La diagnosi dei tumori della mammella
Indice
Associazione ADOCM Crisalide
via XX Settembre, 16
47900 Rimini
Tel. 0541 787077
email: [email protected]
sito: www.tumorealseno.it
Prefazione
La diagnosi dei tumori della mammella
La conoscenza offre serenità, in ogni epoca della vita
Come eseguire l’autoesame del seno
Esame clinico
Che cos’è la mammografia
“Dottore, ho veramente bisogno di sottopormi
ad una mammografia?”
Le domande che certamente ti poni
Ecografia mammografica
Duttogalattografia
Risonanza Magnetica
Esame citologico
Esame microistologico, Agobiopsia o Biopsia Percutanea
Accertamenti suggeriti in donne asintomatiche
Schema orientativo di iter diagnostico in senologia
Bibliografia
pagina
3
5
6
10
12
14
18
19
24
24
25
27
28
29
30
32
1
Prefazione
I dati statistici diretti al controllo dello stato di salute della popolazione hanno evidenziato, negli ultimi anni, una realtà che ad una
prima lettura può apparire paradossale: da un lato il prolungamento della vita media dell’essere umano, dall’altro l’aumento
delle patologie anche gravi.
Non è semplice approfondire e sintetizzare in maniera esaustiva
la complessità di questo fenomeno. Certamente però rilevanza
determinante a migliorare lo stato di salute e una buona qualità
di vita lo si deve ai successi della scienza, che mette a disposizione della medicina i risultati della ricerca, e a un’adeguata
organizzazione sanitaria in grado di ottimizzare gli strumenti
disponibili: più efficiente è l’organizzazione, più soddisfacenti
sono i risultati ottenuti.
In particolare, la scoperta del DNA e la sua mappatura hanno
dato un impulso significativo alla comprensione del funzionamento dei geni, consentendo la messa a punto di farmaci
sempre più efficaci e mirati che permettono di combattere le
malattie anche nelle loro forme più gravi, con il risultato di ottenere la guarigione o comunque prolungare la vita garantendone
una buona qualità.
Inoltre, la moderna tecnologia ha messo a punto strumenti
sofisticati che consentono di studiare ed analizzare le parti del
corpo, anche quelle più interne e nascoste, in grado di evidenziare con tempestività le patologie anche nella loro fase iniziale.
Tutto ciò, da un lato aumenta la sicurezza del paziente che,
sensibilizzato anche dalla diffusione della cultura della prevenzione e dal bisogno di farsi soggetto attivo nel percorso
diagnostico-terapeutico, è sempre più disponibile a sottoporsi a
controlli ed esami di prevenzione e di indagine delle patologie,
dall’altro però rischia di innescare impulsi di panico, di angoscia,
di rifiuto.
Infatti, la velocità dell’innovazione tecnologica immette sul mercato macchinari sempre più innovativi che il paziente non ha il
tempo di metabolizzare e non entrano facilmente a far parte
dell’esperienza vissuta. Si tratta spesso di macchinari di grandi
2
3
dimensioni, accompagnati in taluni casi da segnali di pericolo e
di morte, che emettono luci e suoni insoliti. Non è raro che il
paziente si trovi solo di fronte ad essi, e questo favorisce
l’insorgere di paure ataviche, che lo portano a non considerarli
congegni amici, ma strumenti alieni e di tortura.
Noi dell’associazione ADOCM Crisalide ci siamo fatte carico di
questo problema a sostegno delle donne operate di carcinoma
mammario.
Convinte come siamo sempre state e come continuiamo ad
essere che la conoscenza è il presupposto necessario per
affrontare con serenità tutto il percorso diagnostico-terapeutico
della malattia, dalla diagnosi al recupero e alla guarigione, ci
siamo rivolte ai medici specialisti di radiologia dell’ospedale
“Infermi “ di Rimini per chiedere un aiuto a realizzare un opuscolo
descrittivo-informativo.
In particolare il nostro ringraziamento va alla Dottoressa Rosita
Impagnatiello e al Dottor Sandro Quaranta che, dimostrando
profonda sensibilità e pazienza, si sono fatti carico del problema
di alleviare il disagio emotivo delle donne ed hanno saputo
descrivere in maniera semplice ma esaustiva l’uso e la finalità
dei principali strumenti diagnostici in dotazione dell’ospedale di
Rimini.
La diagnosi nei tumori della mammella
Allo stato attuale delle conoscenze acquisite si può affermare che
la terapia è tanto più efficace, quanto più è precoce la diagnosi di
tumore della mammella.
L’accuratezza della diagnosi dipende dall’esperienza degli operatori e dalla possibilità di utilizzare in modo correttamente integrato
le diverse tecniche diagnostiche.
In questo opuscolo abbiamo cercato di descrivere in modo semplice e speriamo esaustivo le metodiche diagnostiche che quotidianamente vengono utilizzate da noi radiologi-senologi presso
il Dipartimento di Radiologia Medica, Diagnostica-Interventistica
dell’Ospedale “Infermi” di Rimini.
Dr.sa Rosita Impagnatiello
dirigente medico primo livello Unità Operativa di Radiologia
Azienda USL Rimini
Dr. Sandro Quaranta
responsabile screening mammografico
Azienda USL Rimini
Coordinatrice di ADOCM Crisalide
4
5
La conoscenza offre serenità, in ogni epoca della vita
La prevenzione del tumore della mammella
Non esiste la vera prevenzione; infatti, le cause esatte del
cancro della mammella sono molteplici e non ancora chiaramente identificate. La mammografia rimane il metodo più accurato per effettuare una diagnosi precoce del tumore della mammella; in tal modo è possibile rendere più efficace la terapia e
prevenire conseguenze molto negative. Il carcinoma della
mammella è la prima causa di mortalità nella donna.
Solo in Italia, ogni anno si registrano circa 30.000 nuovi casi e
oltre 12.000 donne muoiono. Studi clinici condotti negli Stati
Uniti, in Svezia ed in Olanda, hanno dimostrato che la diagnosi
precoce e la conseguente cura tempestiva consentono di diminuire il tasso di mortalità.
È dunque fondamentale conoscere i segni clinici che possono
far sospettare la presenza di un carcinoma della mammella,
ricordando che l’età è importante:
> La comparsa di un nodulo di piccolissime dimensioni o di aree
di maggior consistenza;
> Una modifica della forma o delle dimensioni del seno;
> Secrezioni dal capezzolo, ematiche o sierose abbondanti non
correlate alla gravidanza.
Qualora si manifesti uno di questi segni clinici, occorre consultare un medico e sottoporsi ad idonei test diagnostici ma senza
eccessiva preoccupazione: in molti casi questi segni non sono
causati da un tumore.
Per tutte le donne, anche in assenza di segni clinici, le raccomandazioni degli specialisti sono le seguenti:
> Le donne con più di 20 anni dovrebbero eseguire con regolare
periodicità l’autoesame;
> Le donne oltre i 40 anni dovrebbero sottoporsi a mammografia
almeno ogni anno;
> Le donne con 2 o più familiari affetti da tumore della mammella, dovrebbero consultare il proprio medico per valutare la necessità di sottoporsi a test diagnostici particolari e con intervalli
differenti e comunque anticipare la prima mammografia a 35
anni.
Segui queste raccomandazioni e i consigli del tuo medico.
Il carcinoma della mammella si sviluppa molto lentamente ed
impiega anche 2 anni prima di raggiungere le dimensioni di 1
cm: con un po’ di attenzione puoi scoprirlo in fase precoce.
Più il tumore è piccolo e ben localizzato, più le possibilità di
guarigione sono alte. Un carcinoma della mammella, curato
precocemente, prima che vengano colpiti i linfonodi ascellari,
può essere guarito.
La mammografia non è un lusso, può salvarti la vita!
6
7
Perché occorre esaminare le mammelle periodicamente?
Il tumore del seno è purtroppo, ancora oggi, generalmente scoperto dalla donna stessa, poiché la pratica della mammografia
periodica non è ancora molto diffusa.
Imparare a controllarsi da sole può quindi essere d’aiuto.
Ricorda comunque che l’autoesame può darti tranquillità e aiuto
ma non sicurezza.
Quando occorre procedere all’autoesame del seno?
Esegui l’autoesame del seno con periodicità almeno trimestrale,
una settimana circa dopo il ciclo mestruale, quando la mammella
è meno sensibile e meno gonfia.
Dopo la menopausa aiutati con il calendario (es. 1° giorno del 1°,
3°, 6°, 9° mese).
Che cosa fare se si riscontra qual cosa di sospetto?
Se nel corso dell’autoesame del seno scopri un nodulo, un infossamento o una secrezione dal capezzolo, consulta il tuo medico.
Non farti però prendere dal panico in quanto la maggior parte dei
noduli non è di origine tumorale; tuttavia, solo il medico è in grado di suggerirti come giungere alla diagnosi corretta.
8
9
Come eseguire l’autoesame del seno?
Se effettuato regolarmente, l’autoesame periodico permette di
conoscere meglio l’aspetto “normale” delle proprie mammelle,
evita allarmismi e può dare anche un buon contributo alla
diagnosi; non bisogna infatti dimenticare che ancora oggi molte
donne non si sottopongono con regolarità alla mammografia.
Sotto la doccia
Sotto la doccia o nella vasca da bagno le
mani scivolano più facilmente sulla pelle
insaponata e l’individuazione di piccole
irregolarità superficiali è più facile.
Ricorda però che l’autopalpazione sotto
la doccia è solo una fase dell’autoesame
che poi va completato sia davanti allo
specchio sia in posizione sdraiata.
Davanti allo specchio
Esamina le mammelle tenendo le
braccia lungo il corpo e poi sollevando
le braccia sopra il capo. Ricorda che
solo raramente le due mammelle sono
completamente identiche. Cerca di individuare qualsiasi cambiamento della
forma nel tempo, piccoli rigonfiamenti o
retrazioni cutanee, così come eventuali
alterazioni del capezzolo.
Poi, appoggia le mani sui fianchi e premi
con forza verso il basso per
tendere i muscoli pettorali.
Eseguendo l’osservazione con regolarità, è possibile ricordare il proprio
aspetto normale ed acquisire fiducia in
se stesse.
10
In posizione sdraiata
Per esaminare la mammella
destra, metti un cuscino sotto la
spalla destra e la mano destra
dietro la testa. Con la mano
sinistra e le dita tese, premi delicatamente sulla mammella descrivendo cerchi concentrici, come se
dovessi seguire il quadrante di un
orologio.
Descrivi prima il cerchio esterno.
Inizia la palpazione considerando il riferimento della parte superiore della mammella destra come un quadrante immaginario
dell’orologio corrispondente alle ore 12. Fai scivolare le dita
verso l’ora 1 e così di seguito fino a tornare alle ore 12.
La presenza di tessuti più duri nella zona inferiore è assolutamente normale. Per descrivere un nuovo cerchio concentrico,
sposta le dita verso il capezzolo, di un centimetro e mezzo
circa, ed esamina allo stesso modo tutta la mammella, compreso il capezzolo. Per un esame completo occorre descrivere
circa cinque cerchi. Ripeti questa procedura per la mammella
dell’altro lato, posizionando il
cuscino sotto la spalla sinistra e
mettendo la mano sinistra
dietro la testa. Cerca di memorizzare la struttura al tatto.
Infine, premi delicatamente la
base di ciascun capezzolo tra il
pollice e l’indice.
Non dimenticare la parte della
mammella verso la clavicola e
quella verso l’ascella.
In caso di secrezioni, di riscontro di un nodulo o di una zona
più dura, consulta il medico.
11
Esame clinico
È parte integrante degli accertamenti diagnostici e può considerarsi l’esame di base in senologia clinica. È rivolto a tutte le
donne sia in età fertile (in questo caso deve essere eseguito nei
primi giorni successivi al flusso mestruale) che in menopausa; è
inoltre l'occasione per il medico di famiglia e il medico specialista di affrontare con la donna il problema del tumore al seno.
Consiste in una prima fase che è l’ispezione: le mammelle
vengono osservate sia anteriormente che lateralmente, per
volume, forma, analizzando i profili per evidenziare eventuali
salienze o retrazioni; i capezzoli e le areole vengono osservati
per aspetto, colore e posizione. La seconda fase è la palpazione delle mammelle e dei linfonodi regionali; viene anche effettuata una delicata spremitura dei capezzoli al fine di rilevare
eventuali secrezioni.
A causa della sua scarsa specificità e della bassa sensibilità per
lesioni di piccole dimensioni, l’esame clinico non risulta da solo
utile per la diagnosi precoce dei tumori.
La mammografia
Mammografia e screening
del carcinoma della mammella
La mammografia è una semplice radiografia del seno che
permette di individuare la presenza sia di lesioni benigne sia di
tumori in uno stadio iniziale, quando sono troppo piccoli per
poter essere scoperti con la palpazione.
L’esame viene eseguito mediante un mammografo,
un’apparecchiatura appositamente progettata per visualizzare
la struttura della mammella e che utilizza i raggi X.
12
13
Che cos’è la mammografia?
Oggi esistono due tipi di mammografia:
> La mammografia convenzionale che utilizza le tradizionali
pellicole radiografiche. Si tratta del metodo generalmente utilizzato nei centri di radiologia.
> La mammografia digitale ad ampio campo che utilizza mammografi con un rivelatore digitale al posto della tradizionale
pellicola. Quest’ultima generazione di mammografi offre immagini di altissima qualità a bassa dose di radiazioni, permettendo
una più facile percezione della presenza di piccole lesioni
grazie alla possibilità di elaborazione delle immagini
(ingrandimento elettronico, manipolazione del contrasto, inversione, etc.), sfruttandone le enormi potenzialità, quali la percezione assistita mediante computer.
Per eseguire una mammografia è necessario comprimere la
mammella con un apposito compressore in modo da ottenere
immagini ben definite e ricche di informazioni. La compressione
garantisce quindi una diagnosi di qualità e consente di esplorare
tutte le strutture della mammella con dosi di radiazioni basse.
La compressione della mammella avviene in modo delicato
e graduale in modo che l’esame sia perfettamente tollerato.
Questa compressione non lascia segni, anche se talora può
causare un leggero disagio, ma non provoca alcun danno.
L’esperienza del radiologo è importante, ma solo immagini di
buona qualità possono essere correttamente interpretate.
La mammografia non è pericolosa
Da oltre 35 anni, milioni di donne si sottopongono ad un esame
mammografico. Come per qualsiasi radiografia, esso comporta
un’esposizione ai raggi X, ma la dose di radiazione somministrata è estremamente bassa. Nel tempo le apparecchiature hanno
subito progressi notevoli e gli Organismi Nazionali ed Internazionali hanno stabilito regole sempre più precise sui criteri di qualità
riguardanti sia la strumentazione usata per l’esame mammografico, sia il processo diagnostico, sia il programma di screening
nella sua completezza (dalla pianificazione alla terapia ed al controllo dei risultati). Tal regole vengono scrupolosamente applicate
ed i risultati sono continuamente controllati nei Centri qualificati e
di Eccellenza che hanno cura della tua salute.
La mammografia è accurata
La mammografia è il metodo più affidabile per effettuare la scoperta di un tumore molto tempo prima di quanto possa permettere
la semplice palpazione. Dagli anni ’60, l’accuratezza diagnostica
della mammografia e dell’ecografia continua a migliorare ed oggi
si ritiene che solo il 10% - 15% dei tumori presenti non vengano
scoperti da queste metodiche.
14
15
E se il risultato della mammografia è positivo…
Non bisogna spaventarsi della diagnosi, ma è necessario pensare alla prognosi.
Oggi, sempre più donne affette da tumore alla mammella guariscono dopo la semplice asportazione di una piccola parte della
mammella.
Questi risultati sono possibili grazie alla mammografia ma
anche grazie ai progressi della chirurgia, della radioterapia e
della chemioterapia.
È importante parlare serenamente con il medico del trattamento
da seguire, comprendere bene le indicazioni e metterle in pratica scrupolosamente.
Come proteggersi?
Segui le raccomandazioni già ricordate: ti risparmieranno molte
inquietudini.
La mammografia non è un lusso: può salvarti la vita!
Nessuno ha voglia di pensare al cancro.
Tuttavia, ecco due buone ragioni per
non dimenticarlo:
> In Italia, 1 donna su 10 sviluppa un
cancro della mammella nel corso della
vita, pari a circa 32.000 nuovi casi
all’anno.
> Il cancro della mammella rappresenta il 28% delle patologie tumorali femminili, con oltre 12.000 decessi
all’anno solo in Italia.
> Ma ricorda soprattutto che una
donna affetta da tumore della mammella guarisce nel 90% dei casi se il
tumore è individuato precocemente.
16
Più il tumore è piccolo e ben localizzato, più le possibilità di guarigione sono favorevoli: la mammografia riesce ad evidenziarlo
addirittura in fase in cui non è ancora infiltrante (mettendo in
evidenza per esempio delle microcalcificazioni).
Il tumore al seno può essere vinto.
Se la malattia viene diagnosticata in fase precoce, prima che
vengano invasi i linfonodi ascellari, la percentuale di successo
del trattamento e quindi di guarigione può passare dal 60% a
oltre il 90% dei casi. È questo il motivo per cui un numero
sempre crescente di medici suggerisce alle donne di sottoporsi
periodicamente all’esame mammografico.
17
Poiché la diagnosi precoce di lesioni non palpabili è il presupposto principale per la cura e la guarigione, nell’età a maggior
rischio, e cioè almeno dai 40-45 anni in poi, una donna dovrebbe sottoporsi alla mammografia con periodicità annuale.
Tuttavia, è opportuno anticipare l’esame in caso di presenza,
nella propria famiglia, di numerosi casi di tumore alla mammella, al colon o alle ovaie e a qualunque età in presenza di un
nodulo con caratteristiche dubbie.
Le domande che certamente ti poni
Dottore, ho veramente bisogno di
sottopormi ad una mammografia?
Molte donne esitano ancora a sottoporsi ad una mammografia ed
inventano mille scuse per evitarla…
Le statistiche sul tumore della mammella indicano che è in netto
incremento. Tuttavia, la mortalità da tumore della mammella si è
ridotta grazie all’esecuzione abituale dell’autoesame, di visite senologiche, della mammografia. Quando un tumore alla mammella viene individuato precocemente, nel 95% dei casi la donna è
ancora in vita dopo dieci anni. Se invece la scoperta del tumore
avviene in fase più avanzata, le percentuali di guarigione e di sopravvivenza diminuiscono drasticamente.
> Non vi è alcun caso di tumore al seno nella mia famiglia.
Non ho dunque alcun motivo per inquietarmi.
Nel 70% dei casi il tumore della mammella è un evento sporadico
in una famiglia.
Qualsiasi donna può essere colpita da un tumore alla mammella.
Le donne che ricorrono a questo genere di argomento aggravano
il rischio di decesso in caso di un tumore al seno, poiché è poco
probabile che esso venga individuato precocemente.
> Sottoporsi alla mammografia è doloroso. Sono convinta
che la compressione del seno provochi la malattia.
È indispensabile comprimere il seno per effettuare un esame mammografico di qualità. La compressione facilita la visibilità delle strutture mammarie e permette anche di ridurre la dose di radiazioni
somministrate. La compressione non altera in alcun modo il tessuto mammario e la maggior parte delle donne che si sono sottoposte
alla mammografia non prova alcun dolore anche perché la mammella resta compressa solo per un brevissimo periodo di tempo.
Le donne con mammelle particolarmente sensibili o molto tese
18
19
(come può accadere in fase premestruale) possono avvertire un
leggero fastidio. In ogni caso la compressione della mammella
non è causa di alcun danno.
> Se la compressione non provoca il tumore al seno, che
cosa succede con le radiazioni da raggi X?
I progressi compiuti nel campo della mammografia hanno permesso di ridurre notevolmente la dose somministrata e la quantità di radiazioni non è tale da far aumentare l’incidenza dei tumori. Con i
nuovi mammografi digitali la possibilità di rischio è quasi annullata.
> Ho una protesi mammaria. Mi è stato detto che è inutile che
mi sottoponga ad una mammografia.
Anche le donne che sono portatrici di protesi, salvo casi particolari, possono sottoporsi ad esami mammografici.
Naturalmente va utilizzata una procedura particolare e può essere
necessario acquisire immagini supplementari con un’ecografia o
una risonanza magnetica.
> Non ho tempo. Il mio lavoro, la mia famiglia sono più importanti.
“Perdere” qualche ora per sottoporsi a questo genere d’esame
può salvarti la vita; trascurarlo, invece, può mettere in pericolo la
tua esistenza. Se la tua famiglia è la tua preoccupazione principale, devi rimanere in buona salute per essere in grado di continuare ad occupartene.
Anche se presti molta importanza alla tua carriera, converrai che
per avere successo è indispensabile essere in buona salute.
> Ho una mastopatia fibrocistica e non riesco ad effettuare
né l’autoesame del seno né la mammografia. Mi hanno detto
20
che il tessuto mammario è troppo denso per eseguire una
mammografia in condizioni ottimali.
La presenza di cisti nel seno è un evento talmente comune da essere considerato “la norma”, non va intesa come malattia, né
aumenta la probabilità di ammalarsi di tumore. Tieni conto che la
presenza di cisti alla mammella è frequente dai 45 anni in poi,
cioè nel periodo premenopausale.
In presenza di molte cisti, comunque, l’autopalpazione è più difficile, ma se la donna la esegue periodicamente si abitua ai propri
noduli.
Anche l’interpretazione della mammografia è più difficile, ma i recenti progressi tecnologici, soprattutto se si usa la tecnica digitale, permettono di ottenere eccellenti risultati.
In questi casi l’aiuto della ecografia è particolarmente importante.
21
> Ogni anno effettuo una radiografia del torace. Se avessi un
tumore al seno, suppongo che sarebbe individuato.
Ciò è impossibile. La mammografia è un esame che richiede
speciali apparecchiature dedicate solo all’esame della mammella. Le apparecchiature, le pellicole e le procedure utilizzate per
le radiografie del torace sono di natura completamente diversa.
I tumori della mammella, in sintesi, non si vedono sulla radiografia del torace.
> Alla mia età non ho più bisogno di sottopormi ad una mammografia. Sono troppo anziana per rischiare di essere colpita
da un tumore al seno. E poi bisogna ben morire di qualcosa…
Non è così; il rischio di ammalarsi di tumore alla mammella aumenta con l’età e quindi, più si è anziane, più si rischia di esserne
colpite.
Se il tumore è individuato precocemente, le percentuali di sopravvivenza sono elevate, indipendentemente dall’età. È vero
che prima o poi dobbiamo morire! Ma perché morire di una malattia da cui si può guarire?
> I tempi di attesa sono troppo
lunghi e ciò mi rende ansiosa.
In realtà, se scopri di avere un
nodulo ed il tuo medico chiede
una mammografia con urgenza,
non c’è attesa.
L’attesa riguarda solo i normali
controlli preventivi in assenza di
sintomatologia ed è la conseguenza del fatto che il numero di
donne che richiedono la mammografia è in continuo aumento
e che quindi i centri specializzati
22
di mammografia sono sempre più carichi di lavoro.
Ma non essere impaziente; vale la pena di “programmare per
tempo” una mammografia di qualità eseguita in Centri di Eccellenza ed interpretata da professionisti competenti.
È in gioco la tua vita, non metterla nelle mani di chiunque!
> Ho già subito diverse biopsie chirurgiche. Sino ad ora
sono stati individuati solo tumori benigni e sono sicura che
in futuro le cose non cambieranno.
Oggi, grazie ai progressi compiuti nel campo della mammografia
e degli altri test diagnostici, non è più necessario procedere ad
una biopsia per ottenere la diagnosi accurata di ogni anomalia.
> Ho effettuato una mammografia e tutto andava bene. Perché ripeterla?
Perché la mammografia non dà immunità e perché alcuni tumori,
non rilevati dalla mammografia anche se presenti, vengono scoperti da quella successiva ancora in tempo utile per curarsi.
Sottoporsi periodicamente alla mammografia consente di accertare che il tessuto mammario continui a non presentare alcuna
anomalia e che nessuna anomalia dubbia si sviluppi fino a provocare danni irreversibili.
> Ho un seno molto piccolo. Se avessi qualcosa, sono sicura
che me ne accorgerei.
La dimensione del seno non ha alcun legame con lo sviluppo o
meno di un tumore né con la sua percezione.
Un nodulo è naturalmente più facile da individuare con le mani in
una mammella di piccole dimensioni ma non sempre è così. La
mammografia consente di rivelare un eventuale tumore prima
che si possa apprezzare con le mani anche in una mammella piccola.
23
Ma non c’è soltanto la mammografia: per la prevenzione, diagnosi precoce e cura del tumore alla mammella sono ora disponibili
anche altre metodiche.
Ecografia mammografica
In genere l’ecografia è un esame complementare alla mammografia.
In alcuni casi, e soprattutto con apparecchi di ultima generazione
l’ecografia è un’alternativa ideale alla mammografia: nelle mammelle dense giovanili e no, nella localizzazione pre-operatoria di
lesioni non palpabili, in noduli insorti in sede di protesi mammaria. Molte lesioni benigne, tipiche della giovane età vengono diagnosticate con esame ecografico.
Deve essere usato uno strumento “dedicato” alla senologia con
sonde specifiche. La ricerca nel campo degli ultrasuoni sta facendo passi da gigante e renderà l’ecografia un esame sempre più
accurato nella diagnosi delle lesioni della mammella.
Duttogalattografia
Consiste nella esecuzione di una mammografia dopo introduzione
nel dotto secernente, del capezzolo interessato, di liquido di contrasto radiopaco. Consente di evidenziare alterazioni del dotto ad
esempio se al suo interno è presente un piccolo tumore benigno
o maligno: tuttavia non sempre tale metodica permette una sicura
diagnosi differenziale tra lesioni benigne e lesioni maligne.
La secrezione non è sempre sintomo di tumore maligno: quando
compare o spontaneamente o dopo “spremitura del capezzolo” la
donna deve rivolgersi al suo medico curante o al medico specialista. Può essere di diverso tipo ed è particolarmente sospetta se
monolaterale e soprattutto monoorifiziale; in particolare la duttogalattografia è indicata in tutti i casi di secrezione ematica o siero
ematica o in presenza di esame citologico del secreto sospetto.
Si tratta comunque di un esame delicato e può risultare fastidioso.
24
Risonanza Magnetica (RM)
Lo studio RM della mammella deve essere eseguito con apparecchiature adeguate e dedicate; indispensabile è l’impiego di
mezzo di contrasto paramagnetico iniettato per via endovenosa.
Anche se poco frequenti non possono essere escluse reazioni allergiche o shock anafilattico: sono pertanto prontamente disponibili presidi e medicamenti che l’esperienza ha dimostrato efficaci.
Nelle pazienti con precedenti di allergia il medico radiologo tiene
sotto stretta sorveglianza la paziente durante l'indagine e per tutto il tempo ritenuto idoneo, considerando le condizioni generali
della paziente.
Le controindicazioni all’uso del mezzo di contrasto in RM sono:
ipersensibilità accertata al principio attivo o ad uno qualsiasi degli
eccipienti; grave insufficienza renale.
Le controindicazioni assolute all’esecuzione dell’indagine sono:
presenza di pace-maker, impianti cocleari, neuro stimolatori, materiale protesico (è importante indicare il tipo e la data di impianto). In ogni caso quando viene proposto alla paziente
l’approfondimento con RM è cura del medico radiologo informare
la paziente su tutto quello che riguarda l’indagine al fine di tranquillizzarla e soprattutto per darle consapevolezza.
25
Indicazioni
Esame Citologico
È importante sottolineare che allo stato attuale la RM è da considerarsi tecnica da impiegare solo a integrazione della Mammografia e dell’Ecografia.
Le indicazioni principali sono:
● studio di donne a rischio genetico elevato/rischio familiare;
● ricerca di carcinoma primitivo occulto, quando gli esami tradizionali sono negativi;
● bilancio pre-operatorio: stadiazione locale in caso di carcinoma
mammario diagnosticato con metodiche tradizionali;
● monitoraggio delle lesioni mammarie trattate con chemioterapia neoadiuvante pre-chirurgica;
● follow-up della mammella sottoposta a chirurgia conservativa
e/o a radioterapia;
● valutazione delle protesi mammarie (integrità, dislocazione, migrazione di silicone). In questi casi non è impiegato il mezzo di
contrasto;
● valutazione di mammelle di difficile interpretazione (ad esempio
mammelle radiologicamente dense o con protesi) alle tecniche
tradizionali e discrepanza tra differenti approcci diagnostici;
● guida a prelievi cito/istologici di lesioni evidenziabili solo con RM.
La RM non ha efficacia diagnostica in presenza di fatti infiammatori (esempio mastite).
È un esame delle cellule che si trovano nelle secrezioni, nel liquido delle cisti, negli ago aspirati, al fine di evidenziarne eventuali
anomalie.
Viene eseguito su:
● secrezioni dal capezzolo;
● contenuto agoaspirato di cisti;
● lesioni erosive del capezzolo;
● agoaspirato di noduli solidi palpabili o non palpabili (CPcitologia per cutanea).
L’agoaspirazione si avvale dell’uso di aghi sottili, l’anestesia locale non è generalmente usata in quanto è una metodica non particolarmente dolorosa. Le complicanze sono irrilevanti (infezione,
emorragia) ed estremamente rare.
Il rischio di insemenzamento (diffusione) di cellule maligne lungo
il tragitto del prelievo è teorico, non è descritto in letteratura, così
anche a distanza non è dimostrato da studi clinici controllati.
Timing
Le stimolazioni ormonali possono condizionare in modo significativo il quadro RM, pertanto è preferibile eseguire l’esame nelle
donne in età fertile nella seconda/terza settimana del ciclo mestruale, e, nelle donne in menopausa, dopo uno o due mesi dalla
sospensione di un’eventuale terapia ormonale sostitutiva.
La RM inoltre andrebbe eseguita ad almeno 6 mesi dall’intervento
chirurgico e a 12 mesi dal termine della radioterapia.
È consigliabile che la RM, se possibile, preceda manovre di agoapirazione o di agobiopsia.
26
27
Esame Microistologico, Agobiopsia o Biopsia Percutanea (BP)
È indicato in presenza di alterazioni dubbie o sospette con citologia non diagnostica, al fine di ottenere una diagnosi preoperatoria
definitiva ed informare meglio la paziente sul tipo di intervento chirurgico da effettuare.
Il prelievo su lesioni palpabili e non palpabili avviene con aghi di
grosso calibro e quindi richiede accorgimenti metodologici particolari consenso informato, anamnesi accurata per patologie
dell’emocoagulazione o allergie all’anestetico locale, incisione
cutanea, radiografia campioni).
Occasionalmente, nonostante l’anestesia locale, la donna durante l’indagine può avvertire un momentaneo dolore, dovuto alla stimolazione di qualche piccolo nervo; questa eventualità è poco frequente e non prevedibile.
Infezione, emorragie, puntura della pleura e passaggio di aria nel
cavo pleurico sono evenienza veramente rare; comunque si tratta di
lesioni ben curabili e non sono mai stati osservati danni permanenti.
Nei giorni successivi alla biopsia possono esserci modesti fastidi
nella sede della biopsia con presenza di ematoma che comunque
si riassorbe nel giro di alcuni giorni.
Oggi sono disponibili diverse metodologie di agobiopsia: es. prelievi multipli con ago di grosso calibro con aspirazione
(Mammotome® sotto guida ecografica e stereotassicamammografica): i prelievi di frammenti di tessuto mediante ago
permette l’analisi istologica della lesione, la conoscenza di una
sua eventuale invasività, con un basso grado di errore e inadeguatezza.
In sintesi: se vi è l’indicazione al prelievo con ago, la metodica da
usare in prima istanza per ottenere ulteriori informazioni diagnostiche dovrebbe essere nella maggior parte dei casi la citologia
percutanea (agoaspirato), meno invasiva e meno costosa;
l’agobiopsia è indicata in casi selezionati, rimasti senza risposta
diagnostica, o in presenza di microcalcificazioni dubbie o quando
siano necessarie informazioni che la citologia non può dare;
28
l’alternativa all’agobiopsia è la biopsia chirurgica (intervento).
Ribadiamo che qualora si renda necessario il ricorso a una procedura interventistica quale l’agobiopsia il medico radiologo effettua
un’accurata anamnesi e informa la paziente sulla procedura e
sulle eventuali complicanze/rischi.
Accertamenti suggeriti in donne asintomatiche*
● <40 anni: nessun controllo preventivo programmato, salvo che
si tratti di donne ad alto rischio.
Il primo test consigliato è comunque l’esame clinico.
● 40-49 anni: il test diagnostico con finalità ”preventiva” è la mammografia con periodicità di 12-18 mesi; l’esame clinico ed ecografico possono validamente integrare l’esame mammografico.
● ≥50 anni: va raccomandata la partecipazione a programmi di
screening mammografico o, in assenza di questi, il controllo periodico clinico annuale e mammografico (spontaneo) entro i 24 mesi.
* Da "I tumori della mammella", Foncam
29
Schema orientativo di iter diagnostico in senologia *
A) Donne sintomatiche <40 anni
B) Donne sintomatiche >40 anni
ESAME CLINICO
negativo
stop
ESAME CLINICO E MAMMOGRAFIA
benigno
dubbio-sospetto
eventuali esami
complementari
(eco, mammo, cito)
ecografia
e/o mammografia
e/o citologia
benigno
benigno
sospetto positivo
stop**
negativo
stop
benigno
dubbio
sospetto positivo
eventuali esami
complementari
(eco, cito)
ecografia
citologica
citologia
biopsia percutanea
conferma istologica
benigno
benigno
stop**
Biopsia percutanea
conferma istologica
* Da "I tumori della mammella", Foncam
** Programmare eventuali controlli in rapporto al tipo di patologia
30
** Programmare eventuali controlli in rapporto al tipo di patologia
31
Bibliografia:
American Cancer Society - Guidelines for Clinical Cancer Prevention, 2002
European Code Against Cancer and scientific justification: third version.
Annals of Oncology 14/7, 2003
European guidelines for quality assurance in mammography screening.
Third edition, 2001
F.O.N.Ca.M. - I tumori della mammella – Linee guida, 2001
Si ringraziano:
Dipartimento di Radiologia Medica, Diagnostica ed Interventistica
dell’Azienda USL di Rimini
31
32