E.O. OSPEDALI GALLIERA
S.C. di Gastroenterologia
Direttore: Dott. Paolo MICHETTI
“Il ruolo della Ecoendoscopia”
“La Pancreatite acuta: tempi, diagnosi, terapia”
Sestri Levante, 20 gennaio 2007
Dott. Massimo OPPEZZI
“ESCLUSO IL FATTO CHE IL LINEARE
PUO’ ESSERE OPERATIVO,
NON VI SONO DIFFERENZE NELLA
EFFICACIA DIAGNOSTICA TRA EUS
RADIALE E LINEARE.”
Kohut M, Endoscopy 2002; 34: 299-303
Seifert H, Gastrointest Endosc 2004; 60: 61-67
EUS – Le Indicazioni
“ACCADEMICHE”
“SELEZIONATE”
STUDIO DEL
BARRETT
PATOLOGIA
DELLE
“CERTIFICATE”
STUDIO DEL LES ( ACALASIA)
VIE BILIARI
STAGING NEOPLASIE
STUDIO I.B.D.
ESOFAGO LITIASI
…
e tutto quello che volete…
NEOPLASIE
RETTO
PANCREAS(IDUS
(FNA)– EDUS)
STOMACO
PATOLOGIA
POLMONE
ANO- RETTALE
STUDIO LESIONI
SOTTOMUCOSE
(FNA)
EUS e Pancreatite Acuta:
3 Domande
1.
Quale ruolo nella diagnostica d’immagine
iniziale?
2.
Quale ruolo nella diagnostica eziologica?
3.
In quale periodo dell’attacco acuto EUS ed
EUS-FNA possono giocare un ruolo?
Risposta 1
Valutazione di severità: CT gold standard
EUS dà una buona visualizzazione locoregionale.
Non esistono studi comparativi, ma
l’estensione della necrosi è visualizzata
meglio dalla CT
EUS non può sostituire CT come indagine
di riferimento
Endoscopy 2006;38 (S1): 521-522
Risposta 3
EUS ha un ruolo potenziale nella gestione delle
complicanze precoci.
Raccolte liquide – infezioni potrebbero essere punte e
drenate, ma nello stadio iniziale sono diffuse e non
capsulate.
L’unico ruolo possibile per EUS FNA potrebbe essere
la conferma di una infezione
Endoscopy 2006;38 (S1): 521-522
Risposta 2
Eziologia della P. Acuta
Pancreatite acuta biliare
Pancreatite acuta alcoolica
Pancreatite acuta idiopatica
Pancreatite ac. biliare
Sivak, 2002:
“Quando il quadro clinico suggerisce
fortemente la presenza di litiasi
coledocica il trattamento è semplice:
l’ ERCP diagnostica e terapeutica
rappresenta l’intera strategia”.
Sivak MVJ, Gastrointest Endosc 2002; 56 (6 Suppl): S175-7
Pancreatite ac. biliare
Di fronte a quadri clinici e strumentali equivoci
o non chiari
(paz. a bassa- media probabilità di litiasi biliare)
oggi è necessario ricorrere a metodi non
invasivi o minimamente invasivi per evitare
ERCP non necessarie.
Scheiman JM, Am J Gastr 2001; 96: 2900-4
Liu CL, Gastrointest Endosc 2001; 54: 325-30
Pancreatite ac. biliare
Studi comparativi dimostrano una
accuratezza diagnostica simile tra EUS e
MRCP ( migliori rispetto a hCT),
Ma alcuni lavori dimostrano una superiorità
di EUS per i piccoli (< 5 mm) calcoli e lo
sludge biliare, specie in presenza di dotti
biliari non dilatati
Rosch T, J Gastrointest Surg 2001; 5: 223-8
Sivak MVJ, Gastrointest Endosc 2002; 56 (6 Suppl): S175-7
Deprez P, Acta Gastroenterol Belg 2000; 63: 295-8
Aubè C, Am J Roentgenol 2005; 184: 1062-67
Zidi SH, Gut 1999; 44: 118-122
Scheiman JM, Am J Gastr 2001; 96: 2900-4
De Ledinghen V, Gastrointest Endosc 1999; 49: 26-31
Pancreatite ac. biliare
Nei paz. classificati a rischio intermedio,
CBDS vengono trovati nel 20-50% dei casi
In questo range di probabilità EUS
rappresenta la metodica più
“cost-effective”
Sahai AV, Gastrointest Endosc 1999; 49: 334-43
Arguedas MR, Am J Gastr 2001; 96: 2892-9
Palazzo L, Gastroint Endosc 2002; 54 (4 Suppl): S49-57
Pancreatite ac. idiopatica
Fino al 20% delle Pancreatiti Acute
vengono classificate come
idiopatiche:
Lo sono veramente??
Pancreatite ac. idiopatica
Stigmate cliniche o biochimiche di
autoimmunità sono presenti sino
nel 40% dei pazienti con
pancreatite “idiopatica”
Clin Gastroent Hepat 2005; 3: 903-909
Pancreatite ac. Idiopatica ?
Escludere:
microlitiasi
pancreas divisum
pancreatite cr. focale
IPMT – Tumori
SOD
Non vi è un ruolo per la EUS
nella diagnostica della colelitiasi,
ma può evidenziare microlitiasi
dove le altre metodiche
non sono riuscite
Pancreatite ac. Idiopatica
CONCLUSIONE:
Non dovrebbe essere posta diagnosi di
“Pancreatite idiopatica”
senza che sia stata effettuata EUS,
perché EUS è in grado di trovare
“una causa” nell’ 80% dei casi
Tandon M,Am J Med 2000; 109: 196-200
Norton SA, Br J Surg 2000; 87: 1650-5
Liu CL, Gastrointest Endosc 2000; 51: 28-32
Chak A, Gastrointest Endosc 1999; 49: 599-604
Liu CL, Gastrointest Endosc 2001; 54: 325-30
Come ottimizzare i tempi?
IDUS
IntraDuctal UltraSonography
L’ accuratezza per la diagnosi di CBDS è molto
alta, raggiungendo il 100%.
L’alta frequenza delle minisonde (15-20 MHz)
offre una risoluzione migliore di EUS standard
Ma il diametro della sonda ( 2 mm ) richiede
ERCP
Evita ES non necessarie ma non ERCP
Moon JH, Am J Gastr 2005; 100: 1051-57
Catanzaro A Gastrointest Endosc 2003; 57: 712-4
Foto moon 1-2
Catheter probe extraductal EUS reliably detects
distal common bile duct abnormalities
H.Seifert et al.
Gastrointestinal Endoscopy, 60, 1, 61-67
“EDUS”
IERI:
E.O.OSPEDALI GALLIERA
STRUTTURA COMPLESSA DI GASTROENTEROLOGIA
Servizio di Endoscopia Digestiva
Dott. Massimo Oppezzi
L’Ecoendoscopia
nella patologia litiasica
delle vie biliari
EUS-CP
Puntura transduodenale delle vie
biliari per ottenere un colangiografia
LIMITE:
attuale assenza di capacità TERAPEUTICA
Oggi:
EURCP
EUS diagnosis and simultaneous endoscopic
retrograde cholangiography treatment of common
bile duct stones by using an oblique-viewing
echoendoscope
R Rocca, C De Angelis et al
Gastrointest Endosc 2006; 63: 479-484
19 pazienti a rischio intermedio di
CBDS, non indicazione urgente
US negativa, 6/6 MRCP negative
Ecoendoscopio Olympus radiale, a
visione obliqua, 7.5 MHz, canale da
2.2 mm
RISULTATI: CBDS 4 pz (2-4 mm), Sludge
12 pz, segni di P. Cronica 3 pz (no
EURCP)
Tempo medio procedura: 27’ – Tempo
medio EUS: 7’
Procedura sicura e fattibile
EURCP e EDUS proponibili per la
diagnosi e il trattamento simultaneo di
patologie biliari
In particolare EURCP pare proponibile
come procedura di prima linea nei
pazienti a rischio intermedio di CBDS
“..follow the echo..”