G.S.O. Varallo Pombia
Via Parrocchia 11, 28040 Varallo Pombia, NO
P.IVA 01440300034 Cod.Fisc.94013020030
Associazione sportiva dilettantistica non riconosciuta
Atto privato n°662 serie III, registrato a Novara il 26/01/05
AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI BUONA SALUTE PER
ATTIVITA’ SPORTIVA NON AGONISTICA (fino ad anni 12)
Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………...
nato a ……………………………………………………….……………..il ………………………...………………….
e residente a …………………………………..…….. in via …………………………………………..n……….
GENITORE DELL’ATLETA MINORENNE:
Nome: _________________________________________________
Cognome:_______________________________________________
nato a ……………………………………………………….……………..il ………………………...………………….
e residente a …………………………………..…….. in via …………………………………………..n……
DICHIARA
sotto la propria responsabilità che il figlio/a risulta in stato di buona salute
psicofisica, e che non presenta controindicazioni alla pratica di attività
sportiva non agonistica, dichiara inoltre di esonerare l’Associazione
Sportiva Dilettantistica G.S.O. VARALLO POMBIA da ogni responsabilità e
conseguenza derivante da malori e/o infortuni imputabili alla non idonea
condizione fisica.
Varallo Pombia ,lì …………………………
IN FEDE
……………….