FORUM MANAGED CARE
Zürich, 25.05.05
WIE VIEL UND WELCHE STEUERUNG BRAUCHT DAS GESUNDHEITSSYSTEM?
WELCHE ANREIZE SIND ZU SCHAFFEN?
Patrizia Pesenti
Das Gesundheitssystem benötigt mehr Steuerung. Questo é il Leitfaden
dell’odierno Forum. Sul tipo di Steuerung possiamo discutere, ma sul
fatto che il sistema sanitario Svizzero – forse uno dei più complessi a
mondo – dia l’impressione di essere senza guida, su questo credo
possiamo essere tutti d’accordo. Siamo di fronte ad una selva di
competenze che si sovrappongono, con la Confederazione competente
per il sistema assicurativo e i 26 Cantoni a cui spetta garantire,
controllare e co-finanziare l’offerta sanitaria. Ma al timone non c’è seduto
nessuno.
Gli interessi dei singoli attori del sistema sanitario sono inoltre
contradditori. Per esempio il cittadino, quando è paziente, pretende un
accesso immediato a tutto il ventaglio delle prestazioni utili e ciò
indipendentemente dal costo. Mentre nella veste di contribuente e di
assicurato richiede una diminuzione della pressione fiscale e dei
contributi assicurativi.
Fornitori di prestazioni e medici mettono a disposizione del singolo
paziente la cura che ritengono migliore dal punto di vista medico.
Tuttavia, ed è normale, perseguono anche obiettivi di reddito. Questo può
indurre taluno di loro a promuovere la domanda tramite una offerta troppo
abbondante
I produttori di tecnologia sanitaria, in particolare l’industria farmaceutica,
mirano evidentemente ad aumentare i loro profitti. Purtroppo lo fanno
inducendo a loro volta i medici a prescrivere sempre di più.
Un meccanismo decisamente inflazionistico.
Per gli amministratori di istituti e servizi, è molto difficile mantenere gli
obiettivi di equilibrio budgetario. E i politici ormai sanno che il sistema non
è più sostenibile economicamente al lungo. Per i cittadini la spesa
sanitaria è divenuta insopportabile, tanto più che non è proporzionale al
reddito. La spesa sanitaria, non solo il finanziamento degli ospedali ma
anche i contributi al premio assicurazione malattia, preme sul budget dei
cantoni e della Confederazione, già oggi a scapito di altri programmi di
spesa pubblica.
La seconda importante constatazione è questa: l’attività sanitaria è
dominata dalla complessità, dall’incertezza, dall’asimmetria
dell’informazione a tutti i livelli, dalla qualità poco o per nulla misurabile
delle prestazioni sanitarie, dalla opacità del sistema, dall’opportunismo e
dai conflitti di interesse.
Come si può gestire e pilotare un sistema sanitario tanto complesso?
Occorre gestirlo e pilotarlo, oppure si può pensare di lasciar fare (laisser-
faire) al mercato?
Quali sono i principali problemi che devono essere affrontati in un
moderno sistema sanitario ?
Quali sono le motivazioni che giustificano l‘intervento pubblico?
Per trovare un equilibrio tra libertà di mercato e regolamentazione occorre
lasciare da parte gli obiettivi ideologici e guardare unicamente ai risultati
concreti. Risultati da misurare, fin dove è possibile in termini di qualità
delle prestazioni, di risultati sulla salute dei cittadini, di sopportabilità
economica per cittadini e stato e, molto importante nella sanità, in termini
di equità.
Tra le nazioni che si rifanno ai principi del liberalismo economico, come
ad esempio la Svizzera, gli USA, la Gran Bretagna o il Canada, hanno
scelto di organizzare in modo molto differente i propri sistemi sanitari con
risultati, in termini di spesa, significativamente diversi.
Non può essere casuale se le due nazioni che spendono di più per la
sanità rispetto al Prodotto interno lordo sono anche quelle che
maggiormente sembrano essere votate ala gestione più privata della
sanità. USA e Svizzera spendono rispettivamente il 14.6% e l’11.6% del
PIL (2003).
Tra l’altro nella stessa situazione sembra esservi il Cantone Ticino dove il
settore ospedaliero è in mano privata per una percentuale molto
maggiore al resto della Svizzera: i letti privati sono il 45% rispetto al 14%
in Svizzera. La spesa annua per abitante (fr. 7750.-) è superiore alla
media Svizzera (fr. 6800.-) (cfr. Conto sanitario TI 2003).
Probabilmente per la Svizzera non è politicamente proponibile correggere
l’attuale organizzazione della sanità nel senso di estendere i programmi
pubblici. Tuttavia dobbiamo ammettere che non è perché spendiamo di
più che raggiungiamo risultati significativamente migliori in termini di
salute, misurabili per esempio in anni di vita.
Una vera riforma è davvero urgente.
La revisione della LAMal attualmente in discussione alle camere non
contiene – a parte una eccezione – nessuno strumento in grado di agire
sull’aumento della spesa. Per esempio la proposta di finanziamento
monista degli ospedali è un tributo all’ideologia del meno stato, ma
costituisce solo un trasferimento nelle modalità di pagamento dai cantoni
agli assicuratori. Il legislatore federale non dovrebbe rinviare il tema dei
conflitti di interesse e il tema di quanta regolamentazione e,
rispettivamente, quanti incentivi sono necessari per rendere il sistema
meno costoso e più performante.
Per quali motivi il mercato della sanità è diverso dai mercati degli altri
beni?
A differenza dei mercati di cui parla la teoria economica della
concorrenza perfetta, la sanità è caratterizzata da un grado imperfetto di
concorrenza e di informazione. I mercati sanitari, sfortunatamente, non
soddisfano nessuna delle caratteristiche richieste per un mercato di
concorrenza perfetta:
I consumatori (pazienti) non sono informati, quando si rivolgono ad un
medico ciò che acquistano è, in larga misura, proprio l‘informazione e le
conoscenze del medico. La concorrenza è quindi limitata dalla mancanza
di informazione da parte di chi acquista. Anche la concorrenza tra gli
ospedali è limitata. Nel caso di emergenza il paziente ha raramente la
possibilità di scegliere. Del resto la scelta viene fatta generalmente dal
medico e non dal paziente. In Svizzera inoltre la concorrenza è
fortemente limitata dal divieto per i pazienti LAMal di recarsi in un altro
cantone.
I consumatori non pagano direttamente ciò che consumano. La copertura
dei costi è a carico del cantone (ospedali pubblici) e delle assicurazioni
private.
Ma vi è anche un altro motivo per dire che nella sanità non siamo in
presenza di un mercato. L’aumento del numero dei medici dovrebbe
portare ad una diminuzione del prezzo dei loro servizi. Non è così. Dati
interessanti che confrontano l‘incidenza degli stessi trattamenti nelle
diverse località mostrano che l’aumento dei medici porta ad un aumento
del numero di interventi e prestazioni piuttosto che ad un prezzo inferiore.
Il premio Nobel per l’economia Joseph Stiglitz ha affermato che il mercato
della sanità è caratterizzato da vari fallimenti del mercato. Egli afferma
che esistono due ordini di motivi che possono giustificare l’attività
pubblica nel mercato: le imperfezioni che impediscono al mercato di
funzionare e l’ineguaglianza (…) a nessuno a prescindere dal suo reddito
dovrebbe essere negato l’accesso ad una adeguata assistenza medica
(J. Stigitz, Economia del settore pubblico, Hoepli 2004).
Sperare nella autoregolazione del non-mercato sanitario sulla base dei
soli incentivi è pura utopia.
Ai problemi elencati si aggiungono quelli del sistema assicurativo privato:
il contratto assicurativo è associato a fenomeni di azzardo morale (moral
hazard) e selezione avversa. La presenza di una assicurazione può
indurre l’assicurato a non prendere sufficienti misure precauzionali
riguardo al mantenimento del suo stato di salute e a richiedere più
prestazioni sanitarie. Detto in altre parole, il fatto di essere assicurati
aumenta la possibilità che l’evento contro cui si è assicurati avvenga.
Ma soprattutto le casse malattia private possono essere incentivate ad
aumentare i propri profitti assicurando preferibilmente i cittadini meno a
rischio piuttosto che migliorando i livelli di efficienza.
È cruciale trovare il giusto equilibrio tra intervento pubblico, inteso come
regolamentazione, e le misure di autoregolazione fondate su incentivi.
Ma cos’è un incentivo?
Uno stimolo che indirizza l'attività di un operatore sanitario in una certa
direzione. L'incentivo influenza quindi i comportamenti individuali e delle
organizzazioni verso un obiettivo.
Nel caso della sanità gli incentivi devono massimizzare l’efficienza e
l’efficacia del sistema, stimolare la qualità e soprattutto l’adeguatezza
delle prestazioni. Devono garantire inoltre la soddisfazione dei pazienti e
assicurati e anche dei fornitori di prestazioni e assicurare l’equità.
Si può ottenere tutto questo riducendo al minimo i meccanismi di controllo
e la regolamentazione?
Per assicurare l’efficienza del sistema e l’equità dell’accesso alle cure è
necessario un quadro legale che definisca chiaramente gli incentivi
stessi. Siamo nel campo dei mercati pianificati (planned market).
Il sistema sanitario svizzero potrebbe evolvere verso una managed
competition tra reti di cura (managed care).
Il discorso politico è avviato, ma manca ancora di coraggio.
Anzi, si è fatto un passo indietro. Nella prima revisione della LAMal,
bocciata dal parlamento, vi era l’obbligo per gli assicuratori di offrire
almeno un modello di cure integrate. Nella nuova versione in discussione
al parlamento gli assicuratori non sono tenuti ad offrire una forma di
managed care.
Condivido pienamente la volontà di introdurre modelli di cure integrate.
Ma la proposta attuale del Consiglio Federale solleva molti problemi:
primo fra tutti mette in pericolo l’equità nell’accesso alle cure.
Come detto, a differenza dei mercati di cui parla la teoria economica della
concorrenza perfetta, la sanità è caratterizzata da un grado imperfetto di
concorrenza e di informazione.
Anche il managed care è confrontato con questo problema. La mia
perplessità principale riguarda l’opportunità di affidare l’intera
responsabilità finanziaria delle cure ad un gruppo di fornitori di
prestazioni. Il rischio maggiore è il razionamento nascosto, implicito delle
prestazioni fornite ai pazienti. E il rischio è favorito proprio dalla
asimmetria dell’informazione. Il paziente non è in grado di acquistare la
cura valutandone qualità, quantità e prezzo. Non basta affermare nella
legge che i pazienti di una rete di cura avranno diritto a tutte le cure di
base LAMal. Ciò che conta è che le cure siano adeguate ai bisogni di
salute. Se il managed care deve rimanere entro un certo budget il
pericolo che agisca un freno budgetario è più che reale.
Affidare tutta la responsabilità finanziaria del percorso di cura
all’organizzazione di managed care equivale a trasformare il managed
care in una assicurazione. L’organizzazione di cura dovrà amministrare
anche il rischio finanziario e potrebbe essere tentata di selezionare i
pazienti.
Nella discussione in corso davanti al Parlamento occorre riesaminare a
fondo il tema della responsabilità budgetaria dei fornitori di prestazioni,
affinché non si trasformino in assicuratori.
Certo il cittadino non è obbligato ad assicurarsi scegliendo una forma di
managed care. Ma prima o poi saranno proprio i cittadini più in difficoltà
finanziariamente ad optare per forme assicurative che costano meno. E
come sappiamo in genere i cittadini con una condizione sociale ed
economica svantaggiata sono anche i più cagionevoli di salute.
L’inarrestabile crescita della spesa sta mettendo in difficoltà i cittadini e a
dura prova anche i Cantoni. I cittadini non possono continuare a destinare
una parte così importante del loro reddito alla sanità. Quando in un
paese il pagamento dell’assicurazione malattia è proposto come un
ambito premio di un concorso, credo che la fine del sistema è ormai
prossima.
Già oggi oltre la metà della popolazione svizzera giudica non più
sopportabili i premi per l’assicurazione malattia. Stagnazione dei salari,
lavoro più precario e crisi delle finanze pubbliche renderanno ancor più
acuto il problema della sopportabilità economica del nostro sistema
sanitario.
Cerchiamo di evitare che le reti integrate di cura rappresentino delle
scelte forzate che i cittadini dovranno subire, solo per mancanza di
alternative economicamente sopportabili.
Ecco perché penso sia innanzi tutto importante promuovere una migliore
informazione sulle reti di cura. Non dovranno essere solo un modo di
risparmiare, ma una opportunità intelligente per garantire cure adeguate e
di qualità per tutti i cittadini.