Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro Clinica Cardiologica Università degli Studi dell’Insubria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese Displasia Aritmogena del VDx Manifestazioni cliniche • Aritmie ventricolari (cardiopalmo, dispnea, lipotimie, sincopi, morte improvvisa) • Scompenso VDx Fisiopatologia Eterogeneità Genetica – II La ricerca clinica e genetica nella cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro ha compiuto negli ultimi anni notevolissimi progressi. In particolare sono stati identificati differenti loci-malattia localizzati sul cromosoma 2 (ARVC/D4), 3 (ARVC/D5), 10 (ARVC/D6), 14 (due loci differenti, ARVC/D 1ed ARVC/D3) e 6 (ARVC/D8) (1-7). Eterogeneità Genetica – III Inoltre due geni-malattia sono stati individuati recentemente: un gene codifica per una proteina desmosomiale, chiamata desmoplakina, mentre un secondo codifica per il recettore rianodinico cardiaco tipo 2 (RyR2), coinvolto nella regolazione intracellulare del calcio. Una mutazione della desmoplakina è pure responsabile di una forma recessiva di ARVC/D e della sindrome di Carvajal. In entrambe queste due forme la patolologia cardiaca è associata a segni extracardiaci (cheratosi palmoplantare e capelli lanosi) Relazione tra presenza di apostosi alla biopsia endomiocardica e durata della storia naturale in 20 pazienti con diagnosi clinica di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro Durata storia clinica Apoptosi Totale No apoptosi < 6 mesi > 6 mesi 6 1 0 13 6 14 Totale 7 13 20 Università dell’Insubria Parasternale asse corto Apicale 4C RMN RMN Anomalie ECG in 136 pazienti con cardiomiopatia aritmologia del ventricolo destro Anomalie N % Blocco di branca destra incompleto ECG normale Inversione onda T in V1-V2-V3 Inversione onda T in tutte le precordiali Inversione onda T in V1-V2 Intervallo PR> 0.20 sec Ingrandimento atriale destro R alta in V1 Bassi voltaggi QRS Blocco in branca destra completo Onda epsilon Sopraslivellamento tratto ST>2mm Necrosi inferiore 45 27 26 24 16 12 11 10 8 6 6 5 5 33 20 19 18 12 9 8 7 6 5 5 4 4 Displasia aritmogena ventricolare Studi post-mortem • Thiene G. et al. NEJM 1988 – Studi autoptici di 60 casi di morte cardiaca improvvisa (< 35 anni) – Cardiomiopatia ventricolare: 12 casi (20%) • Prima manifestazione di malattia 5 casi • Storia di palpitazioni e/o sincope 7 casi • Shen W.K. et al. JACC 1994 –Studi autoptici di 54 casi di morte cardiaca improvvisa (20-40 anni) –Cardiomiopatia ventricolare: 9 casi (17%) Displasia aritmogena ventricolare Popolazione di pazienti (1977 – 1997) • 76 pazienti (42 ± 14 anni; 45 M, 31 F) • Anamnesi familiare di DAV e/o MCI in 16 pz (21%) • 6 pazienti asintomatici • Esordio dei sintomi a 31 ± 13 anni (sincope nel 53%) • 66 pz (87%) con TVS o TVNS con morfologia tipo BBS • Criteri diagnostici: 2 maggiori / 4 minori – Risonanza Magnet. Nucl. 53 pz – Coronarografia 33 pz – Studio elettrofisiologico 45 pz – Biopsia miocardica 15 pz Università dell’Insubria Università dell’Insubria Displasia aritmogena ventricolare Studi di follow-up a lungo termine Autori N°pz Mortalità F-up Morte Card. Morte Card. (anno) Totale Improvvisa Operatoria Marcus, 1982 22 nr 18 % 0% 9% Reiter, 1983 7 5.1 28 % 28 % 0% Blomström, 1987 15 8.8 20 % 13 % 0% Leclerq, 1989 58 8.8 6% 1.5 % 0% Lemery, 1989 12 7.9 8% 0% 8% Canu, 1992 22 10.7 13 % 13 % 0% Pinamonti, 1995 45 8.2 11 % 6.5 % 0% Displasia aritmogena ventricolare Conclusioni • Malattia “occulta” - “Miopatia ventricolare” non manifesta - Assenza di sintomi - Morte cardiaca improvvisa • Malattia “manifesta” - Modificazioni segmentali/globali ventricolari - Possibili anomalie istologiche del VS - Aritmie ventricolari sintomatiche • Malattia in fase avanzata - Cardiomiopatia biventricolare - Scompenso cardiaco congestizio - Pattern aritmico diverso? Diagnosi differenziale tra tachicardia ventricolare idiopatica e cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro DAVD Tachicardia ventricolare Frequente BEV, TVNS, TVS a riposo e da sforzo 1% per anno BBS Inferiore o superiore No BEV, TVNS,TVS a riposo e da sforzo Rara BBS Positivo in DIII e VF, Negativa>V1 QRS>110msec Negativa V2-V5 QRS < 110 msec (V1,V2 o 30% In genere anormale ↑volume VD e/o anomalia cinetica In genere anormale ↑intensità segnale VD, anomalia cinetica Adenosina Manovre vagali Rientro No Normale idiopatica Familiarità per aritmie o morte improvvisa cardiaca Aritmie Morte improvvisa Morfologia del QRS Asse del QRS frontale negativo in aVL ECG ad alta risoluzione onda T blocco parietale V3) onda epsilon ECG ad alta risoluzione Ecocardiografia Ventricolografia ventricolo destro Risonanza magnetica nucleare Test Meccanismo elettrofisiologico Normale Normale ? (dati controversi) Adenosina + Manovre vagali + Attività “triggerata” (?) OAD OAD 58/157 133/430 63/275 11/80 Cardiomiopatie causa di trapianto cardiaco all’Università di Padova (novembre 1985 – gennaio 1998) Cardiomiopatia dilatativa 167 81% Cardiomiopatia ipertrofico-restrittiva 24 12% Miocardite acuta 7 3,5% Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro 5 2% Aneurismi del ventricolo sinistro non ischemici, non infettivi 2 1% Amiloiodosi 1 Relazione tra presenza di apostosi alla biopsia endomiocardica e presentazione clinica di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro Sintomi e segni clinici Apoptosi Totale No apostosi Acuti Non acuti 5 2 14 1 12 Totale 7 20 13 6 Displasia aritmogena ventricolare Terapia • Farmacologica – 89 % – 8% – 3% 66 pazienti (87%) Sotalolo e/o Amiodarone Beta-bloccante Classe IA, IC • Non farmacologica 10 pazienti (13%) – Chirurgica 2 pz – Ablazione TC con RF 6 pz – ICD 3 pz – Trapianto 1 pz Università dell’Insubria