occhio e visione
La retina e
i suoi problemi
La retina e i suoi problemi
• Degenerazione maculare senile
• Retinopatia diabetica e patologie vascolari
• Distacco della retina
La retina è una delicata struttura che riveste quasi tutta la parete interna dell’occhio.
Essa può essere affetta da diversi tipi di problemi che si
ripercuotono sulla vista.
Questi possono interessare:
• la retina centrale: cioè la parte responsabile della visione centrale e della percezione dei colori (degenerazione maculare senile)
• la retina in generale: è per lo più colpita da malattie
vascolari o degenerative come quadro localizzato di un
problema più generale (diabete, ipertensione arteriosa,
sclerosi vascolare, etc…)
• la retina periferica: questa struttura delicata è vulnerabile; può essere soggetta a rotture e fori; essi a loro volta possono essere causa di distacco di retina che richiede
il pronto intervento del chirurgo oculista.
Scopo di questo opuscolo è quello di aiutare i pazienti a
identificare i sintomi che precedono l’instaurarsi della
malattia, di spiegare quali sono gli esami necessari per
identificarla e di esporre le possibilità di terapia.
Lucio Buratto
Il consenso informato
Il consenso informato è un atto di informazione che
consente al paziente di ricevere importanti notizie;
va letto con molta cura e molta attenzione e poi va
firmato.
Autorizza il chirurgo ad eseguire l’intervento in
programma; con la firma, il paziente conferma di
aver letto e compreso quanto in esso scritto.
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Degenerazione maculare senile
È una malattia che colpisce la retina, per l’esattezza la sua parte più importante per la
visione cioè quella centrale, chiamata macula. Grazie alla macula è consentita la visione distinta,
la lettura dei caratteri più piccoli, la percezione dei
colori.
Questa regione può andare incontro a vari processi:
traumatici, infiammatori e degenerativi anche in giovane età (si pensi ad esempio alla miopia elevata, dove
l’acuità visiva è talvolta ridotta proprio in funzione
dell’interessamento maculare); ma più frequentemente
la regione maculare viene colpita dai processi di invecchiamento della retina e dei tessuti vicini, ecco perché
viene comunemente chiamata degenerazione maculare
senile o degenerazione maculare legata all’età.
La degenerazione maculare, che di solito compare a
partire dalla sesta decade della vita, costituisce una
delle cause più frequenti di cecità legale nel mondo
occidentale.
L’affezione infatti colpisce il 18-20% della popolazione anziana, con prevalenza per il sesso femminile. Tra i
colpiti dalla malattia il rischio che sia interessato anche
il secondo occhio è del 5-15%.
Perché si verifica
Con i processi di invecchiamento si riduce l’apporto
di sangue e di elementi nutritivi, si alterano cioè i delicati meccanismi che sovrintendono alla nutrizione
delle cellule retiniche usurate con il risultato che avviene un accumulo di “scorie” al di sotto della macula di entrambi gli occhi; esse alterano la funzionalità
delle cellule deputate alla visione. I disturbi ed il calo
dell’acuità visiva sono in funzione della conseguente
scomparsa (atrofia) di queste cellule.
Può anche capitare però che si formino al di sotto della macula indebolita, vasi sanguigni anomali, i qua3
li moltiplicandosi, alterano la struttura della retina
dando origine ad emorragie. Quando i vasi anomali,
chiamati neovasi, interessano la macula il calo visivo
è grave.
I sintomi
La sintomatologia iniziale è costituita da una visione
distorta degli oggetti (metamorfopsie), seguita dalla
riduzione graduale e progressiva della visione centrale.
La lesione a livello della macula determina la riduzione
grave della funzione visiva centrale cioè della visione
nitida degli oggetti e dei colori creando disturbi soprattutto alla lettura ed al lavoro per vicino. La visione
periferica viene invece conservata per cui il paziente
non corre il rischio di divenire cieco.
Rappresentazione di una pagina
stampata così come viene vista da
un occhio sano.
Rappresentazione di come viene vista una pagina stampata
da un occhio affetto da degenerazione maculare senile: la
visione centrale è compromessa
rendendo impossibile la lettura,
mentre è conservata la visione
periferica.
Come si esegue la diagnosi
Oltre all’esame dell’acuità visiva e del fondo oculare
nella diagnosi della degenerazione maculare è fondamentale l’esame con la angiografia retinica.
Questo mezzo diagnostico, mediante iniezione di un
colorante (fluoresceina o indocianina) nella vena del
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braccio, permette di studiare con fotografie la circolazione sanguigna della retina e soprattutto evidenziare
quei vasi retinici anomali (neovasi) che distruggono
la macula. Attualmente la fluorescina e l’indocianina
sono i due coloranti usati per l’esecuzione dell’esame
angiografico retinico. La fluorescina (fluorangiografia
retinica) è quella utilizzata da più tempo e permette la
rilevazione di anomalie retiniche in generale, e, soprattutto, nella parte retinica più superficiale.
L’indocianina (angiografia ad indocianina) di recente
utilizzo permette la rilevazione di patologie retiniche
più profonde ed, in generale, di patologie al loro stadio più precoce.
Rappresentazione fluorangiografica di una maculopatia in una fase
molto avanzata, rappresentata dalla zona centrale chiara.
Saper riconoscere precocemente un vaso anomalo è di
importanza vitale per l’acuità visiva del paziente poiché, come si è ricordato, tali neovasi si accrescono e
possono raggiungere la porzione centrale della retina,
danneggiandola gravemente. Pertanto questi vasi anomali vanno distrutti o “cicatrizzati” con un trattamento laser tempestivo, prima che sia interessata la macula, quando il calo visivo sarebbe irreparabile.
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Il reticolo di Amsler è utile per l’autodiagnosi di patologie maculari e
per seguirne l’evoluzione. Il reticolo è costituito da linee regolari che
disegnano quadretti tutti uguali. Nel disegno è simulata la visione
del reticolo da parte di occhio affetto da maculopatia: è evidente la
deformazione del disegno, così come viene percepita da un malato di
maculopatia.
La diagnosi può essere effettuata anche con una tecnica diagnostica molto recente chiamata tomografia
ottica a radiazione coerente (OCT). Questa tecnica,
utilizzando un raggio luminoso, mediante sezioni tomografiche (strati), permette l’analisi delle strutture
retiniche. Questo esame riveste un ruolo complementare agli esami angiografici nello studio di numerose
patologie della retina.(Vedere più avanti maggiori dettagli su questo esame)
La terapia
La degenerazione maculare senile è sicuramente una
malattia multifattoriale che comprende numerosi fattori di rischio accertati o presunti tali. La predisposizione genetica, l’esposizione alla luce solare, l’ipertensione e le malattie cardiovascolari, l’aterosclerosi
soprattutto, l’elevata assunzione di acidi grassi saturi e
colesterolo e il fumo sono gli elementi più importanti
tra i fattori di rischio.
Molti meccanismi sono alla base di questa malattia,
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primo tra tutti il danno ossidativo. Numerosi studi
epidemiologici basati su questionari e rilevazioni cliniche hanno evidenziato il ruolo protettivo contro questo danno di alcuni antiossidanti, vitamine (A e E),
oligoelementi (sono sostanze che servono all’organismo in dosi piccolissime: zinco, selenio, rame, magnesio, iodio, ferro, manganese) e dei pigmenti (luteina
zeaxantina); quindi una terapia della degenerazione
maculare senile deve comprendere componenti nutrizionali coinvolti nei meccanismi di protezione, principalmente sostanze ad azione antiossidante.
Nella degenerazione maculare senile di tipo atrofico
non esiste una vera e propria profilassi farmacologica e
il trattamento chirurgico e parachirurgico (laser) non
è indicato per contrastare l’evoluzione della malattia.
Nella terapia della degenerazione maculare senile di
tipo neovascolare gli obiettivi fondamentali da perseguire sono la riduzione o la scomparsa della formazione di vasi neoformati sotto la retina centrale e la
conseguente riduzione dell’edema e delle emorragie
dell’area maculare. Questi effetti non sono sempre
accompagnati da un miglioramento della vista, ma
possono contribuire a conservare un residuo visivo,
specialmente per quanto riguarda la visione periferica.
L’area centrale colpita dalla malattia, area maculare, se
non trattata può allargarsi in una sorta di espansione
a “macchia d’olio”; per mettere argine a questo peggioramento si usa il trattamento laser, che evita anche
che le strutture vicine vengano coinvolte. Quindi, lo
scotoma (area di mancata visione) creato dalla lesione
può essere limitato all’area centrale, senza coinvolgere
le aree più periferiche, conservando così la visione al di
là dell’area colpita (periferia).
Nella degenerazione maculare senile di tipo neovascolare esistono due trattamenti che hanno dimostrato
una reale efficacia:
- terapia laser
- iniezioni intravitreali.
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Terapia laser per la maculopatia neovascolare
La terapia laser nella degenerazione maculare neovascolare sfrutta l’energia del laser diretta verso la lesione
retinica (neovaso), che provoca una regressione o distruzione del neovaso stesso. Questa distruzione deve
essere il più possibile selettiva e colpire la retina malata
con il massimo effetto, senza alterare le strutture sane
vicine; proprio per questo motivo, si è giunti all’accoppiamento tra energia laser e molecole fotosensibili,
che reagiscono cioè selettivamente a un determinato
tipo di laser; queste molecole hanno la capacità di
legarsi alle strutture malate della retina (neovaso) e
quindi permetterne la distruzione selettiva. La terapia
attualmente utilizzata è la cosiddetta terapia fotodinamica con verteporfina.
In alcuni casi, il trattamento laser può portare a un
recupero della vista, anche solo parziale. Nella maggioranza dei casi, invece, il laser serve per stabilizzare
il quadro clinico e a prevenire un ulteriore calo visivo,
senza peraltro modificare significativamente la vista.
In questi casi, ha quindi la finalità di impedire la possibile evoluzione negativa della malattia. Quando il
processo di neovascolarizzazione e di degenerazione è
in fase iniziale, il trattamento laser riesce a distruggere
le aree malate , conservando il tessuto sano circostante.
L’integrità del tessuto riesce ancora a mantenere la sua
funzionalità e quindi la capacità visiva è conservata.
Quando il processo di degenerazione è in fase più
avanzata, il trattamento laser non riesce a salvare in
tempo le aree vicine, che quindi soffrono, causando
una parziale diminuzione della capacità visiva; in questo caso, il laser ha la funzione di stabilizzare il quadro
clinico. Il laser, in ultima analisi, distrugge in maniera
programmata, con il minor danno possibile alle strutture retiniche, ciò che altrimenti la malattia distruggerebbe in maniera abnorme e diffusa.
I risultati ottenuti su pazienti affetti da maculopatia di
tipo neovascolare, trattati con la terapia fotodinamica
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con verteporfina, dimostrano, a distanza di un anno, che
la riduzione dell’acuità visiva può essere rallentata e in alcuni casi bloccata. Gli studi effettuati dimostrano anche
che i vasi anomali trattati possono talora riformarsi e,
pertanto, dopo il trattamento il paziente dovrà ripetutamente sottoporsi a controlli angiografici e/o controlli con esame OCT. Se i neovasi si saranno riformati, il
paziente può essere sottoposto a un nuovo trattamento.
Iniezioni intravitreali
Questa terapia sfrutta l’azione dei farmaci che, iniettati all’interno del bulbo oculare, ed esattamente nel
vitreo (quella sostanza gelatinosa che riempie la cavità dell’occhio), interagiscono con il processo di
neovascolarizzazione. Essi prendono il nome di farmaci anti-angiogenetici, cioè farmaci che inibiscono
la formazione dei neovasi anomali responsabili della
degenerazione maculare,legando e favorendo l’eliminazione dei fattori di crescita tissutali che vengono
rilasciati nel vitreo dalle cellule retiniche danneggiate
o sofferenti. Attualmente i più utilizzati sono il pagaptanib, il ranibizumab, il bevacizumab, il triamcinolone
acetonide e il desametasone. Alcuni di questi farmaci,
prima di approdare alla terapia oftalmologica, hanno
avuto e hanno tuttora efficacia nella terapia di altre
malattie, quali alcuni tumori sistemici.
La proliferazione di un tessuto umano è legato strettamente al ruolo dei vasi sanguigni, con il loro apporto
di ossigeno. Interagendo e influenzando la crescita di
questi vasi, e in particolare dei vasi anomali, si riesce
perciò a ottenere anche importanti effetti terapeutici.
Questi farmaci, oltre a inibire lo sviluppo dei vasi anomali, esercitano anche un’azione riguardo alla permeabilità dei vasi (edema ed emorragie). La loro somministrazione mediante iniezione intravitreale raggiunge
velocemente una concentrazione elevata a livello retinico che permane nei compartimenti oculari per un
tempo mediamente di circa tre giorni.
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Altre forme terapeutiche
- La terapia con laser e con iniezioni intravitreali ha,
in questi ultimi anni, occupato quasi l’intero spazio
terapeutico nei confronti della degenerazione maculare senile . In realtà esistono anche altre forme
terapeutiche, alcune meno utilizzate, altre di ridotta
efficacia, altre ancora che fanno la storia della terapia
della degenerazione maculare. Possiamo distinguere
i principali trattamenti in:
1) trattamenti laser:
- la fotocoagulazione laser classica
- la termoterapia transpupillare
2) la chirurgia maculare.
La fotocoagulazione laser classica
La fotocoagulazione laser classica utilizza l’azione diretta del laser per la distruzione del processo neovascolare della degenerazione maculare senile. Questa procedura, a differenza della terapia laser fotodinamica,
non utilizza alcuna sostanza iniettata per la distruzione
selettiva della neovascolarizzazione retinica. Il laser viene indirizzato direttamente sulle lesioni neovascolari.
E’ praticata, proprio per la sua minore selettività, quando la localizzazione del neovaso non è al centro della
regione maculare, poiché il laser esita sempre in una
cicatrice atrofica; l’utilizzo del laser per lesioni centrali alla macula determinerebbe una completa chiusura
dei vasi anomali, ma anche una riduzione drammatica
dell’acutezza visiva a causa della conseguente atrofia
dei fotorecettori retinici.
I laser utilizzati per questa tecnica sono il laser a Diodi
ed il laser ad Argon.
La termoterapia transpupillare
La termoterapia transpupillare è una modalità di trattamento della neovascolarizzazione retinica ottenuta
mediante fotocoagulazione con laser a diodi (luce in10
frarossa) diretta senza l’utilizzo di alcun farmaco, fotosensibile iniettato. Questa terapia sfrutta, per la distruzione del neovaso, l’incremento della temperatura del
tessuto malato colpito dal laser. L’ipertermia moderata
induce la trombosi del neovaso retinico.
La chirurgia maculare
La chirurgia maculare consiste nella rimozione chirurgica del tessuto patologico. Questa chirurgia viene
chiamata vitreo retinica perché avviene sul contenuto gelatinoso all’interno dell’occhio chiamato vitreo e
sulla retina dove risiede la patologia maculare.
È una chirurgia che prevede un piccolo taglio della
congiuntiva e della sclera, cioè degli involucri esterni dell’occhio per poter accedere alle strutture interne
(vitreo e retina).
L’anestesia può essere solo topica cioè con l’instillazione di poche gocce di collirio anestetico sulla superficie
oculare o mediante iniezione vicino al bulbo. Può essere anche praticata una sedazione generale per via endovenosa. La scelta del tipo di anestesia dipende dalla
durata e dalla complessità che il quadro della patologia
retinica presenta.
Le tecniche più moderne prevedono delle incisioni
così piccole che non richiedono poi la necessità di
punti di sutura per chiudere la “porta di entrata”. Una
volta entrati nell’occhio si procede ad un taglio del vitreo (vitrectomia) per poi procedere chirurgicamente
sulla macula.
Vengono praticati tre piccoli fori che permettono l’inserimento dei microstrumenti necessari all’intervento: una fibra ottica per poter illuminare l’interno del
bulbo, una cannula per infondere liquido nell’occhio
(mantenimento della giusta pressione) ed infine il
mezzo chirurgico per il taglio (vitrectomo). È come se
si procedesse con una chirurgia endoscopica di qualsiasi altro organo.
Il concetto di questa chirurgia maculare è il tentativo
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di rimuovere la parte malata compromessa dal processo degenerativo, cercando di non ledere, per quanto
possibile, il tessuto sano vicino. Questa chirurgia vitreo retinica permette di eseguire interventi di vitrectomia per le patologie vitreali (opacità, degenerazioni
vitreali, emorragie), il peeling di membrane retiniche
(degenerazioni che interessano il vitreo e la retina
come il cellophane maculare, il foro maculare) la manipolazione del tessuto retinico (maculopatia neovascolare, fotocoagulazione laser endobulbare).
Trattamenti futuri
Negli ultimi vent’anni il trapianto di cellule retiniche
è stato studiato attentamente per un eventuale trattamento della degenerazione maculare senile. Il trapianto retinico ha lo scopo di mantenere e/o ripristinare
la funzione visiva in pazienti affetti da malattie degenerative della retina. Da parte della ricerca vi è stato
quindi il tentativo di ricostruire una retina neurale e
funzionale sana tramite la sostituzione dei fotorecettori (cellule visive) e delle strutture retiniche importanti
per la vita e la sopravvivenza delle cellule visive, quali
l’epitelio pigmentato retinico. Fino a ora gli incoraggianti risultati anatomici non hanno dato origine a
risultati funzionali altrettanto positivi. Il trapianto di
cellule visive e di epitelio pigmentato retinico è riuscito in parte a ricostruire le lesioni retiniche, senza
offrire risultati positivi in termini di acquisto della capacità visiva.
Sono recentissime le ricerche che sfruttano porzioni
di retina sintetica, sottoforma di piccole porzioni elettroniche (microchip) inserite chirurgicamente nella
porzione posteriore dell’occhio, che trasmettono a un
elaboratore per l’interpretazione delle immagini anche
solo in scale in grigio (luci e ombre).
Non sono ancora tecniche entrate nella pratica clinica,
proprio per la loro complessità e rimangono per ora a
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livello sperimentale. Sono stati eseguiti interventi che
sicuramente aprono una via nuova nella restituzione
della visione, anche se non così sviluppata e completa
come quella naturale.
Retinopatia diabetica
Il diabete mellito è una malattia che colpisce
soprattutto il sistema circolatorio sanguigno
con prevalenza per i piccoli vasi. Un organo
ricco di questi piccoli vasi è proprio l’occhio e precisamente la retina cioè la membrana visiva ed infatti il
diabete comporta con frequenza danni all’organo della
vista. Il rischio di retinopatia diabetica aumenta con
la durata del diabete perché il danno a livello retinico
può essere considerato come espressione di una alterazione cronica. Anche la gravità del diabete facilita
l’insorgenza precoce dei danni della retina. La prevalenza di questa malattia e le probabilità di cecità sono
quindi correlate alla durata e allo stato di compenso
della malattia diabetica.
La retinopatia diabetica è una delle principali cause di
cecità nei paesi più sviluppati; secondo dati statistici
sarebbe responsabile dell’11% dei casi di cecità riconosciuta legalmente tra tutti i gruppi di età, e del 19%
tra quelli d’età compresa tra i 20 e i 64 anni.
Dei circa 2 milioni di persone affette da diabete in
Italia, si calcola che il 25% sia affetto da retinopatia;
dopo i 15 anni di malattia, la frequenza tende a salire
al 75-80%.
Meccanismo di insorgenza della retinopatia
La retinopatia diabetica provoca uno stato di sofferenza del circolo sanguigno retinico che degenera in una
condizione di ipossia retinica (rallentato e ridotto apporto d’ossigeno alla retina).
Come in altri distretti del corpo umano quando un
tessuto non riceve più sangue e quindi ossigeno, dege13
nera. A livello retinico i vasi sanguigni diventano più
deboli, modificano la loro morfologia, danno origine
ad edema (liquido nella retina) ed emorragie ripetute
che a lungo termine alterano il tessuto retinico.
Questo stadio della retinopatia diabetica si definisce
non proliferante.
Se queste alterazioni di tipo ischemico cioè da mancanza di irrorazione sanguigna sono accentuate o durano a lungo si può instaurare un processo per cui a
livello retinico si formano dei vasi sanguigni anomali
per sopperire alla mancanza di ossigeno; la struttura
di questi nuovi vasi, anomali, è però molto debole per
cui vanno incontro a ripetuti processi emorragici.
Disegno rappresentante un fondo oculare normale: si possono notare la
macula(M), la papilla ottica (P), i vasi retinici che emergono da essa.
Questi vasi anomali o neovasi proliferano e distruggono
il tessuto retinico dando origine a processi fibrotici (cicatriziali) con possibile rottura e distacco retinico (retinopatia proliferante). Oltre all’esame del fondo oculare
la fluorangiografia è la metodica più adatta per l’esatta
valutazione della malattia; evidenzia, infatti, le iniziali
alterazioni del microcircolo retinico, accerta la presenza
di aree di ischemia e fornisce quindi indicazioni indispensabili al trattamento laser. La fotocoaugulazione
della retina con il laser è indicata nella retinopatia diabetica per bloccare le alterazioni vascolari, distruggere
cioè i vasi anomali e le aree retiniche ischemiche che
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altrimenti potrebbero degenerare in emorragie ripetute
con conseguente perdita della visione. Solo in casi selezionati, quando la componente dell’alterazione retinica
è soprattutto l’edema, è possibile una terapia di sostanze
antiedema (corticosteroidi) che vengono somministrate
mediante iniezioni all’interno del bulbo oculare.
I più recenti studi hanno evidenziato che anche nei pazienti affetti da retinopatia diabetica si ha un elevato
rilascio di fattori di crescita delle cellule vascolari che
favoriscono la formazione di neovasi patologici, perciò
anche nella retinopatia diabetica pre-proliferante e proliferante si utilizza l’iniezione di ranibizumab. Questo
farmaco inibisce l’azione dei fattori di crescita vascolare
riducendo la proliferazione di vasi nuovi che possono
danneggiare il tessuto retinico.
Il disegno raffigura il fundus di un occhio affetto da retinopatia diabetica non proliferante: sono evidenti numerose emorragie rappresentate dalle macchie rosso scuro e alcuni essudati di colore giallastro.
Il disegno raffigura, nell’ambito della retinopatia diabetica non proliferante, una particolare disposizione degli essudati, ad anello attorno alla parte centrale della retina.
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Prevenzione
Il soggetto diabetico oltre che mantenere un buon stato generale ed un buon compenso metabolico (controllo glicemico, dieta, terapia generale etc.) deve sottoporsi periodicamente ad un’analisi del fondo oculare
ed eventualmente ad un esame fluorangiografico per
poter tempestivamente rimediare alle alterazioni retiniche sopravvenute.
Problemi vascolari della retina
L’occhio è un organo ricco di vasi sanguigni e come
tale viene colpito da disturbi concernenti il sistema
circolatorio. Alcune patologie come l’ipertensione arteriosa, le malattie delle cellule del sangue, l’arteriosclerosi, il diabete e le vasculopatie in genere possono
coinvolgere le porzioni più vascolarizzate dell’occhio
come la coroide e la retina.
Vediamo le patologie più frequenti.
Occlusione dell’arteria centrale della retina
L’ostruzione dell’arteria centrale della retina, completa
o parziale, permanente o temporanea può essere dovuta a spasmi vascolari o a trombosi cioè a particolari
condizioni che portano ad un restringimento od occlusione del vaso sanguigno con conseguente riduzione o arresto nell’apporto di ossigeno alla retina che
quindi, nell’area interessata, subisce la distruzione delle cellule addette alla visione.
L’età media più colpita è quella intorno ai 60 anni;
nel 10% dei casi però può comparire in soggetti sotto
ai 30 anni; l’occlusione è più comune negli uomini
rispetto alle donne.
Quando l’occlusione è completa l’intera retina è compromessa; se è parcellare l’interessamento retinico sarà
limitato all’area irrorata dal vaso sanguigno interessato.
Funzionalmente si ha cecità improvvisa, preceduta a
volte da annebbiamenti transitori nelle forme comple16
te mentre in quelle parcellari il deficit visivo è strettamente corrispondente all’area retinica priva di sangue.
La fluorangiografia retinica permette di localizzare meglio l’area dove non giunge il sangue, la sede
dell’occlusione e il rallentamento del circolo retinico.
La terapia, a base di sostanze anticoagulanti, deve essere tempestiva per ristabilire al più presto la circolazione, ma ancor oggi l’esito di questa grave patologia
è la cecità.
Occlusione della vena centrale della retina
A livello della retina l’ostruzione venosa può interessare la vena centrale o una sua branca; essa si verifica, di solito, in soggetti anziani arteriosclerotici e
ipertesi.
L’occlusione di una sola branca della vena centrale della retina è 2 o 3 volte più frequente dell’occlusione
completa della vena centrale; si ritiene insorga nel 5%
dei pazienti anziani, ma molte occlusioni sfuggono
all’osservazione perché asintomatiche.
Più frequentemente insorge verso i 60 anni e non mostra predilezione per il sesso maschile o femminile; le
cause predisponenti, oltre all’ipertensione e all’arteriosclerosi, sono il diabete e le malattie dislipidemiche.
La fotografia mostra l’immagine fluorangiografica degli esiti di una
occlusione della vena centrale della retina, con numerose emorragie,
rappresentate dalle macchie nere, e con altre alterazioni caratteristiche.
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La patologia è caratterizzata da un’improvvisa diminuzione dell’acuità visiva.
Funzionalmente nell’occlusione della vena centrale
della retina l’acutezza visiva si riduce improvvisamente e spesso in modo grave, mentre nell’occlusione di
branca parziale il danno funzionale è in relazione alla
sede in cui è avvenuta l’occlusione.
L’evoluzione può essere verso la guarigione o verso la
riduzione permanente delle funzioni visive per accumulo di liquido a livello della retina e per la comparsa
di nuovi vasi retinici anomali (neovasi) che danno origine ad emorragie retiniche. La terapia medica, a base
di sostanze antiaggreganti e anticoagulanti, è spesso
inefficace. La fluorangiografia retinica ha lo scopo di
evidenziare l’estensione del distretto retinico interessato dagli effetti di ipoossigenazione e congestione conseguenti all’occlusione venosa. Nel caso si evidenzino
con la fluorangiografia retinica aree ischemiche è utile
programmare un trattamento laser al fine di eliminare
le aree malate cioè prive di circolazione sanguigna a
favore delle aree non colpite che possono avere a loro
disposizione un maggior apporto ematico e quindi
nutritivo. Il laser tratta le zone che hanno avuto un
accumulo di liquido a livello retinico asciugandole con
un effetto riscaldante e distrugge i nuovi vasi retinici
anomali (neovasi) che possono dare origine ad emorragie ricorrenti pericolose per la funzionalità visiva.
I più recenti studi hanno dimostrato una buona efficacia svolta dalle iniezioni intravitreali di desametasone
per la prognosi visiva del paziente colpito da occlusione venosa. Il desametasone per svolgere a lungo la
sua azione antinfiammatoria deve essere legato ad un
apposito veicolo biodegradabile che ne regola il lento
rilascio, permettendo al farmaco di mantenere stabile nel tempo la sua azione antiflogistica. L’azione del
desametasone si esercita pressoché immediatamente dopo l’iniezione consentendo in alcuni casi ad un
marcato recupero visivo talvolta anche in tempi ra18
pidissimi. Il limite dell’utilizzo dei farmaci a base di
cortisone è rappresentato principalmente dal rischio
di ipertono oculare che può essere elevato nei pazienti
con particolare predisposizione e ipersensibilità verso i
farmaci corticosteroidi.
Distacco di retina
Sulla superficie profonda dell’occhio, internamente, è situata la retina che è la membrana
visiva dell’occhio; essa “fotografa” tutto quello che avviene all’esterno. Affinché la visione sia normale occorre che la retina sia integra, ben aderente alla
parete posteriore. Ciò è possibile grazie ai legami che la
retina possiede posteriormente con la parete dell’occhio
e grazie al sostegno anteriore di una sostanza gelatinosa
presente nell’occhio, chiamata vitreo. Quindi i rapporti
che la retina ha con le strutture adiacenti cioè parete
posteriore dell’occhio e vitreo sono di fondamentale
importanza per la sua integrità e quindi per una visione
corretta. Nel distacco di retina questa membrana visiva
perde la sua posizione originale, si stacca dalla parete
posteriore dell’occhio compromettendo la visione.
Il distacco può essere parziale, cioè coinvolgere solo
alcuni settori della retina, o totale.
Disegno raffigurante un distacco di retina: la parte biancastra con
pieghe rappresenta la retina sollevata mentre la parte di colore rosso
rappresenta la retina aderente.
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Perché si verifica
Le condizioni in cui il distacco di retina avviene con
più frequenza sono sostanzialmente tre.
• La miopia: nell’occhio miope la retina è più sottile
ed i legami prima descritti sono più deboli. Nell’occhio miope il vitreo ha delle caratteristiche differenti rispetto a quelle dell’occhio normale: esso è più
fluido, ha una densità meno uniforme con rapporti
modificati nei confronti della parete retinica adiacente. Questo predispone alla formazione di fori o
di rotture retiniche che compaiono soprattutto nella
retina periferica conseguenti appunto ad alterazioni
degenerative. Attraverso queste rotture si infiltra il
liquido di provenienza vitreale e progressivamente si
verifica il distacco.
• I traumi alla testa ma soprattutto al bulbo oculare
possono ledere indirettamente o direttamente la retina. La lesione retinica provocata dal trauma può
portare al distacco della retina.
• Il diabete o le malattie vascolari della retina in genere possono portare al distacco di retina. Lo stato di
sofferenza del microcircolo retinico causato da queste due malattie provoca delle alterazioni strutturali
del foglietto retinico e del vitreo che portano a lesioni retiniche.
• Alcuni interventi chirurgici oculari (cataratta, glaucoma etc...) possono predisporre al distacco di retina. Anche gli interventi laser Yag per le opacità
secondarie legate ad interventi di cataratta possono
favorire il distacco. In parecchi casi il distacco compare senza una ragione specifica.
I sintomi
I sintomi sono direttamente dipendenti dalla zona ed
estensione della retina colpita. Nel caso in cui esiste un
piccolo foro o una piccola lesione retinica il paziente
può anche non aver nessun sintomo. È solo l’osservazione da parte dell’oculista che ne rileva l’esistenza.
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Paesaggio visto da un occhio sano
Rappresentazione delle cosiddette “mosche volanti”, particolarmente
evidenti su sfondi chiari, in condizioni di forte illuminazione.
Se la lesione è più importante possono comparire delle
“mosche volanti” o macchie scure (miodesopsie) davanti all’occhio soprattutto in ambienti molto luminosi od osservando una parete chiara come sfondo.
Frequenti sono i lampi luminosi (fosfeni) soprattutto
quando il paziente si trova in ambiente poco luminoso
o al buio e quando muove l’occhio.
Le sensazioni di “fuliggine” od annebbiamento o velo
fluttuante sono fortemente sospette. La comparsa di
tende scure grigie o nere nei diversi settori del campo
visivo corrispondono alle aree di retina staccate che
non sono più in grado di percepire la luce. Di solito
queste aree oscure compaiono inizialmente perifericamente nei settori laterali del campo visivo ma possono estendersi e coinvolgere la retina centrale che è la
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Rappresentazione di un distacco di retina con la
comparsa di “tenda nera” che “scende” dall’alto e
dai settori laterali.
porzione più importante per una vista corretta; se ciò
avviene l’acuità visiva viene sensibilmente ridotta.
Se il distacco è completo la visione è completamente
assente.
La diagnosi
Oltre all’esame dell’acuità visiva è necessario osservare il fondo oculare dopo aver dilatato bene la pupilla.
Esistono diversi metodi di esplorazione del fondo oculare tutti egualmente validi per la diagnosi. In questo
modo viene localizzato il foro, la rottura, i rapporti
della retina con le strutture adiacenti e l’estensione del
distacco.
Gli esami più utilizzati sono:
• l’oftalmoscopia indiretta: un metodo di osservazione tridimensionale della retina che con una fonte
luminosa lontana dall’occhio ed una lente ingrandente permette l’esplorazione totale della retina
• l’esame alla lampada a fessura con l’ausilio di una
lente a contatto sulla superficie oculare consente di
esaminare con precisione tutta la retina
• l’ecografia oculare: questo esame si utilizza solo
quando non sia possibile l’esplorazione tradizionale
(presenza di cataratta, opacità corneali etc...).
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La terapia
Essa è direttamente dipendente alla gravità ed estensione del distacco. Quando la retina non è ancora staccata ma presenta fori o rotture retiniche sufficientemente localizzate il trattamento può essere fatto con il
laser. L’azione del laser si chiama “foto coagulazione”;
in pratica con una luce particolare che trasporta energia è possibile cicatrizzare la lesione. In questo caso alla
zona colpita si mettono dei “rinforzi” per delimitare la
rottura. Questo intervento si esegue in anestesia locale
(qualche goccia di anestetico nell’occhio) non richiede
il ricovero e ha durata di pochi minuti; inoltre non è
necessaria nessuna terapia dopo l’intervento.
Quando invece la retina si è proprio staccata il laser
non basta più. I casi lievi possono essere trattati con la
criocoagulazione, cioè mediante sonde che sfruttano
la bassa temperatura per cicatrizzare la zona retinica
lesa; in tal caso dopo un’anestesia locale (iniezione di
anestetico) la sonda a bassa temperatura viene appoggiata direttamente sull’occhio in corrispondenza della
rottura o del piccolo distacco.
Il freddo provoca una reazione della retina e dei tessuti
vicini causando una cicatrizzazione dell’area interessata e quindi l’accollamento.
Questo intervento è effettuato in day hospital. Dopo
l’intervento ci si limita a somministrare farmaci antinfiammatori e antidolorifici.
Quando la retina è staccata estesamente solo il vero e
proprio intervento chirurgico può permetterne il riaccollamento. Talvolta è sufficiente l’anestesia locale
ma spesso è necessaria l’anestesia generale. L’operazione può essere effettuata intervenendo dall’esterno o
dall’interno dell’occhio. In ambedue i casi è necessario
in primo luogo chiudere e cicatrizzare il foro o la rottura che ha provocato il distacco in modo da ristabilire l’integrità della retina; ciò può essere fatto con la
criocoagulazione o con il laser; poi si procede al vero e
proprio riaccollamento.
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Nell’intervento dall’esterno dopo aver trattato la rottura di solito, mediante una siringa apposita, si aspira
il liquido depositato sotto la retina per facilitare il riaccollamento ma questo di solito non è sufficiente per
ottenere la guarigione; perciò il riaccollamento retinico va aiutato dall’esterno utilizzando speciali ed appositi rinforzi sulla superficie esterna detti “cerchiaggi”
ed “indentazioni” che avvicinano la parte dell’occhio
alla retina.
Nei casi in cui non sia possibile distendere e
riattaccare la retina dall’esterno, il chirurgo procede dall’interno dell’occhio; utilizza delle sostanze da
iniettare all’interno (soluzione salina, aria, olio si silicone) che spingono la retina verso la parte esterna
dell’occhio.
Queste sostanze prendono il posto del vitreo che viene
preventivamente rimosso (vitrectomia).
Conclusioni
Come in ogni malattia anche nel distacco
di retina è importante una diagnosi precoce
per evitare danni gravi.
Infatti il recupero visivo post-operatorio di interventi
per distacco di retina è direttamente proporzionale alla
gravità ed alla durata della lesione.
Se le lesioni sono periferiche, il distacco localizzato e
l’insorgenza recente, il recupero visivo è totale o pressoché totale.
Se il distacco viceversa ha interessato le parti più importanti della retina dal punto di vista funzionale (macula o retina centrale) e soprattutto se si tratta di un
distacco di lunga data il recupero funzionale è decisamente ridotto o anche quasi nullo.
La tempestività nel trattamento delle lesioni è di fondamentale importanza. Una lesione retinica lasciata a
sé per molti giorni rischia di degenerare e compromettere il recupero.
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Fluorangiografia retinica
L’esame fluorangiografico retinico è un esame clinico di
grande utilità nello studio del fondo oculare. Esso infatti
permette di studiare nei minimi dettagli la circolazione
sanguigna della retina e della coroide che è una sorta di
“spugna” vascolare posta al di sotto della retina stessa.
Questo esame assume un particolare valore nelle alterazioni retiniche della macula (=la porzione centrale della
retina più importante per la visione), nelle alterazioni dei
vasi sanguigni retinici, nelle trombosi, nei tumori e nella
retinopatia diabetica. Si effettua mediante introduzione
in una vena del braccio di una sostanza colorante, una
soluzione al 10% di fluoresceina, che dopo 8-10 secondi dall’iniezione raggiunge la circolazione retinica; in tal
modo i particolari dei vasi sanguigni e delle strutture
retiniche possono venire osservati attraverso un oftalmoscopio oppure fotografati usando un’apparecchiatura
dotata di filtri particolari. L’esame ha una durata media
di circa 15 minuti. Recentemente è stato scoperto un
nuovo sistema di indagine che utilizza al posto della
fluoresceina un’altra sostanza chiamata indocianina verde che sfrutta lo stesso principio ma sembra che evidenzi
ancora più precocemente le anomalie retiniche. L’esame
fluorangiografico retinico è di fondamentale importanza perché solo così le alterazioni della retina evidenziate
possono essere trattate con il laser, una particolare forma
di energia luminosa selettiva per le aree malate.
La fotografia mostra l’immagine fluorangiografica di un occhio normale; si noti che i vasi sanguigni sono messi in particolare evidenza.
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La fotografia mostra l’immagine fluorangiografica di una retinopatia
diabetica con emorragie, rappresentate da macchie nere, e con altre
alterazioni caratteristiche.
Tomografia ottica a radiazione coerente (OCT)
L’OCT è una tecnica recente di diagnosi per immagini
che permette l’analisi delle strutture retiniche mediante sezioni tomografiche (strati) ad alta risoluzione della
retina.
Mentre la fluorangiografia e l’angiografia con verde indocianina permettono di visualizzare i vasi sanguigni,
l’OCT permette di visualizzare gli strati della retina.
Permette la diagnosi ed il follow up di numerose affezioni retiniche.
Le modalità di azione dell’OCT sono similari a quelli dell’esame con ultrasuoni (ecografia) con notevoli
vantaggi riguardo la risoluzione che è molto più elevata. Non c’è bisogno di sonde a contatto con le strutture dell’occhio ma, utilizzando un raggio luminoso,
ogni sezione ottica è fatta rapidamente ottenendo una
mappa retinica in pochi secondi.
Questo esame è utile nella diagnosi delle patologie
maculari, nella retinopatia diabetica e nel glaucoma.
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RETINA NORMALE
Viene riportato un esempio di retina normale con esame OCT
EDEMA MACULARE CISTOIDE
Viene riportato un esempio di retina patologica con esame OCT
Laser
Il laser da “Light Amplification by Simulated Emission of Radiation” ha assunto in questi ultimi anni
una grande importanza in oculistica. Gli effetti della
luce sulle strutture oculari, in parte noti fin dall’antichità, vengono sfruttati a scopo terapeutico.
Il laser è quindi una forma di energia luminosa particolare molto selettiva che interagisce con il tessuto
biologico sprigionando calore; l’aumento progressivo
della temperatura determina una fotocoagulazione
(= coagulazione determinata dalla luce) del tessuto
malato cioè una distruzione o cicatrizzazione.
Per le varie patologie dell’occhio esistono diversi tipi
di laser (Argon, Krypton, Rubino, Yag, Dye, Eccimeri,
Diodi, Olmio, Femtosecondi) ognuno specifico e selettivo per le diverse strutture oculari. Con l’energia di
questi laser l’oculista è in grado, a seconda dei casi, di
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tagliare, rimuovere, distruggere una piccolissima parte
di tessuto dell’occhio con una precisione infinitesimale. Vediamo brevemente i laser più utilizzati.
I laser ad Argon e Krypton, sono largamente utilizzati
per le patologie retiniche come la retinopatia diabetica, le patologie vascolari quali la trombosi ma anche
per il trattamento delle rotture retiniche e dei distacchi
localizzati. Vengono utilizzati anche per le patologie
quali il glaucoma. Hanno caratteristiche tecniche differenti che vengono sfruttate in maniera differente a
seconda delle situazioni cliniche in cui vengono utilizzati e della particolare esperienza del singolo oculista.
Lo Yag laser si utilizza soprattutto nella parte anteriore
dell’occhio per interventi sull’iride e sulla sclera (glaucoma), sulla capsula del cristallino per opacità secondarie all’intervento di cataratta (capsulotomia).
Il laser ad eccimeri ha la sua maggior utilizzazione negli interventi refrattivi soprattutto per il trattamento
della miopia, nonché per l’ipermetropia e l’astigmatismo; consente risultati veramente ottimi con la rimozione pressoché certa degli occhiali ed un’ottima qualità visiva; inoltre, il trattamento è a bassissimo rischio.
Il laser a femtosecondi è uno dei laser più recenti che
utilizza i raggi infrarossi. È utilizzato nella chirurgia
del segmento anteriore dell’occhio in particolare della
cornea (chirurgia rifrattiva, trapianto di cornea lamellare e perforante) ed ora anche nella chirurgia della
cataratta.
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I SERVIZI DEL CENTRO
AMBROSIANO OFTALMICO
La struttura è specializzata nella chirurgia dell’occhio; in
particolare nel trattamento delle seguenti patologie:
• Cataratta: la chirurgia ha lo scopo di rimuovere la “lente
opaca” all’interno dell’occhio e di inserire al suo posto un
cristallino artificiale per ristabilire la perduta chiarezza di
visione (Facoemulsificazione con impianto di cristallino
artificiale pieghevole).Dal 2012 tale intervento si avvale
anche del laser a Femtosecondi.
• Miopia: nei difetti lievi e medi, il trattamento consiste
in una innovativa procedura che usa il Laser ad Eccimeri di quinta generazione e il Laser a Femtosecondi per
correggere in modo “personalizzato” il difetto rifrattivo,
riducendo o eliminando anche eventuali imperfezioni
naturalmente presenti nell’occhio.
Nella miopia elevata il difetto viene corretto mediante
inserimento di cristallino artificiale.
• Astigmatismo: attraverso procedure o laser è possibile eliminare o ridurre l’astigmatismo, liberare il paziente dall’occhiale e migliorare il suo comfort visivo (Lasik e PRK).
• Ipermetropia: il trattamento laser di questo difetto di
vista può ridurre o eliminare la dipendenza dall’occhiale;
esso comporta anche un miglioramento della visione da
vicino (Lasik e PRK).
• Presbiopia: attraverso procedure laser è possibile fornire
una buona visione da vicino ed eliminare la dipendenza
dall’occhiale non solo per vicino ma anche per lontano.
• Trapianti: lamellari per il trattamento delle varie patologie corneali.
• Crosslinking: per la terapia del cheratocono
• Glaucoma: la chirurgia si propone di ridurre la pressione oculare (aumentata nel glaucoma) con lo scopo di
preservare la visione messa in pericolo dall’evolvere della
malattia (interventi laser e chirurgici).
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STRUMENTAZIONI
IN DOTAZIONE
Dieci studi di visita e diagnosi e due sale operatorie con:
• cinque diversi tipi di laser per il trattamento di diverse patologie dell’occhio:
- Un Laser ad Eccimeri di quinta generazione: per
il trattamento della miopia, di astigmatismo, di
ipermetropia e presbiopia.
Il laser è dotato di eye tracker longitudinale- trasversale attivo e rotatorio e di riconoscimento dell’iride, due sistemi che consentono al laser di seguire
l’occhio se questo o il paziente si muove durante il
trattamento. I laser inoltre sono dotati di sistema
di “Customized ablation” per eseguire i trattamenti
laser “personalizzati”, cioè eseguiti in base alle specifiche e personali condizioni dell’occhio.
- Un Laser a Femtosecondi per la Lasik (invece di
usare strumenti chirurgici come il microcheratomo) e per fare i trapianti lamellari della cornea.
- Un Laser a Femtosecondi per la chirurgia della cataratta; la CAMO è stato il primo centro europeo
ad avere questo laser.
- Un Laser Yag: per la terapia delle opacità secondarie conseguenti ad intervento di cataratta; si usa
anche per certe forme di glaucoma.
- Un Laser a Diodi: per il trattamento delle diverse
patologie retiniche e la terapia di alcune forme di
glaucoma.
• Tre diversi modelli di microscopi chirurgici per microchirurgia oculare.
• Quattro differenti tipi di facoemulsificatori per la
terapia chirurgica della cataratta (Facoemulsificatori
ad ultrasuoni e a getto d’acqua cioè Aqualase).
• Tre diversi modelli di microcheratomo per la correzione della miopia elevata.
• Ampia gamma di strumenti per chirurgia oculare.
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Per la diagnosi delle malattie dell’occhio
• tre topografi corneali computerizzati
• due aberrometri
• tre pachimetri
• un OCT del segmento anteriore (Visante)
• un OCT della retina
• due pupillometri
• un perimetro automatico computerizzato
• due tonometri ad aria
• due ecografi
• tre eco-biometri
• due autorefrattometri computerizzati
• un sistema computerizzato di immagazzinamento
delle immagini
• un fluorangiografo
• ed altre numerose attrezzature.
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NOTE
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DELLA STESSA COLLANA
occhio e visione
occhio e visione
La miopia
L’ipermetropia
L’astigmatismo:
correzione con il
laser ad eccimeri
La cataratta
La cataratta
La miopia
occhio e visione
occhio e visione
Il cristallino artificiale
per la correzione
di forti difetti di miopia,
ipermetropia
ed astigmatismo
Il glaucoma
Il cristallino artificiale
Il glaucoma
occhio e visione
occhio e visione
Il trapianto di cornea
La presbiopia
La presbiopia
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Il trapianto
di cornea
CHIRURGIA PER:
LASER AD ECCIMERI
ED A FEMTOSECONDI PER:
Miopia
Astigmatismo
Ipermetropia
DIAGNOSTICA:
Aberrometria
OCT segmento anteriore
Topografia corneale computerizzata
Ecografia
Biometria
Fluorangiografia
Perimetria computerizzata
© 2012 CAMO Spa
Piazza Repubblica, 21 – 20124 Milano
Tel. 02 6361191 – Fax 02 6598875
e-mail: [email protected]
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IL PRESENTE FASCICOLO È AD ESCLUSIVO USO DEI PAZIENTI IN CURA PRESSO CAMO Spa
Cataratta
Miopia
Astigmatismo
Ipermetropia
Presbiopia
Glaucoma