G.S.O. Varallo Pombia
Via Parrocchia 11, 28040 Varallo Pombia, NO
P.IVA 01440300034 Cod.Fisc.94013020030
Associazione sportiva dilettantistica non riconosciuta
Atto privato n°662 serie III, registrato a Novara il 26/01/05
RACCOLTA DATI ATLETI STAGIONE AGONISTICA 2014/2015
La sottoscrizione del presente modulo certifica che i dati forniti corrispondono a verità.
Sottoscrivendo lo stesso ogni atleta, certifica la prese visione della scheda allegata, relativa alla valutazione dei rischi a cui si è
esposti praticando l’attività sportiva e si impegna a mettere in pratica le prescrizioni obbligatorie in esso contenute.
Dati atleta: (SCRIVERE IN STAMPATELLO MAIUSCOLO LEGGIBILE)
Nome: ___________________________ Cognome: __________________________ nato/a il: ___________________
a: ______________________________ prov.: _________, residente a: ____________________________ prov.: ______
in via: ___________________________________ civ.: __________ c.a.p.: _______________ n° : _______________
CELL. Atleta : ___________________________tel abitazione_______________________________
e-mail:__________________________@_________________Cod.fisc.: ______________________________________
Firma:___________________________
Per chi intende partecipare alle gare di campionato sarà richiesto un contributo forfettario per la divisa e la borsa di 30€
ed il materiale resterà di proprietà dell’atleta.
NEL CASO IL MATERIALE DATO IN USO VENGA PERSO, RESO INUTILIZZABILE O DANNEGGIATO CAUSA INCURIA,
PER IL REINTEGRO VERRA’ RICHIESTO IL VERSAMENTO DELL’INTERO IMPORTO RELATIVO ALL’ACQUISTO DEL
MATERIALE STESSO (DIVISA DA GARA 35€, BORSA 28€).
Le quote di partecipazione stagionali sono così suddivise: ISCRIZIONE (tesseramento e assicurazione infortuni obbligatoria) n° 3 quote
di partecipazione fissate in 100€ ciascuna da versare a settembre-ottobre-dicembre a copertura di tutta la stagione (costo totale 300€)
LE QUOTE VERSATE NON SARANNO RESTITUITE IN CASO DI RITIRO DALL’ATTIVITA’ DELL’ATLETA o in caso di
allontanamento dello stesso a causa di comportamenti non adatti alla vita di gruppo.
LIBERATORIA FOTO, RIPRESE VIDEO E TELEVISIVE: (barrare e firmare secondo volontà) stampare modello da sito internet
O NOI GENITORI AUTORIZZIAMO RIPRESE E DIFFUSIONE FOTOGRAFICHE, VIDEO E TELEVISIVE
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O NOI GENITORI NON AUTORIZZIAMO RIPRESE E DIFFUSIONE FOTOGRAFICHE, VIDEO E TELEVISIVE
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Se l’atleta è minorenne, firma di entrambi i genitori che autorizzino il figlio/a alla frequenza dei corsi di pallavolo:
Padre: _________________________________ n° cell._________________________ firma______________________
Madre: _________________________________ n° cell._________________________firma_____________________
Codice fiscale del genitore che presenta la dichiarazione dei redditi, che faremo comparire sulla ricevuta dei pagamenti del
Figlio al fine della detrazione C.F.
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E-mail :____________________________________@_________________
Data: ______-_____-__________
I dati raccolti saranno utilizzati per le normali comunicazione G.S.O. – FAMIGLIA, per l’iscrizione presso la federazione a cui fa capo il
nostro gruppo, verranno inoltre comunicata alla compagnia assicuratrice, ed eventualmente per gli atleti con 12 anni compiuti all’ASL o alle
strutture abilitate per le visite mediche.
La nostra società inoltre si impegna ad eliminare tutti i dati in possesso relativi agli atleti entro il 31 dicembre dell’anno successivo alla
fornitura.