Dott.ssa ROMITO ROBERTA
Cardiologia D’Urgenza
Policlinico di Bari
ECG ED ECOCARDIOGRAFIA NELLA BPCO:
QUALE RUOLO
Fisiopatologia del cuore polmonare cronico
Ipossia
Acidosi ipercapnica
Viscosità ematica
Rimodellamento vascolare
Vasocostrizione
ipertrofia della media muscolare,
muscolarizzazione delle arteriole polmonari,
fibrosi intimale
RVP
Ipertensione polmonare
Ipertrofia e dilatazione ventricolo destro
Scompenso cardiaco destro
Valutazione dei pazienti con cuore polmonare
cronico
Esame clinico: soffio da rigurgito tricuspidale, P2 accentuato, edema periferico
Rx Torace: dilatazione arteria polmonare, dilatazione ventricolo destro
ECG: ipertrofia ventricolare destra (bassa sensibilità, alta specificità)
Ecocardiografia-doppler: stima della pressione arteriosa polmonare, dilatazione ventricolo
destro, ispessimento parietale ventricolo destro, movimento anomalo del setto
interventricolare
Ventricolografia radioisotopica
Tomografia computerizzata
Risonanza magnetica
Modificazioni ecgrafiche in corso di COPD
Alterazioni del ritmo
• Extrasistolia sopraventricolare e ventricolare
• Tachicardia atriale multifocale
• Flutter e fibrillazione atriale
Modificazioni ecgrafiche in corso di COPD
Alterazioni morfologiche
• Danno atriale destro
• Danno biatriale
• Bassi voltaggi periferici
• Deviazione assiale destra
• Ipertrofia ventricolare destra
• Blocco di branca destra
• Rotazione oraria
• Anomalie ripolarizzazione
Modificazioni ecgrafiche in corso di COPD
• Bassa sensibilità (25-40%)
• Elevata specificità
• Significato prognostico negativo S1-S2-S3
• Non può essere sufficiente come test di screening
Modificazioni ecgrafiche in corso di COPD
Prevalenza di coinvolgimento cardiovascolare
Freixa, Eur Respir J 2013
Ruolo dell’ecocardiogramma in corso di COPD
Studio del rimodellamento ventricolare destro
• Dimensioni e spessore parietale
• funzione sistolica
• Funzione diastolica
• Rigurgito tricuspidalico
• Pressioni in ventricolo destro
Studio della funzione diastolica ventricolare sinistra
Studio del rimodellamento del ventricolo destro
• Morfologia complessa
• Differente modalità di contrazione dei vari distretti
• Interdipendenza
•
• Posizione sottosternale
Difficile assimilazione a
modelli matematici
Valutazione delle dimensioni del ventricolo destro
Rudski et al JASE 2010;23:685
Rudski et al JASE 2010;23:685
R/L ratio
TV anulus
Kukucka et al. J Heart Lung Transplant 2012;31:967–71
Ecocardiografia tridimensionale
Meineri M et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2012;26: 217–229
COPD e disfunzione ventricolare destra
Disfunzione sistolica
Disfunzione diastolica/
Insufficienza tricuspidalica/
Ipertensione polmonare
Frazione d’accorciamento area
•
Stima PVC
ventricolare destra
•
Grado insuficienza tricuspidalica
•
TAPSE
•
Stima sistolica ventricolare destra
•
RVEF
•
RVOT fractional shortening
•
MPI destro
•
Disfunzione ventricolare destra e prognosi
Haddad F et al. Circulation 2008;117:1717
Fractional area change
(AD-AS)/AD %
V.n. > 40%
Jardin Chest 1997
Tricuspid annular plane systolic escursion
V.n. > 18 mm
Prognosi negativa
se TAPSE < 14 mm + PAPS > 40 mmHg
Dini EHJ 2004
Strain del ventricolo destro e prognosi
Geundouz et al Circ J 2012;76:127-36
Ipertensione polmonare
Situazione patologica caratterizzata
da aumento della pressione nel
circolo polmonare
Pressione arteriosa polmonare media
> 25 mm Hg (20 mmHg)
al cateterismo cardiaco
Valori normali PAPm: 8-12 mmHg
ESC Guidelines, Eur Heart J 2009
Valutazione Doppler
•
•
•
•
•
•
•
Stima della PAP media (> 25 mmHg)
Stima della PAP diastolica (> 15 mmHg)
Stima della PAP sistolica (> 35 mmHg)
Calcolo del MPI index
Rigurgito tricuspidale
Insufficienza polmonare
Valutazione della compliance
ventricolare sinistra
Rigurgito tricuspidale
Stima della PAP sistolica (PAPS)
4 x (TR Vmax)2 + RAP
IP severa se PAPs > 60 mmHg
Elevata Velocità max
Segnale inadeguato
SOVRASTIMA
SOTTOSTIMA
PAPs aumenta fisiologicamente con età e BMI
Vock, Circ 1989
Vena cava inferiore e vv sovraepatiche
Stima della RAP mediante calibro e
collassabilità VCI
Diametro VCI
cm
variazioni con l’inspirazione
%
RAP stimata
mmHg
< 1,5
collasso
O-5
1,5-2,5
Decremento > 50
5-10
2,5
Decremento < 50
10-15
VCI e vv sovraep.
Nessuna variazione
> 20
Meluzin, EHJ 2001
COPD ed ipertensione polmonare “out of proportion”
• PAP media generalmente < 35 mmHg
• Se PAPm > 40 mmHg escludere altre cause di IP
Shuuiat, Intern COPD 2007
Caratteristiche dell’ipertensione polmonare nelle
patologie respiratorie croniche
Pressione arteriosa polmonare media: 20-35 mm
Hg
Incremento PAP durante :
•Esercizio
•Sonno (fasi REM)
•Riacutizzazione patologia respiratoria
Il progressivo incremento della PAP è correlato al
peggioramento di PaO2 e PaCo2
Fisiopatologia scompenso cardiaco destro
Haddad F et al. Circulation 2008;117:1717
Studio funzione diastolica
Ventricolo sinistro
Normale
Ventricolo
destro
Restrittivo
Pressione
ventricolo sinistro
Pressione
atrio sinistro
E
E
A
A
Doppler pulsato
transmitralico
S’
S’
TDI
Anulus mitralico
A’
E’
E’
A’
COPD e HFpEF
Steinberg BA et al. Circulation. 2012;126:65-75.
COPD e HFpEF
Beom-June Kwon BJ et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1339–1344
Conclusioni
•
Gli effetti cardiovascolari delle malattie respiratorie croniche
rappresentano una entità clinicamente rilevante sia per la elevata
incidenza che per il significato prognostico
•
Mentre l’ecg identifica modificazioni strutturali più avanzate,
l’ecocardiografia riveste un ruolo fondamentale sia nell’identificazione
precoce delle alterazioni morfo-funzionali grazie alla sua elevata
sensibilità sia nel follow-up di tali reperti e fornisce parametri con
significativo contenuto prognostico
•
Le nuove metodiche ecocardiografiche consentono una valutazione più
accurata della complessa morfologia e funzione del ventricolo destro
•
Il reale limite è rappresentato dalle caratteristiche ultrasonografiche
toraciche nella BPCO che rendono talora inadeguate le finestre
acustiche tradizionali
La gestione clinica dello scompenso cardiaco nel paziente pneumopatico
I vostri quesiti!!!!
• Embolia polmonare
• Microtrombi polmonari
• PAH
• Vasocostrizione ipossica
• Ventilazione meccanica
• Post-CABG
Pressure overload
Miocardial ischemia
Myocardial disease
Volume overload
Ventricular remodelling
Neurhormonal and cytokine activation
Altered gene expression
Time course of myocardial injury
Ventricular
interdipendence
LV systolic and
diastolic dysfunction
Right ventricular dysfunction
Arrhythmias
RV Systolic
dysfunction
RV Diastolic
dysfunction
TR
Low cardiac
output
Hypotension
Modif. da Haddad F et al.
Circulation 2008;117:1717
Circulatory
failure
Myocardial
ischemia
Congestive
component
•Congestive Epathopathy
•Peripheral edema
•Protein losing enteropathy
•Renal congestion
La gestione clinica dello scompenso cardiaco nel paziente pneumopatico
COPD e disfunzione ventricolare destra
Kjaergaard J, Am J Card 2007
La gestione clinica dello scompenso cardiaco nel paziente pneumopatico
COPD e disfunzione ventricolare destra e congestione
Ronco et al. Heart Fail Rev 2012;17:151–160
Lo scompenso cardiaco con disfunzione del ventricolo destro
Geundouz et al Circ J 2012;76:127-36
Lo scompenso cardiaco con disfunzione del ventricolo destro
Ruolo dell’Eco nella gestione clinica dell’insufficienza cardiaca terminale
Kukucka et al. J Heart Lung Transplant 2012;31:967–71
Ruolo dell’Eco nella gestione clinica dell’insufficienza cardiaca terminale
Frazione d’accorciamento area ventricolo destro
Raina et al. J card Fail 2013;19:16-24
Ruolo dell’Eco nella gestione clinica dell’insufficienza cardiaca terminale
Doppler tissutale
A.G., 58 aa
Cardiomiopatia dilatativa
C.N., 59 aa
Cardiopatia infartuale
s’
s’
e’
e’
IVCT
IVRT
ET
MPI = (IVCT + IVRT) / ET
TCO
ET
MPI = (TCO-ET) / ET
Disfunzione ventricolare destra: - s’ < 10
- MPI >0.55
Ruolo dell’Eco nella gestione clinica dell’insufficienza cardiaca terminale
Ruolo dell’Eco nella gestione clinica dell’insufficienza cardiaca terminale
Ruolo dell’Eco nella gestione clinica dell’insufficienza cardiaca terminale
Kato et al. J Am Coll Cardiol HF 2013;1:216–22
Ruolo dell’Eco nella gestione clinica dell’insufficienza cardiaca terminale
Stima pressione sistolica in
ventricolo destro
TV 2.8 m/sec
RVSP: 4*(TV)^2 + RAP
TV 2.8 m/sec
Rudski et al JASE 2010;23:685
Ruolo dell’Eco nella gestione clinica dell’insufficienza cardiaca terminale
Pressione venosa centrale
RAP:
3 mm Hg (range 0-5 mm Hg)
IVC < 21 mm
8 mm Hg (range 5-10 mm Hg)
IVC < 21mm or collapsibility >50%
15 mm Hg (range 10-20 mm Hg)
IVC > 21 mm and collapsibility <50%
Rudski et al JASE 2010;23:685
Ruolo dell’Eco nella gestione clinica dell’insufficienza cardiaca terminale
Pressione venosa centrale
E
E
e’
e’
E/e’ <6
E/e’ >6
Rudski et al JASE 2010;23:685
La gestione clinica dello scompenso cardiaco nel paziente pneumopatico
Funzione sistolica preservata
(HFPEF)
Owan TE et al. N Engl J Med 2006;355:251-9.