MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’
Il termine ARTERIOSCLEROSI OBLITERANTE denota il limite tra
l’aging (diametro, rigidità, contenuto di Ca2+) e
la lesione ostruttiva
L’ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA è
la più frequente patologia vascolare periferica
L’istopatologia della lesione è identica a quella dell’aorta e delle
altre sue diramazioni (aa. coronarie, viscerali, cerebrali)
Fenomeno fisiopatologico essenziale:
ischemia d’organo
Fenomen secondari: ectasia significativa; rottura del vaso arterioso
MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’
Epidemiologia

•
•
•
•
•
80% di tutte le arteriopatie
prevalenza rispetto al sesso
prevalenza rispetto all’età (sino a 75 anni con predominanza
doppia fino alla V-VI decade del sesso maschile)
prevalenza ampiamente modificata dai F di R
sottostimata per il lungo periodo preclinico, con maggior grado
di asintomaticità nei soggetti anziani
anticipazione
di
cerebrovascolare
morbilità
e
mortalità
cardiaca
e/o
MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’
Epidemiologia (segue)
incidenza annuale di ischemia sintomatica (Framingham Heart
Study)
- 2.6/1000 sesso maschile (picco VI decade x
aorto-iliache e VII decade x femoro-poplitee)
- 1.2/1000 sesso femminile (dopo la menopausa
incremento simile a quello maschile)
prevalenza stimata su base di questionari e/o
cliniche=0.5%-6% (differ. geografiche e di metodo);
INDICE PRESSORIO: 0.7% donne, 1.3% uomini
indagini
N.B. L’indice pressorio caviglia/braccio è utile criterio per la prognosi: la
mortalità totale, la mortalità per cardiopatia ischemica e la frequenza di
eventi cardiaci risultano significativamente più frequenti in soggetti con
indice pressorio <0.9
MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’
Storia naturale e prognosi
·
Lesione ostruttiva in stadio precoce della vita adulta ed
evoluzione lenta sino a livello emodinamicamente
significativo
·
·
Aumento progressivo di casi sintomatici per
prolungamento della vita media
Frequenza di lesioni ostruttive superiore a manifestazioni
ischemiche relative: primi sintomi spesso preceduti da
manifestazioni di un’insufficienza coronarica o
cerebrovascolare
MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’
Storia naturale e prognosi (segue)
· Alta variabilità (da andamento lento e favorevole a
decorso rapido e complicato)
· Prognosi migliore per localizzazioni prossimali: sviluppo di
collaterali - conservazione dell’arto
Mortalità/anno = 5% (cardiaca o cerebrovascolare)
MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’
Storia naturale e prognosi (segue)
Mortalità: 2-3 volte più elevata della popolazione generale
• 50% malattia coronarica
• 10% disfunzione cerebrovascolare
Anche la malattia moderata e perfino ASINTOMATICA
dimostra un aumentato rischio di mortalità
MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’
Storia naturale e prognosi (segue)
RR legato alla arteriopatia SINTOMATICA = 1.3
nell’uomo,2.1nella donna
ASSOCIAZIONI: ca. 70% di stenosi di un vaso coronarico in
pz. con severa arteriopatia
Possibilità di stabilizzazione o remissione spontanea
(modifica dello stile di vita)
Frequenza annuale di AMPUTAZIONE: in pz. con solo
trattamento farmacologico = 1.4%
MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’
ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA
Localizzazione
ADDOME
aorta infrarenale +++
aa. iliache comuni ++
COSCIA
a. femorale superficiale +++
a. poplitea al di sopra del ginocchio ++
MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’
ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA
Localizzazione
GAMBA
- a. poplitea al di sotto del ginocchio ++
- a. tibiale posteriore +
- a. tibiale anteriore +
PICCOLE ARTERIE (digitali) di regola risparmiate o interessate, in
stadi avanzati, per embolizzazione da distretti più prossimali
NOTA Aorta toraco-addominale > coronarie > ilio-femorali >
carotidi > renali > mesenteriche > vertebrali > tibio-peroneali >
succlavie > brachiali > radiali > ulnari
CLAUDICATIO INTERMITTENS
Presentazione Clinica
SINTOMO PRIMARIO: dolore al polpaccio
• massima
marcia
richiesta di O2 del gastrocnemio durante la
• più precoce ischemia sintomatica
• equivalenti:
pesantezza, vago indolenzimento, senso di
fatica, parestesie
CLAUDICATIO INTERMITTENS
Presentazione Clinica (segue)
• ostruzione
distale (tibiale, peroneale: dolore a piede o
caviglia (difficile da distinguere da neurop. diabetica
sensoriale); misura della PA a livello digitale
• ostruzione
dorso
prossimale (aorto-iliaca): fianco, natica, basso
Sindrome di Leriche (ostruz. aorto-iliaca)
• sintomi di claudicatio prossimale
• impotenza
• atrofia globale degli arti inferiori
CLAUDICATIO INTERMITTENS
Fisiopatologia
• Riduzione minima di pressione e flusso a riposo
• Aumento del gradiente transtenotico da sforzo
• Mancata
dilatazione in risposta all’incremento di flusso
durante esercizio (endotelio-dipendente)
CLAUDICATIO INTERMITTENS
Fisiopatologia (segue)
• Azione
periferica di catecolamine e regolazione locale
(adenosina, acidemia locale, ipossiemia)
resistenze vascolari distali
pressione di perfusione
• Forze compressive extravascolari imposte dall’esercizio in
un compartimento chiuso (arti inferiori)
CLAUDICATIO INTERMITTENS
Presentazione Clinica
La soglia dolorosa è influenzata da numerose variabili
• tempo (velocità di marcia)
• distanza (pendenza del terreno)
• condizioni ambientali (temperatura, vento)
• grado di allenamento
• reclutamento
di altri muscoli in attività diverse:
scale, nuotare, pedalare
salire
CLAUDICATIO INTERMITTENS
Altre cause
• Aterosclerosi
–Occlusione arteriosa acuta (trombo, embolo)
–Dissezione
–Trauma
• Displasia fibromuscolare
CLAUDICATIO INTERMITTENS
Altre cause (segue)
• Vasculiti
–Tromboangioite obliterante
–Arterite di Takayasu
–Arteriti a cellule giganti
• Intrappolamento arterioso
• Cisti o tumore avventiziale
CLAUDICATIO INTERMITTENS
Presentazione Clinica
•
Condizioni non correlate alla circolazione arteriosa
Patologie scheletriche
Radicolopatia lombo-sacrale (pseudo-claudicatio neurogena)
Stenosi spinale
Ernia del disco
Artrite dell’anca o del ginocchio
•
Patologie muscolari
Miositi
Sindrome di McArdle
•
Claudicatio venosa
–
Insufficienza venosa cronica
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
Stadio
Sintomi
_________________________________________________
______
I
(assenza) sintomi/segni premonitori
II
Dolore da sforzo: Claudicatio intermittens
IIa
Autonomia > 200 m
IIb
Autonomia < 200 m
III
Dolore a riposo e notturno
IV
Turbe trofiche: necrosi, gangrena
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
I STADIO
• Sensazione di freddo – ipotermia
•
sudorazione
• Rarefazione dei peli
• Distrofie ungueali
• Presenza di soffi
• Iposfigmia dei polsi periferici
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
II STADIO (insufficienza arteriosa relativa)
•
Dolore da sforzo: claudicatio intermittens
soglia fissa
periodo di lavoro asintomatico
remissione pronta con l’interruzione
dello sforzo
prevalenza dell’arto più
compromesso
localizzazione
polpaccio +++
coscia e/o anca e/o natica ++
piede +
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
II STADIO (segue)
• Sensazione di freddo – ipotermia
• Pallore (arto controlaterale, sollevamento)
• Ipotrofia muscolare, riflessi tendinei
• Iposfigmia o perdita dei polsi periferici
• Distrofie degli annessi cutanei
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
III STADIO (insufficienza arteriosa assoluta)
• Dolore a riposo
- multiple lesioni focali
- occlusione critica
- Localizzazione
- Dita
- piede con irradiazione alla gamba
- clinostatismo
ortostatismo
- al freddo
al caldo
- può essere ridotto o soppresso (anestesia) da neuropatia
(diabetica) coesistente
- Sensazione di freddo – ipotermia
- Parestesie
- Perdita totale di peli
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
IV STADIO (lesioni trofiche dolorose)
• Segue
di giorni o settimane la comparsa dell’insufficienza
arteriosa assoluta
• Può essere quadro d’esordio in individui anziani
• Ulcere periungueali ed interdigitali
• Gangrene delle dita o del piede distale
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
IV STADIO (segue)
• Aggravamento condizioni generali
• Dolore violento (nel sito delle lesioni)
NOTE
Il deterioramento progressivo della claudicatio verso il dolore a riposo o la gangrena si
verifica nel 15-20% dei pazienti
I diabetici hanno 5 volte più possibilità di sviluppare ischemia critica degli arti, e in
quelli anziani ulcere e gangrene si verificano 10 volte più di frequente
ISCHEMIA CRITICA
III + IV STADIO di Fontaine
Definizione
(valida sia per pz. diabetici che non diabetici)
• dolore
ischemico persistente (> 2 settimane) e che
richiede analgesia
• pressione
sistolica alla caviglia 50 mm Hg e/o alle dita
30 mm Hg
• presenza
piede
di lesioni trofiche quali ulcere o gangrene al
ISCHEMIA CRITICA
III + IV STADIO di Fontaine
A differenza della claudicatio intermittens l’ischemia critica
minaccia la sopravvivenza dell’arto o di parte di
esso e produce una disabilità permanente a
causa della persistenza del dolore ischemico
ISCHEMIA CRITICA
III + IV STADIO di Fontaine (segue)
Nell’ischemia critica è necessario eseguire
• arteriografia
piede)
(anatomia dei grossi vasi della gamba e del
• pressione arteriosa alle dita (inclusi i non diabetici)
• possibilmente:
capillaroscopia,
transcutaneo, laser doppler
pressione
di
O2
ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (I)
Deve garantire uno o più dei seguenti risultati
1. miglioramento della capacità funzionale del paziente
2.
arresto
ostruttiva
e,
se
possibile,
regressione
della
lesione
3. riduzione della morbilità e della mortalità direttamente
indotte dalla AOAI o, più spesso, causate dalle
concomitanti localizzazioni vascolari cardiache e cerebrali
ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (II)
Iniziale approccio di tipo conservativo:
1.correzione dei fattori di rischio
2.terapia fisica (esercizio muscolare)
3.profilassi antitrombotica
ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (III)
• Correzione dei fattori di rischio
n
n
n
n
n
iperlipidemia: CT <200mg/dl, C-LDL <115/100mg/dl
ipertensione (b-bloccanti/RVS; PA/P di perfusione)
diabete (sensibilità all’insulina, con o senza
iperisulinemia) = frequenza di amputazioni
fumo: la continuazione del fumo di sigaretta, dopo l’esordio della
claudicatio, determina significativo aumento del rischio di IMA e di
amputazioni, nonchè, dopo un intervento di rivascolarizzazione, un
rischio aumentato di inefficienza degli impianti di protesi.
menopausa
ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (IV)
• Difesa e potenziamento delle capacità funzionali
N
esercizio fisico: autonomia di lavoro, metabolismo
ossidativo;
miglioramento
ergonomia
muscolare.
Sufficiente ad IMPEDIRE la PROGRESSIONE al III Stadio
NOTA. Il solo controllo dei fattori di rischio, associato con un
allenamento fisico adeguato, migliora la patologia
(autonomia di marcia) nel 20-30% dei casi
ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (V)
• Protezione dei tessuti interessati
• Controllo dell’evoluzione della pat. ostruttiva
n
n
·
arresto e/o regressione dell’aterosclerosi
prevenzione della trombosi arteriosa acuta
ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (VI)
• Miglioramento del flusso ematico
- Vasodilatatori
- b-agonisti - a-bloccanti - nitrati - Ca2+antagon.)
- Farmaci attivatori del flusso collaterale
- Ketanserina
- Agenti emoreologici
- Pentossifillina +++
ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (VII)
• Terapia chelante del Ca2+
n
EDTA
• Farmaci metabolici
n
L-carnitina
• Prostaglandine
n
PGE1, PGI2
• Farmaci antitrombotici +++
Statins
Fibric Acid Derivates
Thiazolidinediones?
Insulin
Metformin
Thiazolidinediones
Sulfonylureas
Nonsulfonylureas
Secretagogues
ACE Inhibitors
Angiotensin Receptor Blockers
b-Blockers
Calcium Channel Blockers
Diuretics
Aspirin
Clopidogrel
Ticlopidine