Chirurgia della tiroide:
N uove tecniche
chirurgiche
D ott. Aldo Cagnazzo , Osp. Evangelico Internazionale
D ott. Michele Minuto , Università di Genova
La chirurgia della tiroide:
Una breve storia….
La chirurgia della tiroide:
Tiroidectomia 1.0:
Theodore Kocher (1841 – 1917)
• Primo periodo: 101 casi operati, mortalità 13%
• Al 1889: 202 casi, mortalità 2.4%
• Al 1917: >5000 casi, mortalità 0.5%
Tiroidectomia 2.0: Mini(?)-invasiva
1999
Miccoli
central neck access
2000
Shimizu
subclavicular access
2000
Ikeda
axillary access
2000
Ohgami
breast access
2001
Gagner
supraclavicular access
Gagner
•
•
•
CO2 (8 mm Hg) insufflation
Central incision (5 mm trocar)
3 additional trocars:
- mid line
- mid border SCM
- sup border SCM
Shimizu
•
•
•
External retraction (Kirschner)
Lateral incision (SCM border)
5 cm subclavicular incision
Ikeda
Ohgami
30 mm skin incision in the axilla
CO2 insufflation (4 mm Hg)
Flexible endoscope
Three incisions:
1 additional trocar near the main incision
CO2 insufflation
1 presternal
2 periareolar
…una “possibile”
classificazione…
Minimally Invasive Thyroidectomy performed from a cervical approach:
• Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy (MIVAT) (Miccoli P, 1999)
• Endoscopic thyroidectomy from a subclavear access (Gagner M, 2001)
• Endoscopic lobectomy through a lateral approach (Henry JF, 2006)
Minimally Invasive Thyroidectomy performed from an extra-cervical approach:
• Endoscopic Thyroidectomy performed through the axillary approach (Ikeda, 2000)
• Endoscopic Thyroidectomy performed through the breast approach (ABBA)
(Ohgami, 2000)
• Various combinations of the breast and axillary approaches (Choe, 2007,
Barlehner 2008, Lee 2009)
MIVAT
 Unique central
incision
 No insufflation
 Reusable
instruments
 Energy
MIVAT:
Indicazioni
preoperatorie
Patologia tiroidea di piccole dimensioni:
• Noduli benigni/Indeterminati < 3.5 cm e
• Volume tiroideo stimato (ecografia) < 25 ml
• Carcinoma differenziato non midollare a “basso rischio” < 2 cm
(senza evidenza di metastasi linfonodali)
Altre indicazioni: Tiroidectomia “profilattica” in pazienti
portatori di mutazione del gene RET, tiroidectomia in paziente
con carcinoma del dotto tireoglosso
Controindicazioni:
…all’inizio dell’esperienza…
Reintervento su pregressa cervicotomia
Assolute
Presenza di linfoadenopatia sospetta
Carcinoma localmente infiltrante
Pregressa irradiazione cervicale
Relative
Tiroidite
Morbo di Basedow
Collo corto in paziente obeso
…ma dalla revisione dei dati…
Number
Male : Female
PTC
629 (32.3%)
Undetermined
Mean
(range)
108:521
age Estimated
thyroid
volume
39.6 (11-77) yrs 13.4 (4-50) cc
Largest
nodule size
(cm)
1.7 (0.4-3.8)
728 (37.4%)
111:617
40.2 (8-73) yrs
14.2 (4-42) cc
2.6 (0.5-3)
Benign disease
544 (30%)
54:490
41.4 (10-85) yrs
18.2 (5-46) cc
2.6 (1-5)
Other disease
45 (2.3%)
14:31
34 (8-61) yrs
10 (3-28) cc
1.3 (0.5-3)
Overall
1945
287:1658
40.2 (8-85) yrs
15 (3-50) cc
2.3 (0.4-5)
Risk
DTC
(n=412)
Thyroiditis
ITC+Undet
(n=294)
Low
235 (57%)
78 (33.2%)
Intermediate
High
Overall
Thyroiditis
244 (83.6%) 71 (29.1%)
479
149 (31.1%)
157 (38.1%) 57 (36.3%)
48 (16.3%)
15 (31.2%)
205
72 (35.1%)
20 (4.9%)
2 (0.7%)
-
22
2 (9.1%)
3 (15%)
Thyroiditis
Controindicazioni…oggi
• Presenza di linfonodi latero-cervicali sospetti
Assolute
• Re-intervento su pregressa cervicotomia
• Carcinoma localmente infiltrante
Relative
• Presenza di linfonodi sospetti nel
compartimento centrale
• Collo corto in paziente obeso
Tiroidectomia 3.0:
Tiroidectomia Robot-Assistita
La Repubblica
24 Novembre 2010
Robot-Assisted
Thyroidectomy
?
Accesso ascellare: una breve storia



Nel 2000 Ikeda ha per primo descritto l’accesso alla
loggia tiroidea tramite approccio ascellare
Nel 2007 W.Y. Chung ha per primo descritto la
tiroidectomia totale tramite l’uso del robot DaVinci,
eseguito attraverso un accesso ascellare bilaterale
Nel 2009, ha descritto lo stesso intervento eseguito
da un unico accesso ascellare
Indicazioni:
•
•
•
Volume tiroideo stimato < 20 cc
Nodulo benigno < 35 mm
Carcinoma < 20 mm
Controindicazioni:
•
•
•
Tiroidite di Hashimoto
Carcinoma differenziato non infiltrante
Obesità grave
Tiroidectomia totale
Robot-Assistita (RATS)
Pisa, 20/11/10
11/05/10
RATS
Vantaggi
•
•
•
•
•
Assenza di cicatrice sul collo
Visione eccellente (magnificazione endoscopica ed
immagine 3D)
La precisione della dissezione (robot-assistita)
permette un intervento oncologicamente radicale
A lungo termine: outcome migliore per il “distress
postoperatorio” (deglutizione, toni alti della
voce…)?
Indicata per i “professional speakers” (cantanti,
insegnanti, avvocati…)…ed i pazienti pediatrici?
RATS
Svantaggi
•
Necessaria una curva di apprendimento adeguata! (anche se la
tecnica è “intuitiva”)
•
Tempi operatori più lunghi (almeno all’inizio dell’esperienza)
•
Morbidità specifica “inedita” per la chirurgia della tiroide
(lesioni vascolari e nervose, del plesso brachiale) nelle
popolazioni occidentali
•
Costi giustificabili?
Conclusioni
• Al momento attuale, solo due tecniche “mini-invasive”
si sono dimostrate fattibili ed oncologicamente adeguate
ad eseguire una tiroidectomia “totale”: la MIVAT e la
Robot-Assistita
• La MIVAT risulta attualmente la tecnica più diffusa nel
mondo occidentale
• La tecnica robot-assistita ha prodotto (in oriente) una
casistica con risultati convincenti…l’occidente, per ora,
procede con cautela…
11/05/10
MIVAT Vs. RATS
…o…
Metodo #1:
Elegante ed eroico…senza
dubbio…
Metodo #2:
Più veloce e con meno
rischi…ma…
terribilmente “diretto”
…la bella donzella è però
sana e salva in entrambi i
casi!