Esercizio Fisico e
Disabilità: un Approccio
Multidisciplinare
L’Esercizio Fisico Adattato
nel Paziente Vasculopatico
Dott.M.Martinelli
UO di Riabilitazione Polifunzionale Specialistica e Generale
Geriatrica
25 ottobre 2008
Domus Salutis
Vasculopatie e Riabilitazione
•
•
•
•
insufficienza venosa cronica
sindrome post-flebitica
linfedemi
esiti di amputazione d’arto per cause
vascolari, traumatiche o neoplastiche
• arteriopatie obliteranti
Vasculopatie e Riabilitazione
•
•
•
•
insufficienza venosa cronica
sindrome post-flebitica
linfedemi
esiti di amputazione d’arto per cause
vascolari
• arteriopatie obliteranti
Il dolore nell’insufficienza arteriosa cronica
La Claudicatio intermittens
L’arteriopatia obliterante
Classificazione di LericheFontaine
I Asintomatico
IIa lieve claudicatio
IIb claudicatio
moderata-severa
III Dolore ischemico a
riposo
IV Ulcere o gangrena
Classificazione di
Rutheford
0 asintomatico
1 lieve claudicatio
2 moderata claudicatio
3 severa claudicatio
4 dolore ischemico a riposo
5 “minore” perdita di tessuto
6 “maggiore” perdita di
tessuto
Prevalenza di claudicatio nella popolazione
generale
8
7
6
5
% 4
3
2
1
0
30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
classi di età
Hughson,1978-DeBacker 1979-Reunanen 1982-Fowkes,1991-Stoffers 1991-Smith,1991- Novo 1992
I sintomi
• Caratterizzati da
dolore, crampi, astenia
alla muscolatura degli
arti inferiori in corso di
attività fisica
• Tali sintomi si
attenuano e scompaiono
con il riposo
Diagnosi differenziale
Polpaccio
Anca/Coscia/Natica
• Occlusione venosa
Dolore bruciante/sordo “che
stringe” : peggiora in stazione
eretta e si riduce sollevando le
gambe
Sollievo del dolore in base alla
postura
• Sindrome cronica
compartimentale
Dolore bruciante
Sollievo dal cambio di postura
• Compressione radicolare
Sollievo dal cambio di postura
• Cisti di Baker
Sollievo dal cambio di postura
• Artrosi/Artrite
Dolore persistente,
incrementato da alcuni
movimenti
Sintomi associati in altre
articolazioni
• Compressione spinale
Storia di lombalgia
Sintomi in stazione eretta
Sollievo dal cambio di postura
Piede
• Artrite
• Morbo di Buerger
L’indice di pressione residua gamba/braccio
ABI/IPR
Significato
> 0,9
Arteriopatia improbabile
0,6-0,9
Arteriopatia moderata
< 0,6
Arteriopatia altamente
probabile con lesione
stenotica od ostruttiva
segmentaria
< 0,5
Arteriopatia severa,
verosimilmente con più lesioni
lungo l’asse arterioso
Fattori di rischio modificabili
•
•
•
•
•
•
Diabete mellito
Fumo di sigaretta
Obesità
Dislipidemia
Ipertensione
Iperomocisteinemia (?)
Prevalenza di arteriopatia
obliterante
Età
Diabete
31-50
Normo
Glicemia
1,5%
51-70
3,4%
6,3%
>70
12,5%
17,6%
2,1%
La comorbilità cardiovascolare
Il paziente con
claudicatio presenta
un rischio di morire
per una complicanza
aterosclerotica
da 2 a 4 volte
superiore
rispetto ad una persona
senza claudicatio
• Il 4-5% dei pazienti
con claudicatio
presentano ogni anno
un evento avverso
(fatale o non fatale) di
tipo cardiovascolare
5% dei pazienti
va incontro ad amputazione
nei 5 anni
successivi alla diagnosi
Trattamento della claudicatio
Obiettivi
• Alleviare i sintomi da sforzo e
incrementare la capacità del cammino
• Migliorare la qualità di vita
• Ridurre la morbilità e la mortalità da eventi
cardio-vascolari
NEJM 2001; 344: 1608-21
Trattamento della claudicatio
• Modifica dei fattori di rischio
• Terapia farmacologica
• Regolare allenamento fisico
• Rivascolarizzazione chirurgica
Trattamento della claudicatio
• Modifica dei fattori di rischio
• Terapia farmacologica
• Regolare allenamento fisico
• Rivascolarizzazione chirurgica
Il trattamento iniziale consigliato
è il
Regolare allenamento fisico
Quale End Point?
Il miglioramento nella
distanza di marcia
Trans Atlantic InterSociety
Consensus Working Group
Settembre 2008
Larsen OA, Lassen NA.
Effect of daily muscular exercise in
patients with intermittent claudication.
Lancet 1966; 2:1093-1096
Ranzomized controlled trials evaluating the efficacy of exercise rehabilitation
Group
N°
intervention
Duration
(mo)
Change in
ACD
Larsen & Lassen
1965
T
C
7
7
Daily walks
Placebo tablet
6
+183
-6
Horn 1973
T
C
6
6
Exercise
Placebo Tablet
4
+133
Nc
Dahlof 1974
T
c
11
23
Exercise
Placebo tablet
6
+117
+75
Creasy 1990
T1
T2
13
20
Exercise
Angioplasty
6
+442
+57
Hiatt 1994
T1
T2
9
8
Supervised
exercise
Strengh training
3
+74
Supervised
exercise
Home exrecise
3
Regensteiner
1997
T1
T2
10
10
+36
+137
+5
Patterson 1997
T1
T2
19
19
Supervised
exercise
Home exrcise
6
+195
+83
Gardner 2002
T
C
31
30
Supervised
exercise
No exercise
18
+ 80
+ 10
I livelli di attività motoria come efficacia nel miglioramento
dell’autonomia motoria e come prevenzione delle complicanze
cardio-vascolari
WALKING FOR LIFE
Esercizo fisico controllato
Esercizio fisico spontaneo
Sedentarità
Exercise Training
is an essential component of the
management of patients with
type 2 diabetes
American Diabetes Association
Meccanismi che attraverso gli esercizi riabilitativi
migliorano i sintomi della claudicatio
• Incremento della capacità del muscolo nel metabolismo
ossidativo con maggior “estrazione” di ossigeno dal
sangue
• Incremento dei vasi collaterali e ridistribuzione del flusso
sanguigno nei muscoli attivati
• Incremento della vasodilatazione endotelio-dipendente
mediata dall’ossido nitrico
• Miglioramento della biomeccanica del cammino con
minor consumo di ossigeno
Intervallo di marcia
• Intervallo di marcia libero relativo da
dolore (IMLR o ICD): distanza in metri (o
in tempo) che il soggetto riesce a
percorrere fino alla comparsa del dolore
• Intervallo di marcia libero assoluto (IMLA o
ACD): la capacità massima di
deambulazione
Programma di esercizio
proposto da
Gardner, 2001
• FREQUENZA: 3 sessioni la settimana
• INTENSITA’: da un iniziale 50% della capacità
di esercizio ad un finale 80%
• DURATA: da 15 a 30’ per sessione
• MODO: camminata, preceduta e seguita, da
riscaldamento/defaticamento su cyclette
• TIPO DI ESERCIZIO: camminata intermittente
con riferimento al dolore submassimale (in
aerobiosi per i diabetici: 55-79% della frequenza
cardiaca massimale)
• LUNGHEZZA del programma: 6 mesi
La riabilitazione a domicilio
IL Diario
Diario del
del Cammino
Cammino
IL
Il Diario del cammino
Libretto che contiene alcune
informazioni :
• il significato della claudicatio
• la dieta corretta
inoltre:
• pagine-calendario dove il soggetto
annota i percorsi di camminata
eseguiti
• gli esercizi complementari
Pagine-calendario
Gli esercizi (1)
Gli esercizi (2)
Gli esercizi (3)
Gli esercizi (4)
Gli esercizi (5)
Miglioramento medio dell'intervallo di marcia libero da dolore
54 M
14 F
501
600
Età 71,7 (54-85)
500
400
> 200mt
18%
237
mt 300
232
200
55
< 200mt
82%
100
0
< 100 mt
Training
personalizzato
< 100mt
53%
> 100 mt
47%
> 100 mt
Dopo 6 mesi