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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Tachicardie ventricolari destre nel cane
Roberto A. Santilli
Med Vet, Dipl ECVIM-CA (Cardiology), Somarate (VA)
INTRODUZIONE
Diverse tachicardie ventricolari (TV) originano dal ventricolo destro o necessitano per il loro mantenimento il tessuto di conduzione specifico o il miocardio di lavoro ventricolare destro.
All’elettrocardiogramma presentano complessi QRS con aspetto
a tipo ritardo di conduzione intraventricolare sinistra (BBS).
Questo gruppo di tachicardie è caratterizzato da precise
entità cliniche, con caratteristiche terapeutiche e prognostiche
differenti. Vengono considerate TV che originano dal ventricolo destro le seguenti tachicardie: 1) Cardiopatia aritmogena del
ventricolo destro (CAVD); 2) TV idiopatica del tratto d’efflusso del ventricolo destro; 3) TV in corso di cardiomiopatia non
ischemica o valvulopatia congenita. Un tipo particolare di TV
che necessita il ventricolo destro per il suo mantenimento è la
TV da rientro tra le branche, che risulta classicamente associata alla cardiomiopatia dilatativa. Esistono infine delle tachicardie sopraventricolari antidromiche in presenza di vie accessorie atriofascicolari, dette “tipo Mahaim”, che presentano una
morfologia a QRS larghi e BBS e di conseguenza devono essere differenziate dalle TV ventricolari destre.
Sebbene in letteratura veterinaria siano descritte esclusivamente le aritmie ventricolari in corso di CAVD, l’autore
presenta nella trattazione la sua esperienza oltre che sulle
TV in corso di CAVD, anche in corso di TV del tratto d’efflusso destro e di TV da rientro tra le branche.
setto interventricolare presentano derivata I positiva, V1 variabile, da V2 a V6 positive; quelle originanti dall’apice del ventricolo destro hanno derivata I positiva, V1 e V2 negative, V3V6 positive1. Le ectopie ventricolari sinistre settali, del tratto
d’efflusso e caudali all’annulus mitralico hanno morfologia
variabile, ma nessuna presenta aVf e V6 positive, ecco perché
il ritrovamento di una positività in queste derivate è patognomonico di ectopia ventricolare destra1.
Con il monitoraggio elettrocardiografico dinamico
secondo la metodica Holter è possibile studiare il numero
assoluto di ectopie ventricolari, la loro organizzazione, l’influenza del sistema nervoso autonomo, la presenza d’ischemia
e dei potenziali tardivi ventricolari. Occorre comunque tenere
presente che il numero assoluto e l’organizzazione delle aritmie
ventricolari presenta una variabilità giornaliera pari all’80%2.
Lo studio elettrofisiologico permette di stabilire l’esatta
provenienza delle ectopie ventricolari attraverso il mappaggio ed il confronto con le ectopie ventricolari native. Nelle
TV catecolaminergiche e da rientro tra le branche guida l’ablazione in radiofrequenza.
L’esame ecocardiografico riveste un importante ruolo
nella diagnosi delle TV ventricolari destre, consente, infatti,
di studiare la funzione sistolica e diastolica ventricolare
destra e sinistra e le anomalie strutturali valvolari e parietali
eventualmente presenti.
ESAMI STRUMENTALI PER LA DIAGNOSI
CARDIOPATIA ARITMOGENA
DEL VENTRICOLO DESTRO (CAVD)
L’elettrocardiogramma di superficie è la metodica di
primo impiego per lo studio delle aritmie ventricolari nel
cane. Una volta stabilita la presenza di battiti ectopici ventricolari, per le caratteristiche elettrocardiografiche quali:
ventricologramma bizzarro con durata superiore a 70 ms,
onda T con polarità invertita rispetto il complesso QRS;
occorre stabilirne la sede d’origine. A questo proposito la
morfologia dei complessi QRS sull’elettrocardiogramma di
superficie a 12 -derivate è stata valutata attraverso la stimolazione di diversi punti del ventricolo destro e sinistro1.
I battiti ectopici ventricolari originanti dal ventricolo
destro hanno solitamente una morfologia da ritardo di conduzione intraventricolare sinistra. Sul piano frontale i complessi
QRS sono negativi nelle derivate caudo-ventrali (II, III, aVf),
sul piano orizzontale i complessi QRS sono positivi nelle derivazioni precordiali sinistre da V3 a V6. Esiste la possibilità di
stabilire con più precisione la sede ventricolare destra d’origine guardando le derivate I, V1 e V2. Le ectopie originanti dal
tratto d’efflusso del ventricolo destro presentano la derivata I
negativa, V1 variabile, V2-V6 positive; quelle originanti dal
Questa patologia è stata segnalata per la prima volta nei
Boxer nel 19833, sono seguite poi segnalazioni più precise che
hanno descritto una familiarità della malattia con trasmissione
autosomica dominante in alcuni soggetti4 e solo ultimamente è
stata accomunata con la forma presente in medicina umana5. La
CAVD è caratterizzata dalla sostituzione del muscolo ventricolare destro con tessuto adiposo e/o fibroso. La regione più interessata, detta anche triangolo della displasia, include il miocardio subtricuspidale, apicale e infundibolare, l’infiltrazione
segue un andamento epi-endocardico. I soggetti colpiti possono
evidenziare fenomeni sincopali dopo sforzo od emozione,
morte improvvisa e, in alcuni casi, quadri ipocinetici dilatativi
destri o biventricolari3. All’elettrocardiogramma di superficie i
cani affetti hanno nell’81% dei casi complessi QRS positivi
nelle derivate caudo-ventrali e nel 77% dei casi positivi nelle
precordiali sinistre da V2 a V61. Al monitoraggio Holter vengono solitamente considerati affetti i cani con > 50 ectopie ventricolari nelle 24 ore, anche se la media ritrovata è di 657 + 629/24
ore4. Le ectopie sono spesso polimorfe ed organizzate in coppie
e lembi di tachicardia ventricolare non sostenuta4. Altre anoma-
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lie elettrocardiografiche riportate nell’uomo sono la presenza di
onde ipsilon in V1, blocco di branca destro incompleto, prolungamento del PR ed inversione dell’onda T in V1. La presenza
di potenziali tardivi all’ECG ad alta risoluzione viene considerato un test diagnostico non invasivo per valutare i cani affetti
da CAVD e identificare i soggetti a rischio di morte improvvisa
aritmica6. Le TV in corso di CAVD sono monomorfe sostenute
e non, incorrono durante l’esercizio per un probabile meccanismo di rientro e presentano nel 60% dei casi asse inferiore.
Quando l’asse della TV sia deviata superiormente indica la presenza di malattie strutturali del ventricolo destro7. In alcuni casi
di CAVD possono essere presenti ectopie e TV originanti dal
ventricolo sinistro. La terapia consigliata nei Boxer con
CAVD, vista la provata efficacia e la tollerabilità, include
sotalolo 1,5 - 3,5 mg/kg bid e l’associazione mexiletina 5-8
mg/kg tid e atenololo 0,3-0,6 mg/kg bid. Alternative terapeutiche prevedono l’amiodarone, i β-bloccanti, la flecainide e il propafenone. L’unica terapia che però è provata efficace nella prevenzione della morte improvvisa nell’uomo, è
il defibrillatore impiantabile, mentre l’ablazione in radiofrequenza, visto l’andamento ingravescente della malattia, può
essere considerata esclusivamente palliativa.
TACHICARDIA IDIOPATICA
DEL TRATTO D’EFFLUSSO DESTRO (CPVT)
Esistono due forme di questa tachicardia monomorfa: una
non sostenuta e ripetitiva spesso spenta dall’esercizio ed una
sostenuta ed indotta dall’esercizio o stress emozionale. Entrambe le forme sono causate da attività triggerate dal cAMP e si
pensa rappresentino diverse polarità di uno stesso fenomeno9.
Entrambe le tachicardie sono presenti in pazienti con cuori sani,
hanno un QRS a tipo ritardo conduzione intraventricolare sinistra con asse inferiore. 50% dei pazienti presenta lipotimia e
palpitazioni, mentre il 10% sincope franca9. È una malattia ad
andamento benigno con rari casi di morte improvvisa, ed in
questi casi viene spesso dimostrata una CAVD occulta. Presenta una remissione spontanea nel 5-20% dei casi. L’ECG basale
presenta rare ectopie ventricolari a tipo blocco di branca sinistra, non sono evidenti potenziali tardivi all’ECG ad alta risoluzione. I test ergometrici inducono l’aritmia nel 25-50% dei casi
durante l’esercizio o la ripresa. L’aritmia è inducibile durante
studio elettrofisiologico con stimolazione ripetute atriali o ventricolari, l’isoproterenolo produce le forme sostenute9. L’episodio di tachicardia dipende dalla frequenza cardiaca che lo precede ed esiste una stretta correlazione tra l’intervallo tra l’ultimo battito sinusale e l’inizio della tachicardia. L’ecocardiografia è solitamente normale, anche se esistono casi di cardiomiopatia tachicardia-indotta per forme incessanti di TV del tratto
d’efflusso destro. Essendo un’aritmia triggerata mediata dal
cAMP le manovre vagali e l’adenosina la spengono, attraverso
il blocco dei canali del calcio stimolati dalle catecolamine. I βbloccanti, sotalolo e calcio-antagonisti sono altrettanto efficaci.
L’ablazione in radiofrequenza è la terapia elettiva di questa TV
con un successo del 80%, tale procedura viene eseguita attraverso l’utilizzo del mappaggio endocardico in seguito a stimolazione ventricolare programmata9. Nella nostra esperienza
questa tachicardia è presente nei cani molossoidi, i soggetti colpiti presentano entrambe le forme con TV monomorfe prove-
nienti dalla regione del tratto d’efflusso del ventricolo destro,
non presentano potenziali tardivi all’ECG ad alta risoluzione e
l’ecocardiografia è perfettamente normale. Il test con isoproterenolo spesso induce forme sostenute di TV monomorfa, ed il
trattamento con β-Bloccanti o sotalolo e d’ablazione in radiofrequenza sono solitamente efficaci.
TACHICARDIA VENTRICOLARE
DA RIENTRO TRA LE BRANCHE
Questa tachicardia viene sostenuta da un macrorientro
che utilizza il fascio di His e le due branche10. La TV da rientro tra le branche è presente solitamente in pazienti con cardiomiopatia dilatativa che presentano in ritmo sinusale un
blocco completo della branca sinistra, blocco però solo
apparente, perché per il mantenimento di questa aritmia è
necessario avere entrambe le branche partecipi al circuito10. I
pazienti che sviluppano la TV da rientro tra le branche presentano un HV basale prolungato, la tachicardia viaggia in
senso anterogrado attraverso la branca destra ed in senso
retrogrado attraverso la branca sinistra, per cui la morfologia
dei complessi QRS è a tipo ritardo di conduzione sinistra,
anche se raramente può viaggiare in senso inverso. Viene
solitamente indotta dalla stimolazione ventricolare programmata con intervallo lungo-corto. 10 Durante studio elettrofisiologico questa aritmia è caratterizzata da una stretta relazione tra gli intervalli H-H e V-V con dissociazione ventricolo-atriale. Il trattamento di prima scelta in questi pazienti
è l’ablazione in radiofrequenza della branca destra.10
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Indirizzo per la corrispondenza:
Roberto A. Santilli - Clinica Veterinaria Malpensa
Via Marconi, 27 - 21017 - Samarate - Varese - Italy
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