SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
MESTRE, 7 NOVEMBRE
IV Div. di Chirurgia Generale-Ospedale di Treviso
2° Dipartimento di Chirurgia
Centro Regionale Specializzato di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica
Direttore: Prof. N. Bassi
“….ben nel cuore magnanimo io volevo trarre dal fianco l’affilata
spada, farmigli sopra e trapassarlo al petto, dove il diaframma
al fegato s’avvolge.…”
(Omero: Odissea, IX)
Trauma toraco addominale destro
Politrauma
(“paziente con una o più lesioni traumatiche ad organi od
apparati con compromissione attuale o potenziale delle
funzioni vitali”)
Approccio multidisciplinare
Corretto work-up diagnostico
Indicazioni terapeutiche
priorità
Trauma toraco-addominale DX
“rottura di fegato”
Il fegato è l’organo più grande del corpo umano ed il 2° ad essere interessato in
caso di trauma toraco-addominale destro (parenchima poco comprimibile,
numerosi mezzi di fissità)
•impatto sulle fratture costali o vertebre
•Aumento pressione sull’emitorace
Segmenti più colpiti V-VI-VII-VIII
destro attraverso il diaframma
Trauma chiuso ( 80-90 % Europa)
Trauma penetrante 66-88% (Sud Africa-Nord America)
Politraumi nel 69%
Incidenza del 25-30% di lesioni epatiche
alla laparotomia esplorativa per traumi toraco
addominali
(studio retrospettivo su 1000 casi)
Feliciano D.V. Ann Surg October 1986
183 pazienti politraumatizzati con trauma epatico
Injured organ
No patients
head
102 (55.7%)
Chest
148 (80.9%)
Abdominal (other than 94 (51.4%)
liver)
Bone and joint
121 (66.1)
British Journal of Surgery 2009; 96:104-110
Traumi toraco-addominali di destra
Nostra esperienza
Trauma toraco-addominale
n (%)
Chirurgia (%)
Traumi epatici
163
110 (67%)
Trauma toracico destro
106 (65%)
3 (2.8%)
9 (2.5%)
9 (5.5%)
Lesioni diaframmatiche
TRAUMA TORACO-ADDOMINALE DESTRO
Trauma epatico
•Contusioni
•Ematoma sottocapsulare
•Ematoma intraepatico
• lacerazioni epatocapsulari
•Lacerazioni vascolari e biliari
Trauma toracico
•Fratture costali
•Pneumotorace
•Emotorace
•Contusione-lacerazione polmonare
•Rottura diaframmatica
Valutazione della stabilità emodinamica
(valori pressori normali, risposta al riempimento, diuresi 0.5 ml/kg/h)
Riconoscimento delle lesioni e grading
Chirurgo!
“Decision making and timing”
Trattamento conservativo
•Stabilità emodinamica del paziente
•Assenza di lesioni associate intra-addominali
•Trasfusioni ≤ 4 U nelle 12-24 h
•Non spandimento di mdc alla TAC
1.
1°g
16°g
2.
24-72 h dopo
embolizzazione
Trattamento conservativo
Trauma toraco-addominale destro da calcio di
cavallo trattato conservativamente
3.
4.
m, 26 aa, Trauma toraco-addominale destro da incidente stradale
Trattamento conservativo
Dopo 9 ore aumento emoperitoneo, instabilità emodinamica ed anemizzazione
Laparotomia mediana, emostasi e colecistectomia, drenaggio toracico
(emorragia in atto)
richiesta di fluidi >2000 ml/h per raggiungere la normotensione,
emoperitoneo instabilità emodinamica
INDICAZIONE ASSOLUTA ALLA CHIRURGIA
Ruolo del Chirurgo
Condizioni cliniche del paziente
Condizioni cliniche del paziente
First step:
“The simplest maneuver
to initially control hemorrage”
Compressione manule, manovra di
Pringle
Rianimazione intraoperatoria
(acidosi-coagulopatia-ipotermia= “triade sfortunata”)
Ipotensione < 70 mmHg
Emorragia attiva con n° di trasfusioni 2UI/h
Politrasfusione da 5-10 UI
Ipotermia < 34°
Acidosi pH < 7.25
DAMAGE CONTROL LAPAROTOMY,
PACKING
PACKING
 GRANDI COMPRESSE DI GARZA
 AL DI SOTTO DEL FEGATO DI DESTRA (FEGATO SPINTO VERSO L’ALTO E
AL DAVANTI)
 AL DI SOTTO DEL FEGATO SINISTRO, POGGIANDO SULLA PICCOLA
CURAVATURA GASTRICA
 NON TROPPE GARZE VICINO ALLA VCI (COMPRESSIONE CAVALE)
 NON TROPPE GARZE SULLA CUPOLA (RISCHIO DI APERTURA DELLA
LACERAZIONE)
Rimozione packing dopo resezione
epatica per trauma
Flow-chart chirurgica
Assenza di coagulopatia
Sezione del ligamento rotondo tra 2 legature sul bordo anteriore del fegato
Incisione del ligamento falciforme fino alla vena cava interepato-diaframmatica
Clampaggio del peduncolo
Packing e compressione epatica
-
1
Packing energico ed
Embolizzazione Angiografica (Asensio)
-
+
Riparazione delle lesioni
e mobilizzazione del fegato di
destra (casi “favorevoli”)
+
Arresto del sanguinamento, rimozione packing a 48-72 h
2
Re-packing, chiusura,
Rianimazione aggressiva
4
Toracotomia antero-laterale
(emotorace massivo, 1500 ml, 200
ml /h per 2-4 h)
3
Resezione epatica e packing
(Lesioni vascolari maggiori intraepatiche)
Riparazione diretta, tecniche di esclusione vascolare
(lesioni epatiche venose retro-extraepatiche)
Trapianto (lesioni irreparabili, insufficienza d’organo)
m, 37 aa, TRAUMA toraco-addominale destro
della strada,
TAC: frattura epatica emorragica del 6°-7° segmento (III) e del
rene destro (IV grado) con emoperitoneo ed ematoma
retroperitoneale
Battistuzzi, Michele
406311923
22/02/1969
37 YEAR
M
A
Radiologia Treviso
UNKNOWN
27/03/2006 15.46.21
R 7766
LOC: -262,5
THK: 8
HFS
R
L
Tilt: 0
mA: 240
KVp: 000120
Acq no: 000003
Page: 79 of 175
Z: 1
C: 60
W: 350
DFOV:39,3x39,3cm
P
IM: 80 SE: 000005
cm
Laparotomia immediata: emoperitoneo massivo (circa 3000 cc),
lacerazione epatica profonda (circa 5-6 cm) sanguinante, lesione
completa dei vasi dell’ilo renale con spappolamento parenchimale
TAMPONAMENTO DEL FOCOLAIO EMORRAGICO EPATICO
(INSTABILITA’ EMODINAMICA)
Manovra di Kocher e mobilizzazione del colon destro con
esposizione del piano aortico-cavale
NEFRECTOMIA DESTRA
VCI
Clampaggio ramo destro dell’arteria epatica
fegato
LEGATURA ARTERIA EPATICA DESTRA
ARRESTO DELL’EMORRAGIA (STABILITA’ EMODINAMICA)
Arteria ren
Prima dell’intervento
Decorso regolare, dimissione in 10° giornata
Controllo TAC a 45
giorni
Battistuzzi,
Battistuzzi, Michele
Michele
406311923
406311923
22/02/1969
22/02/1969
37
37 YEAR
YEAR
M
M
A
A
Radiologia
Radiologia Treviso
Treviso
Abdomen^Abd Ven Bolus (Adult)
AbdRoutine
AbdRoutine 5.0
5.0 B31f
B31f
12/05/2006
12/05/2006 13.43.24
13.43.24
C
C 52246764
52246764
APPLIED
APPLIED
LOC:
LOC: -982,5
-982,5
THK:
THK: 5
5
HFS
HFS
1
R
R
L
L
RD:
RD: 364
364
Tilt:
Tilt: 0
0
mA:
mA: 267
267
KVp:
KVp: 120
120
Acq
Acq no:
no: 14
14
Page:
Page: 23
23 of
of 94
94
Z:
Z: 1
1
C:
C: 40
40
W:
W: 300
300
DFOV:36,4x36,4cm
DFOV:36,4x36,4cm
P
P
cm
cm
IM:
IM: 23
23 SE:
SE: 4
4
m, 38 anni, trauma chiuso toraco-addominale destro da
schiacciamento
Instabilita’ emodinamica- emoperitoneo massivo all’ecografia
LAPAROTOMIA
Emoperitoneo massivo da fratture multiple di fegato (al 4°
segmento fino al letto della colecisti, al 7°-8° segmento, in
forma stellata estesa fino all’ilo epatico), lacerazione dei
mesi
Clampaggio ilare, colecistectomia, debridement, controllo dell’emostasi
(legatura della vena sovraepatica media, legatura di un ramo
dell’arteria epatica
Drenaggio biliare esterno transcistico)
6
CONTROLLO TAC A
POCHI GIORNI
DALL’INTERVENTO
Controllo TAC a 20 giorni
4° chirurgia Treviso
Totale lacerazione del centro tendineo dell’emidiaframma destro con trasmigrazione rotatoria
completa intratoracica del fegato
RM sagittale, sequenza T1 pesata
(Lacerazione del centro tendineo)
Vena sovraepatica mediana
Scalino sul tratto iniziale intra-epatico della VCI a
causa della torsione del fegato
(RIPOSIZIONAMENTO DEL FEGATO IN CAVITA’ ADDOMINALE,
RICOSTRUZIONE DEL DIAFRAMMA CON RETE IN GORETEX)
CONTROLLO RADIOGRAFICO DEL TORACE DOPO INTERVENTO
CHIRURGICO
Traumi epatici
(gennaio 1993-settembre 2009)
163 pazienti, età 38 aa (range 16-85) – 41 f- 122 m
Trauma chiuso
Trauma penetrante
n 153 (94%)
n 10 (6%)
Chirurgia
Trattamento conservativo
n 110(67%)
n 53 (32%)
mortalità
n 27 (16%)
Eziologia dei traumi epatici
incidenti stradali
(76.6%)
caduta (9.2%)
10
4
9
15
trauma penetrante
(6.1%)
incidenti sportivi
(2.4%)
altre (5.5%)
125
GRADING
n 60 AAST-OIS grades III-VI (36%)
n 103 AAST-OIS GRADES I-II (64%)
24% (n 39)
58% (n 95)
18% (n 29)
Traumi epatici 2009
(IV Chirurgia Treviso)
Evoluzione nel trattamento dei traumi epatici (tutte le lesioni)
Traumi epatici gravi (III-VI)
Management evolution (Lesioni gravi)
Lesioni epatiche gravi (III-VI)
Operative strategies
resezioni
13 (30%)
Right hepatectomy
6
Wedge s5-s6
3
Wedge s2-s3
2
Wedge s6-s7
1
Wedge s3-s4
1
Hemostasis
7
Suture- direct repair
12
Legatura arteria
epatica
7
solo packing
3
packing
25 (48%)
Procedure
chir.intraadd.
extraepatiche
20 (46%)
conclusioni
Traumi epatici gravi (III-VI)
Recente esperienza
1.
Trattamento conservativo
Trattamento conservativo
2.
3.
4.
Embolizzazione
Embolizzazione
Embolizzazione
5.
TAC
RMN
US
VIA DI ACCESSO
!
L’asepsi del campo operatorio
deve sempre oltrepassare la
forchetta sternale per permettere
un accesso toracico mediante
toracotomia anterolaterale o
sternotomia ed estendersi in
basso sino alle pieghe inguinali