SALVATORE BELCASTRO
CHIRURGIA DEL CARCINOMA
DELLA TIROIDE
stato dell’ arte
Belvedere M. 5/4/2008
(NATIONAL CANCER INSTITUTE – USA - 2008)
INCIDENZA DEI CARCINOMI DELLA
TIROIDE
maschi
femmine
BIANCHI
NERI
ASIATICI
INDIANI AMERIC.
HISPANICI
4,6/100.000
2,4/100.000
3,9/100.000
2,7/100.000
3,3/100.000
12,5/100.000
13,2/100.000
12,6/100.000
7,8/100.000
11,6/100.000
COMPLESSIVI
4,3/100.000
12,5/100.000
NATIONAL CANCER INSTITUTE
PREVISIONI PER IL 2008
NUOVI CASI NEGLI USA ……… N 37 340
MORTI PREVISTE ……………..… N
1 590
MORTALITA’ PER CARCINOMA DELLA TIROIDE
(N.C.I)
maschi
femmine
BIANCHI
NERI
ASIATICI
INDIANI AMER.
ISPANICI
0,5/100.000
0,4/100.000
0,4/100.000
0,5/100.000
0,5/100.000
0,5/100.000
0,7/100.000
0,7/100.000
0,6/100.000
COMPLESSIVI
0,5/100.000
0,5/100.000
INCIDENZA DEL CARCINOMA DELLA
TIROIDE IN ITALIA
•
•
•
•
•
maschi
femmine
globale
maschi
femmine
età :
0,7%
2,5%
1,0%
( 7/100.000/anno)
( 25/100.000)
(10 / 100.OOO)
ratio f/m 3,5
MORTALITA’ ANNUALE
0,2%
0,5%
ratio f/m 1,5
50% < 55 aa.
INCIDENZA
• IL CARCINOMA DELLA TIROIDE
COSTITUISCE CIRCA L’ 1% DI TUTTE LE
NEOPLASIE DELL’UOMO.
• NELL’AREA DI CHERNOBIL, DOPO
L’ESPLOSIONE DEL REATTORE NUCLEARE,
E’ STATO REGISTRATO UN INCREMENTO
DI CARCINOMI DELLA TIROIDE NEI
BAMBINI
100 VOLTE
SUPERIORE AI DATI ANTECEDENTI.
ISTOTIPI
• CARCINOMA PAPILLIFERO
84 %
( PURO O MISTO FOLLICOLARE)
• CARCINOMA FOLLICOLARE
• CARCINOMA MIDOLLARE
• CARCINOMA ANAPLASTICO
11 %
4%
1%
CARCINOMA PAPILLIFERO
CARCINOMA FOLLICOLARE
CARCINOMA ANAPLASTICO
IL 95% SONO CARCINOMI DIFFERENZIATI
PAPILLIFERI E/O FOLLICOLARI
• CA PAPILLIFERO A MAGGIOR RISCHIO
PROGNOSTICO:
- VARIANTE A CELLULE A COLONNE
- VARIANTE SCLEROSANTE DIFFUSO
• CA FOLLICOLARE A MAGGIOR RISCHIO
PROGNOSTICO:
- FOLLICOLARE DIFFUSAMENTE INVASIVO
- A CELLULE DI HURTLE
- A CELLULE POCO DIFFERENZIATE
•
CARCINOMI MIDOLLARI ( 4%)
(ORIGINANO DALLA CRESTA NEURALE)
- SPORADICI
- NEL CONTESTO DI MEN 2
•
75%
25%
CARCINOMI INDIFFERENZIATI
O ANAPLASTICI (1%)
Mortalità 75% a 6 – 12 mesi
FATTORI DI RISCHIO
•
ISTOTIPO
• DIMENSIONE DEL TUMORE
• ESTENSIONE DEL TUMORE
• ETA’ DEI PAZIENTI
FATTORE DI RISCHIO ETA’
• RISCHIO BASSO
età < 45 aa.
• RISCHIO MEDIO
età 45 – 64 aa.
• RISCHIO ALTO
età >a 64 aa.
SOPRAVVIVENZA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI
PER CLASSI DI ETA’ ( A 5 ANNI) - (N.C.I)
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
80%
1
2
3
<45 aa
4
5
45-64aa
>64aa
6
DIMENSIONE ED ESTENSIONE
(AJCC - UICC 2002)
TX
T0
T1
T2
T3
T4a
T4b
TUMORE NON VALUTABILE
TUMORE NON EVIDENTE
TUM. D’ORGANO< 2 CM.
TUM. D’ORGANO > 2CM, < 4 CM.
TUM. D’ORGANO > 4 CM
TUMORE CON MINIMA ESTENSIONE EXTRA TIROIDEA
QUALSIASI DIMENSIONE CON INVASIONE EXTRACAPSULA, SOTTOCUTE, LARINGE, TRACHEA, NERVO
LARINGEO
QUALSIASI DIMENSIONE, INVASIONE FASCIA
PREVERTEBRALE, CAROTIDE, VASI MEDISTINICI
ESTENSIONE AI LINFONODI
REGIONALI
(AJCC – UICC 2002)
•
•
•
•
•
NX
NX
N1
N1a
E
N1b
LINFONODI NON VALUTABILI
ASSENZA DI METASTASI LINF.
METASTASI NEI LINF. REGIONALI
METASTASI LINF. PRE-TRACHEALI
LARINGEI
METASTASI OMOLATERALI O
BILATERALI AI LINF. CERVICALI
O MEDIASTINICI
CARCINOMI DIFFERENZIATI
estensione
• L’INVASIONE DEI TESSUTI EXTRA-
TIROIDEI E’ IL PRINCIPALE FATTORE
CHE SVILUPPERA’ LA RECIDIVA E SARA’
CAUSA DI MORTALITA’ PER I TUMORI
PAPILLIFERI E FOLLICOLARI.
METASTASI A DISTANZA
(AJCC – UICC 2002)
• MX
METASTASI A DISTANZA NON
VALUTABILI
• M0
ASSENZA DI METASTASI A DISTANZA
• M1
PRESENZA DI METASTASI A DISTANZA
CA DIFFERENZIATI - STADIAZIONE TNM AJCC
Età <
STADIO
45 aa.
Età >
45
T
N
M
T
N
M
I
QUALSIAS
I T
QUALSIAS
I N
M0
T1
N0
M0
II
QUALSIAS
I T
QUALSIAS
I N
M1
T2
N0
M0
T3
N0
M0
T1-T3
N1a
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1a
M0
T1-T4a
N1b
M0
IV B
T4b
QUALSIAS
I N
M0
IV C
QUALSIASI
QUALSIAS
I N
M1
III
IV A
T
STADIO CA ANAPLASTICO
TUTTI I CARCINOMI INDIFFERENZIATI
SONO AUTOMATICAMENTE CONSIDERATI
NELLO STADIO IV:
Stadio IV a: Ca intratiroideo (operabile)
Stadio IV b: Ca con estensione extratiroidea (non chirurgico)
ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
• ECOGRAFIA
• ACCERTAMENTO ISTO-PATOLOGICO PRE-
OPERATORIO (FNAB) O/E ES. ISTOLOGICO
ESTEMPORANEO INTRAOPERATORIO
• TRATTAMENTO CHIRURGICO
• TRATTAMENTI INTEGRATI
TUMORE DEL LOBO SN DELLA
TIROIDE
TUMORE CON LINFONODI
LATERO-CERVICALI
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• LOBECTOMIA
• LOBO-ISTMECTOMIA
• TIROIDECTOMIA TOTALE ( O SUB-TOTALE?)
• TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA
MONOLATERALE
• TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA LATEROCERVICALE BILATERALE
RESEZIONI LIMITATE
“Pazienti nelle categorie di
rischio basso hanno di per sé
prognosi buona. Raramente
muoiono per la malattia,
anche se la resezione è
limitata. Noi abitualmente
eseguiamo una lobectomia
totale o sub-totale”.
R.L. Rossi- Lahey Clinic
1985;
Mayo Clinic 1985
(Surg. Cl. North Am.- 65-2;
1985)
RESEZIONI ESTESE O LIMITATE?
“La mortalità e l’incidenza delle
recidive nei pazienti a basso
rischio sono basse, pertanto
sarebbe sufficiente la
lobectomia. La difficoltà
consiste nell’esatta
stratificazione dei pazienti
nelle categorie a basso o ad
alto rischio”.
A.P.B.Dackiw- Johns Hopkins
Hospital- Univ. Baltimore- 2004
• MORTALITA’ PAZ.
ALTO RISCHIO:
A 10 ANNI………. 40%
• MORTALITA’ PAZ. BASSO
RISCHIO:
A 10 ANNI…………. 2%
A 20 ANNI………… 5%
A 20 ANNI………50%
LINEE GUIDA SIE – AIMN
2004
“ IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA
DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE SI BASA SULLA
TIROIDECTOMIA
TOTALE
O
SUB-TOTALE”
___________________________________
Se la strategia della tiroidectomia totale è
basata sul rischio della multifocalità ( 1520%) della malattia, perchè “SUBTOTALE?”
LINFOADENECTOMIE LATERO-CERVICALI
• ACCERTAMENTO DELLA PRESENZA DI LINFONODI
L-C NELLA FASE DIAGNOSTICA.
• LINFOADENECTOMIA OMOLATERALE (VI
LIVELLO) L-C SE SONO PRESENTI LFN.
• LA LINFOADENECTOMIA DI ROUTINE PER LFN
NEGATIVI NON E’ INDICATA.
• LA LINFOADENECTOMIA BILATERALE E’
INDICATA SOLO SE ACCERTATI LFN BILATERALI.
TRATTAMENTO INTEGRATO
• SOPPRESSIONE DEL TSH
• RADIO-TERAPIA-METABOLICA
Dal 1°/1/ 2001 al 30/3/2008
(esperienza in Calabria)
• Tiroidectomie totali per GMN…………N° 98
• Tiroidectomie parziali per noduli
benigni………………………………………N° 24
• Tiroidectomie totali per carcinoma….N° 10
• Tiroidectomie parziali
per carcinoma………………………………N° 2
Mortalita’
• Mortalità peri-operatoria………. N° 0
• Mortalità per carcinoma……….. N°1/12
(dopo due anni. Ca anaplastico)
Morbilità
- Ipocalcemia temporanea………… N° 7/12
- Ipocalcemia definitiva …………... N° 1/12
- Paralisi del nervo laringeo………. N° 0
CONCLUSIONI - I
• I PAZIENTI AFFETI DA CARCINOMA TIROIDEO
VANNO BENE INQUADRATI SECONDO I PARAMETRI
DI RISCHIO.
• PER I PAZIENTI NELLO STADIO IV, OPERABILI, ( CA
ANPLASTICO) NON SI DISCUTE LA TIROIDECTOMIA
TOTALE.
• I PAZIENTI NEGLI STADI A BASSO RISCHIO
POTREBBERO BENEFICIARE DI TIROIDECTOMIA
PARZIALE. TUTTAVIA, PER LE LINEE GUIDA DELLA
S.I.E. E A.N.M.N., NOI EFFETTUIAMO LA
TIROIDECTOMIA TOTALE.
CONCLUSIONI - II
• LINFOADENECTOMIA L-C SE SONO STATI
EVIDENZIATI LFN.
• PER TUTTI I CASI E’ INDICATO UN
TRATTAMENTO INTEGRATO CON
SOPPRESSIONE DEL TSH E RADIOTERAPIA-METABOLICA, IN
COLLABORAZIONE CON ONCOLOGI E
RADIOTERAPISTI.