Casa di Montalbano – Punta Secca (Rg)
Mare di Montalbano – Punta Secca (Rg)
Mild Stimulation
dati in letteratura
Incontri Genesi
Palermo 13 – 14 luglio 2012
Giovanni Bracchitta
Trattamento in cui le gonadotropine esogene vengono somministrate
a basse dosi e/o per un breve periodo di tempo, in associazione con
un antagonista del GnRH. I protocolli “Mild” interferiscono in modo
sottile con la selezione del follicolo dominante, limitando la
somministrazione di FSH alla fase follicolare medio – tardiva e
quindi non alterando il reclutamento e l’iniziale crescita follicolare.
ISMAAR: International Society Mild Approaches Assisted Reproduction
I protocolli di stimolazione ovarica maggiormente impiegati a livello
mondiale prevedono la desensibilizzazione ipofisaria con analoghi
agonisti del GnRH e la somministrazione successiva di dosi
relativamente alte di gonadotropine esogene.
Il protocollo classico ha mantenuto negli anni la sua applicazione
perché ha “garantito” il reclutamento di un n° elevato di ovociti:
Produzione di molti embrioni per ciclo (prima della legge 40);
Selezione ovocitaria (dopo la legge 40).
Follicologenesi
Richiede circa 6 mesi e comprende 3 fasi in relazione allo stadio di
sviluppo follicolare e alla dipendenza nei confronti delle
gonadotropine ipofisarie:
1)Reclutamento iniziale dei follicoli primordiali;
2)Sviluppo dei follicoli primari, pre-antrali e antrali precoci;
3)Ciclico reclutamento di una piccola coorte di follicoli antrali seguita
dalla selezione di un unico follicolo dominante nella fase mediofollicolare del ciclo mestruale.
Mild Stimulation
L’intervento delle gonadotropine esogene è temporizzato in un
momento in cui la selezione gonadotropino-dipendente è già avviata
ma non ancora compiuta ed, è quindi capace di indurre la
codominanza di un numero moderato di follicoli già selezionati
fisiologicamente per lo sviluppo.
Protocollo Schema Fisso
hCG
FSH 150 U.I. day
Antagonista 0,25 mg/day
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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Mild Stimulation
Protocollo Schema Variabile
hCG
FSH 150 U.I. day
Antagonista 0,25 mg/day
Follicolo > 14 mm
0
1
2
3
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Mild Stimulation
Protocollo CC + FSH
hCG
FSH
Antagonista ???
Clomifene Citrato 100 mg/day
0
1
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Gli studi condotti hanno riportato variabilità:
Nella dose e nel giorno di inizio,
Nella modalità di somministrazione dell’FSH (giornaliera o
alternata)
Mild Stimulation - Implicazioni Cliniche
Vantaggi:
Bassi costi;
Minore durata della stimolazione – Minori Unità di FSH
Minore rischio di OHSS
Maggiore compliance
Riduzione del Drop Out
Comparazione tra protocolli Mild (A) versus tradizionali (B) in uno studio
prospettico randomizzato:
(A) il n° medio di cicli iniziati è risultato significativamente più ↑ e il n° di
gravidanze gemellari significativamente più ↓;
Il tasso cumulativo di bambini nati dopo un anno è risultato paragonabile nei
due gruppi;
I costi per bambino nato sono stati nettamente più bassi nel gruppo (A)
L’approccio Mild risulta migliore dal punto di vista clinico e del rapporto
costi/ benefici
Donne che hanno vissuto un fallimento IVF con protocollo tradizionale
presentano sintomi depressivi maggiori a distanza di una settimana dalla
fine del trattamento rispetto alle MILD
La stimolazione ovarica tradizionale ed i conseguenti elevati livelli di E2
raggiunti sono associati ad un effetto negativo sull’impianto embrionale.
Livelli di E2 > 2500 pg/ml riducono significativamente la probabilità di impianto
anche se la qualità embrionale non viene alterata
Il recupero di un ridotto n° di ovociti in seguito a protocollo MILD si associa ad
una probabilità di impianto superiore, se paragonato a quella di pazienti che
hanno recuperato lo stesso n° di ovociti ma con protocollo tradizionale lungo
Quando un piccolo n° di ovociti è recuperato da un protocollo MILD, questo
rappresenta probabilmente un gruppo più omogeneo di ovociti di buona qualità
invece che una patologica manifestazione di ridotta riserva ovarica.
Infatti durante la stimolazione ovarica tradizionale si favorisce la crescita
indiscriminata di molti follicoli a diversi stadi di sviluppo (“rescue”).
L’incremento da 225 U.I. di FSH a 450 U.I. in pazienti poor responder determina
solo un lieve aumento degli ovociti recuperati ma non un aumento del n° di
embrioni prodotti.
Nonostante una dose più alta di FSH possa permettere il reclutamento di
follicoli “resistenti”, gli ovociti al loro interno sono di dubbia qualità e non in
grado di produrre embrioni evolutivi.
Gli ovociti devono acquisire una corretta maturità sia nucleare che
citoplasmatica per garantire lo sviluppo embrionario. Interferenze nella
complessa rete di segnali che si verifica durante la follicologenesi possono
alterare gli stadi finali della crescita ovocitaria, aumentando il rischio di
alterazioni della corretta segregazione cromosomica nella successiva divisione
meiotica.
Atresia ed Apoptosi
Analogamente ad altri sistemi organici importanti per l’omeostasi
dell’organismo, una rete di vie di segnalazione e di geni evolutivamente
conservati è coinvolta nella determinazione della morte o della sopravvivenza
delle cellule germinali e delle cellule somatiche ovariche, in risposta ad insulti
patologici oppure a segnali di sviluppo.
MILD
Codominanza di un numero moderato
di follicoli già selezionati
fisiologicamente per lo sviluppo.
L’apoptosi nell’ovaio è regolata da una serie di mediatori endocrini, prodotti a
livello intracitoplasmatico, in modo fase-specifica e tempo-dipendente.
Gonadotropine ed estrogeni sembrano agire come fattori di sopravvivenza ed
un alto rapporto androgeni-estrogeni rende le cellule più sensibili alla apoptosi.
Bcl-2 e Bax sono famiglie proteiche espresse anche nelle cellule della
granulosa di follicoli in crescita, sono coinvolte nella via intrinseca
dell’apoptosi ed in particolare bax è un pro-apoptosi, bcl-2 invece è antiapoptotico
Nessuna delle due proteine è stata
rilevata in follicoli primordiali.
Un basso rapporto Bcl-2/Bax prevede
un alto tasso di morte cellulare.
P53, inducente l’apoptosi (regolata da Mdm2) si riduce in seguito al trattamento
con gonadotropine esogene in vivo, suggerendo che possa svolgere un ruolo
importante nella regolazione della sopravvivenza follicolare durante le fasi
gonadotropino dipendenti.
Regolatore trascrizionale di p53, WT1 espresso in maniera costitutiva, la sua
espressione rimane elevata durante le prime fasi di sviluppo, diminuisce
progressivamente durante la maturazione follicolare gonadotropino dipendente.
Bassi livelli dei fattori di trascrizione GATA-4 e GATA 6 sono associati a
blocco della follicologenesi.
Per insufficiente espressione di attività aromatasica, di attività del P450 e
dell’espressione di LH-R.
GATA-6 è coinvolto in meccanismi molecolari per l’espressione di FSH-R
Conclusioni
Notevole interesse suscitano oggi i grandi spazi di ideazione della ricerca clinica
aperti all’uso dei GnRH antagonisti + FSH low dose i quali offrono:
Riduzione del periodo di trattamento;
Riduzione dell’incidenza di OHSS;
Ridotta invasività fisica ed emotiva;
Aumento del rapporto costi/benefici;
Ridotto Drop-out
Minori interferenze con la fisiologia ovarica
Migliore qualità ovocitaria ???
Ulteriori studi clinici, adeguati per dimensioni e metodo, saranno necessari per
fornire elementi di conoscenza atti a strutturare protocolli terapeutici sempre
più efficaci ed efficienti per il trattamento dell’infertilità femminile.