Fondazione Madre Cabrini - Sant’Angelo Lodigiano
La cura e l'assistenza all'anziano in casa di riposo
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
17-18 Aprile 2008
TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA NELL’ANZIANO
Salvatore Speciale
Casa di cura Ancelle della Carità
Cremona
Sommario
Scenario
Riconoscimento dell’IRC e valutazione del
filtrato glomerulare
Terapia conservativa
-
trattamento anti-ipertensivo
trattamento dietetico
trattamento anemia
trattamento osteodistrofia
Terapia sostitutiva
IRC: definizione
• E’ una sindrome che risulta dalla progressiva e
irreversibile
distruzione
dei
nefroni,
indipendentemente dalla causa. Si può
diagnosticare quando si riscontra una riduzione
stabile del tasso di filtrazione glomerulare per 36 mesi
• Supportano la diagnosi: riduzione della
dimensione dei reni, osteodistrofia renale,
sintomi e segni di uremia
• Non sono invece indici attendibili di cronicità
l’anemia, l’iperfosfatemia e l’ipocalcemia
Harrison’s Principles of Internal Medicine
The Merck Manual of Geriatrics
IRC: epidemiologia e cause
Prevalenza e incidenza delle principali cause di IR terminale nel ’97
(dati U.S. Medicare)
Diabete
Ipertensione
Glomerulonefriti
Malattia cistica
Prevalenza
Incidenza
n=304 083
n=79 102
numero
%
numero
%
100 892
72 961
52 229
13 992
33.2
24
17.2
4.6
33 096
20 066
7 390
1 772
41.8
25.4
9.3
2.2
US Renal Data System 1999 Annual Report
IRC: cenni epidemiologici
• Il numero di nuovi casi si è di recente stabilizzato, dopo 2
decadi di costante aumento di incidenza annuale
• Il National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases (NIDDK), nell’Ottobre 2005, ha riportato un
numero di nuovi casi nel 2003 pari a 338/milione, (nel 2002
340/milione)
• Negli anni ‘90 il tasso di crescita annuo era 5-10%
• Questo è dovuto alla maggiore attenzione nella cura di
ipertensione, diabete e proteinuria, e, in particolare, al
maggiore utilizzo di Ace-inibitori e ARBs
• Queste rimangono le cause principali di nuovi casi di IRC
(diabete 44%, HTA 28%)
• Ace-I e ARBs sono sottoutilizzati: solo il 32% dei pazienti
con IRC li assume
JAMA, Nov 2005
IRC: storia naturale
• Esiste un’ampia variabilità di progressione della
malattia cronica renale
• I fattori che influenzano la velocità di riduzione del GFR
sono: la malattia di base ed il suo eventuale controllo,
fattori genetici, razza africana, sesso maschile, età
avanzata, trattamento (dieta?, Ace-inibitori, altri
farmaci), grado di proteinuria, fumo di sigaretta,
dislipidemia
• Il GRF può calare da 5 a 12 ml/min/1.73 m2/anno, con
variazioni anche nello stesso paziente
• La deviazione standard della perdita annua di GFR,
espressa come percentuale del declino medio, può
variare da 25% a 150%
Sopravvivenza
Principi di Terapia
- Identificazione precoce dell’insufficienza renale
progressiva ed interventi per ritardare la
progressione
- Prevenzione delle complicanze legate all’uremia
- Attenuazione degli stati di co-morbilità
- Adeguata preparazione alla terapia sostitutiva della
funzione renale e l’inizio non ritardato della terapia
sostitutiva.
Insufficienza renale cronica
Caratteristica
Ampia capacità di compenso del parenchima
renale residuo
Asintomaticità anche a
gradi avanzati di malattia
Progressione del danno renale
Fattori di progressione della malattia
Principali
- Ipertensione arteriosa
- Proteinuria
- Secondari
-
Razza nera, sesso maschile, età avanzata
Dislipidemia
IVU recidivanti
Terapia cronica con FANS
Riconoscimento dell’IRC progressiva
Valutazione del Filtrato Glomerulare
- Misurare o calcolare la clearance della creatinina per tutti
i pazienti con creatinina serica >1.4 mg/dl (maschi) o >1.2
(femmine) (Raccomandazione A)
- Misurare la clearance della creatinina con una raccolta
delle urine delle 24 ore e prelievo per la creatininemia, o
calcolare la clearance della creatinina mediante la formula
di Cockroft-Gault o di Levey (Raccomandazione A).
- Indirizzare i pazienti con una clearance della creatinina <
50 ml/min ad un nefrologo per il trattamento dell’IRC
(Raccomandazione B).
Metodi di valutazione del Filtrato Glomerulare
Formula di Cockroft-Gault
[140-età (anni)] x peso (kg)
-----------------------------------72 x Creatinina (mg/dl)
Il valore ottenuto va moltiplicato per 0.85 per le donne.
Diminuire il risultato del 10% negli stati catabolici e settici,
denutrizione, età avanzata, masse corporee estreme.
Molto usata è semplice, pratica, di rapida esecuzione e
calcolo.
MDRD
FG=170 x Creatinina - 0.999 x età - 0.175 x (0.762 se donna) x (1.18 se razza nera)
x BUN-0.170xAlbuminemia+0.318
http://mdrd.com
Follow up del paziente con clearance della
creatinina <50 ml/min
• Dopo la valutazione iniziale, la misura del FG deve
essere effettuata ogni tre-quattro mesi.
• Nei pazienti con IRC la valutazione della stato
nutrizionale va effettuata almeno ogni tre mesi mediante
antropometria, “Subjective Global Assessment” (SGA),
misura dell’urea urinaria (Raccomandazione D).
Principi di Terapia
- Identificazione precoce dell’insufficienza renale
progressiva ed interventi per ritardare la
progressione
- Attenuazione degli stati di comorbilità e
prevenzione delle complicanze legate all’uremia
- Adeguata preparazione alla terapia sostitutiva della
funzione renale e l’inizio non ritardato della terapia
sostitutiva.
IRC e comorbilità
IRC e malattie cardiovascolari
Antidiabetici orali nell’IRC
IRC e mortalità cardiovascolare
- Più del 50% della mortalità dei pazienti in trattamento
emodialitico sostitutivo è da causa vascolare
- Incidenza di morte secondaria a patologia cardiaca 5-10
volte superiore rispetto alla popolazione generale
- In una elevata percentuale di pazienti all’inizio del
trattamento emodialitico sostitutivo sono già presenti
cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca ed ipertrofia
ventricolare sinistra
- Recentemente lo studio randomizzato Hypertension Optimal
Treatment (HOT), in oltre 18000 pazienti, ha dimostrato una
minore incidenza di eventi cardiovascolari ad un target
pressorio di 138/82 mmHg.
Perché il trattamento dell’ipertensione nell’IRC
• Prevenire gli eventi cardiovascolari
• Rallentare
renale
la
progressione
dell’insufficienza
Il target pressorio che deve essere ottenuto nei pazienti
con IRC deve tenere conto dei valori di proteinuria e del
grado di compromissione della funzione renale già
esistente
Trattamento dell’ipertensione nell’IRC
• Nei pazienti a basso rischio di progressione (proteinuria < 1g/24h) la
PA da raggiungere deve essere pari a quello consigliato nella
popolazione generale; mentre deve essere minore nei pazienti con
proteinuria più elevata. E’ stato dimostrato che valori pressori di 125/75
mmHg sono sicuri e ben tollerati dai pazienti con ipertensione
essenziale e con ipertensione e insufficienza renale. Quindi:
•FG 25-55 ml/min
- Proteinuria <1 g/24h : P.A. <140/85 mmHg
- Proteinuria 1-3 g/24h : P.A. 125/75 mmHg
- Proteinuria >3 g/24h : P.A. 125/75 mmHg
• FG < 25 ml/min
- Proteinuria <3 g/24h : P.A. <140/85 mmHg
- Proteinuria >3 g/24h : P.A. 125/75 mmHg
Trattamento dell’ipertensione nell’IRC
• Gli ACE-inibitori vanno considerati come farmaco di
prima scelta nel trattamento dell’ipertensione arteriosa nei
pazienti con IRC (B).
•In attesa di ulteriori conferme i calcio-antagonisti vanno
considerati come seconda linea di trattamento nei pazienti
con IRC (C).
•Sembra ragionevole associare questi due farmaci quando
la monoterapia non è sufficiente ad ottenere un adeguato
controllo dei valori pressori (C).
IRC E IPERTENSIONE
• Il farmaco di scelta è l’Ace-inibitore, anche nelle forme nondiabetiche
• Per valori di creatinina >3 mg/ml devono essere usati con
cautela
• Riducono il rischio di CKD in ipertesi (diabetici e non) di
circa 30%, indipendentemente dai valori di PA; tale effetto è
più evidente in pazienti con proteinuria > 500 mg/24 ore
(Ann Int Med, 2001)
• Ramipril ha dimostrato di ridurre significativamente la
progressione del danno renale anche in pazienti con
proteinuria > 300 mg/24 ore (AASK Study, JAMA, 2001)
UK CKD Guidelines, 2005
Trattamento con farmaci ipolipidemizzanti
• L’iperlipidemia si verifica comunemente in associazione
ad una proteinuria superiore a 3 g/die.
• Non sono tuttavia noti studi a lungo termine che abbiano
valutato gli effetti del trattamento antilipemizzante.
• Alcuni studi hanno dimostrato che le statine sono efficaci
nel diminuire la colesterolemia senza significativi effetti
collaterali.
• Tuttavia, nessuno di questi studi ha dimostrato un effetto
sulla proteinuria o sulla progressione dell’IRC.
Trattamento con farmaci ipolipidemizzanti
Il trattamento con farmaci antilipemizzanti non può
essere raccomandato per rallentare la progressione
delle nefropatie perché il numero degli studi
attualmente a disposizione é insufficiente
Diete ipoproteiche nell’IRC
• l’adeguato introito proteico (e fosfati) riveste un ruolo
importante permettendo:
– controllo dei livelli di urea, fosforo e paratormone
– controllo dell’equilibrio acido-base (acidosi metabolica in particolare)
– mantenimento di stato nutrizionale soddisfacente
– possibile rallentamento della progressione dell’IRA verso l’uremia
terminale
• l’adeguamento prevede una riduzione dell’introito
– 0,7 g /Kg PI di proteine e almeno 30 Kcal/KgPI/die (per i <60 anni 35
Kcal)
– sotto i 30 KcalPI/die il paziente va incontro a malnutrizione
Composizione della dieta suggerita in IRC
PROTEINE 0,7/KgPI
GLICIDI
60% delle calorie
LIPIDI
30% delle calorie
CALORIE > 35 KcalPI/die (nei <60 anni).
>30 KcalPI/die (>60 anni)
POTASSIO introito libero per VFG > 10mL/min
Diete ipoproteiche nell’IRC
• Il ruolo delle diete ipoproteiche sulla progressione della
malattia verso l’uremia resta controverso
• le più recenti metanalisi forniscono indicazioni in favore
dell’uso delle diete ipoproteiche
- miglior
controllo
dell’iperparatiroidismo
osteodistrofia uremica
- miglior controllo dell’acidosi metabolica
secondario
ed
E’ ancora indefinito se l’intervento dietetico precoce è
preferibile ad uno tardivo. Gli effetti metabolici, nutrizionali
e sulla osteodistrofia indicherebbero che una restrizione
precoce è opportuna.
OSTEODISTROFIA RENALE
↓ funzione renale
↓ 1,25(OH)2D3
iperfosfatemia
↓ calcio ionizzato
↑ PTH
Iperplasia paratiroidi
Osteite fibroso-cistica
Osteomalacia
Osteodistrofia renale
• La prevenzione dell’iperfosforemia é uno dei cardini della terapia
dell’IR.
• L'uso delle diete ipoproteiche (e ipofosforiche) contribuisce un miglior
controllo dell'iperparatirodismo secondario e dell'osteodistrofia
uremica, con effetti indipendenti dai livelli di calcitriolo.
• Il ritorno a valori di fosforemia basali normali (fino a 4.5 mg/dl) può
fare regredire molte delle alterazioni del metabolismo minerale, inclusa
l’ipocalcemia, l’iperparatiroidismo ed il deficit di vitamina D.
• La modalità che permette il controllo della fosforemia dell’IRC oltre la
restrizione dell’apporto di fosforo con la dieta é l’uso di chelanti del
fosforo alimentare.
• Uso dei sali di calcio (calcio carbonato, calcio acetato), che in
aggiunta al controllo della fosforemia, aumentano la concentrazione
plasmatica di calcio e contribuiscono così ulteriormente alla riduzione
dell’iperparatiroidismo.
Osteodistrofia renale
• Fosfati: 10-12 mg/kg/die (600-700 mg/die)
• Calcio:
FG 20-50 ml: calcio gluconato-lattato, 1g/die
supplemento per os
FG<20 ml/min (o in caso di acidosi metabolica
marcata): calcio carbonato 2-3 g/die
•Vit. D: Utilità non ancora accertata specie nelle
fasi precoci di IRC
Anemia e IRC
• Il livello di IRC al quale i pazienti diventano anemici é
molto variabile, ma frequentemente si osserva per valori di
FG <25-30 mL/min (FG misurata o calcolata con la formula
di Cockroft-Gault), corrispondenti nell’adulto di media
taglia, a valori di creatininemia >2,5 mg/dL.
• In alcuni pazienti diabetici l’anemia può comparire più
precocemente (FG < 45 mL/min).
Anemia e IRC
• In pazienti anziani la riduzione della funzione renale
(Clcrea < 50 ml/min) è il principale fattore correlato alla
presenza di anemia, mediata dal deficit di EPO (studio
NHANES III, Blood, 2004; studio InCHIANTI, Arch Int
Med, 2005)
• Il trattamento con rHu EPO (80-120 U/Kg/w sc) in
pazienti pre-dialisi riduce la necessità di emotrasfusioni,
migliora le performances funzionali e non peggiora la
funzione renale (Cochrane Database Syst Review,
2005)
• La terapia marziale EV, associata ad EPO, riduce la
necessità di emotrasfusioni in un terzo dei pazienti predialisi (Nephrol Dial Transplant, 2001)
Anemia e IRC
Il trattamento con EPO dovrebbe essere considerato
quando la concentrazione emoglobinica é
consistentemente <11 g/dl in controlli ripetuti, e quando
altre possibili cause di anemia sono state escluse
(Raccomandazione C).
E' considerata ottimale la correzione dell’anemia
secondaria a IRC mantenendo i valori di Hb nell’intervallo
11-12 g/dL (Ht 33-36%)
La correzione parziale con EPO migliora la tolleranza allo
sforzo, le funzioni cerebrali, cardiache, qualità di vita.
Inoltre riduce l’ospedalizzazione e la mortalità
Anemia – IRC - Ferro
• La carenza di ferro é il principale fattore limitante
l’efficacia dell’EPO.
.
• La supplementazione di ferro migliora sensibilmente
l’eritropoiesi a parità di posologia dell’EPO.
•Il fabbisogno di ferro adeguato alle esigenze del singolo
paziente é la somma del ferro richiesto per la sintesi
dell’Hb in tutti i globuli rossi prodotti giornalmente dal
midollo, più la quantità necessaria per compensare le
perdite.
Anemia – IRC - Ferro
• Iniziare terapia con EPO dopo che saturazione della
transferrina (TSAT) > 20% e ferritina >100 µg/L.
• Prima di considerare un paziente resistente alla terapia
con EPO dovrebbero essere raggiunti livelli di TSAT =3040% e di ferritina =300-400 µg/L.
• Non dovrebbero essere stabilmente superate TSAT >
50% e ferritina >500 µg/L.
Determinare TSAT e ferritina ogni mese nella fase di
induzione della terapia con EPO ed ogni 3 mesi nella fase
di mantenimento.
Sospendere la terapia marziale 2 settimane prima dei
controlli ematici
Modalità di supplementazione del Ferro
• La supplementazione per via orale (200 mg/die 1 ora
prima o due ore dopo i pasti) é risultata insufficiente a
rifornire le quantità richieste nella maggior parte dei
pazienti uremici in dialisi extracorporea e nelle fasi di
induzione della terapia con EPO.
• Un tentativo con terapia marziale per via orale é
giustificato nei pazienti in terapia conservativa.
• In caso di mancata risposta entro due mesi (aumento di
TSAT e ferritina, aumento di Hb a parità di EPO o
mantenimento dello stesso livello di Hb riducendo la dose
di EPO) e durante la fasi di induzione con EPO in tutti i
pazienti che non siano in condizioni di sovraccarico
marziale é indicata la supplementazione di ferro per via
endovenosa.
Modalità di supplementazione del Ferro
Le modalità di supplementazione marziale ev dipendono dal tipo di
prodotto a disposizione.
In generale più la molecola è piccola e lineare e il legame é di tipo
ionico (es. gluconato, PM 446 D) più facile e rapida é l’idrolisi e quindi
la potenziale tossicità da sovrasaturazione della transferrina.
• Somministrare 150 mg/settimana di ferro nella fase di
induzione della terapia con EPO.
• Somministrare 50-60 mg/settimana nelle fasi di
mantenimento.
• Non superare 40-60 mg/dose con prodotti a base di sali a
basso peso molecolare.
• Diluire il prodotto in fisiologica ottenendo una
concentrazione finale <1 mg/mL.
Somministrazione EPO
• EPO dovrebbe essere somministrata sottocute.
• La dose iniziale dovrebbe essere di 50-150
IU/Kg/settimana (tipicamente 4000-8000 settimana).
• Mantenere a lungo termine la concentrazione di Hb
prossima all’obiettivo Hb 11-12 g/dL.
• La dose mediana di mantenimento di EPO in una
popolazione non selezionata di pazienti che ricevono EPO
sottocute é < 125 IU/Kg/settimana.
• La più bassa dose efficace é circa 50/IU/kg/sett, con il
90% dei pazienti che ricevono < 300 IU/Kg/sett.
Posologie superiori definiscono una resistenza alla posologia standard
o una patogenesi mista dell’anemia. Posologie inferiori sono
probabilmente inefficaci.
Indicatori di trattamento sub-ottimale dei pazienti
con IRC
a) Ritardato riconoscimento di insufficienza renale progressiva.
b) Scarsità di interventi per rallentare la progressione:
- Controllo pressorio
- Uso di ACE inibitori
- Restrizione proteica
c) Presenza di complicanze dell’IRC all’inizio della terapia sostitutiva:
- Malnutrizione
- Anemia rilevante
- Osteodistrofia grave
- Complicanze metaboliche (acidosi)
d) Rilevanti condizioni di comorbilità:
- Complicanze cardiovascolari
- Gravi complicanze diabetiche (retinopatia, neuropatia)
e) Preparazione non ottimale del paziente alla terapia sostitutiva:
- Inadeguata educazione del paziente e della sua famiglia
- Scelta del tipo di terapia sostitutiva non adeguatamente informata
- Ritardato posizionamento dell’accesso per dialisi
- Ritardato inizio della terapia dialitica
Cenni di terapia sostitutiva
Indicazioni e criteri per l’inizio della
terapia sostitutiva
- VFGs < 10 ml/min
-Oliguria (diuresi <200 mL/12h)
- Anuria / oliguria estrema (diuresi <50 mL/12h)
- Iperpotassemia (>6.5 mEq/L)
- Iperazotemia (BUN >100 mg/dL)
- Grave acidosi (pH <7.1, HCO3- < 15 mEq/litro)
- Edema d’organo (specialmente polmoni) clinicamente
significativo
- Sospetto interessamento uremico di organo (pericardite,
encefalopatia, neuropatia/miopatia)
- Severa e progressiva disnatriemia (>160 o <115
mEq/L)
- Ipertermia (>39.5°C)
- Coagulopatie con indicazione alla somministrazione
intensiva di emoderivati in pazienti con o a rischio di
edema polmonare o ARDS.
Modalità di terapia sostitutiva
–Emodialisi
–Dialisi peritoneale
–Trapianto
Dialisi
• E’ una tecnica particolare che permette di depurare il
sangue dalle sostanze tossiche che si accumulano in
circolo quando il rene non è più in grado di svolgere
tale funzione.
• Oggi sono disponibili due tecniche di dialisi:
– • l’emodialisi (tradizionale, emodiafiltrazione,
emofiltrazione)
– • la dialisi peritoneale
Emodialisi
• Di solito l’emodialisi è eseguita tre volte alla
settimana, per una durata media di 3-5 ore.
• L’apparecchiatura utilizzata per l’emodialisi
viene comunemente denominata rene
artificiale.
• Nel suo complesso tale apparecchiatura è
costituita da:
– • il filtro dializzante
– • il circuito ematico extracorporeo
– • il circuito del liquido di dialisi
– • il monitor di controllo
Emodialisi
La Dialisi Peritoneale
• La dialisi peritoneale (DP) è un trattamento
depurativo intracorporeo che sfrutta quale filtro il
peritoneo.
• Questa membrana agisce come un filtro che rimuove
le scorie dal sangue. Il peritoneo è formato da due
superfici. All'interno di queste due superfici è
introdotto il liquido di dialisi, che ha la capacità di
sottrarre le scorie contenute nel sangue e l'acqua in
eccesso. Le scorie e i liquidi in eccesso passano
nella soluzione di dialisi che, dopo qualche ora, è
rimossa dal corpo ed è raccolta in una sacca di
drenaggio.
• A differenza dell'emodialisi, il paziente non ha
bisogno di recarsi presso il centro dialisi
autosomministrazione al domicilio
La Dialisi Peritoneale
• Il liquido di dialisi entra nella cavità peritoneale
("Riempimento")
• Mentre il fluido è nella cavità peritoneale, i liquidi in
eccesso e gli scarti passano attraverso la membrana
peritoneale nel fluido di dialisi ("Pausa")
• Dopo alcune ore il liquido di dialisi viene rimosso
("Drenaggio") e sostituto con un nuovo fluido.
Complicanze a lungo termine dell’emodialisi
• Amiloidosi: deposizione di fibrille composte
da b2-microglobulina nei tessuti
periarticolari
• Patologia da accumulo di alluminio
(osteomalacia, encefalopatia, anemia)
• Malnutrizione proteico-energetica
(bioincompatibilità delle membrane
dialitiche, stato infiammatorio cronico)
La terapia nelle fasi avanzate:
Aspettativa di vita negli anziani
Anni da vivere
Uomini
Età
70
75
Robusto
18.0 14.2 10.8 7.9
Intermedio 12.4 9.3
Fragile
6.7
4.9
80
85
Donne
90
95
70
75
80
85
90
95
5.8 4.3
21.3 17.0 13.0 9.6
6.8
4.8
6.7
4.7
3.2 2.3
15.7 11.9 8.6
5.9
3.9
2.7
3.3
2.2
1.5 1.0
9.5
2.9
1.8
1.7
6.8
Based on NCMS Life Tables of the United States 1997,
Adapted from Walter LC and Covinsky KE . JAMA 2001:285; 2750-6
4.6
“REAL WORLD”
L’età molto avanzata è un periodo di grande eterogeneità
fisiologica (o fisiopatologica)
Una popolazione di persone molto anziane è costituita da una
“mixture” di soggetti che stanno invecchiando e di soggetti
che stanno morendo.
(Diehr P, Williamson J, Burke G, Psaty B. The aging and dying processes and the health of older
adults. J Clin Epidemiol. 2002;55:269–278).
Per tale motivo forse non dobbiamo seguire regole soltanto
basate sull’età (purtroppo è classica la prima domanda del
Medico al Collega che propone il ricovero: quanti anni ha?).
COMMENTO
Ai fini di trarre considerazioni e conclusioni, sia
prognostiche che terapeutiche, sarebbe utile
definire sottopopolazioni più omogenee tra i molto
anziani, definendo potenziali categorie, in base
all’età, lo stato funzionale, mentale (cognitivoaffettivo) ed eventualmente alla comorbilità che
permettano una stratificazione prognostica e quindi
una indicazione di trattamento (ma anche di non
trattamento) di un dato soggetto.
Prevalence of different health status conditions according to age groups
90
80
70
60
Healthy/robust
Disable/frail
50
More disable/frail&/or dement
Endstage
40
Dying
30
20
10
0
0-50
50-80
>80
Salute pre-morbosa
Robusto
Fragile
Prolungamento della
sopravvivenza
(Longevous pathway
of care)
Demente
Fragile e
demente
Mantenimento della
funzione
(Ameliorative
pathway of care)
Terminale
Comfort
(Palliative pathway of
care)
Gillick, 1994
Bercovitch, JAMDA 2002
Flaherty, JAGS 2002
vita
funzione
Importanza
della mortalità
come obiettivo
del trattamento
comfort
Importanza
dei sintomi
come obiettivo
del trattamento
Robusto Intermedio Disabile lieve Disabile grave Dipendente Terminale
Aspettativa
di vita
> 5 anni
< 5 anni
<2 anni
<6 mesi
CONCLUSIONI
• L’insufficienza renale cronica è una condizione
comune nell’adulto e nell’anziano
• I progressi nella terapia delle principali malattie
responsabili, diabete e ipertensione, rendono
ragione dell’aumento di incidenza di IRC,
anche se tale aumento non si riflette sulla fase
terminale della malattia
• Tutti i pazienti con queste malattie devono
essere considerati a rischio di IRC (screening,
calcolo GFR)
CONCLUSIONI
• Esistono farmaci con evidenza di efficacia nel
ridurre incidenza e progressione di IRC (Aceinibitori)
• In tutti i pazienti vanno evitati i fattori in grado
di peggiorare il danno (farmaci, disidratazione,
ecc.)
• Vanno ricercate e trattate le possibili
complicanze (anemia, osteodistrofia)
CONCLUSIONI
• La comorbilità nell’IRC è significativa e
influenza la mortalità
• le malattie infettive (infezioni, sepsi) sono
caratteristiche delle fasi avanzate e dei
pazienti più anziani
• Le principali cause (diabete, ipertensione), se
ben controllate, possono modificare la storia
clinica della malattia
CONCLUSIONI
Dei soggetti ultraottantenni è verosimile che solo i primi
due gruppi di pazienti (robusti/healthy e disabili lievi),
che hanno maggiore aspettativa di vita, potranno
beneficiarsi di un iter diagnostico completo (invasivo) e
della terapia per l’insufficienza renale cronica secondo le
Linee Guida Internazionali (LONGEVOUS CARE).
Il sottogruppo di soggetti moderatamente disabili potrà
beneficiarsi di un percorso diagnostico semiinvasivo e
di una terapia volta a migliorare la funzione
(AMELIORATIVE CARE).
Nei sottogruppi di anziani con grave disabilità o morenti
non è indicata che un iter diagnostico minore e non
invasivo e una esclusiva terapia sintomatica
(PALLIATIVE CARE).
CONCLUSIONI
Il nostro lavoro (di medici che si occupano di grandi vecchi) è
quindi particolarmente difficile perché
….. ci occupiamo di una popolazione eterogenea composta da
vari sottogruppi, con finalità terapeutiche diverse, e quindi
dobbiamo conoscere le linee guida per applicarle (in alcuni
casi) ma avendo
la cultura, la consapevolezza e
l’autorevolezza
di non applicarle….. quando non ne
ravvisiamo il beneficio (in termini di qualità e/o durata di vita)
per quel singolo paziente.
Old Chinese saying…….
Good doctor relieve disease
Better doctor cure disease
Superior doctor prevent disease