Trauma addominale
 Generalmente il risultato di incidenti stradali,
aggressioni, incidenti sportivi, precipitazioni
accidentali o intenzionali
 Il paziente con trauma addominale rimane uno
degli aspetti del trauma care più difficili e intensi
(velocità ed efficacia)
 Gli infortuni misconosciuti e le emorragie silenti
sono frequente causa di aumentata mortalità e
morbidità (politrauma)
 L’esame obiettivo è notoriamente inaffidabile
per varie ragioni (traumi distraenti, stato
mentale alterato, intossicazione da droghe o
alcol..)
Traumi aperti
Traumi chiusi
 Da arma bianca
 Schiacciamento
30% non penetranti
30 % lesione organi
endoaddominali
 Da arma da fuoco
90% lesione organi
75% lesione multipla
Organi parenchimatosi
 Accelerazione/decelera
zione
Organi e peduncoli
 Compressione
Per brusco e critico
aumento della PEA
Ricerca della stabilità del paziente
SHOCK: ridotta
perfusione di organi
vitali con insufficienza di
nutrienti e ossigeno
necessari per le funzioni
tissutali e cellulari
Acidosi
Ipotermia
Coagulopatia
- Riduzione ossigeno mitocondriale
- Glicolisi anaerobia
- Accumulo di piruvato (lattato)
 Valutazione iniziale, comprendente anche la
dinamica del trauma
 Ricerca di possibili fonti di sanguinamento
(torace, addome, retroperitoneo, compartimenti
muscolari, fratture ossee..)
 Eventuali manovre di rianimazione,
reintegrazione fluida
Emotrasfusioni
Colloidi
Cristalloidi
Soluzioni saline ipertoniche
Class I
Blood loss < 750 cc 015%
Class II
Class III
Class IV
750-1500
15-30%
1500-2000
30-40%
>2000cc
>40%
HR
Normal
PP
Normal
BP
Normal
Normal
UOP
Normal
Normal
Decreased
Negligible
Mental
Normal
Anxious
Confused
Lethargic
Crystalloid
Crystalloid
Crys+blood
Crys+blood
Fluid
diagnostica
 Esame clinico
Facile, diagnostico se positivo
Non affidabile se alterazioni dello stato neurologico
 Lavaggio Peritoneale (DPL)
Alta sensibilità,basso rischio
Inadeguato per lesioni extra(retro)peritoneali, invasivo,
troppo sensibile
Emoperitoneo?
diagnostica
 Ecografia FAST
Rapido, non invasivo, sensibilità 98-100%, portatile,
ripetibile
Operatore dipendente
 Laparoscopia esplorativa
Accurata, eventualmente operativa, traumi penetranti
Inaffidabile per i traumi chiusi
 TC
Sensibilità 92-98%, accurato
Necessità di stabilità del paziente e di spostamento
trattamento
Non operativo
Parachirurgico
Damage control surgery
Chirurgico definitivo
Trattamento
 Netta diminuzione del numero di interventi
 Progressiva propensione per atteggiamento non
operativo/conservativo
 Necessità di chirurgia nei traumatizzati
addominali in cui emodinamica instabile
malgrado la rianimazione ben condotta o se
lesione di organo cavo
 Possibilità di TNO in centri attrezzati ed esperti
Trattamento non operativo
Trattamento non operativo degli organi
parenchimatosi nei pazienti stabili
Non sono controindicazioni il grado di
lesione, l’entità dell’emoperitoneo, lo stato
neurologico, le lesioni associate
L’angio-TC consente una valutazione
ottimale per una scelta oggettiva
L’embolizzazione angiografica è un
trattamento aggiuntivo e determinante
Monitoraggio e fallimento
I scelta: Ecografia
Eventuale uso del mdc
Temporizzazione clinica
prime 96 h controllo giornaliero poi entro 7 giorni sec.
valutazione clinica
Segni ecografici
Precoce (espansione, aumento falda liquida)
Tardiva (tempi di rigenerazione, complicanze)
Integrazione diagnostica
TC se modificazioni cliniche ed ecostrutturali
Angiografia se presenza di blush alla TC
Damage control surgery
Decisione
chirurgica
Chirurgia
rianimativa
Recupero
fisiologico
Chirurgia
definitiva
Damage control surgery
 Non prolungare i tempi
 Immediato controllo pressorio dell’emorragia
Pezze laparotomiche nelle logge e nelle docce
Azione sull’effetto di aumento della pressione rispetto al
solo tamponamento
Apertura dei legamenti del fegato. soprattutto a destra
Packing pelvico preperitoneale
Non interposizione di altri materiali tra visceri e pezze, né
drenaggi
 Controllo delle contaminazioni
 Protocollo trasfusioni massive
1:1:1 emazie/plasma/piastrine
Traumi epatici
traumi epatici
 I causa di morte per traumi contusivi
dell’addome
 mortalità per trauma addominale
marcatamente ridotta negli ultimi decenni
(25% vs 15/10%)
di questa solo il 20-25% in diretto
rapporto con le lesioni epatiche
sospetto di lesione
 contusione base toracica destra(+/- segni
cutanei)
 dolore e contrattura di difesa in ipocondrio
destro
 dolore scapolare destro
 fratture costali inferiori destre
 emoperitoneo (clinico/ecografico)
 shock emodinamico
diagnosi
ecografia FAST
utilizzo ancora controverso
immediata disponibilità
In alcuni centri rappresenta l’esame di I livello
età pediatrica
tomografia computerizzata
l’angioTC rappresenta il perno della diagnostica nel trauma epatico,
essendo dirimente anche riguardo il trattamento necessario
classificazione sec Moore
Le scansioni TC mostrano un ematoma sottocapsulare dello spessore di 4 cm,
associato a ematoma e lacerazione parenchimale del VI e VII segmento. Si osserva
anche versamento libero attorno alla milza e al fegato sinistro, compatibile con
emoperitoneo (III grado)
approccio non operativo I
 > 80 % dei traumi epatici può esser trattato non
chirurgicamente
 ½ degli insuccessi del metodo (7%) a causa di
origine epatica
 gli insuccessi non sono banali (circa 30% muore,
di cui un terzo per le stesse lesioni epatiche)
predittivi d’insuccesso:
lesioni di grado severo (IV e V di Moore) con perdita di mdc
elevato injury severity score (ISS)
emoperitoneo di grandi dimensioni
approccio non operativo II
possono sopraggiungere complicazioni (%):
 bilioma intra/periepatico (3)
drenaggio eco/TC-guidato o tramite laparotomia/scopia
 emobilia (1)
embolizzazione o, eccezionalmente, resezione epatica
 bilemia (<1)
sfinterotomia endoscopica +/- protesi biliare o, eccezionalmente,
resezione epatica
 sindrome compartimentale (<1)
gravata da alta mortalità (50%)
arteriografia con embolizzazione
necessaria stabilità emodinamica
possibilità di evidenziare focolai di
sanguinamento difficilmente identificati
anche alla laparotomia
possibilità di embolizzazione selettiva
chirurgia d’urgenza
Le lesioni gravi che provocano instabilità
emodinamica richiedono l’atto chirurgico
d’urgenza
 controllare l’emostasi
 asportare tessuti devitalizzati (resezioni
atipiche/tipiche)
 applicare drenaggi
emostasi e resezioni epatiche
 evacuazione emoperitoneo
 esplorazione e tamponamento provvisorio delle
ferite epatiche
 clampaggio peduncolo epatico ( m. di Pringle)
per arrestare il sanguinamento attivo e suturare
le lacerazioni vascolobiliari sul fondo delle ferite
 applicazioni di materiali emostatici
 resezioni epatiche ormai assai rare
“packing” periepatico
 ha assunto ruolo predominante e raccomandata per le
lesioni gravi, soprattutto quelle che raggiungono i
segmenti VI VII e VIII o quando esiste un sospetto di
ferita delle vene sovraepatiche
 compressione del fegato sul diaframma (tramite teli sulla
faccia inferiore)
 teli rimossi attorno a 24h, tempo massimo controverso
fino a 32 -72h (con alto rischio infettivo)
 Interruzione circolo vizioso emorragia-coagulopatia
reti periepatiche
posizionamento di un velo di tessuto
riassorbibile a circondare sotto tensione il
o i lobi epatici fratturati
necessità di completa mobilizzazione del
fegato
controindicato quando esiste un dubbio su
una lesione del confluente venoso
sovraepatico-cavale
lesioni delle vene sovraepatiche
e della vena cava inferiore
particolarmente gravi (esito quasi sempre
fatale)
tecniche di emostasi temporanea(manovra
di Pringle, packing periepatico,
compressione bimanuale)
proposto accesso diretto alla ferita per via
transparenchimale