Gestione territoriale dello
scompenso cardiaco acuto
Dott. C G Piccolo
Responsabile UOS Roma est
UOC SUES Roma Città Metropolitana
Direttore Dott. L De Angelis
Definizione di scompenso cardiaco
acuto (acute heart failure, AHF)
E’ caratterizzato da rapida insorgenza
con sintomi e segni che comportano
l’avvio di una terapia urgente. Si può
manifestare come un evento acuto
de novo oppure una riacutizzazione
di uno SC cronico preesistente.
Scompenso cardiaco acuto
Aggettivo «acuto»:
 Da alcuni usato per definire la severità
 Da altri usato per definire uno scompenso in aggravamento o di recente o
di nuova insorgenza dando all’aggettivo una connotazione temporale
Di che cosa parliamo:
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15 milioni di pazienti in Europa
Prevalenza tra 1 e il 2%,
La prevalenza cresce col crescere dell'età
80.000 nuovi casi ogni anno
2,8 ricoveri per 1000 abitanti
10 soccorsi ogni 100 per ARES 118 (codice C02)( 1 su 20 EPA)
(G Ital Cardiol 2014;15(2 Suppl 2):3S-4S)
Ci occupiamo
Classificazione scompenso cardiaco:
o Di nuova insorgenza:
o Transitorio
acuta o lenta
Recidivante o episodico
o Cronico Persistente stabile o in aggravamento
Classificazione clinica dello scompenso
cardiaco:
Aggravamento di uno scompenso
cardiaco cronico
In anamnesi edema periferico e congestione.
Aggravamento progressivo della sintomatologia e della
obiettività in corso di trattamento terapeutico.
Ridotti valori della pressione arteriosa
(prognosi più sfavorevole).
Edema Polmonare
Paziente con insufficienza respiratoria
severa, tachipnea e ortopnea con
rantoli estesi ai campi polmonari.
Saturazione arteriosa di ossigeno <90%
in area ambiente
Scompenso cardiaco ipertensivo
• Segni e sintomi di scompenso cardiaco
• Elevati valori pressori
• Tachicardia e vasocostrizione (attivazione
simpatica)
• Pazienti lievemente ipervolemici con segni di
congestione polmonare
Rispondono bene alla terapia
Shock cardiogeno
• Ridotta pressione arteriosa sistolica (<90
mmHg) e oliguria (<0.5ml/Kg/h)
• Frequentemente disturbo del ritmo
• Rapido sviluppo dei segni di ipoperfusione
d’organo e congestione polmonare
Scompenso cardiaco destro isolato
• Sindrome da bassa portata in assenza di
congestione polmonare con pressione venosa
giugulare aumentata, talvolta epatomegalia.
Sindrome coronarica acuta e
scompenso cardiaco
• Molti pazienti con SCA hanno segni e sintomi
di scompenso cardiaco. Sono spesso associati
alla comparsa di aritmie (bradicardia,FA,TV)
Diagnosi e trattamento dello
scompenso cardiaco acuto in fase
preospedaliera
Dispnea con insufficienza
respiratoria
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Diagnosi differenziale
Edema polmonare
Broncopolmonite e ARDS
Embolia polmonare
Broncopneumopatia cronica riacutizzata
Pneumotorace
Asma
Diagnosi di Scompenso cardiaco acuto
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Anamnesi
Esame Obiettivo
ECG
Ecografia !
BNP !
EGA !
Anamnesi
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Dispnea
Astenia
Dispnea parossistica notturna
Oliguria
Nicturia
Sintomi epigastrici
Anamnesi
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Malattia coronarica
Ipertensione arteriosa
Miocardiopatia dilatativa
Miocardite
Miocardiopatia ipertrofica
Anamnesi
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Recente processo infettivo
Ipertensione arteriosa non controllata
Aritmia
Scarsa adesione alla terapia farmacologia per
scompenso cardiaco cronico
• Anemia
• Insufficienza renale
• Aumentato apporto di liquidi e sali
Esame obiettivo
• Ansia, agitazione, irrequietezza per fame d'
aria
• Tosse inizialmente insistente, poi
accompagnata a sputo schiumoso, rosato
• Tachipnea
• Cute pallida, fredda, sudata con cianosi delle
estremità
• Rantoli crepitanti
Esame obiettivo
• Auscultazione toracica: rantoli bi basali,
broncospasmo, segni di congestione
polmonare, segni di versamento pleurico.
• Auscultazione cardiaca: soffi sistolici,
diastolici, ritmi di galoppo atriale e
ventricolare.
Elettrocardiogramma
• Segni di ipertrofia, blocco di branca,
alterazioni del ritmo, alterato intervallo QT,
anomalie del tratto ST T
Ecg normale: scarsa possibilità di scompenso
cardiaco
Ossimetria
• Utile ma non fornisce informazioni sulla pCO2
o sullo stato dell’equilibrio acido base
Ecografia !
• L’ecografia toracica è di semplice e immediata
esecuzione nei pazienti dispnoici
• L’iter parte dal tipo di mezzo visualizzabile in
rapporto con la parete toracica, aereo, fluido o
solido.
• La presenza di artefatti multipli verticali (linee
B) identifica la sindrome interstiziale che se
diffusa è indicativa per edema polmonare
Wet Lung
Lung
Comets
Monitoraggio
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Temperatura corporea
FR
Saturazione O2
Refill Capillare
FC
PA
Glicemia
GCS
Principi del trattamento
Obiettivi terapeutici nel trattamento
territoriale dello SC
• Migliorare la sintomatologia
• Ripristinare una adeguata ossigenazione
• Migliorare la perfusione d’organo e lo stato
emodinamico
• Limitare il danno renale/cardiaco
• Ridurre grazie ad un efficace trattamento
precoce, la permanenza in terapia intensiva
Algoritmo per il trattamento
Ossigeno
• Somministrare ossigeno per conseguire una
saturazione arteriosa almeno del 95%
• > 90% nei pazienti con BPCO
• Attenzione all’ipercapnia
Morfina
• E’ indicata nelle fasi iniziali soprattutto in
presenza di agitazione, dispnea, ansietà,
dolore toracico. Induce maggiore tolleranza
alla NIV
• Bolo endovenoso di 2.5 – 5 mg eventualmente
ripetuto
•
Controindicata nell' asma bronchiale, nei disturbi di coscienza anche di natura metabolica o se la PAS < 100
mm Hg. La comparsa di grave depressione respiratoria si neutralizza con l'antagonista specifico: naloxone
0,4 mg endovena, intramuscolo o per via sottocutanea ripetibili dopo 2-3 minuti fino a tre
somministrazioni.
NIV
• La NIV con pressione positiva di fine
espirazione (PEEP) deve essere presa in
considerazione il più precocemente possibile
in tutti i pazienti con edema polmonare acuto
cardiogeno o con SC acuto ipertensivo.
• Migliora i parametri clinici e l’insufficienza
respiratoria. Riduce il post carico
Una nostra paziente
Diuretici dell’ansa
Furosemide 40 - 100 mg in ev
Oppure
Bumetanide 1 - 4 mg ev
Oppure
Torasemide 20 – 100 os
Vasodilatatori
• Nitroglicerina 10 – 20 micg/min aumentare
fino a 200 micg/min
• Isosorbide dinitrato 1 o 3 mg os
Si può verificare ipotensione o cefalea
Inotropi
• Dobutamina: 2 – 20 mcg/Kg/min diluita in
soluzione fisiologica o glucosata
Migliora il flusso coronarico aumenta consumo
ossigeno
• Dopamina: 1 – 2 mcg/kg/min
Indicata nei casi con ipotensione, incrementa
la FC
Glicosidi cardiaci
• Aumentano lievemente la portata cardiaca e
diminuiscono la pressione di riempimento.
• A volte utili per rallentare la frequenza
ventricolare in corso di FA ad ala FCVM
Aggravamento di uno scompenso
cardiaco cronico
Diuretici dell’ansa
Vasodilatatori
Farmaci inotropi in presenza di ipotensione e
segni di ipoperfusione d’organo
Edema Polmonare
Morfina
Vasodilatatori
Diuretici
Farmaci inotropi se ipotensione e segni
di ipoperfusione d’organo
Scompenso cardiaco ipertensivo
• Vasodilatatori
• Diuretici a basse dosi
Shock cardiogeno
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Carico di liquidi
Inotropi
Noradrenalina
IOT
Scompenso cardiaco destro isolato
• Carico di liquidi
• Inotropi
• Sospettare embolia polmonare e IM
ventricolare dx
Sindrome coronarica acuta e
scompenso cardiaco
• Riperfusione precoce
In sintesi
…… e grazie a chi ci aiuta a saper essere e saper fare davanti ai pazienti!