Dipartimento integrazione e tutela maternita’ e infanzia
Direttore dr.Renato Rubino
http://www.chirurgiapediatricacatanzaro.it
•
Il Trauma continua ad essere la
causa più comune di morte ed
invalidità
in
adolescenziale);;
adolescenziale)
età
pediatrica
incidendo
(ed
nel
complesso più della somma di tutte le
altre cause.
cause.
50 % delle cause di morte
• Trauma
• 50 %
• Anomalie congenite
• 29 %
• Sudden infant death syndrome • 19
19%
%
• Tumori
American National Safety Council 2008
•2%
DIAGNOSI FINALE VERSUS
MORTALITA’ NEI TRAUMATISMI IN
ETA’ PEDIATRICA
42.9%
25.5%
14.8%
4.8%
4.1%
Colonna
Vert.
Arti
Torace
Addome
American National Safety Council 2008
Testa
Traumi pediatrici vs adulti
Dimensioni
Forma
Ossatura
Area della superficie corporea
Grado di sviluppo psicologico
Conseguenze a lungo termine del trauma
Traumi pediatrici vs adulti
dimensioni
Statura più piccola, ne consegue che
1. L’energia del trauma si distribuisce su un’area minore
2. Maggiore vicinanza degli organi interni alla superficie
cutanea (rispetto all’adulto)
Maggiore incidenza di politraumi nel bambino rispetto
all’adulto
Traumi pediatrici vs adulti
forma
1. Maggiore ampiezza del tronco rispetto all’adulto
2. Minore profondità della pelvi (vescica poco protetta)
3. Minore ampiezza del vano addominale epatico e splenico
Fegato e milza poco protetti dalla gabbia toracica
Traumi pediatrici vs adulti
ossatura
1. Il tronco contiene meno calcio
2. Maggiore flessibilità ossea
3. Minore incidenza di fratture
4. Maggiore trasmissione delle forze traumatiche
allo scomparto interno
Ad es. maggiore incidenza di trauma polmonare
contusivo senza fratture costali
Traumi pediatrici vs adulti
Area della superficie corporea
Superficie corporea ampia rispetto alla massa corporea :
1. Più veloce scambio del calore tra interno ed esterno e,
quindi, il corpo dissipa il calore più velocemente
ne consegue
Una maggiore possibilità di ipotermia postpost-traumatica
Traumi pediatrici vs adulti
Il trauma improvviso ed imprevedibile
si accompagna a maggiore
disorientamento
Traumi pediatrici vs adulti
Conseguenze a lungo termine
Organismo in crescita
1. Splenectomia
Sepsi
2. Frattura dell’epifisi
Dismetria degli arti
3. Shock psicologico
Disforia persistente
LOCALIZZAZIONE D’ORGANO
VERSUS EMOPERITONEO
1. Milza
88 %
2. Fegato
76 %
3. Rene
40 %
4. Pancreas
15.5 %
5. Surreni
13 %
6. Vescica
4%
Traumi epatici
Incidenza sui traumi addominali
1.Traumi
1. Traumi Chiusi
25 – 35 %
2.Traumi
2. Traumi Penetranti
35 – 45 %
1.Traumi
1. Traumi Chiusi
57 – 65 %
2.Traumi
2. Traumi Penetranti
33 – 35 %
Traumi epatici
Mortalità
• Emorragia : 80% della mortalità per lesione
epatica
• Ripresa dell’emorragia : 50 % della
mortalità precoce
• Resezioni epatiche maggiori : > 50% di
mortalità
Traumi epatici
2008
Trattamento
• Stabilità Emodinamica
Trattamento non
operatorio
88%
Intervento
Chirurgico
Abdominal Stab Wound
Stable
Suspected peritoneal
violation
Unstable
Unexplained blood loss
Signs of
peritonitis
Local Wound exploration
Laparoscopy
Posterior fascia intact
Negative
positive
Observation
Benign course
Discharge
Peritoneal
signs
laparotomy
Trauma Score
1. AIS (The Abbreviated injury score)
2. ISS (The injury severity score)
3. RTS (The revised trauma score)
4.PTS
4. PTS (The pediatric trauma score)
The pediatric trauma score
Coefficienti
Parametri
Taglia
Funzione
Respiratoria
Coscienza
Pressione
Sistolica
Fratture
Cute
+2
+1
Bambino o Adolecente > 20 Kg 1111-20 Kg
Normale
O2 - Maschera
Pz.
Pz. che apre gli occhi, vigile
90 mmHg con polsi periferici
normosfigmici e buona
perfusione d’organo
Assenza
Assenza di lesioni
-1
Latt.< 10 Kg
IOT/Tracheotomia
Obnubilato/Incosciente Coma profondo
51 – 90 mmHg, polsi
< 50 mmHg
assenti
Singole e composte
Esposte e/o multiple
Contusioni o abrasioni o Perdite cutanee e
lacerazioni < 7 cm
ferite penetranti
Traumi epatici
T.N.O. nei Trauma Centers
Americani
• 1987 : 55 %
• 1992 : 79 %
Rutledge R. – Ann. Surg 1995
2008 : 88 %
American National Safety Council 2008
Traumi epatici
Ricerca su Internet
•
•
•
•
Traumi epatici
Open Surgery
T.N.O..
T.N.O
Mortalità Globale
3370
1907
1493
-
27 Autori
56.6 %
43.4 %
13.8 %
Cavina E. – Atti SIC 2000
•
•
•
•
Traumi epatici
Open Surgery
T.N.O..
T.N.O
Mortalità Globale
3485
871
2614
-
32 Autori
25 %
75 %
7.8 %
American National Safety Council 2008
T.N.O.
Esiste sempre il 10 % di
possibilità di fallimento del T.N.O.
Traumi epatici
•Consenso informato
•Linee Guida delle Società
Scientifiche
Traumi epatici
Lesioni di I e II grado
• Controllo emostasi
• Toilette addominale
• Applicazione di drenaggi
Ringe B, Pichlmayr R. Total hepatectomy
and liver transplantation: a life-saving
procedure in patients with severe hepatic
trauma. Br J Surg 82: 837-9, 2008
Traumi epatici
Lesioni di III grado
• Emostasi mirata dei peduncoli vascolari
e biliari
• Tamponamento con lunghette
Ringe B, Pichlmayr R. Total hepatectomy
• Colla di fibrina
and liver transplantation: a life-saving
procedure in patients with severe hepatic
• Drenaggi
trauma. Br J Surg 82: 837-9, 2008
Traumi epatici
Lesioni di IV e V grado
• Emostasi previa divaricazione dei lembi della
ferita o mediante epatotomia e sutura diretta
delle lesioni vascolari e/o biliari
• Asportazione dei tessuti devitalizzati : con
resezione a la demande o con resezione
Ringe B, Pichlmayr R. Total hepatectomy
regolata
and liver transplantation: a life-saving
procedure in patients with severe hepatic
trauma. Br J Surg 82: 837-9, 2008
Traumi epatici
Intervento – Manovre comuni
• Evacuazione del sangue e dei coaguli (recupero
intraoperatorio del sangue)
• Tampopnamento con pezze della sede del
sanguinamento
• Manovra di Pringle
• In presenza di collasso di collasso clampaggio
dell’aorta sottodiaframmatica
• Rapida ed accurata esplorazione sottosovramesocolica alla ricerca di altre fonti di
sanguinamento
Traumi epatici
Emostasi per tamponamento mediante Packing
•
•
•
•
•
•
•
Emostasi temporanea
Emostasi in presenza di grave deficit coagulativo
Trasfusioni > 6 .- 10 Unità
Durata dell’intervento
Abbassamento T. < 32°C
PH < 7.2
PT < 16 %, PTT < 50 %
Traumi epatici
Resezioni a la demande - Vantaggi
•
•
•
•
Consente adeguata emocolestasi
Allontana i tessuti devitalizzati
Sacrifica quantità minime di parenchima sano
Evita il formarsi di ematomi entraepatici e le
loro complicanze (ascessi, emobilia)
B, Pichlmayr R. Total hepatectomy
• Evita le rafie massive Ringe
and liver transplantation: a life-saving
procedure in patients with severe hepatic
trauma. Br J Surg 82: 837-9, 2008
Traumi epatici
Resezioni tipica o regolata – Indicazioni
(0.5-10% nelle varie casistiche)
• Massiva devitalizzazione parenchimale
• Osservazione differita di devitalizzazione di uno o più settori
con sepsi
• Ferita trapassante centrale
• Ematomi intraepatici complicati da ascesso, emobilia,
emoperitoneo secondario a rottura, non trattabili con
drenaggio o embolizzazione
• Lesione V. cava retroepatica e/o delle vv. sovraepatiche)
Traumi epatici
Legatura dell’arteria epatica
• Manovra agevole, efficace nel controllo delle
emorragie
• A rischio elevato in caso di instabilità emodinamica e
di completa mobilizzazione epatica
• Da evitare in assenza di adeguato flusso portale
• Mortalità comunque alta
• Preferibile la legatura selettiva di un suo ramo lobare
…
La prognosi dei traumi epatici resta severa in
rapporto alla gravità della lesione epatica e
delle lesioni associate.
La conoscenza dei problemi tecnici e della
loro soluzione da parte dell’èquipe
chirurgica offre le migliori possibilità di cura.
Casistica Personale – 48 pz.
Localizzazioni multiple – 10
•
•
•
•
•
Milza
Fegato
Rene
Vescica
Pancreas
3-17 aa. (9.4 aa.) – 35 m – 8 f
23
16
11
4
4
Politraumi 22
• 12 T. cranici
• 5 T. toracici
• 5 Fratture
arti
RENE (80% T. Chiuso, 30% T. U.G.)
•
•
•
•
Peculiarità anatomiche
+ largo e + basso rispetto al corpo
+ mobile
Muscolatura addominale + debole
Fascia di Gerota poco sviluppata
+Vulnerabilità ai traumi
+lacerazioni
+lacerazioni,, +sanguinamento non capsulato
+ stravaso d’urina
T. RENE
•
•
•
•
•
•
Lesioni predisponenti
Idronefrosi
R. multicistico
Ectopia
Neoplasie
Duplicazioni
Ipertrofia compensatoria