G.S.O. Varallo Pombia
28040 Varallo Pombia, NO
P.IVA 01440300034 Cod.Fisc.94013020030
Associazione sportiva dilettantistica non riconosciuta
Atto privato n°662 serie III, registrato a Novara il 26/01/05
Oggetto:
Liberatoria per la realizzazione di riprese video e fotografiche ed eventuale pubblicazione (Legge
196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali)
Io sottoscritto/a ………………………………………………….…………. nato/a a……………………………….……………………
il………………………….. e residente a ………….…………………………………… in via ……………………………………
genitore dell’atleta: ………………………………………………………… nato/a a……………………………….……………………
il………………………….. e residente a ………….…………………………………… in via ……………………………………
DICHIARO
Di autorizzare la Società Sportiva A.S.D. G.S.O. VARALLO POMBIA al trattamento dei dati personali e all’utilizzo
delle immagini video fotografiche del minore (di cui esercito la patria potestà) indicato sopra
DATI PERSONALI
L’autorizzazione si intende, a norma delle legge 675/96, per attività della Società Sportiva e/o del suo sponsor
DIRITTI DI IMMAGINE
L’autorizzazione si riferisce ad immagini riprese nel corso di attività svolte dalla Società Sportiva, o alle quali essa
partecipa, od in situazioni concordate con la Società Sportiva, con uno Sponsor, per uso esclusivamente di
promozione delle attività della Società Sportiva e/o dei propri Sponsor.
AUTORIZZA l’utilizzo delle immagini, proprie o del minore rappresentato, contenute nelle riprese
fotografiche/audio/video effettuate dal personale della società o da altro operatore da essa incaricato.
Le immagini saranno destinate alla realizzazione di progetti - attività svolte dalla società e potranno essere
inserite in giornali, riprese televisive, videocassette, DVD o altro supporto idoneo alla memorizzazione.
Potranno altresì essere diffuse pubblicamente sul sito internet ufficiale della società, durante proiezioni,
trasmissioni televisive o pubblicate su giornali o riviste in contesti riguardanti le attività svolte.
AUTORIZZA inoltre l’inserimento del nome e cognome proprio/del minore rappresentato esclusivamente nel
contesto relativo all’immagine, come sopra specificato, o negli articoli – trasmissioni radio televisive riguardanti i
progetti oggetto della presente liberatoria. Tutti gli altri dati forniti non saranno divulgati.
Ne VIETA altresì l'uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale e il decoro. La posa e l'utilizzo delle
immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita, dispenso pertanto l’utilizzatore dei diritti di immagine
su indicato da qualsiasi onere presente e futuro.
Tale autorizzazione ha validità permanente.
________________________________ data: _________________ Il Genitore_________________________________