Valutazione dell’efficacia del trattamento integrato nei DCA: uno studio di
follow-up nell’ Anoressia ervosa.
V. Meuti, G. Lelli-Chiesa, S.M. De Marco, C. Loriedo, E. Costa
Centro per i Disturbi della Condotta Alimentare, Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica,
Università “La Sapienza” di Roma
RIASSUTO
Introduzione: L’Anoressia Nervosa è caratterizzata da una patogenesi multifattoriale e da un quadro clinico complesso,
che necessita di un approccio terapeutico multidisciplinare integrato. Esso consiste in: terapia psicofarmacologica,
psicoterapia individuale, terapia sistemico-relazionale della famiglia, riabilitazione nutrizionale e neuromotoria,
monitoraggio clinico.
Obiettivo: Valutare l’efficacia del trattamento integrato nel determinare un cambiamento di peso, comportamento
alimentare, sintomi psicopatologici, difficoltà relazionali, tramite un follow-up a 6, 12, 18 e 24 mesi.
Metodologia: L’analisi è stata compiuta su un campione di 24 pazienti con diagnosi di AN. Vengono valutati al T0 e al
T1 (6mesi) l’indice BMI, gli items dell’ EDI-SC e dell’EDI-2.
Risultati: Si osserva un miglioramento del BMI, dei parametri dell’EDI-SC e una riduzione di tutti gli items dell’EDI2, statisticamente significativa per “Impulso alla Magrezza”, “Bulimia” e “Insoddisfazione corporea”, con un aumento
dell’ “Insicurezza Sociale”.
Conclusioni: Dai risultati si evince il raggiungimento dei primi obiettivi terapeutici, con la permanenza di alcuni aspetti
psicopatologici strutturati nel tempo e più radicati nella personalità del paziente. L’aumento dell’ IS è espressione di
una fase di transizione tra la riduzione della funzione protettiva del sintomo e l’elaborazione di nuovi strumenti
relazionali. Per il raggiungimento di un miglioramento globale è necessario un tempo maggiore di trattamento.
SUMMARY
Background: Anorexia Nervosa is a disease that needs an integrative therapeutic approach, based on
psychopharmacology, individual psychotherapy, familiar systemic-relational therapy, nutritional and neuromotorial
rehabilitation and clinical monitoring.
Aim: To evaluate the efficacy of the integrative approach in determining a change in weight, eating behaviours,
psychopathological symptoms and relational problems in a follow-up study at 6, 12, 18 and 24 months.
Materials and methods: The analysis has been led on a group of 24 patients with a diagnosis of AN. BMI, EDI-SC
and EDI-2 items have been evaluated at the beginning (T0) and after six months of treatment (T1).
Results: We observed an improvement of BMI, of EDI-SC parameters and a reduction, statistically significant, of the
EDI-2 items “drive for thinness”, “bulimia”, “body dissatisfaction”.
Conclusions: The first therapeutic targets have been achieved. More time is necessary for a global improvement, which
could be obtained with an analysis of the personality structure and of the interpersonal attitudes.
Introduzione:
I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) rappresentano dei quadri sindromici complessi, a patogenesi e
fisiopatologia multifattoriale, nel determinismo dei quali entrano in gioco fattori genetici, costituzionali e fattori
relativi alla sfera psichica dell’individuo, al suo sviluppo e ai suoi modelli di riferimento sociali e familiari.
Accanto ad essi bisogna poi considerare e gestire i gravi problemi organici dei quali tali disturbi sono spesso
responsabili, nonché le alterazioni metabolico-nutrizionali ed endocrine che caratterizzano i quadri clinici, tutti
elementi che nel complesso rendono conto della necessità di un approccio terapeutico multidisciplinare integrato.
Dalla letteratura scientifica e dall’esperienza clinica sappiamo che risultati soddisfacenti nella cura del disturbo,
associati con un minor tasso di cronicizzazione e recidiva, vengono raggiunti se viene adottato un trattamento
integrato rispetto alle terapie singole; con esse, infatti, si ottiene solo una risoluzione parziale e temporanea del
sintomo, laddove obiettivo dell’approccio integrato è quello non solo di modificare il comportamento alimentare
alterato e di intervenire sulle complicanze cliniche di cui esso può rendersi responsabile, ma anche di indagare le
componenti psicologiche e le dinamiche familiari alla base del disturbo, al fine di ripristinare il funzionamento
psicosociale dell’individuo, ottenendo un risultato a lungo termine.
In seguito a tali osservazioni è stato elaborato già da diversi anni un protocollo di trattamento per i DCA che è alla
base del lavoro terapeutico eseguito presso il Day Hospital per i DCA, facente parte della U.O.C. per i DCA del
Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica del Policlinico Umberto I di Roma, che si compone
di: trattamento psicofarmacologico, psicoterapia ( ad indirizzo analitico, cognitivo- comportamentale, di gruppo),
terapia sistemico - relazionale della famiglia, monitoraggio biologico- medico con correzione dei parametri clinici
alterati, riabilitazione nutrizionale e neuromotoria.
Obiettivo:
Data la scarsità di studi riguardanti il trattamento integrato, con il presente studio ci proponiamo l’obiettivo di
valutare l’efficacia di tale trattamento nel determinare un cambiamento del comportamento alimentare, del peso
corporeo, delle dimensioni psicopatologiche e delle difficoltà relazionali, mediante un follow-up che verrà
eseguito a 6, 12, 18 e 24 mesi. Trattandosi di uno studio pilota, vengono riportati i dati di un’analisi preliminare
eseguita sul campione di pazienti anoressiche dopo un periodo di trattamento di 6 mesi.
Materiali e Metodi:
Caratteristiche del campione:
Tra le pazienti che afferiscono al Day-Hospital, abbiamo reclutato un campione di 24 pazienti con diagnosi di
Anoressia Nervosa (AN), sulla base dei criteri diagnostici del DSM IV, che è entrato a far parte del programma di
trattamento integrato qui adottato, basato su un intervento di tipo biopsicosociale.
I criteri di inclusione allo studio, oltre alla diagnosi di AN in Asse I, sono i seguenti: assenza di altri disturbi
psichiatrici di rilievo o di quadri sindromici in acuzie diagnosticati in Asse I, età compresa tra i 16 e i 45 anni,
condizioni cliniche discrete tali da non richiedere un ricovero ospedaliero per cause internistiche.
Vengono considerati criteri di esclusione: età fuori dal range, parametri ematochimici o internistici fortemente
scompensati, necessità di alimentazione assistita ( sondino naso-gastrico e parenterale ), presenza di
comportamenti suicidari o autolesionistici recenti, assunzione di sostanze con dipendenza.
I pazienti, che al momento della presa in carico soddisfacevano i criteri di inclusione allo studio , entrano a far
parte del protocollo di trattamento in Day Hospital e vengono esaminati tramite alcuni test due volte, al primo
incontro e dopo 6 mesi di trattamento.
Al momento dell’effettuazione dello studio, l’età media dei pazienti è di 24 anni, con un range compreso tra i 16 e
i 40 anni. Il campione comprende 22 donne e 2 uomini. Per quel che riguarda il tipo di anoressia, il 50% presenta
delle caratteristiche di tipo restrittivo, l’altro 50% presenta abbuffate con condotte di eliminazione ( per es. vomito
autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi ). Il 50% del campione ha ricevuto una terapia
farmacologica: i farmaci più utilizzati sono stati gli antidepressivi della classe SSRI e i neurolettici.
Ogni paziente che entra a far parte del programma di trattamento viene affidato ad un terapeuta, con il quale
effettuerà i colloqui individuali e che sarà presente ai colloqui di terapia familiare e alla terapia di gruppo; in
collaborazione con esso, il nutrizionista elabora un piano alimentare che sia adatto alle caratteristiche delle
pazienti. Le pazienti hanno poi la possibilità (anche se per alcune si tratta di un’indicazione terapeutica) di
consumare il pasto nella struttura, sotto la supervisione dell’equipe terapeutica, che ha il compito di sostenere le
difficoltà della paziente circa l’assunzione di cibo e prevenire l’insorgenza di condotte eliminatorie. Non da
ultimo, vengono periodicamente effettuati i prelievi ematochimici ed eventuali controlli di medicina generale.
Procedure:
Per valutare il miglioramento clinico dei pazienti che fanno parte dello studio sono stati presi in esame 3
parametri: il BMI ( Body Mass Index ), le modificazioni del comportamento alimentare e le variazioni dei sintomi
psicopatologici. Il BMI è stato calcolato regolarmente (Kg/m2) ed utilizzato come indicatore dello stato corporeo e
del rischio di malattia ( BMI indicativo di patologia per valori ≤ 17.5 kg/m2). Il comportamento alimentare, e in
particolare la frequenza degli episodi di abbuffate, vomito, abuso di lassativi, diuretici, ecc. è stata valutata
mediante l’uso del test EDI Symptom Checklist ; le dimensioni psicopatologiche associate alla condotta
alimentare alterata sono state indagate per mezzo del test EDI-2.
Tali parametri, valutati mediante l’impiego dei suddetti test, vengono confrontati al tempo 0 e al tempo1, cioè
dopo 6 mesi di trattamento.
Tutte le pazienti sono state sottoposte inoltre al test MMPI-2, un test atto a valutare i tratti di personalità del
soggetto in esame; in questo studio, tale test, al contrario degli altri, non viene utilizzato per fornire informazioni
circa un miglioramento dell’assetto clinico- psichiatrico dopo trattamento: i profili derivanti dalle scale
dell’MMPI ci sono utili però per una migliore e più completa definizione della dimensione psicopatologica del
soggetto, che orienti nella scelta della strategia terapeutica più idonea da seguire.
L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il processore SPSS per il test della t di Student per dati appaiati e
campioni indipendenti. I risultati sono considerati statisticamente significativi per un valore di p inferiore a 0,05.
Risultati:
L’analisi dei dati rilevati, relativi ai 3 parametri presi in considerazione per la valutazione dell’efficacia del
trattamento integrato nei pazienti che hanno preso parte allo studio, ha evidenziato un cambiamento in senso
migliorativo del peso e quindi del BMI (peso/ altezza2) , modificazioni del comportamento alimentare e variazioni
dei sintomi psicopatologici, a testimonianza della validità di tale protocollo come esempio di approccio
multidimensionale a una patologia complessa e ancora poco compresa come l’Anoressia Nervosa.
1. Per quanto riguarda la valutazione dell’Indice di Massa Corporea, il valore medio del BMI risulta essere pari a
15.5 all’ingresso in Day Hospital e arriva a 17.7 dopo 6 mesi di trattamento. In relazione al valore di BMI ,
quattro pazienti risultano ancora non guarite ( BMI< 17.5 ), mentre nelle altre si è verificato un miglioramento
statisticamente significativo.
2. Dal confronto tra i dati derivati dalla compilazione del test EDI-2 , si è rilevata una differenza statisticamente
significativa per le medie dei seguenti valori: Impulso alla magrezza, Bulimia, Insoddisfazione per il corpo,
Insicurezza sociale.
Il primo parametro indica una eccessiva preoccupazione per la dieta, il desiderio di perdere peso e la paura di
acquistarlo; il parametro “Bulimia” si riferisce alla tendenza alle abbuffate e al vomito autoindotto, mentre l’item
“Insoddisfazione corporea” considera la dimensione psicopatologica della dispercezione corporea. Oltre ad una
riduzione di questi tre parametri, indicativa di un miglioramento degli aspetti dimensionali ad essi correlati, di
fatto si riscontra una diminuzione anche di tutti gli altri items, anche se non in modo statisticamente significativo.
Degna di nota risulta essere, tuttavia, la riduzione dei valori relativi alla consapevolezza enterocettiva (difficoltà a
riconoscere e identificare le emozioni e le sensazioni legate alla fame e alla sazietà ), e di quelli relativi alla
regolazione dell’impulso (Impulsività).
Per quanto riguarda le altre scale dimensionali, i valori relativi agli items Perfezionismo (aspettative personali
eccessive ), Paura della maturità ( timore di lasciare la sicurezza della pre-adolescenza e di caricarsi delle
responsabilità dell’adulto ) e Ascetismo presentano soltanto una lieve deflessione, mentre altri, quali
l’Inadeguatezza ( sentimenti di insicurezza, autosvalutazione, sensazione di non avere il controllo sulla propria
vita ) e la Sfiducia Interpersonale ( senso di alienazione e riluttanza a stabilire rapporti interpersonali stretti ) sono
rimasti tendenzialmente stabili. L’unico parametro che invece risulta aumentato, in maniera peraltro
statisticamente significativa, è quello dell’ Insicurezza sociale.
Tabella I - EDI-2 del campione al tempo 0 e al tempo 1
ITEM
Tempo 0
Tempo 1
p
BMI
15.95
17.70
0,006
Impulso alla magrezza
12,00
8.36
0,036
Bulimia
7.78
5,00
0,007
Insoddisfaz. corporea
10.33
8.48
0,005
Inadeguatezza
6.22
6.24
NS
Perfezionismo
6.78
5.85
NS
Sfiducia Interpersonale
4.56
4.53
NS
Consapevol.enterocettiva
10.11
8.10
NS
Paura maturità
5.89
5.28
NS
Ascetismo
6.78
6.13
NS
Impulsività
8.33
6.38
NS
Insicurezza sociale
4.00
11.03
0,01
Figura 1 - EDI-2 confronto tra Tempo 0 e Tempo 1
16
14
12
10
Tempo 0
8
Tempo 1
6
4
2
Im
p
m
ag
re
In
zz
so
a
B
dd ul
i
Co mi
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a
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Im tism
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In
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c
so ità
ci
al
e
0
3. L’analisi dei dati ricavati dall’impiego del test EDI – Symptom Checklist ha evidenziato una variazione degli
aspetti sintomatici più caratteristici del disturbo. Dal confronto tra i test compilati all’inizio e dopo sei mesi di
trattamento, è stato possibile calcolare il numero di pazienti che presentavano il sintomo prima del trattamento in
confronto al numero di pazienti che lo presentano dopo sei mesi di Day Hospital.
Dal punto di vista sintomatico, si è avuta una riduzione significativa del numero delle pazienti che presentavano
abbuffate e condotte di eliminazione, siano esse nella forma di vomito autoindotto, utilizzo di lassativi, diuretici o
pillole dimagranti. Anche il ricorso all’esercizio fisico compulsivo, effettuato in maniera indiscriminata e
eccedente le possibilità fisiche individuali, come metodo di controllo del peso corporeo, ha presentato una
significativa riduzione.
Tabella II – Variazione dei sintomi all’EDI-SC dopo 6 mesi di trattamento
Sintomi
Pazienti T0
Pazienti T1
Vomito
12 (50%)
5 (21%)
Abbuffate
12 (50%)
7 (29%)
Uso lassativi
8 (33%)
3 (12%)
Uso diuretici
3 (12%)
1 (4%)
Uso pillole dimagranti
4 (16%)
2 (8%)
Esercizio fisico
18 (75%)
6 (25%)
Figura 2 – EDI-SC confronto tra Tempo 0 e Tempo 1
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pz. T0
Pz. T1
vomito abbuffate lassativi diuretici
pill.
es.fisico
Dimagranti
4. Dai profili e dal rapporto narrativo del MMPI-2 sono emersi dati interessanti riguardo la presenza di tratti di
personalità che più frequentemente si ritrovano associati all’AN e che in qualche modo risultano essere
espressione e conseguenza del disturbo alimentare stesso. Dai dati analizzati è emerso che i tratti di personalità
che più frequentemente si riscontrano in pazienti affette da AN sono i seguenti: Depressivi (62.5%), Dipendenti
(62.5%), Oppositivi o Passivo-Aggressivi (62.5%), Isterici (56.3%), Ossessivo-Compulsivi(43.8%). Quelli rilevati
con minor frequenza sono invece gli Antisociali (6.3%) e gli Schizotipici (12.5%).
Tabella III - Tratti di Personalità associati a A
Tratti Personalità
Pazienti
Borderline
6,3 %
Ossessivo - Compulsivo
43,8 %
Narcisistico
18,8 %
Evitante
37,5 %
Dipendente
62,5 %
Antisociale
6,3 %
Depressivo
62,5 %
Isterico
56,3 %
Istrionico
18,8 %
Oppositivo
62,5 %
Paranoide
31,3 %
Schizoide
18,8 %
Schizotipico
12,5 %
Figura 3 – Tratti di Personalità associati a A
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
Anoressia
20,00%
10,00%
O
ss
es
si Bo
vo rd
- C er
om lin
e
N pul
ar
si
ci
v
si o
st
Ev ico
D i ta
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e
Sc hiz
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zo
e
tip
ic
o
0,00%
Discussione:
L’analisi dei dati raccolti nel presente lavoro ci ha fornito informazioni dettagliate riguardo le potenzialità che il
programma elaborato presso il nostro day-hospital, basato sul modello del trattamento integrato, ha nel
determinare un cambiamento del comportamento alimentare, del peso, dei sintomi psicopatologici e delle
difficoltà relazionali in pazienti con disturbi alimentari. Le informazioni rilevate dall’analisi dei dati relativi al
BMI, all’ EDI-2 e all’ EDI-SC evidenziano, infatti, l’esistenza di cambiamenti importanti riscontrati nel nostro
campione dopo sei mesi di terapia, che equivalgono al raggiungimento dei primi obiettivi terapeutici prefissati nel
programma di trattamento.
Dall’esame dei risultati si nota la riduzione significativa degli items che si riferiscono dal punto di vista clinico
agli atteggiamenti ed ai comportamenti relativi al peso, al mangiare e all’aspetto del corpo, esplorati attraverso le
tre scale Impulso alla magrezza, Bulimia e Insoddisfazione corporea. Questo ci indica un progresso da parte delle
pazienti nel tentativo di modificare l’atteggiamento nei confronti del cibo e un miglioramento nelle modalità di
alimentarsi, evidentemente dettato da un aumento della consapevolezza nei confronti della propria patologia e
confermato anche dai dati derivati dall’ EDI-SC, che evidenziano una riduzione delle condotte di eliminazione e
un miglioramento del peso, accanto a una riduzione dell’utilizzazione dell’esercizio fisico compulsivo come
strumento di controllo del peso e alla ricomparsa del ciclo mestruale.
In aggiunta, si osserva un miglioramento nella percezione del sé e nella capacità di riconoscere le sensazioni e gli
stimoli provenienti dal corpo, che si traduce nella tendenza ad una maggiore accettazione del proprio aspetto
fisico, ottenuta anche grazie al ridimensionamento delle aspettative ideali verso obiettivi più realistici. Si
evidenzia, infine, un miglioramento nella regolazione dell’impulso, cui consegue una riduzione della necessità che
le pazienti hanno di frustrare tutte le proprie esigenze istintuali per paura di perdere il controllo.
Possiamo quindi sottolineare con il nostro lavoro il raggiungimento di importanti obiettivi terapeutici che
nell’insieme indicano un miglioramento del quadro sintomatologico, ma dobbiamo ricordare la permanenza di
alcuni aspetti psicopatologici, così come è evidenziato dalla scarsa variazione dei valori nelle scale Perfezionismo,
Sfiducia interpersonale, Paura della maturità e Inadeguatezza. Questo risultato può essere ricondotto al fatto che
tali scale misurano tratti psicologici più generali, che si sono strutturati nel tempo in relazione al vissuto della
paziente e che risultano quindi radicati nella personalità della stessa. In tal senso, appare chiaro che, sebbene la
maggior parte delle pazienti abbia iniziato ad affrontare il proprio disturbo nella maniera più adatta, è necessario
un lavoro terapeutico di maggiore durata per ottenere cambiamenti definitivi e completi anche negli altri ambiti.
Un altro dato degno di rilievo è l’aumento del punteggio dell’item Insicurezza sociale. L’insicurezza sociale è la
sottoscala che misura la convinzione che le relazioni sociali siano difficili, insicure, deludenti, infruttuose ed in
genere di bassa qualità. Tale aumento viene letto come indicativo di un momento di transizione tra la riduzione
della funzione protettiva del sintomo e l’elaborazione di nuovi strumenti relazionali; nel momento in cui la
paziente si avvia verso la guarigione, infatti, se da una parte inizia ad ottenere un buon controllo del
comportamento alimentare e a migliorare la percezione che ha di sé, dall’altra resta priva delle difese che si era
costruita con il comportamento disfunzionale. In questo momento essa si trova a fronteggiare le difficoltà
relazionali senza aver ancora strutturato e consolidato delle capacità di interazione adeguate in ambito sociale. Si
rende quindi necessaria una fase successiva di trattamento, che sia incentrata sulla ristrutturazione delle modalità
relazionali abnormi e sull’acquisizione da parte delle pazienti di quelle competenze emotive e relazionali
necessarie per interagire in maniera sana con le persone significative della propria vita quotidiana.
Tali problematiche relazionali, che possono portare a una compromissione più o meno marcata del funzionamento
interpersonale, possono essere inquadrate nell’ambito più generale di quei quadri di personalità che si presentano
con dei tratti ricorrenti tra le pazienti anoressiche. Essi sono stati indagati tramite l’impiego del test MMPI-2, al
fine di valutare la migliore strategia terapeutica da perseguire per ottenere un miglioramento del funzionamento
globale. I risultati ottenuti confermano nel loro complesso i dati presenti in letteratura.
Riconoscere l’esistenza di una struttura di personalità patologica che si accompagna al disturbo alimentare è
fondamentale, in quanto essa influenza notevolmente l’espressione clinica dello stesso: un disturbo alimentare,
infatti, spesso nasconde e allo stesso tempo è un epifenomeno di un disturbo di personalità sotteso ad esso, che più
a lungo permane dopo la remissione della sintomatologia alimentare, potendo essere alla base di ricadute
successive o configurandosi come patologia residua, verso la quale indirizzare in una fase successiva terapie più
mirate.
Conclusioni:
I dati raccolti nel presente studio ci permettono di confermare i risultati di studi analoghi presenti in letteratura,
che individuano nell’adozione di un trattamento integrato l’unica via percorribile per il raggiungimento di un
miglioramento a lungo termine nella cura di disturbi tanto complessi come i DCA.
L’adozione di un modello biopsicosociale risulta essere quindi il presupposto fondamentale nell’elaborazione di
un programma di trattamento efficace che, basandosi sull’uso di terapia farmacologica, corretta educazione
nutrizionale, psicoterapia individuale, di gruppo e familiare, sia in grado di ridurre i fattori di mantenimento e
cronicizzazione.
Andando ad analizzare i risultati del nostro studio, possiamo affermare che buona parte degli obiettivi terapeutici
previsti dal programma di trattamento elaborato presso il nostro Day-Hospital sono stati raggiunti, confermando
l’efficacia dello stesso come esempio valido di trattamento integrato rispetto alle terapie singole.
Indubbiamente, data la natura dei disturbi del comportamento alimentare, che, se non adeguatamente trattati,
tendono a cronicizzare, non sorprende la necessità di tempi più lunghi rispetto a quelli a disposizione per il
presente studio, per perseguire il raggiungimento di un miglioramento globale, che veda accanto alla riduzione
dell’assunzione incontrollata di cibo, al ridimensionamento degli ideali di magrezza e alla riduzione
dell’insoddisfazione per l’aspetto fisico, un aumento dell’autostima e della maturità e una riduzione della tendenza
al perfezionismo e della sfiducia nelle relazioni interpersonali.
In tal senso risulta importante, una volta migliorata la sintomatologia alimentare, ristabilito il controllo sul peso e
sul corpo e individuate le specifiche difficoltà in ambito psicopatologico che la paziente non è ancora riuscita a
superare, proseguire in una fase successiva di trattamento, in cui tali difficoltà diventino i nuovi target terapeutici
sui quali lavorare in modo più mirato.
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