Cystic lesions of the pancreas are being
diagnosed with increasing frequency, and
cover a vast spectrum, from benign to
malignant and invasive lesions. Numerous
investigations can be done to discriminate
benign and non-evolutive lesions from
those that require surgery. At the moment,
there in no single test that will allow a
correct diagnosis in all cases. Endoscopic
ultrasound morphology, cyst fluid analysis
and cytohistology done with EUS-guided
fine needle aspiration can aid in this difficult
diagnosis.
Parole chiave: lesioni cistiche del pancreas,
ecoendoscopia, aspirazione con ago sottile
Key words: pancreatic cystic lesions,
endoscopic ultrasound, fine needle aspiration
IF
Luca Barresi
Ilaria Tarantino
Gabriele Curcio
Antonino Granata
Roberta Badas
Mario Traina
Unità di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
ISMETT Istituto Mediterraneo
Trapianti e Terapie ad Alta
Specializzazione di Palermo
Introduzione
Le lesioni cistiche del pancreas (LCP) sono un problema
clinico sempre più frequente. Dall’1% al 19% delle metodiche di imaging, eseguite per altre ragioni, producono
un’incidentale diagnosi di LCP (1,2).
Le LCP coprono uno spettro di lesioni che vanno da benigne, a borderline, fino a lesioni francamente maligne con
potenzialità metastatiche (tabella 1). Il tentativo generale
è stato quello di inviare i pazienti a più elevato rischio degenerativo alla chirurgia e di osservare in follow-up il resto.
Nel 2006 la Società Internazionale di Pancreatologia ha
pubblicato le sue linee guida derivate dalla “consesus
conference” di Sendai (3). In sintesi queste linee guida
dicono che lesioni cistiche mucinose del pancreas e con
alcune caratteristiche particolari hanno un maggior rischio
di albergare una lesione maligna. Purtroppo il paziente
che giunge alla nostra osservazione avrà solo l’evidenza di
una LCP e alla diagnosi dovremo arrivarci discriminando
prima il tipo di lesione e poi valutando l’eventuale presenza di malignità.
Alcune caratteristiche epidemiologiche e cliniche possono
essere molto utili in questo complesso percorso diagnostico (tabella 2). Tuttavia la clinica da sola è insufficiente a
porre una diagnosi definitiva in queste lesioni.
Enormi progressi sono stati fatti con l’avanzamento tec-
Giorn Ital End Dig 2012;35:169-175
Le lesioni cistiche del pancreas sono
diagnosticate con sempre maggiore
frequenza e coprono un ampio spettro,
da lesioni assolutamente benigne
fino a maligne e invasive. Numerose
indagini possono essere eseguite
per discriminare lesioni benigne e
non evolutive da quelle che devono
essere inviate a chirurgia. Non esiste,
attualmente, un unico test in grado di
eseguire una corretta diagnosi in tutti
i casi. L’ecoendoscopia morfologica,
l’analisi del liquido cistico e la citoistologia eseguite tramite aspirazione
con ago sottile ecoendo-guidata
possono contribuire in maniera
determinante a questa difficile diagnosi.
Iniziative Formative
> Educazione permanente
L’ecoendoscopia nelle lesioni
cistiche del pancreas
169
tabella 1: lesioni cistiche del pancreas
Cisti non-neoplastiche (30-40%)
Senza rivestimento
Pseudocisti infiammatorie
Cisti della parete paraduodenale
(correlate alla pancreatite paraduodenale)
nologico delle metodiche di imaging. Tuttavia le tecniche di imaging radiologico hanno un’accuratezza diagnostica nel discriminare il tipo di lesione non superiore
al 50% (4).
L’ecoendoscopia (EUS) si è sempre più affermata come metodica complementare alla clinica e ai test di
imaging nella diagnosi di LCP grazie alla migliore risoluzione spaziale e alla possibilità di eseguire un’aspirazione con ago sottile (FNA) con analisi del liquido cistico
e una biopsia con ago sottile (FNB) con prelievo citoistologico della parete cistica.
È stato osservato (5) che il cistoadenoma sieroso (CS),
la neoplasia cistica mucinosa (NCM), la neoplasia mucinosa papillare intraduttale (IPMN) e le pseudocisti (PC)
sono responsabili di oltre il 90% di tutte le lesioni cistiche del pancreas (tabella 1) e quindi a queste quattro
categorie faremo riferimento in questo articolo.
Cisti correlate ad infezione
Con rivestimento
Cisti mucinose non-neoplastiche (mucoceli, cisti da ritenzione)
Amartoma cistico
Cisti enterogene (congenite, da duplicazione)
Cisti endometriosiche
Cisti linfoepiteliali
Cisti squamoidi dei dotti pancreatici
Altre non classificate
Cisti neoplastiche (60-70%)
Con rivestimento
Rivestimento mucinoso (30%)
• Neoplasia mucinosa papillare intraduttale (20%)
• Neoplasia cistica mucinosa (10%)
EUS morfologica
Rivestimento sieroso (20%)
• Cistoadenoma sieroso (microcistico, oligocistico)
• Cisti pancreatiche associate a VHL
• Cistoadenocarcinoma sieroso
Con l’EUS è possibile definire la localizzazione delle
LCP, le dimensioni, il contorno (regolare, lobulare, irregolare), la presenza di parete visibile, la locularità (unioligo-multiloculare), la struttura interna (microcistica, a
grappolo), i noduli murali, l’ispessimento di parete e dei
setti intracistici, i rapporti con il sistema duttale e la presenza e sede di calcificazioni (6-8).
L’accuratezza diagnostica dell’EUS morfologica nel
caratterizzare le LCP varia dal 51% al 90% tra i vari
studi pubblicati (9). Queste ampie differenze possono
essere spiegate dai differenti criteri morfologici analizzati e dai differenti obiettivi dei vari studi (mucinosi vs
non-mucinosi, maligni vs non-maligni, identificazione
delle differenti LCP). Alcuni lavori hanno, inoltre, valutato
l’“interobserver agreement” dell’EUS morfologica nelle
lesioni cistiche del pancreas trovandolo poco più che
moderato (10), ma anche questi lavori non sono scevri
da rilevanti critiche metodologiche (11).
Molti autori ritengono che certe caratteristiche morfolo-
Rivestimento squamoso (<1%)
• Cisti epidermoide all’interno di milza accessoria
intrapancreatica
• Cisti dermoide
Rivestimento con cellule acinari (<1%)
• Cistoadenoma acinare
• Cistoadenocarcinoma acinare
Rivestimento endoteliale (<1%)
• Linfangioma
Luca Barresi et al > EUS nelle lesioni cistiche del pancreas
170
Degenerazione cistica di tumori solidi (5%)
• Tumore solido pseudopapillare
• Adenocarcinoma duttale con degeneraz. cistica
• Tumore neuroendocrino con degeneraz. cistica
• Altri carcinomi invasivi con degeneraz. cistica
Senza rivestimento (<1%)
• Neoplasia mesenchimali con degeneraz. cistica
Altre (non-classificate)
tabella 2: caratteristiche demografiche e cliniche delle quattro più comuni
lesioni cistiche del pancreas
Lesione
Età prevalente
Sesso
CS
NCM
IPMN
PC
Età media
Età media
Anziani
Variabile
F>M
F (90%)
M>F
M>F
Abuso alcolico
No
No
No
Frequente
Storia di pancreatite
No
No
Frequente
Sì (90%)
Testa (ma distribuzione ubiquitaria)
Corpo-coda
(95%)
Testa (ma distribuzione ubiquitaria)
Distribuzione ubiquitaria
Molta rara
Da moderata
ad alta
Da bassa ad alta
Assente
Localizzazione
Potenziale di malignità
CS: cistoadenoma sieroso
NCM: neoplasia cistica mucinosa
IPMN: neoplasia mucinosa papillare intraduttale
PC: pseudocisti pancreatica
IF
Iniziative Formative
> Educazione permanente
Cistoadenoma sieroso
Queste lesioni hanno una lieve predominanza nella testa
del pancreas ma possono essere localizzate in tutte le
porzioni della ghiandola pancreatica.
L’aspetto microcistico è caratteristico di questa lesione.
Si tratta di un insieme di piccole cisti (solitamente ≥ 6) di
dimensioni tra 2-3 mm, separate da sottili setti che appaiono ipervascolarizzati al color doppler. Questo aspetto è presente in circa l’85% di tutti i CS ed è specifico per
queste lesioni (6). Può essere localizzato centralmente
(figura 1A) e costituire tutta o gran parte della lesione
o essere localizzato perifericamente ad un’area macrocistica (figura 1B) o nei setti interni della lesione (figura
1C) in circa il 45% dei CS macrocistici (7). L’EUS è la metodica più sensibile per visualizzare l’aspetto microcistico
all’interno del CS (6-7).
Una cicatrice stellata, a volte calcifica, al centro della lesione è assolutamente caratteristica ma è visibile all’EUS
solo in circa il 10% dei casi.
La parete cistica è poco visibile e spesso c’è una scarsa
distinzione tra la neoplasia e il circostante parenchima
pancreatico (8).
Queste lesioni hanno solitamente un contorno lobulato
(6-8) e questo può essere l’unica caratteristica utile nella
figura 1: cistoadenoma sieroso (CS)
A
B
diagnosi differenziale dei CS realmente uniloculari (senza
componente microcistica) che sono circa il 10% del totale.
Un altro aspetto possibile è quello pseudosolido (figura
1D) dovuto alla presenza di multiple millimetriche cisti
addossate le une alle altre, tuttavia l’EUS può distinguere
questo aspetto da una lesione realmente solida meglio
di altri test di imaging.
Le lesioni uniloculate e oligocistiche, comunque, spesso
necessitano dell’analisi del liquido cistico e/o della biopsia della parete cistica per una precisa diagnosi.
Nel CS non si osserva mai una comunicazione con il
dotto pancreatico principale.
Neoplasia cistica mucinosa
Un aspetto molto importante da ricordare è che queste
lesioni sono localizzate nel 90-95% dei casi al corpocoda del pancreas.
L’aspetto dei cistoadenomi mucinosi è variabile. Sono
lesioni cistiche ben definite, rotondeggianti “ad arancia”
(3), che possono essere uniloculari, ma più tipicamente
presentano un aspetto multiloculare macrocistico (figura
2A), cioé una LCP con setti che delimitano pochi loculi
(di solito < a 6) di dimensioni superiori a 1-2 cm (6). L’aspetto è di “cisti dentro cisti” (3).
Hanno solitamente contorni regolarmente tondeggianti
(6-8), una parete visibile (7,8) spesso > a 2 mm e non
mostrano comunicazione visibile con il dotto pancreatico principale. A volte la presenza di muco molto denso
all’interno può dare un aspetto granulare all’EUS (7). Aggregati di mucina possono dare un aspetto sospetto per
nodulazione di parete, tuttavia
mobili all’interno della lesione.
Dimensioni > 4 cm, ispessimento di parete o setti intracistici,
noduli murali o componente solida, dilatazione del dotto pancreatico principale e calcificazioni di parete (a guscio d’uovo)
sono stati associati a rischio di
malignità.
IPMN
C
D
A) CS con aspetto microcistico centrale
B) CS macrocistico con aspetto microcistico periferico
C) CS oligocistico con aspetto microcistico periferico e dei setti
D) CS con aspetto pseudosolido
Gli IPMN del dotto pancreatico
principale (MD-IPMN=main duct
IPMN) entrano in diagnosi differenziale con la pancreatite cronica, mentre gli IPMN dei dotti
secondari (BD-IPMN=branch
duct-IPMN) con le altre lesioni
cistiche del pancreas.
L’aspetto tipico del BD-IPMN
è di una lesione multiloculata con aspetto a “grappolo
d’uva” (3,9) aspetto prodotto
da multiple dilatazioni di dotti
Giorn Ital End Dig 2012;35:169-175
giche specifiche di particolari lesioni siano evidenziabili
meglio o solamente con l’EUS, e che pertanto sia utile
studiare con tale metodica la maggior parte delle LCP (9).
Una serie di lavori hanno definito le caratteristiche EUS
morfologiche peculiari delle diverse LCP.
171
IF
Iniziative Formative
> Educazione permanente
pancreatici secondari dilatati dalla mucina (figura 2C).
Questo meccanismo patogenetico spiega alcune caratteristiche morfologiche important: primo queste
lesioni hanno, a differenza delle NCM, un aspetto di
“cisti accanto a cisti” (3) e secondo i contorni di queste lesioni non sono rotondeggianti ma irregolari nella
maggior parte dei casi. Solo il 7% di BD-IPMN mostra
contorni tondeggianti (6). La dilatazione può avvenire
in un dotto di forma allungata che indurrà un aspetto
“a clava” o a “dito”.
Tutti gli aspetti morfologici sopradescritti possono
essere presenti nella stesso BD-IPMN, specie se di
considerevoli dimensioni, con un aspetto definito “pleomorfico”, cioé caratteristiche differenti nelle diverse
parti della lesione (figura 2D).
A volte queste lesioni sono formate solo da un unico
dotto pancreatico secondario ectasico, e quindi possono presentarsi come lesioni uniloculari impossibili
da distinguere da altre LCP uniloculari solo attraverso
l’aspetto morfologico.
L’identificazione della comunicazione tra la lesione e il
dotto pancreatico principale è considerata diagnostica di queste lesioni. L’EUS si è dimostrata accurata
quanto la risonanza magnetica nucleare per la valutazione di questo aspetto diagnostico (12).
La multifocalità è un aspetto molto specifico degli
IPMN ed è presente fino al fino al 30% dei casi (3,13)
è pertanto un elemento da ricercare accuratamente
Luca Barresi et al > EUS nelle lesioni cistiche del pancreas
172
e che può essere di ausilio nella diagnosi di queste
lesioni.
Durante l’EUS la valutazione endoscopica della presenza di muco che fuoriesce dalla papilla di Vater (papilla a bocca di pesce) andrebbe sempre fatta anche
se più frequente negli MD-IPMN.
Noduli murali, masse pericistiche e dilatazione del Wirsung sono facilmente visibili con l’EUS e da ricercare
con attenzione per l’associato rischio di malignità (3).
Pseudocisti
La pseudocisti è frequentemente una lesione rotonda,
uniloculare, senza setti o noduli murali. Solo il 10%-20%
presenta aspetto multiloculare (6,14). La parete è solitamente sottile ma visibile all'EUS. In alcuni casi può essere ispessita uniformemente.
Un importante aspetto diagnostico è la presenza all’interno della cisti di materiale iperecogeno flottante con i cambi
di decubito e durante l’aspirazione del liquido intracistico
(figura 2B), che è costituito da residui necrotici di tessuto pancreatico e peripancreatico. È importante ricercare
questa caratteristica con l’EUS perchè molto specifica per
pseudocisti sebbene presente in percentuale variabile tra il
22% e il 90% dei casi in diversi lavori (14,15).
Solitamente le PC comunicano con il dotto pancreatico
principale, ma questo aspetto non è sempre identificabile con metodiche radiologiche né con l’EUS.
Una tipica caratteristica delle PC utile nella
figura 2: neoplasia cistica mucinosa (NCS), pseudocisti (PC)
diagnosi differenziale
e neoplasia mucinosa papillare intraduttale (IPMN)
con le altre LCP è che
le PC mostrano rapidi
A
B
cambiamenti di aspetto
anche nel giro di poche
settimane aumentando
o diminuendo di dimensioni fino alla spontanea
risoluzione. La ricerca di
aspetti EUS diagnostici
per pancreatite cronica
deve sempre essere
fatta. Una LCP in asC
D
senza di fattori di rischio
per pancreatite (alcool),
storia di pancreatite
acuta o cronica o immagini EUS compatibili
con pancreatite cronica
dovrebbe essere considerata una neoplasia
cistica del pancreas fino
a che altri test possano
escluderlo definitivaA) NCM: lesione rotondeggiante con setti
B) PC: lesione tonda, non settata, con residui intracistici
mente.
C) IPMN: aspetto a grappolo
D) IPMN: aspetto pleomorfico (nella stessa lesione aspetti a grappolo, ovoidali, a dito di guanto)
IF
Iniziative Formative
> Educazione permanente
Nonostante le importanti informazioni derivate dalla valutazione morfologica endosonografica, certamente l’EUS
morfologica da sola non può suggerire la diagnosi con
sufficiente accuratezza in tutti i casi. Questo è particolarmente vero per le lesioni uniloculari che di fatto non
hanno caratteristiche distintive le une dalle altre. Tuttavia
l’EUS consente mediante l’FNA di prelevare e analizzare
il liquido cistico per ricerca di mucina, valutare il livello di
amilasi e marcatori tumorali (CEA in particolare), eseguire l’analisi molecolare e la citologica sul liquido cistico.
Si può, inoltre, associare anche una biopsia della parete cistica (EUS-FNB) (16) o è possibile utilizzare nuovi
dispositivi come l’EchoBrush (Cook Medical, NC) (17).
Queste nuove tecniche hanno tentato di sopperire alla
scarsa sensibilità (inferiore al 50%) della citologia ottenuta da semplice aspirazione con FNA. I risultati sono
incoraggianti (sensibilità intorno al 70%-80%).
L’analisi molecolare si è proposta come ulteriore metodo
per la diagnosi di queste lesioni. Problemi legati a scarsa
diffusione della metodica, costi, standardizzazione della
tecnica e applicabilità in contesti differenti da quelli in cui
è stata sperimentata ne limitano l’utilizzo. Inoltre l’accuratezza diagnostica è stata variabile negli studi pubblicati
(18). Tuttavia alcuni test, come il K-Ras sono di relativa
facile esecuzione e riproducibilità. Altri test sono attualmente in fase di sperimentazione (dosaggi degli mRNA,
analisi proteomica, studio delle mucine, etc) ed è possibile che diano risultati rivoluzionari anche nel breve termine.
Cistoadenoma sieroso
Nella forma classica microcistica, è difficile analizzare il
liquido per la scarsa quantità presente all’interno delle piccole cisti. Quando possibile prelevare sufficiente
quantità di liquido (1 ml circa per amilasi/CEA e 0.5 ml
per analisi molecolare) l’analisi immediatamente eseguibile è la ricerca della mucina che sugli strisci a fresco è
facilmente evidenziabile. Nel caso del CS la ricerca della
mucina sarà negativa.
I dosaggi delle amilasi mostreranno, nella maggior parte
dei casi, bassi valori (inferiori a 250 U/L) per l’assenza
di comunicazione tra CS e dotto pancreatico principale
(19,20). Il CEA nel liquido cistico è il marcatore tumorale
più studiato e con più evidenze scientifiche per le lesioni
cistiche del pancreas. I valori di CEA del liquido cistico
saranno inferiori a 5 ng/ml nei CS. Questi bassi valori di
CEA suggeriscono fortemente una diagnosi di CS con
una sensibilità del 50%-100% e una specificità del 77%95% (9,19,20).
Per quanto riguarda l’analisi molecolare essa sarà completamente negativa (21).
La citologia mostrerà cellule cuboidali PAS+ per la presenza di glicogeno intracellulare, tuttavia il campione sarà adeguato solo in circa 25% dei CS.
Neoplasia cistica mucinosa
La NCM presenta un problema differente legato alla possibilità della presenza di una mucina così densa all’interno della cisti da essere impossibile l’aspirazione del
liquido anche con aghi da 19G. Inoltre si può constatare
un’impossibilità a processare il liquido cistico da parte
degli strumenti di laboratorio perché troppo vischioso
per dosaggio di amilasi e CEA. Questa caratteristica è
fortemente sospetta per cisti mucinosa, tuttavia una piccola quantità di liquido cistico è spesso presente nella
punta dell’ago, solitamente sufficiente per uno striscio
su vetrino. Il muco di una lesione mucinosa sarà spesso, diffuso a gran parte del vetrino e potranno essere
imbrigliate al suo interno cellule cilindriche mucinose con
vari gradi di atipia. Questo aspetto è considerato diagnostico di lesione mucinosa ma non distingue tra NCM ed
IPMN. Inoltre è presente solo nel 50% di lesioni mucinose del pancreas (22).
I valori di amilasi nel liquido cistico di NCM sono ampiamente variabili (20). Sebbene queste lesioni non comunichino macroscopicamente con il sistema duttale
pancreatico, i valori di amilasi intracistici sono da molto
bassi fino a valori simili agli IPMN, probabilmente a causa
di micro- comunicazioni con il sistema duttale.
Il valore di CEA intracistico più usato come discriminante tra lesioni mucinose (sia IPMN che NCM) e non
mucinose è di 192 ng/ml (20,23). Questo valore ha sensibilità del 75%, specificità dell’84%, accuratezza del
79% nel discriminare le lesioni mucinose dalle altre (23).
Questi valori di sensibilità e specificità sono ben lontani dal configurare il dosaggio del CEA intracistico come
assolutamente diagnostico, tuttavia nelle linee guida
dell’American College of Gastroenterology del 2007 è
ritenuto il dosaggio prioritario nel caso non ci sia liquido sufficiente per eseguire tutti i test (24). Altri valori di
CEA intracistico sono stati identificati nei vari studi, e
in generale possiamo dire che all’aumentare del valore
aumenta la specificità a discapito della sensibilità (19).
Un altro valore da tenere presente è il limite inferiore
di CEA intracistico di 5 ng/ml. Tale valore, che come
abbiamo visto è molto specifico di CS, nelle neoplasie
mucinose è molto raramente presente (in circa il 5%
dei casi soltanto) e quindi da tenere in considerazione
nella diagnosi anche di lesioni mucinose come criterio
di esclusione (20).
Deve essere ricordato che il dosaggio del CEA intracistico non è in grado di discriminare lesioni benigne da
maligne (23).
L’analisi molecolare del liquido cistico potrà essere alterata. I risultati riportati dai vari studi pubblicati sono
molto variabili. Lo studio più grande (21) mostra che il
Giorn Ital End Dig 2012;35:169-175
Aspirazione e biopsia con
ago sottile ecoendo-guidati
173
tabella 3: aspetto morfologico all’EUS e caratteristiche del liquido intracistico
nelle lesioni cistiche del pancreas
Cistoadenoma sieroso
Neoplasia mucinosa cistica
BD-IPMN
Pseudocisti
Localizzazione
Testa
Corpo-Coda
+++
++
+/–
+++
+++
++
++
++
Locularità
Uniloculare
Multiloculare
+
+++
+
+++
+
+++
+++
+
Caratteristiche strutturali
Aspetto microcistico
Aspetto “a grappolo”
+++
+
–
–
+
+++
–
–
Contorni
Tonda
Lobulata
Irregolare
+
+++
+/–
+++
+/–
–
+
+
+++
+++
+/–
–
Cicatrice centrale
+
–
–
–
Parete cistica visibile
–
++
+
+/++
Multifocalità
–
–
++
+/–
Detriti
–
–
–
+++
Comunicatione col
wirsung visibile all’eus
–
–
++
+
Calcificazioni
Centrali
Periferiche
+
–
–
+
–
–
–
+/–
Lesione solida associata
–
+
+
–
+/–
+
+++
++
+++
+/–
Amilasi
> 250 U/L
+
+/++
Mutazione del K-RAS
–
++
Mucina
–
+
Citologia
Glicogeno
Mucinoso
CEA
≥ 192 ng/ml
≥ 5 ng/ml
≤ 5ng/ml
+++ Molto frequente
++ Moderatamente frequente
+ Infrequente
+/– Possibile ma molto rara
– Mai presente
K-Ras sarà mutato nelle lesioni mucinate con sensibilità
del 45% e specificità del 96%. Nella discriminazione tra
lesioni benigne e maligne sarà invece utile o l’elevata
quantità di DNA o la combinazione di mutazione del KRas di ampiezza elevata seguito dalla perdita dell’eterozigosi per oncosoppressori oppure quest’ultima, da
sola, se di ampiezza elevata (≥82%). La cito-istologia
mostrerà cellule mucinose cilindriche con vario grado
di atipia.
IPMN
174
Riguardo le caratteristiche dell’analisi del liquido cistico molti aspetti del BD-IPMN sono molto simili all’NCM. Per la
mucina, il CEA e l’analisi molecolare, le considerazioni fatte
per l’NCM sono assolutamente identiche anche
per il BD-IPMN. I valori
di amilasi saranno invece
più costantemente elevati, spesso oltre 5000 U/L,
fino a circa ¾ dei casi di
BD-IPMN, vista la loro
frequente comunicazione
con il dotto pancreatico
principale (20,25).
Per quanto riguarda la
cito-istologia si riscontrano cellule cilindriche
mucinose indistinguibili
dagli NCM ma che possono essere disposte
in strutture similpapillari
considerate diagnostiche per IPMN.
Pseudocisti
Le pseudocisti non mostrano muco spesso e
colloidale allo striscio.
Per quanto riguarda le
++
+/–
amilasi saranno ovvia+++
++
+/–
+
mente elevate oltre 250
U/L (ma spesso con va++/+++
+++
lori di migliaia) nel 90%
dei casi (14,20)
++
–
I valori di CEA sono < a
192 ng/ml nel 90% dei
+
–
casi, con una media di
Mucinoso
Infiammatorio
40 ng/ml (14, 20).
La cito-istologia mostrerà uno sfondo “sporco”,
granulare, proteinaceo
con pigmenti e un infiltrato infiammatorio acuto e/o cronico e macrofagi carichi di emosiderina in
alcuni casi.
L’analisi molecolare sarà ovviamente negativa.
Conclusioni
Non esiste un test con accuratezza del 100% per la
diagnosi di LCP.
La valutazione di ogni singolo caso, possibilmente in
ambito pluridisciplinare, è il miglior presupposto per una
corretta gestione del paziente con LCP.
La diagnosi sarà dunque il frutto di un’integrazione tra
epidemiologia, clinica, radiologia, EUS, analisi del liquido
IF
cistico e cito-istologia, quindi un puzzle che verrà composto tenendo conto di tutte le informazioni a nostra
disposizione.
Il ruolo dell’EUS-FNA in questo campo è stato valutato
positivamente dalla European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) nelle linee guida pubblicate nel
2011 con un grado di evidenza 1+ (26).
In conclusione l’EUS morfologica e l’FNA con l’analisi
del liquido cistico e l’FNB della parete cistica forniscono
importanti “tasselli” per completare questo difficile “puzzle diagnostico” (tabella 3).
Corrispondenza
Luca Barresi
Servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
ISMETT (Istituto Mediterraneo Trapianti e Terapie
ad Alta Specializzazione)
Via Tricomi, 1 - 90146 Palermo
Cell. + 39 331 1718159
Fax + 39 091 2192400
e-mail: [email protected]
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