LESIONI DEL FEGATO
EUGENIO COCOZZA
Direttore Dipartimento di Chirurgia Generale
Direttore S.C. Chirurgia Generale Varese-Cittiglio
Azienda Ospedaliera
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese
TRAUMI ADDOMINALI
APERTI
PENETRANTI
CHIUSI
VISCERALI
PARIETALI
PARIETALI
NEI PAESI MAGGIORMENTE INDUSTRIALIZZATI IL TRAUMA
ADDOMINALE È UNA DELLE CAUSE PIÙ FREQUENTI DI MORTE
NELLA POPOLAZIONE DI ETÀ INFERIORE AI 50 ANNI
CIRCA LA METÀ DI QUESTE MORTI AVVIENE ENTRO POCHI MINUTI
DAL TRAUMA PER FERITE ALLA TESTA O PER LESIONI
CARDIOVASCOLARI
IL 30% DELLE MORTI AVVIENE ENTRO POCHE ORE
IL RESTANTE 20% DOPO ALCUNE SETTIMANE PER INFEZIONI O
INSUFFICIENZA MULTIORGANO
La valutazione primaria
del paziente traumatizzato prevede:
- Esame clinico secondo lo schema ABCDE
- Reperimento dei parametri vitali: ECG, PA, FC
- Rx torace + bacino
- Ecografia addominale F.A.S.T.
(Focused Assessment Sonography for Trauma)
ECOGRAFIA FAST
Focused Assessment of Sonogaphy for Trauma
DIAGNOSI DI
EMOPERITONEO
Sensibilità
98%
INSUFFICIENTE PER VALUTARE
L’ENTITA’ E L’EVOLUZIONE
DEL CASO
Può orientare verso
la causa di eventuali
lesioni
Esame
immediato
Non
invasivo
Quantizza
emoperitoneo
L’ ecografia F.A.S.T. ha il vantaggio che può essere fatta al
letto del paziente durante le manovre rianimatorie.
rianimatorie.
Sensibilità dell’ 83% e Specificità del 99.7%
( Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV et al., “ surgeon-performed ultrasound for the
assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients” Ann Surg 1998; 228: 55767)
La valutazione secondaria
del paziente traumatizzato prevede
- Osservazione clinica
- TAC total body con MDC
- la TAC ha una sensibilità, una specificità e
un’accuratezza > 95%
TRAUMI EPATICI CHIUSI
CAUSE
Incidenti
stradali
Cadute accidentali
12%
72%
Traumatismi diretti
8%
Lesioni associate 4-15%
TRAUMI EPATICI CHIUSI
MECCANISMI D’AZIONE
Decelerazione
Caduta verticale
La trazione del fegato in avanti
Rottura tra capsula e
legamento triangolare dx
Frattura del parenchima lungo
la scissura portale destra
Avulsione vena sovraepatica dx
Fratture verticali lungo
l’asse del leg.falciforme
Trauma diretto
TRAUMI EPATICI
TIPI DI LESIONI
1. CONTUSIONE SOTTOCAPSULARE
2. CONTUSIONE CAPSULOCAPSULO-PARENCHIMALE
3. CONTUSIONE PARENCHIMALE
TRAUMI EPATICI
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI
EPATICHE
1.
•
•
2.
•
•
3.
•
•
•
•
•
BENIGNE (70%)
Ematomi sottocapsulari con diametro < 10 cm
Rotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cm
MODERATE (20%)
Ematomi sottocapsulari con diametro > 10 cm
Rotture capsulo-parenchimali profonde > 3 cm
GRAVI (10%)
Distruzione di un settore epatico
Ematoma centrale massivo
Lesione vena cava retroepatica
Lesioni vene sovraepatiche
Rottura peduncolo vascolare
TRAUMI EPATICI
ORGAN INJIURY SCALING
TRAUMI EPATICI
ALGORITHM OF SUSPECTED LIVER
INJURY PATIENTS
TRAUMI EPATICI
PAZIENTI EMODINAMICAMENTE
INSTABILI
TRAUMI EPATICI
OPERATIVE MANAGEMENT
TRAUMI EPATICI
OPERATIVE MANAGEMENT
TRAUMI EPATICI
OPERATIVE MANAGEMENT: PACKING
•Razionale:
Lussare il fegato in avanti
e in alto
• Comprimere il fegato
Fase
1.il Controllo
dell’emorragia
contro
diaframma con
un tamponamento
sottoepatico
e non
Fase
2. Stabilizzazione
sovraepatico
emodinamica
• Non comprimere la cava
• Non drenare
3. Reintervento
•Fase
Chiudere
solo la pelle se
necessario
TRAUMI EPATICI
CONSERVATIVE MANAGEMENT:
EVOLUZIONE NEL TEMPO
ANNI 80: OPERATIVE MANAGEMENT
ANNI 90: NON OPERATIVE MANAGEMENT IN CASI
SELEZIONATI
OGGI: OPERATIVE MANAGEMENT IN CASI SELEZIONATI
TRAUMI EPATICI
CONSERVATIVE MANAGEMENT:
EVOLUZIONE NEL TEMPO
Nel 2008 nel National Trauma Data Base USA
86,3% dei traumi epatici trattati
conservativamente
TRAUMI EPATICI
CONSERVATIVE MANAGEMENT
Secondo le indicazioni dell’
ORGAN INJURY SCALE
le lesioni di I , II , III grado vanno
trattate conservativamente
TRAUMI EPATICI
CONSERVATIVE MANAGEMENT:
INDICAZIONI
TRAUMI EPATICI
CONSERVATIVE MANAGEMENT: THE
LAST REVIEW
TRAUMI EPATICI
CONSERVATIVE MANAGEMENT: THE
LAST REVIEW
TRAUMI EPATICI
CONSERVATIVE MANAGEMENT: THE
LAST REVIEW
TRAUMI EPATICI
CONSERVATIVE MANAGEMENT: THE
LAST REVIEW
TRAUMI EPATICI
CONSERVATIVE MANAGEMENT:
FATTORI PREDITTIVI DI INSUCCESSO
NECESSITA’ DI > 4 UNITA’ DI GRC
TRASFUSIONI NELLE PRIME 24 H
PIU’ DI 200 CC DI EMOPERITONEO(?)
SANGUINAMENTO ATTIVO ALLA TAC
ALTRE LESIONI ADDOMINALI
RADIOLOGIA VASCOLARE ED
INTERVENTISTICA
Pz emodinamicamente stabili
stop 52-97%
(anche III e IV grado)
Giraulo DL 1998
INUTILE IN CASO DI MANCANZA DI SEGNI
DI SANGUINAMENTO ATTIVO ALLA TAC
TRAUMA ADDOMINALE: indicazioni
alla laparoscopia (linee guida EAES)
VENGONO EVITATE INUTILI LAPAROTOMIE IN
CIRCA 60% DEI CASI
SEMBRANO ESSERCI VANTAGGI CON ELEVATI EL (evidence level) IN
TRAUMI PENETRANTI CON PAZIENTI EMODINAMICAMENTE STABILI
MAI IN PAZIENTI
EMODINAMICAMENTE
INSTABILI
POSSIBILE APPROCCIO ANCHE PER:
• SANGUINAMENTI DI LIEVE ENTITA’ DI FEGATO E
MILZA
• LACERAZIONI DEL DIAFRAMMA?
• PICCOLE LESIONI DEL TRATTO
GASTROENTERICO?
!
RISCHIO DI MISCONOSCERE LESIONI IMPORTANTI
(CIRCA 1%?)
Qualche esempio dalla nostra esperienza…
• 1: Grave trauma addominale con grave instabilità emodinamica e
distacco di una vena sovraepatica
• 2: Trauma epatico di IV grado con stabilità emodinamica e
trattamento conservativo
• 3: Trauma epatico di IV grado con lieve instabilità emodinamica:
embolizzazione e successiva resezione segmentaria epatica
• 4: Trauma epatico con peritonite biliare: trattamento conservativo
con laparoscopia, lavaggio e drenaggio
1: Grave trauma addominale con grave
instabilità emodinamica e lesione della
ICV
MANAGEMENT OF A SERIOUS BLUNT
ABDOMINAL TRAUMA
L. Farassino, L. Livraghi, M. Berselli, L. Latham,
E. Cocozza
Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e
Fondazione Macchi- Varese, Italy
An eighteen years old male motorcyclist was involved
in a road accident. He suffered of a blunt abdominal
trauma
TOTAL BOBY CT SCAN
A grade five hepatorenal lesion was detected
After radiological examination
impairment of hemodinamics
happened.
Patient was immediately subjected to
laparotomy
MANAGEMENT OF A SERIOUS BLUNT
ABDOMINAL TRAUMA
Perihepatic packing
Right nephrectomy
Reapair of laceration of duodenal serosa
The first step of the
damage control
laparotomy is
to pack the liver
Total vascular exclusion of the liver
Pringle manoeuvre
Perihepatic packink
Right nephrectomy
After removal of packing persistent
bleeding was detected.
Mobilization of right liver, clamping and
suture of a little (about 1 cm) lesion of
inferior vena cava and hemostasis of
liver parenchyma were performed.
Exploration of abdomen looking for
further
bleeding
was
negative.
After washing laparostomy was effected
The patient was hospitalized in
intensive care unit for 21 days.
In the postoperative course infection
and biliary fistula occurred
Conservative management was
performed by antibiotics and ERCP-PTC.
Periodic washing of abdominal cavity
was carried out and laparostomy was
closed little by little
PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAM
Thirtytwo days after surgery the patient
was discharged in good general
conditions
2: Trauma epatico di IV grado con
stabilità emodinamica e trattamento
conservativo
CONSERVATIVE MANAGEMENT OF A IV GRADE BLUNT
HEPATIC TRAUMA
IN A YOUNG FEMAL PATIENT
L. Farassino, L. Livraghi, M. Berselli, L. Latham,
E. Cocozza
Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e
Fondazione Macchi- Varese, Italy
A seventeen years old female had a
road incident (fall down from scooter
running).
At hospital admission patient was
hemodinamically stable.
Eco-FAST showed free fluid in the abdomen
Total body CT scan was performed
TOTAL BOBY CT SCAN
Wide, lacerated and contused wound of the right
hepatic lobe
Suprahepatic vein was present inside the lesion
Active leakage of contrast was not documented
Patient was admitted in Intensive Care Unit
and conservative management was started.
Continuous monitoring of cardiovascular
parameters and of hematocrit values were
performed
Ultrasonography of the
performed every hour.
Conditions of patient
successive hours
abdomen
kept
stable
was
in
During hospitalization a right chest drain
was positioned after the appearance of
reactive pleural effusion conditioning
dyspnea.
A little bile collection of about 4 centimeters
of diameter was detected and managed
without evidence of dimensional increasing
Twenty-two days after incident the patient
was discharged in good condition.
3: Trauma epatico di IV grado con lieve
instabilità emodinamica, embolizzazione e
successiva resezione segmentaria epatica
Ct showing active bleeding and IV grade hepatic trauma
…The patient underwent
arteriography…
…and embolization …
4: Trauma epatico con peritonite biliare:
trattamento conservativo con laparoscopia,
lavaggio e drenaggio
Ct scan at hospital admittance: hepatic contusion
without active bleeding
After twelve days:
At CT scan abdominal free fluid
Laparoscopic approach
Diagnosis of biliary peritonitis
Washing of the abdominal cavity
Placement of abdominal drainages
Success of the conservative treatment
Grazie
[email protected]