Cancro del pancreas:
Manifestazioni cliniche
EUS
Mario Montanari
U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva
Cancro del pancreas
• Quinta causa di morte per cancro in Italia
• Sopravvivenza <5% a 5 anni
• 15% dei pazienti asintomatici sono resecabili
• Nei pazienti resecati per cancro della testa del
pancreas 25% sopravvive a 5 anni
• Necessità di screening e diagnosi precoce
Clinica del cancro del pancreas
• Sesta-ottava decade di vita, sintomatologia aspecifica
e tardiva (astenia, calo ponderale , dolori addominali e
al dorso, ittero ostruttivo senza dolore nei tumori della
testa, pancreatite acuta, diabete, semeiotica classica
con segno di Courvoisier-Terrier, segno di Trousseau,
Ca 19-9 tardivo…)
• Importanza dell’imaging (ecografia,TC,MR,EUS)
Cancro del pancreas e chirurgia
• Mortalità perioperatoria di DCP: 2-3%
• Morbilità perioperatoria : 30-40% (fistole
pancreatiche)
• 1/3 dei pazienti trattati radicalmente (R0)
sviluppa rapidamente recidiva locale
• Se R0 = 1 mm. , 80% dei resecati sono R1
Condizioni precancerose
• PanIN
• IPMN
• Cistoadenoma mucinoso
Predisposizione
• Sindrome di Peutz-Jeghers, s. del cancro
pancreatico ereditario, FAMMM, cancro
ereditario dell’ovaio e della mammella…
• Parenti di primo grado di pazienti con cancro
del pancreas (2,3 volte se uno; 6,4 se due; 32
se 3)
• Pancreatite cronica e pancreatite ereditaria
Fattori di rischio
• Fumo causa 25% dei casi ( i fumatori hanno
rischio raddoppiato)
• Dieta ipercalorica ed obesità possono essere
fattori favorenti
• Diabete mellito
Ecoendoscopia (EUS)
• Procedura endoscopica che consente di
effettuare ecografia all’interno di un viscere
cavo per valutare le pareti e gli organi
circostanti
• Necessita di competenze teoriche e pratiche in
endoscopia ed ecografia
• Possibilità di effettuare procedure
interventistiche
Modalità di esecuzione
• Paziente digiuno, sedato (con anestesista), in
decubito laterale sinistro
• Osservazione su monitor endoscopico ed
ecografico
• Necessità di insufflare aria per la progressione
dello strumento ed aspirazione per
esplorazione ecografica (con eventuale
instillazione di acqua)
Ecoendoscopio radiale
Ecoendoscopio lineare
Visione endoscopica
laterale, visione ecografica
settoriale, punta lunga e
rigida, mancanza di visione
circonferenziale, ma
possibilità di procedure
interventistiche
FNA con ecoendoscopio lineare
Indicazioni per sedi anatomiche
Lesioni esofago, stomaco, duodeno, retto
Mediastino posteriore
Vie biliari
Pancreas
Retroperitoneo
Scavo pelvico
Indicazioni per patologie
Stadiazione di neoplasie endoluminali del tubo
digerente (TNM)
Lesioni sottomucose (dimensioni,margini,strato di
origine,ecostruttura,FNA)
Neoplasie bilio-pancreatiche
Malattie benigne bilio-pancreatiche
Masse mediastiniche
EUS terapeutica
EUS-FNA
Buon profilo di sicurezza
Possibilità di rilevare e biopsiare lesioni < 10
mm.
Bassa percentuale di seeding
Accesso a sedi difficili
Ecoendoscopia operativa
Biopsie
Neurolisi del plesso celiaco
Drenaggio di ascessi e pseudocisti pancreatiche
(confezionamento di ps.cisto-gastrostomie e ps.cistoduodenostomie)
Confezionamento di anastomosi bilio-digestive
(epatico-gastrostomie, coledoco-duodenostomie)
Terapie ablative nelle neoplasie pancreatiche
Follow-up dei pazienti a rischio
American Gastroenterological Association
raccomanda EUS annuale nei Pazienti con
sindromi familiari dall’età di 50 anni ( o 10
anni prima dell’età del primo soggetto con
cancro)
Pancreatite cronica
(Criteri di Rosemont)
Dilatazione del Wirsung (>3 mm.)
Pattern disomogeneo
Wirsung con decorso tortuoso
Foci ipoecogeni
Foci ecogeni intraduttali
Foci iperecogeni
Pareti ecogene del Wirsung
Strie iperecogene
Dotti secondari ectasici
Margini lobulari
Cisti
Pancreatite cronica
Pancreatite cronica
126 pts ERCP followed by EUS
EUS sensitivity was greater than 85% when
diagnosis of CP was based on the presence of >3
criteria, but the specificity was less than 60%
Moderate to severe CP was unlikely (NPV>85%)
when <3 criteria were present
Sahai A, Gastrointest Endosc 1998
EUS-FNA nelle lesioni cistiche del
pancreas
•Citologia
•Amilasi
•Markers tumorali
(CEA)
•Analisi molecolari
INTRADUCTAL PAPILLARY MUCINOUS
NEOPLASM (IPMN)
IPMN
Maschi = Femmine
Testa del pancreas
Dall’iperplasia…al carcinoma
Potenziale malignità
Fluido viscoso, mucoide
Fluido: alto CEA, alta amilasi
Comunicazione con i dotti
Tipi di IPMN
Main duct type
Branch duct type
Surgical indications in IPMN
Main duct type (>1 cm): surgery
Branch duct type: surgery if
- Size >30 mm
- Mural nodules
- (Dilated MPD)
POST-OPERATIVE 5-YEAR SURVIVAL
- Positive cytology
~ 100% for benign tumors and
- Positive symptoms
non invasive carcinoma.
~ 60% for invasive carcinoma
Tanaka et al, INTERNATIONAL CONSENSUS GUIDELINES, Pancreatology 2006
Gastroenterologia Varese
IPMN dotti secondari testa del pancreas
Gastroenterologia Varese
Pseudocisti infetta del pancreas
Tumore neuroendocrino
Cistoadenoma mucinoso
Caratteri EUS di malignità
•Calcificazioni
•Spessore parete(>2 mm)
•Setti /vegetazioni
EUS is still the most accurate diagnostic test for the
detection of pancreatic lesions,
particularly for those smaller than 2 cm.
Sensitivity higher than 90%
When equivocal results, EUS should always be
considered
DeWitt J, Ann Intern Med 2004
Michl P, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006
Katz MH, Pancreatology 2005
High negative predictive value
693 patients, suspected of having PC, underwent EUS
155 pts normal pancreas
Abnormal imaging
91
Abdominal pain
29
Abnormal labs
29
Weight loss
28
pancreatitis
20
Family hystory of PC
5
• Follow up obtained in 135/155 (87%)
• The mean follow-up period was 25 months
The NPV of EUS in excluding PC in those
Patients with follow-up was 100%
In patients with a clinical suspicion of PC, EUS should be considered
as the initial diagnostic modality
Klapman JB, Am J Gastroenterol 2005
Adenocarcinoma duttale
• Lesione ipoecogena eterogenea
• Margini irregolari
• Dilatazione del dotto principale
• Lesione ipovascolare
• D.D con pancreatite cronica e autoimmune
Multicenter retrospective study
20 pancreatic neoplasms missed by 9 experts
12 had EUS features of chronic pancreatitis
Other factors of false-negative:
• recent episodes of acute pancreatitis (1)
• diffusely infiltrating carcinoma (3)
• prominent ventral/dorsal split (2)
Bhutani MS, Endoscopy 2004
Elastosonografia
Ecoendoscopia con m. di c.
• Studio del macro- e microcircolo (m. di
c. di II gen. con Color Doppler o imaging
armonico a basso I.M.)
• Ipovascolarizzazione come segno di malignità
: sensibilità = 92% , specificità = 100%
• NETs pancreatici e metastasi al pancreas sono
ipervascolari
Napoleon et al., Endoscopy 2010
PANCREATIC CANCER
STAGING:
vascular involvement
Loss of interface between the tumor and
the vessel wall
Tumor within the vessel lumen
Collateral circulation
An irregular vessel wall
Brugge WR, Gastrointest Endosc 1996
Snady H, Gastrointest Endosc 1994
• 1/3 dei cancri di testa e corpo hanno
coinvolgimento vascolare alla diagnosi
• Coinvolgimento di v. porta e/o v. mesenterica
non è piu’ controindicazione
• Infiltrazione dell’arteria mesenterica sup. o
dell’asse celiaco (>180°) : non resecabile (o in
Pazienti molto selezionati
• La resezione e ricostruzione della v. porta
e/o mesenterica o entrambe non
aumenta morbilità e mortalità,ma incide
sulla sopravvivenza solo se i margini di
resezione sono negativi
• L’incidenza di vera invasione venosa è
variabile (3-80%)
Hartel, Pancreatology 2004
Schafer, Ann.Surg.2002
EUS for VASCULAR INVASION
29 studies with 1308 patients
-specificity 90%; sensitivity 73%
Overall superior to CT for venous invasion but inferior for
invasion into celiac axis and SMA
Puli SR, GIE 2007
DeWitt J, Clin Gastroenterol Hepatol 2007
PANCREATIC CANCER
STAGING
A combination of helical/multidetector CT
with EUS seems to be the best approach
for accurate staging of tumour
resectability
DeWitt J, Clin Gastroenterol Hepatol 2007
Michl P, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006
FINE NEEDLE ASPIRATION
EUS-FNA has emerged as an effective
technique for histologic diagnosis of cancer
and a mean to detect dysplasia
in precancerous lesions
Endoprotesi biliare
EUS-FNA
Ago 19 G aumenta significatività del prelievo, ma
lesioni della testa e del processo uncinato sono più
problematiche
Ago 25 G non valido per istologia, ma favorevole per
processo uncinato e lesioni molto vascolarizzate
• Ago 22 G : utilizzo universale, preferito per lesioni
cistiche
o Almeno 4 passaggi per lesioni solide (se non presente
citopatologo)
Ago 19 G
KIT+
GIST gastrico
Ago 25 G
Tumore neuroendocrino del pancreas
EUS-FNA nel cancro del pancreas
Accuratezza diagnostica si riduce se lesione
< 1 cm. e > 4 cm.
La presenza del citopatologo in sala riduce il
numero di campioni inadeguati, il numero
di passaggi, i tempi della procedura e i costi
(?)
Siddiqui, Dig.Dis.Sci., 2011
EUS - FNA vs US/TC - FNA
Seeding
Incidence of peritoneal carcinomatosis
C. Micames Gastrointest Endosc 2003
EUS – FNA
Percutaneous FNA
2.2%
16.3%
P < 0.025
American Joint Comittee on Cancer
EUS – FNA preferred sampling technique in pancreatic cancer
EUS-FNA COMPLICATIONS
Literature data suggest that EUS is associated with a
similar rate of perforation compared with standard
endoscopy (<0.03%)
EUS-FNA induced complication consists in:
• Pancreatitis
• Hemorrhage
• Infectious disease
Gastrointest Endosc 2005
Massa pancreatica (Ecografia, TC, MR)
Resecabile o dubbia
Non resecabile
EUS-FNA
Non resecabile
EUS
Resecabile
EUS-FNA
Presentazione tipica per ADK
Chirurgia
EUS-FNA se terapia
neoadiuvante
Presentazione atipica
Alto rischio chirurgico
EUS-FNA
• 6% di interventi chirurgici per ca.
pancreas : patologia benigna
• 6% di interventi : istologico diverso dal
previsto
EUS è da considerare attualmente la
migliore metodica per:
FOLLOW-UP DEI PAZIENTI A RISCHIO
IDENTIFICAZIONE PRECOCE
STADIAZIONE LOCALE
DIAGNOSI CITO-ISTOLOGICA DI CANCRO DEL
PANCREAS
Neurolisi del plesso celiaco