e rispetto della privacy dell'utente durante le attività
ambulatoriali
45
Procedura per garantire comfort, dignita e rispetto della privacy dell'utente durante il ricovero
Privacy
Adempimenti ospedalieri per garantire l'applicazione del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 "Codice in
materia di protezione dei dati personali"
Allegati
Modulo per la raccolta del consenso al trattamento dei dati personali e sensibili
Modulo per la raccolta del consenso al trattamento dei dati personali ambulatoriale
Vademecum privacy
Gestione dell'emergenza correlata all'infezione da nuovo virus A/H1N1 agosto 2009
Gestione del carrello per l’emergenza giugno 2009
Assistenza infermieristica negli ambulatori specialistici distrettuali
Gestione farmaci e dispositivi medici
Svolgimento di attività critiche pronto riconoscimento e gestione dell'emergenza in caso di arresto
cardiocircolatorio
Q) La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche (IR,
eventi sentinella, reclami, sinistri, cadute, etc.).
Con il Decreto Ministeriale del 11/12/2009:"Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio
degli errori in sanità" (G.U. n. 8 del 12/01/2010) sono stati definiti gli obblighi informativi delle
Regioni verso il Ministero della Salute – sistema informativo NSIS riguardo agli errori in sanità ed
alle denunce per sinistri ricadenti nella copertura assicurativa RCT/RCO.
Il D.M.S.11.12.2009 ha formalizzato il progetto di informatizzazione per il monitoraggio degli errori
in sanità.
Esso prevede:
“”Art.1
“Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità
1. Nell'ambito del Nuovo sistema informativo sanitario, è istituito il Sistema informativo per il
monitoraggio degli errori in sanità di seguito SIMES. La realizzazione e la gestione di tale sistema
è affidata al Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali - Settore salute - Direzione
generale del sistema informativo.
46
2. Il Simes è finalizzato alla raccolta delle informazioni relative agli eventi sentinella ed alla
denuncia dei sinistri.
3. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano mettono a disposizione del Nuovo
sistema informativo sanitario, presso il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, le
informazioni secondo le modalità riportate nel disciplinare tecnico”.
Art.2:
“Modalità e tempi di trasmissione
1. Entro sessanta giorni dalla pubblicazione del presente decreto, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano mettono a disposizione del nuovo sistema informativo sanitario,
le informazioni relative agli eventi sentinella verificatesi dal 1° gennaio 2009 ed alle denuncie dei
sinistri presentate a partire dal 1° luglio 2009.”
2. OMISSIS.
3. Le informazioni relative alla denuncia dei sinistri devono essere trasmesse annualmente dalle
regioni e province autonome di Trento e di Bolzano entro il 31 gennaio dell'anno successivo al
periodo di riferimento.
4. Le specifiche tecniche dei flussi informativi sono disponibili sul sito internet del Ministero della
salute….omissis.”
E nell’allegato Disciplinare tecnico al D.M.S. si precisa:
“ Il sistema consente in modo strutturato e standardizzato di:
- OMISSIS
- Rilevare le informazioni relative alle denunce dei sinistri in modo da determinare il rischio
infortunistico e assicurativo, eliminando l'asimmetria nei rapporti contrattuali con le compagnie di
assicurazione.
- Fornire in output strumenti di reportistica ed indicatori.
Il sistema è accessibile nella sua componente web da NSIS (Nuovo sistema informativo Sanitario)
…..omissis
3. Ambito della rilevazione
Il Sistema è alimentato con informazioni riguardanti le segnalazioni di eventi sentinella e le
denunce di sinistro.
OMISSIS
47
Il flusso informativo relativo alle Denunce dei sinistri, dettagliato nel disciplinare tecnico, è
composto da tre sezioni che contengono le seguenti informazioni:
1. Dati identificativi della denuncia;
2. Dati relativi agli importi erogati;
3. Dati di dettaglio dell'evento collegato alla denuncia.
4. Le informazioni
I contenuti informativi, da trasmettere al NSIS per l'alimentazione del Sistema, sono distinti in 3
tracciati, di seguito indicati:
- OMISSIS
- TRACCIATO 3 - Denunce di Sinistro - contiene le informazioni relative alle denunce presentate
alle strutture sanitarie e ulteriori informazioni inerenti l'Evento collegato e gli Importi erogati. Tali
informazioni devono essere trasmesse annualmente dalle Regioni e dalle Province Autonome
entro il 31 gennaio dell'anno successivo al periodo di riferimento.””
La Commissione Regionale Rischio Clinico della Regione Liguria ha definito, tenendo conto anche
del citato decreto, il set minimo dei dati che le Aziende Sanitarie liguri devono inviare al livello
regionale per quel che concerne le denunce per sinistri ricadenti nella copertura assicurativa
RCT/RCO.
Nella riunione dell’11 Febbraio 2010, sentito anche il parere dei referenti delle aziende, è stato
pertanto approvato nella sua prima versione Febbraio 2010 in documento di specifiche tecniche,
successivamente integrato da una nuova versione a Settembre 2010 ed ultima a Ottobre 2010.
Con nota del 7.6.2010 prot. PG/2010/83316 la Regione Liguria Dipartimento Salute e Servizi Sociali
ha chiesto alle Aziende Sanitarie di inviare entro il 15.9.2010 i dati afferenti i sinistri ricadenti sulle
polizze RCT/RCO delle proprie aziende afferenti al secondo semestre 2009 ed entro il 28.2.2011
quelli afferenti il 2010.
Con nota 30.6.2010 prot.117464 venivano trasmessi da questa Azienda i flussi relativi al II semestre
2009.
Con nota del 10.2.2011 prot. n.24053 , a fronte della revisione dei dati dei flussi del II semestre 2009,
già inviati nel 2010, e dell’inserimento dei dati relativi ai flussi sinistri dell’anno 2010, questa Azienda
ha trasmesso alla Regione Liguria per il Ministero della Salute, un flusso relativo ai sinistri RCT/RCO
(comprensivo di II semestre 2009 e tutto 2010 come richiesto dalla stessa Regione e Ministero).
In data 27.1.2012 prot. n°13909 sono stati trasmessi, come da tempistica assegnata dal Ministero
della Salute, i flussi relativi al II semestre 2011, con aggiornamento di quelli pregressi, sulla base
delle nuove specifiche fornite dalla Regione Liguria in data 23.12.2011, sulla base delle deliberazioni
ministeriali in materia.
Sono altresì state elaborate in Azienda le specifiche per la progettazione di un nuovo software di
raccolta dei suddetti dati e provveduto all’inserimento retroattivo degli stessi per il secondo semestre
2009 entro il 21.6.2010 (data in cui il dato era a disposizione del Sistema Informativo aziendale per la
48
trasmissione del flusso alla Regione). L’Azienda ha successivamente provveduto alla revisione dei
dati sulla base delle modifiche delle specifiche tecniche progressivamente fornite dalla Regione
Liguria (da ultimo con nota prot. n°155211 del 15.9.2010), a fronte di incontri in itinere presso il
Ministero della Salute, che hanno evidenziato bias di progettazione del flusso ministeriale, tutt’oggi in
corso in relazione all’ultima versione delle specifiche trasmessa dalla regione Liguria in data
11.10.2010 (che la regione ha rivisto in data 23.12.2011, in base alle nuove specifiche trasmesse dal
Ministero l’11.7.11 e 30.1.2012).
Sono altresì state elaborate in Azienda in data 25.5.2010 le specifiche non informatiche per la
progettazione di banca dati relativa a tutte le polizze assicurative aziendali, integrabile, ai fini della
gestione del rischio complessivo aziendale, con flussi dati di competenza di altri settori evidenzianti
situazioni di rischio, pur non essendo obbligatorio detto flusso sulla base delle specifiche regionali e
ministeriali sopra citate al fine di consentire l’elaborazione di uno specifico software integrato.
Dai flussi informativi del sistema ministeriale NSIS-SIMES risultano inoltre inseriti in banca dati:
-
n°2 eventi sentinella anno 2009, n°2 eventi sentinella anno 2010, n°3 eventi sentinella anno
2011.
Inoltre è stata attivato, su richiesta della rete del rischio clinico regionale un flusso dei quasi eventi
avversi, dal quale risultano inseriti in banca dati e redatta specifica procedura aziendale:
-
n°3 segnalazioni di quasi eventi avversi anno 2009, n°14 anno 2010, n°29 anno 2011.
L’Azienda ha altresì attivato un flusso relativo alle cadute, dal quale risultano inseriti in banca dati,
come anticipato:
-
n°343 cadute a settembre anno 2009 (senza il territorio non ancora monitorato), n°480
cadute anno 2010 (compreso il territorio), n°606 cadute anno 2011 (compreso il territorio,
fino al 30.4.11 per il San Carlo di Voltri e fino al 23.3.11 per il S.Antonio Recco).
In merito sono da tenere presenti le dimensioni dell’Azienda, che richiedono la progettazione di
strumenti informativi che consentano la raccolta capillare del dato informatico e la necessità di
omogeneizzare progressivamente le modalità di generazione dei flussi a seguito della
riorganizzazione, tutt’ora in corso, che ha visto l’accorpamento dall’1.7.2008 della disciolta A.O.Villa
Scassi. Inoltre l’attività di sensibilizzazione svolta tende a far aumentare le segnalazioni, senza che
da ciò possa evincersi un peggioramento del rischio ma anzi un incremento della sua gestione e
gestibilità.
R)Revisione del sito intranet del rischio clinico.
A decorrere dal secondo semestre 2010 si è conclusa la procedura di revisione del sito intranet
aziendale sulla Gestione del Rischio, al fine di garantire un supporto continuo ai professionisti ed un
rapido strumento di consultazione della documentazione in materia aziendale, regionale, nazionale ed
internazionale. Il G.O. area del sito ha provveduto agli inserimenti dei risultati dell’attività dell’UGR e
del suo GO ed agli aggiornamenti documentali nel corso del 2010-2011.
49
S)Monitoraggio set indicatori del rischio clinico.
Con DGRL n.604 dell’1.6.2011 l’Agenas della Regione Liguria ha definito il “Piano di attività” in
materia di rischio clinico ed un set di indicatori per il monitoraggio e la riduzione del rischio. La
Commissione Regionale di Coordinamento per il rischio clinico ha definito tempi e modalità di
rilevazione nel 2011 di detti indicatori a fronte della lettura delle cartelle cliniche.
Gli indicatori assegnati sono:
1. % assenza lettera di dimissioni appropriata
2. % assenza consensi informati conformi ad atto chirurgico e anestesia
3. % di assenza scheda (Sign in, time out, sign out) ovvero check in, check out paziente in sala
operatoria (raccomandazione ministeriale per la sicurezza in sala operatoria)
4. % di chiarezza, accuratezza e rintracciabilità dei seguenti indicatori: anamnesi, esame obiettivo,
diario clinico, scheda di terapia, cartella infermieristica
5. % di utilizzo del Ckeck up chiusura carlella clinica per verificare l’appropriatezza della
documentazione.
I risultati sono stati i seguenti:
Ospedale
La Colletta
(11 Reparti)
0%
Ospedale
P.A.
Micone (10
Reparti)
8%
Ospedale
Villa
Scassi (28
Reparti)
5%
3%
n.v. (no S.O).
5%
3.8%
0%
0%
9%
0%
0%
23%
3%
1%
2%
1%
0%
19%
7.5%
11%
2.5%
1.2%
2.5%
25%
4%
5.2%
3%
5%
2%
28%
Totale cartelle controllate
72
132
80
672
% assenza scheda (Sign in, Time out, Sign out)
ovvero "Check in Check out paziente in sala
operatoria"
Totale cartelle controllate
0%
10
n.v. (no S.O).
0
0%
10
0%
10
Indicatori Regionali
Anno 2011
% di assenza lettera dimissioni
% di assenza consensi informati conformi all'atto
chirurgico e all'anestesia
% di assenza chiarezza, accuratezza e
rintracciabilità dei seguenti indicatori:
- anamnesi
- esame obiettivo
- diario clinico
- scheda di terapia
- cartella infermieristica
% Assenza check up chiusura cartella clinica
Ospedale
Gallino
(3
Reparti)
0%
Cordialmente.
IL DIRETTORE GENERALE
Dott.Corrado BEDOGNI
Z: RM/relazioni regione/relazione RM completa 2012
50