SANITA’
Qual’è attualmente la terapia on top
su cui innestare il training fisico
nel paziente con claudicatio intermittens
Gaetano Lanza
U.O. Chirurgia Vascolare
Ospedale MultiMedica
Castellanza (Va)
…stop smoking and keep walking. Housley 1988
…COMPREHENSIVE VASCULAR REHABILITATION AND
SECONDARY PREVENTION
HIGH COMPLEXITY REHABILITATION
POLIDISTRETTUALITA’ ATEROSCLEROTICA
~ 3/5 of the 8,273 patients with PAD also have
atherothrombotic disease in other arterial territories
Patients with PAD =
12.2% of the total
REACH Registry
population
Coronary
Artery Dis
1.6%
4.7%
Periph Art
Cerebrovascular
1.2%
4.7%
Disease
JAMA 2006; 295(2): 180-189.
VASCULAR BED vs. OUTCOME
STORIA NATURALE DEL PAZIENTE CON AOCP
PAD population >50 yrs
Critical limb ischemia
1-3%
Asymptomatic PAD (20-60%)
or Typical Claudication (10-40%)
5-year outcome
Limb morbidity
Stable Claudication
(70-80%)
Worsening claudication
10-20%
1-year outcome
Alive with 2 limbs
45%
CV morbidity and mortality
Non fatal CV event
20%
Mortality
10-15%
CV causes
75%
Amputation
30%
Non-CV causes
25%
Mortality
25%
Critical limb ischemia
5-10%
Adapted from ACC/AHA guidelines
JACC 2006; 47:1239-1312.
STORIA NATURALE DEL PZ. CON CLAUDICATIO
Ouriel K Lancet 2001; 358: 1257-646
CLASSIFICAZIONE AOCP
FONTAINE
Stadio Clinica
Segni/Sintomi
1
Asintomatico --2A
Claudicatio
ACD>200m
lieve
2B
Claudicatio
moderata o
severa
ACD<200m
ACD<100m
3
4
Dolore
Dolore ischemico
ischemico a
a riposo
riposo
Ulcere
Necrosi
ischemiche o
gangrena
Gangrena
Fisiopatologia
Placca aterosclerotica
Discrepanza
tra
richiesta muscolare e
apporto arterioso di
O2
Elevata
discrepanza
tra richiesta muscolare
e apporto arterioso di
O2
Elevata
discrepanza
tra richiesta muscolare
e apporto arterioso di
O2 + acidosi
Severa ipossia
cutanea e acidosi
Severa ipossia
cutanea e acidosi +/infezione
Severa ipossia
cutanea e acidosi +/infezione
RUTHERFORD
Clinica
Grado
Categoria
Asintomatico 0
0
Claudicatio
I
1
lieve
Claudicatio
moderata
I
2
Claudicatio
severa
I
3
Dolore
ischemico a
riposo
Piccola
perdita di
tessuto
Grande
perdita di
tessuto
II
4
III
5
III
6
DEFINIZIONE: CLAUDICATIO INTERMITTENS
•Comparsa di dolore, discomfort o
debolezza durante il cammino
•Tipicamente dopo un intervallo di
marcia costante
•Rapidamente alleviato dalla sosta
•Localizzazione (gluteo, coscia,
polpaccio) in relazione alla sede
delle lesioni arteriose
DECLINO FUNZIONALE DEL PZ. CON CLAUDICATIO
1,244 M with IC
Follow-up 15 y
ABI -0.014/anno
Autonomia di marcia
-8.4 m/anno
J Vasc Surg 2001;34:962-970
CLAUDICATIO INTERMITTENS LIEVE-MODERATA
•Fontaine 2A; Rutherford I/1
•ACD > 200m
•Outcome sistemico e rischio progressione: come
AOCP asintomatica
•CAD e stenosi TSA: 20-30%
•Claudicometria
Fontaine
Rutherford
Stage
Clinical
Grade
Category Clinical
I
Asymptomatic
0
0
Asymptomatic
IIa
Mild Claudication
I
1
Mild Claudication
IIb
Moderate to Severe Claud. I
2
Moderate Claud.
I
3
Severe Claud.
III
Ischemic rest pain
II
4
Ischemic rest pain
IV
Ulceration/Gangrene
III
5
Minor tissue loss
III
6
Major tissue loss
CLAUDICATIO INTERMITTENS MODERATA
•Fontaine 2B; Rutherford I/2
•ACD < 200m (I/2) ma > 100m
•Outcome sistemico = claudicatio lieve
•Progressione 6-10% a 12-18 mesi
Fontaine
Rutherford
Stage
Clinical
Grade
Category Clinical
I
Asymptomatic
0
0
Asymptomatic
IIa
Mild Claudication
I
1
Mild Claudication
IIb
Moderate to Severe Claud. I
2
Moderate Claud.
I
3
Severe Claud.
III
Ischemic rest pain
II
4
Ischemic rest pain
IV
Ulceration/Gangrene
III
5
Minor tissue loss
III
6
Major tissue loss
CLAUDICATIO INTERMITTENS SEVERA
•Fontaine 2B; Rutherford I/3
•ACD < 100m (I/2)
•Outcome sistemico = Mortalità 20% a 3 anni
•Alto rischio di progressione: CLI 40% a 6-18
mesi, amputazione 35% a 24 mesi
•“severo” # “invalidante”
Fontaine
Rutherford
Stage
Clinical
Grade
Category Clinical
I
Asymptomatic
0
0
Asymptomatic
IIa
Mild Claudication
I
1
Mild Claudication
IIb
Moderate to Severe Claud. I
2
Moderate Claud.
I
3
Severe Claud.
III
Ischemic rest pain
II
4
Ischemic rest pain
IV
Ulceration/Gangrene
III
5
Minor tissue loss
III
6
Major tissue loss
TASC Consensus, 2000
IL TREADMILL TEST
PROTOCOLLI:
•Gibellini: costante, vel 3 Km/h,
pendenza 0%
•Gibellini mod.: costante, vel
personale, pend 0%
Dolore da claudicatio (Borg mod.)
4
3
2
1
•Hiatt: costante, vel 3.2 Km/h,
pend incrementale 3.5% X 3 min
•Gardner: costante, vel 3.2 Km/h,
pend incrementale 2% X 2 min
•Personalizzato: vel costante o
incrementale, pend costante o
incrementale
0
Tempo / Distanza
8 trial
658 pts
Il treadmill test maggiormente “reliable”:
•ACD misurata con protocollo variabile
•In caso di protocollo costante, preferibile pendenza 12%
J Vasc Surg 2009;50:322-329
Studi pre-training vs. post-training
Trial
Larsen, ・6
Skinner, ・7
Alpert, ・9
Ericsson, ・0
Zetterquist, ・0
Holm, ・3
Dahllof, ・4
Dahllof, ・6
Ekroth, ・8
Ruell, ・4
Emst, ・7
Jonason, ・7
Carter, ・9
Lundgren, ・9
Mannarino, ・9
Rosfors, ・9
Mannarino, ・1
Felnberg, ・2
Durata
(sett.)
26
24
26
48
15
17
26
26
22
9
9
13
26
48
26
26
26
12
ICD
pre-test, m post-test, m
105.2±33.4
97.1±34.9
111.9±48.3
186.0±163
191.0±18
100.0±26.7
91.0±34.8
127.0±21
108.0±33
67.0±59.5
59.0±37
114.0±74
240.0±200
67.0±35
40.0±17
111.0±105
50.4±22.5
96.5±56.6
268.3±104.5
171.9±88.9
224.6±164.1
380.0±366
331.0±20
346.7±193.3
265.0±103
345.4
392.0±75
402.5±267.2
120±52
197±125
430±50
187
75±27.6
270±340
95.3±30.9
816.6±894.2
+179%
ACD
pre-test, m post-test, m
226.9±113
288.4±231
209.3±79
273±196
320±21
320±106.7
296±167
318±37
283±42
283±193.2
127±59
430±213
590±30
183±110
76.4±18.7
575±345
80.8±33.6
205.1±94.3
626.5±423.1
2495.3±285.2
361.9±187.1
537±370
>400.0
693.3±200
650.0±104.3
725
720±67
795.5±46.4
281±91
717±304
1000±70
459
127.4±26.3
924±460
150.3±35.3
1351.6±718.9
+122%
Gardner, JAMA 1995
Farmaci efficaci nell’aumentare
l’autonomia di marcia
•Cilostazolo: ACD +36m (50 mg/die); +70m
(100mg/die); QoL
•Naftidrofurile: ACD +26%; QoL
•Pentossifillina: ACD +59m
•Statine: ACD +163m
•Propionil-L-carnitina
•Inositolo/Prostaglandine/Proteoglicani
•(Buflomedil)
Farmaci raccomandati
nella PAD con claudicatio
•ASA / ticlopidina / clopidogrel
•Statina
•Betabloccante se CAD
711 pts
11 surgery units
T0 vs. 3y
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:338-343
SANITA’
Conclusione:
nel paziente con claudicatio intermittens
viene sempre meno indicata la chirurgia
da eseguire solo in casi selezionati
e dopo scarso beneficio dalla terapia medica
viene sempre più indicato
il training fisico
+ la correzione dei fattori di rischio
diabete m, ipertensione art, dislipidemia, fumo, obesità ecc
+ la terapia medica combinata
ASA/ticlopidina/clopidogrel + statina (+ betabloccante se CAD)
+ pentossifillina//cilostazolo//naftidrofurile